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HOSPITAL PSIQUIATRICO “DR.

RAFAEL SERRANO”

Caso clínico 04-09-2018.

Ficha de identificación:
Nombre: SYAVA
Lugar y Fecha de nacimiento: Puebla, Puebla 08/08/48
Sexo: Masculino
Edad: 69 años
Estado Civil: casado
Religión: Ateo
Escolaridad: Preparatoria terminada
Lateralidad: derecha
Interrogatorio: Indirecto. Confiable
Ocupación: Actualmente ninguna, anteriormente entrenador personal de tenis
Referido por: Fiscalía general de estado de Puebla
Fecha de consulta: 25/Febrero/2018

Motivo de consulta:
Traído en patrulla por elementos de seguridad pública, con orden de la fiscalía, departamento de
flagrancia, para traslado, custodia y valoración mental, acusado de robo agravado en una tienda
departamental. “no sé qué pasa” sic esposa

Padecimiento Actual:
(Esposa muy confundida, no logra concentrarse, pensando en la posibilidad de que su esposo pueda
ir a la cárcel, brinda información que en ocasiones es contradictoria o dice no recordar exactamente
lo que se le interroga)
Ella menciona cuadro de inicio insidioso, instauración gradual, tendencia a la cronicidad, y al
empeoramiento de los síntomas teniendo como factores agravantes mala dinámica familiar,
problemas económicos y no se logra identificar un factor desencadenante. Cuadro de
aproximadamente 2-3 meses, caracterizado por presentar descuido de la imagen personal,
desinterés por el medio, notable enlentecimiento psicomotor, dificultades para alimentarse no
pudiendo realizar movimientos con los cubiertos, dificultad y en ocasiones incapacidad para
reconocer a seres queridos incluyendo a su esposa, permaneciendo la mayor parte del día en una
mecedora, mirando al piso, en ocasiones con soliloquios, falta de reactividad emocional, llanto fácil,
dificultad para el lenguaje verbal de manera gradual, con dificultad para expresar o encontrar las
palabras que quiere decir, incontinencia urinaria, perdiendo habilidades previamente aprendidas
como praxia del vestido, olvidando bajar el agua del retrete después de usarlo, quejas constantes
con disforia de no poder recordar lo que acababa de hacer horas o días previos, lo que le generaba
una notable angustia, preocupación y tristeza.
Todos estos síntomas no fueron de atención medica porque a decir de la esposa “pues es por la
edad, por eso lo tenía en casa encerrado para que no le fuera a pasar algo hasta que el otro día se
me salió” sic esposa

Antecedentes Heredofamiliares:
Madre finada a los 71 por cetoacidosis diabética por no control del padecimiento.
Sin antecedentes de enfermedades mentales e n la familia (Epilepsia, discapacidad intelectual, T.
bipolar, suicidio, cuadros afectivos conocidos)
Resto preguntados y negados.

Antecedentes personales no patológicos:


Habita en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos localizada en área urbana,
contruida con materiales perdurables, en ella viven 3 personas, cuenta con 3 habitaciones con
adecuada iluminación y ventilación. Zoonosis, hacinamiento y COMBE negados. Esquema de
inmunizaciones desconoce.

Antecedentes personales patológicos:


Alergias, transfusiones y toxicomanías negadas.
Quirúrgicos: Corrección quirúrgica de Halluz Valgus pie derecho, al parecer producto de actividad
física o al menos él así lo menciona. Menciona se le colocaron tornillos. Previo a ello esposa lo refiere
muy activo, físicamente atlético.
Hiperplasia prostática benigna de un año de diagnóstico en tratamiento con 0.4mg de tamsulosina
No antecedentes de cuadros afectivos, psicóticos, maniacos

Antecedentes perinatales y del neurodesarrollo

Nacido tercero de 4 hermanos, en el seno de la familia nuclear, con padre y madre. Nacido de madre
hacia la segunda mitad de la tercera década de la vida, menciona adecuado control prenatal, pero
no se sospechan problemas relacionados. Nacido por vía vaginal en parto normoevolutivo a las
39SDG. Nace en medio hospitalario, Alimentado con lactancia materna y complementado hacia los
2 meses con formula ablactación a los 7m. Aunque se desconocen específicos, se refiere el
neurodesarrollo comparado con pares del grupo etario como equiparables en tiempo. Niega TCE

Historia familiar

Familia de origen compuesta por padre, madre y 3 hermanos, siendo el tercero de 4 hermanos. En
lo general buena relación con la madre y hermanos, un tanto distante con el padre.

