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10.03.

10
Sepsi
Sepsi: risposta sistemica (SIRS) ad un'infezione documentata del sangue (ossia
presenza di microbi
nel sangue). E' persistente. Distinta dalla batteriemia (o fungemia, viremia,
parassitemia): presenza
di patogeni nel sangue periferico. E' transitoria, ed è la sovrapposizione di SIRS
e infezione (virus,
batteri...).
La SIRS (sindrome di risposta infiammatoria sistemica) è in risposta a varie
tipologie di grave
insulto clinico (infettivo e non: traumi, ustioni, pancreatite, neoplasie...).
Saranno presenti 2 o più dei seguenti segni e sintomi:
1.Temperatura > 38 gradi (< di 36 in anziani > 90 anni);
2.Ritmo cardiaco >90 battiti/min;
3.Frequenza respiratoria>20 atti/min (o PaCO2<32 mmHg);
4.Conta leucocitaria>12.000/mm
3
. Oppure >10% la presenza delle forme immature.
Esisteranno diversi "gradi" correlati a una infezione, ci sarà una differente
letalità correlata ad ogni
livello: infezione<sepsi (16% letalità)<sepsi grave<shock settico (letalità:46%).

E' interessante notare come l'incidenza di casi di sepsi grave sia intorno a 300
(rispetto per
es al cancro al colon retto: 48...). E' inoltre una importante causa di morte.

Tale aumento di incidenza è dovuto all'aumento della vita media, o all'aumento
della
sopravvivenza di pazienti con malattie gravi (neoplasie, insufficienza
d'organo...), >impiego
di terapia immunosoppressiva (terapie antiblastiche, radianti, corticosteroidi...),
ospedalizzazione, frequente uso di
devices,
ossia strumenti invasivi come broncoscopie,
endoscopie, cateteri (CVC catetere vascolare centrale usati per somministrare
farmaci,
liquidi, alimenti, antitumorali), uso scorretto di antibiotici (aumento delle
antibioticoresistenze).

Zone di ingesso: spesso saranno colpiti da sepsi i polmoni, poi le strutture
intraddominali, il
tratto urinario, cute e sottocute.
DOMANDA ESAME: ZONE DI INGRESSO DI SEPSI

La > o < gravità di una sepsi dipende da diversi fattori: dalla tipologia del
patogeno, dalla
sua aggressività, dalle difese dell'organismo e dallo status delle stesse...
Per es gli staffilocochi CONS (
CoagulaseNegativeStaffilococcus(epidermidis) ),
sono meno
aggressivi rispetto a S
taffilococcus Aureus
o
Candida
o enterobatteri.
A partire dalla fine degli anni 80-inizio 90, sono aumentate le infezioni da GRAM+
rispetto
ai GRAM- (prima dominanti): questo per cause già evidenziate, ossia l'uso di
cateteri e
strumenti invasivi che aiutano l'ingresso di Staffilocochi
Aureus
ed
Epidermidis
nell'organismo.
Anche i funghi, prima rari, sono aumentati: sono fungemie dovute spesso a candida,
fungo
banale di norma, che si trova anche nel cavo orale, vagina...che dà al massimo una
mucosite
("mughetto" nel neonato, ossia candidosi orale). Il paziente con HIV-AIDS manifesta
spesso
una candidosi, per es esofagea o a livello delle mucose.

2/3 delle sepsi sono contratte in ambito ospedaliero (infezioni associate
all'assistenza
sanitaria), 1/3 in ambito extraospedaliero, per es in casa, ma spesso perchè i
soggetti sono
curati tramite i devices di cui si parlava prima.
Fisiopatologia e patogenesi della sepsi
Sepsi presuppone esistenza di un focolaio sepsigeno primitivo, localizzato in
qualsiasi distretto
dell'organismo: i batteri si riproducono a livello di tale focolaio e invadono il
torrente circolatorio--
>una volta nel sangue, se persistono, si moltiplicano, e si impiantano in sedi
differenti.
I fattori scatenanti la sepsi possono essere:
LPS (lipopolisaccaride dei GRAM-), peptidoglicani dei GRAM+, mannano nei funghi,
oppure varie
tossine batteriche.
La sepsi è considerata un'insieme di sintomi e segni clinici, che altro non sono
che una risposta
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all'infezione: le citochine, tra cui per es TNF α, IL-1,2,6, PAF, IFN gamma...,
sono le principali
responsabili della maggior parte delle manifestazioni cliniche.
Una produzione eccessiva di tali sostanze però può portare a una esagerata
infiammazione, che
sfocia nello shock settico: l'eccesso di citochine porta a vasodilatazione--
>ipoperfusione-->shock.
Le cellule endoteliali, bersaglio di mediatori infiammatori, sono anche
responsabili
dell'ipotensione/vasodilatazione e della CID, coagulazione intravascolare
disseminata: quest'ultima
è scatenata da TNF α, IL-6, fattore XII.
Ciò porta a microembolizzazione, perchè avviene consumo dei fattori della
coagulazione--
>aumenta il rischio di diatesi emorragiche, ossia emorragie inarrestabili.
Dal punto di vista laboratoriale ciò sarà diagnosticabile per la presenza di:
piastrinopenia (a causa
dei microtrombi), ipofibrinogenemia, aumento dei prodotti di degradazione della
fibrina.

