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Neurologia Lezione 10 – 29.11.

2018– Cefalea e Nevralgia


Simone Corrias

La lezione di oggi si occuperà di trattare il dolore riferito al capo, lo possiamo ascrivere a due condizioni
fondamentali: cefalee e nevralgie.

La cefalea è uno dei sintomi neurologici più frequenti.

CEFALEA vs. NEVRALGIA


In tutti e due i casi ho un dolore riferito al cranio ma:
• Nevralgia in caso di dolore riferito allo splancnocranio; la nevralgia del trigemino, ad
esempio, è un dolore riferito allo splancnocranio.
• Cefalea in caso di dolore riferito al neurocranio.
Oltre questa suddivisione in base a dove viene riferito il dolore è importante ricordare che in caso di dolore
nevralgico noi possiamo ascrivere il problema ad un ben preciso tronco nervoso mentre in caso di dolore
cefalalgico questo non è possibile.

Classificazione delle Cefalee


Quando mi trovo di fronte ad una persona che mi riferisce che ha un mal di testa, le due possibilità che devo
considerare sono:

1. Cefalea primaria, idiopatica, che può essere:


Emicrania
Cefalea tensiva
Cefalea a grappolo.
In tutte queste forme la cefalea è l’elemento predominante e, salvo sovrapposizioni di altre patologie estranee
alla cefalea, è anche l’elemento assoluto.
Vengono chiamate primarie, o meglio idiopatiche, poiché la causa è sconosciuta o comunque non
individuabile.

2. Cefalea secondaria ad un processo patologico ben definito e visibile con le comuni


metodologie d'indagine (nelle cefalee primitive la risonanza magnetica e gli esami
morfologici sono francamene negativi), ma ancora prima di arrivare all’imaging queste
forme sono sospettabili su base clinica per la presenza di segni e sintomi neurologici
associati.
Le cefalee secondarie possono essere secondarie a:
Trauma.
Patologie Vascolari (es. emorragia che si presenta con cefalea e sindrome da ipertensione
endocranica)
Patologie Endocrine
Patologie Metaboliche

Quello che dobbiamo conoscere dell’argomento cefalea sono: caratteristiche e differenze tra le forme di
cefalea primaria e gli elementi che possono farci sospettare una forma di cefalea secondaria.
Questa è una casistica molto indicativa: riassume
l'afferenza, in un certo periodo di tempo, in una struttura
indicata.
È una struttura deputata alla diagnosi e alla cura delle
cefalee, a cui i pazienti vengono inviati in genere dopo che
hanno compiuto un iter diagnostico che ha escluso la
secondarietà. Per questo non trovate secondarietà in
questo elenco.

Come si vede, in termini probabilistici l'emicrania è molto


frequente. Anche la nevralgia del trigemino può essere
frequente, ma nettamente meno.
Tra le forme primarie, in ordine di frequenza abbiamo:
1. Cefalea muscolo-tensiva è la più frequente, con ben ¾
dei casi, e la più banale.
2. Emicrania senz’aura e con aura
3. Cefalea a grappolo, che è una forma molto
particolare, relativamente più rara.

Malgrado il termine emicrania sia di uso comune per


descrivere il mal di testa, noi dobbiamo sapere che esso
identifica un quadro di cefalea primitiva ben preciso e non
ha valore aspecifico.

La distribuzione del dolore, e in parte minore la tipologia, ci può permettere di capire di fronte a che cosa
ci troviamo:
• Cefalea tensiva: In genere dolore bilaterale riferito frontalmente, più raramente occipitale o
parietale, dal carattere “compressivo”, paragonabile ad un casco troppo stretto tenuto sulla testa.
• Emicrania: dolore unilaterale con caratteristiche descritte successivamente.
• Cefalea a grappolo: Dolore generalmente riferito a livello orbitario e descritto come un dolore
“pulsante”.
• Sinusite: dolore riferito a livello della localizzazione anatomica dei seni paranasali,
caratteristicamente è accentuato dalla digitopressione delle zone in cui emergono i rami del
nervo trigemino dai loro forami: foro sovra-orbitario e zigomatico.
Le cefalee sono una patologia neurologica “critica”, a questa categoria appartengono anche le epilessie e le
vertigini.
Patologia critica significa che possiamo identificare un preciso inizio e uno sviluppo nell’arco di minuti od ore al
massimo, al quale segue una fine ben riconoscibile .