Forma una familia con su esposa, con 2 hijos, de las cuales, vive con un hijo y su esposa. Presenta
continuas diferencias con su esposa, frecuentes discusiones verbales llegando a jalonearse y
estrujarse. Estas diferencias desde hace algunos meses se han hecho mas frecuentes, especialmente
cuando la esposa le reclama que es un inútil, que no trabaja, que no sirve para nada y solo es una
carga. Actualmente depende completamente del apoyo económico de su hijo.

Historia escolar

Inicia vida escolar a la edad de 6 años, se ignora angustia de separación, ingresando a primero de
primaria, aprende a leer y a realizar cálculos básicos sin problemas. Se refiere un buen desempeño
y gusto por el ambiente escolar. Sin problemas con pares o autoridades mientras estuvo en la
escuela. No reportes por mala conducta. Termina sus estudios a nivel preparatoria y abandona por
dificultades económicas.

Historia psicosexual

IVSA: 22 años, NPS: 2, menciona esposa, relaciones sexuales satisfactorias, sin problemas de
angustia de desempeño, dispareunia, eyaculación precoz, retardada u otras. Todas estas
conservadas hasta antes del padecimiento actual.

Historia ocupacional: Inicia a los 20 años de edad a trabajar como vigilante en una televisosra,
permanece allí por poco más de 20 años, abandona por mejor oferta de trabajo como entrenador
particular de tenis, donde laboró hasta antes del padecimiento actual. Refiere su trabajo previo
como muy satisfactorio ya que además de ejercitarse de forma regular era muy bien remunerado

Personalidad previa

Lo refieren como una persona tranquila, amigable, sociable, dedicada a su trabajo, responsable,
sin problemas con otras personas, no antecedentes delictivos o infligir la ley.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Menciona dolor y disfunción en sitio de intervención quirúrgica de pie, con incapacidad para
laborar después de ello.

Exploración física:
TA: 100/70 Temp: 36.2 C
FC: 80 lpm Peso: 62 Kg
Fr: 18 rpm Talla: 1.65 mts

Normocéfalo, pabellón auricular bien implantado, mucosa oral bien hidratada, pupilas isocóricas,
normoreflecticas, cuello cilíndrico, sin adenomegalias,ni bocio, tráquea central y móvil. Tórax
simétrico, movimientos de amplexión y amplexación adecuados, murmullo vesicular presente y
bilateral, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen
blando y depresible, no doloroso ni distendido, perístasis presente y normal, sin datos de irritación
peritoneal, sin plastrones, megalias ni masas, extremidades integras, simétricas, fuerza y tono
muscular conservados (Daniels 5 de 5) presenta herida quirúrgica en pie derecho cicatrizada con
dolor a la palpación local de la porción distal del primer metatarso pie derecho. Sin datos de
focalización, no existe kerning, brudzinski,no babinsky, adecuado llenado capilar distal.

Examen Mental:
Ingresa al consultorio persona senil de edad aparente mayor a la cronológica, aseo pobre, marcha
claudicante, muestra dolor cuando apoya sobre pie derecho, esposado, barba y bigote de varias
semanas de no afeitar, motricidad enlentecida, desorientado en tiempo, lugar, persona y
circunstancia, por momentos realiza estereotipias a manera de círculos y persinarse, no mantiene
contacto ocular, se muestra indiferente al medio, intenta en varias ocasiones levantarse de su silla,
voltea a ver las paredes, al techo, se muestra desconcertado, se le denota perplejo, asustado, animo
no contesta, afecto lábil, discurso inducido parco incoherente, incongruente, limitado a respuestas
breves, curso tiene pararespuestas, contenido no logra asociar ideas no se logran integrar ideas
delirantes, no ideación suicida u homicida no se logran integrar obsesiones, niega alteraciones de la
sensopercepción pero no se descartan por soliloquios, mirada de búsqueda, funciones mentales
superiores, hipoproséxico, acalculia, no es capaz de abstraer realizar analogías, semejanzas, no
reconoce objetos ni a su esposa, no logra copiar una imagen del minimental, se integran apraxias,
agnosias, acalculias, pobre control de impulsos, no tiene introspección ni capacidad de planear a
futuro.
MINI mental de Folstein: 04 puntos
Montreal: 03 puntos

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Tratamiento