Aspetti clinici
la sepsi si manifesta:
a.Spesso con un esordio brusco, con febbre, preceduta da brivido, correlata a
vasocostrizione,
nonchè con ipotermia, dovuta alla sudorazione causata dal precedente aumento di
temperatura
regolato dall'ipotalamo, tachicardia, tachipnea (cfr SIRS);
b.Possono esserci poi sintomi e segni riferibili al focolaio primitivo, come
stranguria (bruciore
durante la minzione), tosse, dispnea...in base alla zona attaccata per prima
comunque;
c.Segni da inadeguata perfusione tissutale: oliguria (per ridotta perfusione
renale, in caso di <500
ml di urina al giorno), delirio, confusione mentale (per sofferenza del tessuto
nervoso e del SNC a
causa sempre di minor perfusione), cianosi (inadeguata ossigenazione del sangue
periferico),
disturbi dell'alvo, nausea, vomito, petecchie (emorragie puntiformi che non
scompaiono alla
pressione, e ciò le differenzia dall'esàntema di tipo infiammatorio) ed ecchimosi
(più estese): tali 2
possono essere sintomo di CID (consumo fibrinogeno, piastrinopenia...).

Complicazione

della

sepsi
a.Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS): ipossiemia, ipo/ipercapnia,
infiltrati
interstiziali...;
b.Shock settico: ipotensione non responsiva a terapia convenzionale come liquidi e
vasopressori--
>acidosi metabolica: si misurerà la lattacidemia, che se molto elevata è
diagnostico per sepsi severa
(diagnosticata anche se la pressione resta bassa nonostante infusione di liquidi);
c.Segni di MODS (
Multiple Organ dysfunction Syndrome
): insufficienza renale, epatica,
cardiaca...;
d.Segni di CID: emorragie mucose, cutanee e d'organo.
Diagnosi delle sepsi
DOMANDA ESAME: ESAMI DI LABORATORIO DA FARE IN CASO DI
FEBBRE/QUADRO DI SIRS
a.Emocolture: almeno 2, da 2 differenti prelievi, per evitare eventuali errori
procedurali, senza
antibiotici; 3 se si ha già intrapreso una terapia antibiotica;
b.Urocolture: 2, soprattutto in caso di sospetto di infezioni urinarie/stranguria;
c.Colture di altri campioni biologici: per es espettorato, ovviamente in caso di
necessità, se è
concorde con l'esame obiettivo;
d.I vari esami classici come VES, PCR, fibrinogeno e tempi di protrombina e
tromboplastina
parziale;
e.Creatininemia, potassiemia, natremia, transaminasi (AST-ALT), lattacidemia ed
emogasanalisi
del sangue arterioso.
Impostazione della terapia
a.Terapia antibiotica empirica razionale (ragionando sulla possibile tipologia di
patogeno) e mirata
(dopo aver ottenuto i risultati degli esami);
b.Controllo dell'infezione primitiva: asportazione chirurgica di lesioni per es,
drenaggio del
pus/ascessi...;
c.Prevenzione o controllo delle complicanze, come ossigenoterapia, controllo
squilibri A-B,
controllo della CID, immunoterapia.
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17.03.10
Endocarditi
Infezione in particolare a livello di endocardio valvolare: si crea una turbolenza
tale che, in caso di
danni precedenti della valvola, per es aterosclerosi, o valvolopatie congenite, e
in caso di focolaio
sepsigeno in un altra sede-->i patogeni si instaurano più facilmente in tale zona,
nonchè a livello
parietale (murale) o a livello di eventuali difetti settali.
Incidenza
3,6*100.000 per anno: incidenza mediana:
<50 anni: < o uguale a 5*100.000
>65 anni: > o uguale a 15*100.000
E' quindi maggiormente significativa nell'anziano.
E' in aumento, in particolare il fenomeno endocarditico ospedaliero, o legato a
procedure
assistenziali, sempre per presenza e uso di cateteri, o procedure invasive come
emodialisi.