EMICRANIA
Distinguiamo due principali forme:
1. Con aura
2. Senza aura
Sono due forme dal punto di vista della sintomatologia clinica completamente sovrapponibili tranne
che per la presenza o meno dell’aura.
L'aura è un fenomeno di cui il soggetto ha coscienza: nel caso dell'epilessia precede la perdita di
coscienza, è un campanello d'allarme perché avverte che sta arrivando la crisi, la perdita di
coscienza. Nel caso dell'emicrania avverte che sta per arrivare il dolore. È una sintomatologia
prodromica.
I segni e sintomi dell’aura nulla hanno a che fare con il dolore.
La presenza o l’assenza dell’aura è costante per tutti gli episodi di emicrania a cui un soggetto andrà
in contro. Malgrado gli episodi prodromici possano essere diversi da persona a persona, nello stesso
individuo saranno sempre gli stessi, hanno una caratteristica di stereotopicità.

Queste sono le caratteristiche cliniche dell'emicrania senza aura e dell'emicrania con aura.
Prescindendo dall'aura, sono uguali:

➔ DISTRIBUZIONE: il dolore è solitamente emicranico fronto-temporale. Il lato del dolore può


essere variabile nella stessa persona, una volta è a dx e una volta è a sx. Non è detto che sia sempre
dallo stesso lato ma è comunque sempre lateralizzato, unilaterale!

➔ TIPO: inizialmente è un dolore di tipo pulsante. Pulsante viene descritto dalle persone come
se ci fosse qualcosa che le martella da dentro il cranio (il dolore della cefalea muscolo-
tensiva viene invece descritto come un dolore costrittivo, come un cappello o casco stretto). La
fase del dolore pulsante può durare da mezz'ora ad un paio d'ore.
Il dolore, malgrado sia improvviso, raggiunge il suo apice nel tempo, aumentando
gradualmente di intensità, a differenza della cefalea improvvisa e da subito estremamente
acuta che può associarsi ad una emorragia sub-aracnoidea. Alla fase del dolore pulsante
succede una fase in cui il dolore continua a esserci ma si trasforma: diventa costrittivo,
gravativo. Cambia la qualità, e il paziente generalmente lo riferisce. Magari non riferisce che
era pulsante prima e gravativo dopo, ma riferisce sicuramente che cambia la tipologia del
dolore. Nel momento in cui si passa alla fase del dolore gravativo, si associano dei fenomeni sul tipo
di fonofobia e fotofobia: in questa fase la persona non sopporta la luce, non sopporta i suoni,
solitamente si va a rinchiudere in una stanza da sola al buio e al silenzio.
➔ DURATA: la durata complessiva dell'attacco emicranico, considerando tutte le fasi della crisi,
può variare da 3-4 ore fino a 72 ore. Le durate di oltre 24 ore sono comunque relativamente rare.

➔ INTENSITÀ: può essere più lieve, meno lieve, prolungata. Dipende da varie circostanze. Non è
detto che sia sempre importante, severa. Può anche essere lieve durante un certo attacco. In
relazione all'intensità del dolore, ci può essere sensazione di vertigine, nausea e vomito. Il vomito
non è nulla di preoccupante, non segnala chissà cosa sta succedendo nella cefalea emicranica. È
soltanto collegato alla severità del dolore. Quanto maggiore è la severità del dolore, tanto maggiore
è l'urto del vomito.

➔ FREQUENZA una delle possibili reali differenze tra emicrania con aura e senza è la frequenza.
L’emicrania con aura ha una frequenza estremamente ridotta, limitata a circa 2-3 crisi l’anno.
L’emicrania senza aura può avere episodi pluri giornalieri!

(Rare ma comunque possibili sono le forme di dolore con caratteri e andamento emicranico ma bilaterale)

Aura
Nell'emicrania comune, senz'aura, la crisi dolorosa può essere preceduta da segni vaghi. Nelle giornate precedenti
possono presentarsi dei segni vaghi che possono anche esistere al di fuori di un attacco emicranico.

Nell’emicrania con aura, l'aura precede di 10-15 minuti (mezz'ora al massimo) la crisi dolorosa. La presenza dell'aura,
che in una stessa persona è stereotipata (cioè quella è e quella sarà sempre), segnala quasi inevitabilmente l'arrivo
della crisi dolorosa. Può essere rappresentata da varie tipologie di fenomeni, anche molto importanti dal punto
di vista emotivo che nei primi episodi possono spaventare parecchio il paziente.

Per quelli che sono i possibili segni e sintomi neurologici è necessario differenziare le presentazioni di aura
con i T.I.A. .
Bisogna capire se è la prima volta che il paziente presenta questa sintomatologia o se ne ha già sofferto in
passato.
Nel caso ne abbia già sofferto bisogna accertarsi della temporaneità dei fatti e dalla successiva comparsa di
cefalea.
Bisogna sempre comparare la sintomatologia descritta dal paziente nei precedenti attacchi e confrontarla con
la attuale per capire se è variata, immutata o presenta qualcosa di nuovo .

• Aura visiva.
È la più frequente in assoluto. Viene chiamata anche aura oftalmica: è un aura di tipo visivo
con lampi di luce, scotomi scintillanti o emianopsia.
Può essere spesso rappresentata con immagini come queste (dipinte da pazienti durante l'attacco).
Nel campo visivo compaiono strutture come queste, caratterizzate da linee spezzate. Si chiamano
spettri di fortificazione. “Spettri” perché sono delle strutture che in realtà non esistono nel
campo visivo ma che il nostro occhio vede come fenomeno positivo, eccitatorio. “Di
fortificazione” perché ricordano i disegni di certi tipi di fortificazione rinascimentali (come le
mura di Palmanova, in provincia di Udine). Nell’immagine con la porta di Brandeburgo si segnala
anche una riduzione binoculare del campo visivo durante l'aura.
Situazioni di questo tipo fanno molta impressione ma in realtà sono solo dei fenomeni che
precedono una crisi dolorosa.
Quando un paziente ha una crisi con aura per la prima volta, è chiaro che si spaventa, ha un evento
visivo, positivo o negativo, non è una sensazione piacevole. C'è anche da dire che poi non si
spaventa più: quando arriva l'aura subito cerca di prendere un farmaco (pro serotoninergico) e
col farmaco riesce spesso ad abortire la fase dolorosa.
Non c'è una sensazione di ansia premonitoria (come se stesse per succedere qualcosa), solo questi
fenomeni visivi.

• Aura parestesica
Senso di addormentamento, di formicolio, in una certa parte del corpo.
Può configurarsi anche la “Sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie” caratterizzata da una
percezione distorta della realtà, un senso di spersonalizzazione, come se uno si guardasse
dall'esterno in quel momento, si guardasse vivere, si guardasse agire, guardasse il proprio di fuori dal
di fuori. Nel caso dell'aura parestesica che prende le caratteristiche della S. di Alice nel paese
delle meraviglie, ha una durata transitoria di 15-20 minuti.

• Aura emiplegica,
Si sviluppa un deficit di forza: facio-brachiale, facio-brachio-crurale. Anche lì uno si
spaventa, però arriva l'emicrania e poi passa. Nei deficit di movimento inseriamo anche
l’afasia motoria.

Diagnosi
Epidemiologia
→ Il numero di pazienti che soffre di crisi di emicrania senz'aura è maggiore del numero di persone che soffre
di emicrania con aura.

→ Una persona che soffre di emicrania con aura, messa a confronto con una persona che soffre di emicrania
senz'aura, ha meno attacchi.

→ L'emicrania prevale nel sesso femminile

→ C'è una base genetica, spesso una familiarità. Più


persone della stessa famiglia spesso soffrono di diversi
tipi di cefalea, non per forza dello stesso tipo (a
segnalare che c'è una base genetica condivisa, una
predisposizione che però poi non basta da sola a
determinare la patologia). La trasmissione non è
comunque di tipo mendeliano e le forme
sporadiche sono comunque estremamente più
frequenti delle familiari.
CEFALEA A GRAPPOLO
Stiamo parlando sempre di cefalee di tipo emicranico che rientriamo nelle cefalee di tipo primario.
→ La cefalea a grappolo prevale nel sesso maschile.
→ È una forma rara che ha esordio, come la maggior parte delle emicranie, nel giovane adulto.

Anche questa è una forma di emicrania, quindi con dolore unilaterale, di solito in sede
periorbitaria, che si presenta con una tipologia di dolore gravativo fin dall’inizio.
L’intensità del dolore è tale da essere difficilmente tollerata senza l’ausilio di farmaci antidolorifici,
a differenza dell’emicrania dove la variabilità di intensità permette di resistere senza supporto
farmacologico per alcuni attacchi.
Una ulteriore differenza è la diminuzione della sintomatologia dolorosa sotto somministrazione di
ossigeno ad alte atmosfere (7 Atm).

Periodicità
Si chiama cefalea “a grappolo” perché le crisi dolorose tendono a manifestarsi in certi periodi
dell'anno che possono durare settimane o mesi. Questi periodi si alternano ad altri in cui la persona
è completamente libera da crisi, che possono durare mesi o anni.
I periodi di recrudescenza, con crisi dolorose, sono specialmente in primavera e in autunno. Quindi è come se
le crisi si raggruppassero in grappoli, da qui il nome di cefalea a grappolo. Grappolo definisce la
periodicità stagionale.

Nell'ambito della giornata le crisi si presentano di solito:


• intorno all'ora di pranzo (le 13:00 – 14:00)
• la notte quando stiamo sognando, in concomitanza col sonno REM (le 2:00 – 4:00). Molto raro questo
orario di presentazione nelle altre forme di cefalea primaria.
Nel periodo doloroso (quel mese o quella settimana in cui la persona ha le crisi) le crisi tendono a
presentarsi 1-2-3 volte al giorno in quegli orari più o meno, questo definisce la periodicità
giornaliera.

Quindi distinguiamo:
➢ fasi attive, che corrispondono al grappolo, in cui il paziente è sintomatico
➢ fasi inattive, in cui il paziente è asintomatico. Possono passare anche anni tra un grappolo e l'altro.

Sede del dolore


La crisi non è preceduta da aura, il dolore è unilaterale e periorbitario. Può cambiare lato, nella stessa
persona il lato non è sempre lo stesso, può essere una volta da un lato e una volta dall'altro. La variabilità di
lato del dolore è un carattere importante perché invece, in alcune cefalee secondarie, il dolore non
cambia lato.
Per esempio:
− Tumori sovratentoriali danno un dolore localizzato in sede frontoparietale.
− Masse sottotentoriali, cioè in fossa cranica posteriore, danno dolore in sede occipitale. Quindi
una massa frontale destra mi darà un dolore in sede fronto parietale destra e il dolore durante la
crisi cefalalgica sarà sempre a destra.
Nelle cefalee primarie la sede del dolore può variare.
Quindi la fissità di un dolore è importante per giudicare la secondarietà e quindi la pericolosità di una
cefalea. Vale nel caso di tutte le cefalee, anche quella emicranica, con o senza aura e in quella tensiva.

Ci possono essere dei fattori scatenanti come caldo, freddo, alcol ecc., ma la crisi può manifestarsi anche
senza fattori scatenanti.

Cefalea a grappolo e sistema vegetativo


Altra caratteristica rilevante, da un punto di vista diagnostico, della cefalea a grappolo (che manca nelle
altre forme di cefalea primaria), è la presenza di fenomeni vegetativi associati:
• di tipo oculare, nell'85% dei casi (quando il paziente ha il dolore la congiuntiva si arrossa, si ha
lacrimazione, la pupilla diventa miotica, la palpebra superiore può diventare ptosica)

• di tipo nasale nel 70% dei casi (rinorrea con perdita di muco acquoso dal naso).

• Possibile ipersecrezione salivare.

• Miosi

• Ptosi

• Edema palpebrale

• Sudorazione del volto

Si manifestano durante la fase dolorosa, non nell'intervallo, dal lato del dolore.

Non è detto che ci siano tutti quanti, ma possono esserci questi fenomeni, che non devono
sorprendere né preoccupare (non è che siccome abbiamo la miosi pensiamo: chissà che cosa sta
comprimendo, irritando l'oculomotore).

Ricapitolando: le crisi dolorose nella cefalea a grappolo si raggruppano in certi periodi e ci sono delle fasi
di mesi o anni di inattività. Il dolore è emicranico a insorgenza improvvisa o scatenata da alcol, perdita di
sonno etc. Il dolore è peri orbitario, gravativo e associato a fenomeni vegetativi. La lateralizzazione del
dolore può variare nello stesso individuo a seconda della crisi in cui ci troviamo. È comunque una
forma rara in cui possiamo riconoscere una familiarità di tipo non mendeliano.
- dd. CEFALEA A GRAPPOLO vs. CEFALEA DA ARTERITE DI HORTON -
Nella tabella sottostante è stata messa a confronto la cefalea a grappolo con la cefalea da arterite
temporale perché può entrare in diagnosi differenziale con questa che invece è una cefalea
secondaria.
CEFALEA TENSIVA
Questa è la forma più comune di cefalea, probabilmente tutta la popolazione almeno una volta nella vita ha
avuto un attacco di questa tipologia.
Detta anche muscolo-tensiva perché si pensa che sia associata ad uno stato di contrazione prolungata dei
muscoli della nuca.

Il dolore è di tipo gravativo prevalentemente


frontale, ma anche occipitale.
Generalmente è bilaterale quindi non è
emicranico.
Il dolore è diurno, prevalentemente, e non
disturba il sonno (invece nella cefalea emicranica la
fase del dolore costrittivo si può prolungare anche
durante la notte e nella cefalea a grappolo il dolore
insorge spesso nelle ore notturne).
Sono queste le caratteristiche di una cefalea
muscolo tensiva.

La durata può essere di diverse ore e


consensualmente ad elevate intensità il paziente
può presentare nausea e vomito.

Come nelle altre forme di cefalea i FANS possono essere utili per alleviare il dolore. I triptani, ottimi per il trattamento
delle emicranie, non sono invece utili in questa forma.

Definizione di cefalea post-traumatica cronica: dolore che insorge dopo una trauma cranico o cervicale.
Dolore tensivo e riferito nella sede del trauma che può perdurare per mesi ed anni. Una analisi di imaging non
riconosce alcuna alterazione tissutale nella sede di riferimento. È una forma primaria, senza alcun altro sintomo, ma
non perfettamente idiopatica poiché si presenta dopo un trauma. Si pensa che alla base di questo dolore possano esserci
problematiche di carattere psicologico.
Prima di descrivere le diverse tipologie di cefalee secondarie è bene avere chiaro in mente quali sono le caratteristiche
cliniche associate ad una cefalea che devono farci pensare ad una causa secondaria di dolore nucale.
Il professore descrive uno scenario e chiede a noi studenti su quali elementi approfondiremmo la nostra indagine clinica.
“Immaginate un paziente che arriva alla vostra osservazione in un regime di emergenza lamentando cefalea e vomito,
quali sono gli elementi da approfondire per capire se ci si trova davanti ad un quadro di cefalea primaria o secondaria?”
- Cercare di capire se il vomito è stata preceduto da nausea
- Se è il primo episodio di cefalea severa a cui va incontro
- Valutare un confronto tra l’attacco in corso e quelli precedenti, identificare le differenze di sede e qualità del dolore.
- Ricordarsi che nelle cefalee primarie in genere la sede del dolore è migrante
- è più frequente che un dolore riferito sempre nella stessa sede sia riferito ad una cefalea secondaria (Bandiera rossa)
-Escludere traumi e raccogliere una attenta anamnesi farmacologica, ponendo enfasi sulla presenza o meno di farmaci
anticoagulanti.
“Ricordate che il vostro obbiettivo è capire se quella cefalea che il paziente presenta deriva da una causa idiopatica, non
altrimenti definibile, oppure da un danno alle strutture cerebrali secondario ad altre patologie, oltre gli elementi sopra
indicati, cosa altro dobbiamo valutare?”
-Ricerca di segni neurologici focali!
“Questi se presenti nella emicrania con aura sono transitori e riconoscono alla base, verosimilmente, una ischemia data da
uno spasmo vasale in determinati distretti, la cui origine, termine e reversibilità non è ancora comunque stata chiarita”
-Quantificare la durata della sintomatologia
-Capire la quantità dei segni neurologici focali, che in caso di danno ci consentono di eseguire una stima della sua
estensione.
-Assicurarsi che i segni e sintomi associati alla cefalea siano gli stessi avuti in passato durante altri attacchi di cefalea!
Questi infatti sono stereotipati, ed una loro variazione indica senza ombra di dubbio la presenza di una cefalea
secondaria!
“è comunque buona norma che in caso di cefalea insorta per la prima volta , anche senza segni neurologici focali, non si
escluda a prescindere una possibile cefalea secondaria”

CEFALEE SECONDARIE
In genere le cefalee di tipo secondario hanno la caratteristica di un dolore di tipo tensivo, costrittivo, non
pulsante.

Vedete le varie possibili etiologie:


• trauma cranico
• disordine vascolare cranico o
cervicale, un disturbo di circolo
cerebrale di tipo emorragico o
anche ischemico (perché l'area
ischemica se si circonda di un
alone di edema si trasforma in una
massa che può occupare spazio e
comprimere le strutture circostanti,
e quindi anche questa si può
associare alle cefalee).
• disordine endocranico non
vascolare vuol dire masse
occupanti spazio di tipo ascessuale o neoplastico.
Le cefalee secondarie sono definite “potenzialmente pericolose”, perché spesso sottovalutate dal medico
del Pronto Soccorso che rimanda a casa il paziente con cefalea per poi scoprire che era causata da
un'emorragia che se trascurata porta ad exitus la persona.
Quali possono essere i segni clinici che sono campanello d'allarme se si presentano in associazione alla
cefalea per non farcela sottovalutare?
➔ Segni neurologici focali, cefalea lateralizzata costante (non varia).
➔ Soggetto che dichiara di non aver mai sofferto di mal di testa, una cefalea che dura da un paio di
giorni.
➔ Vomito a getto
➔ Bradicardia.
L'intensità della cefalea non ci interessa più di tanto, perché può essere severa, meno severa, fortissima,
ma questo non vuol dire che sotto c'è un processo patologico particolare. La cefalea a grappolo è spesso
insopportabile ( definita spesso come “Cefalea da Suicidio”).

Nevralgie
La nevralgia per antonomasia è la nevralgia del trigemino, analizziamola per capire le caratteristiche di
questo problema.
Il dolore è irradiato a livello del volto, seguendo la distribuzione di una o più branche del trigemino:
oftalmica, mascellare e mandibolare.
Anche le nevralgie si possono dividere in forme primarie, in cui il dolore è l’unico e solo sintomo riferito, e
le forme secondarie che invece possono associarsi ad altri segni neurologici. Anche questa suddivisione si
basa sulla esistenza o meno di una causa conosciuta patologica sottostante.
Le due forme differiscono per:
-Tipologia del dolore
-Segni neurologici associati nelle forme secondarie.

Il dolore è un sintomo soggettivo, dipendendo quindi da come viene ascoltato e da come viene riferito.
Nella nevralgia primitiva è di tipo “critico”, tra una crisi e l’altra non vi è dolore. La qualità del dolore è
molto spesso riferita come una “scossa elettrica”. Possono esserci delle zone trigger dentro la mucosa del
cavo orale o sulla cute del volto, se stimolate scatenano il dolore.

Nella forma secondaria il dolore in genere ha una intensità minore, anche qui si manifesta a crisi, ma
fondamentalmente tra una crisi di dolore e la successiva è comunque presente un dolore di fondo, meno
intenso e sordo.

Sulla carta queste caratteristiche sono altamente specifiche di una tipologia di nevralgia rispetto ad un’altra,
ma nella pratica clinica ci imbattiamo su grosse difficoltà nell’obbiettivare le dichiarazioni del paziente sulle
caratteristiche del dolore, per cui dobbiamo basarci su qualcosa di più obbiettivo per indirizzarci verso una
possibile diagnosi.
Per fare questo ci basiamo sui segni neurologici associati.
Prima di analizzare questi segni pensiamo a quali possano essere le possibili cause di nevralgia secondaria:
-Tumore che comprime il nervo trigemino, spesso originato dalla mielina che avvolge il nervo acustico:
neurinoma dell’acustico. Oltre questo possono esservene altri, che per la sede in cui si vengono ad originare
vengono detti “tumori dell’angolo ponto-cerebellare”.
Cerchiamo di capire quali strutture appartengono a questa zona anatomica, quali funzioni svolgono e se
danneggiate quali segni e sintomi possono evocare:
-Acustico: ipoacusia omolaterale alla zona di riferimento del dolore.
-Facciale: paralisi periferica del facciale omolaterale al dolore riferito.
-Superficie del ponte: emiplegia controlaterale brachio-crurale.
-Cervelletto: atassia omolaterale al dolore.
“Questi segni potrebbero non esserci anche in corso di nevralgia secondaria! Ma potrei comunque avere
sempre il sospetto di una forma di nevralgia secondaria, come posso procedere?”
“Devo valutare la sensibilità del trigemino: nelle forme secondarie vi sarà una ipo/anestesia termo-dolorifica,
mentre la sensibilità sarà conservata nelle forme di nevralgia primitiva”.