Possono essere interessate tutte e 4 le valvole cardiache, ma in particolare quelle


del cuore sinistro,
per motivi di pressione elevata e maggior attività.
L'eziologia è molto differente tra le valvole native o protesi, in più c'è un
maggior interessamento in
caso di cuori con
pacemaker
o
cardioverter
.
Classificazione
1.Endocardite infettiva: divisa in
nosocomiale, associata quindi a
operazioni assistenzialistiche; non
nosocomiale, il paziente ha una
assistenza sanitaria non
ospedaliera-->la flora batterica sarà
quindi differente: ha una elevata
incidenza (20-25% del totale delle
endocarditi), dipendente da fattori di
rischio come i vari
device
utilizzati in
ospedale. La letalità è elevata, >del
50%, nonostante diagnosi precoce o
corretta terapia antibiotica;
Come anticipato, l'eziologia
microbica è dovuta principalmente
agli staffilocochi (75%), poi
streptococchi A e CONS. Oppure ad
alcuni funghi come candida. Mai
implicati virus;
2.E.comunitaria: acquisita in
condizioni di normalità;
3.E.infettiva per utilizzo di droghe
per via endovenosa (meno frequente causa altre vie d'uso-paura AIDS).
Fattori di rischio
1.Dipendenti dall'ospite:
a.Cardiopatie congenite come prolasso mitralico;
b.Cardiopatia acquisite come febbre reumatica di derivazione streptococcica,
alterazioni valvolari
degenerative (di tipo aterosclerotico per es);
c.Valvole protesiche o altri device;
d.Tossicodipendenza.
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2.Dipendenti dal microrganismo infettante: l'infezione è in ogni caso proveniente
per via ematica.
Ad ogni modo, la vegetazione endocardica è costituita da fibrina, piastrine e
ovviamente batteri:
tale struttura sarà poco irrorata e difficilmente raggiungibile dal sistema
immunitario e o da
farmaci utilizzati, come gli antibiotici.
Patogenesi
Alterazione delle strutture endoteliali-->formazione di un deposito di fibrina--
>formazione di
trombo (non infettivo)-->batteriemia persistente causa formazione di una colonia
sulla valvola--
>adesione e proliferazione sul trombo-->formazione di ascessi perivalvolari,
lesioni ad anello
perivalvolare, perforazione cardiaca.
La vegetazione che si forma diventa stabile, e visibile tramite ecocardiografia.
Clinica e sintomatologia
1.Il sintomo principale (presente nell'85% dei casi) è il soffio cardiaco:
l'ostruzione che si forma
provoca delle turbolenze, che si palesano con tale soffio. Esso può essere meno
evidente nel caso in
cui ci sia interessamento dell'anello perivalvolare. Sue modifiche dovranno essere
ben considerate;
2.Può comparire anche febbre elevata (inf.acuta) o modesta, ondulante
(inf.subacuta);
3.A livello cutaneo, a causa degli emboli che si verificano, possono comparire
pseudo-petecchie di
Soler, lesioni di Janeway e spot di Roth (questi ultimi a livello retinico).
Complicanze
a.Ipotensione+shock cardiaco;
b.Shock settico;
c.Emboli: per disgregazione della vegetazione valvolare (in particolare se si parla
della valvola
aortica)-->è un embolo di tipo settico, molto pericoloso. L'embolo si può
verificare a livello di:
se proviene da cuore sn: encefalo; milza, provocando ascesso splenico, molto
peculiare, perchè di
norma non si verifica mai una situazione del genere; rene; coronarie-->infarto;
retina, causando
cecità; arti, in particolare inferiori-->causando
claudicatio
;
vasa

vasorum
-->formazione di
aneurismi.
Se proviene dal cuore dx: polmoni.
Diagnosi
a.Emocolture, 3 diversi set, per anaerobi e aerobi-->raccolti intorno ai 30 ml di
sangue in tutto, in
particolare durante la puntata febbrile, prima dell'antibioticoterapia.
L'incubazione deve continuare per una settimana (ciò andrà segnalato al
laboratorio).
Determinare la MIC, anche in caso di altri patogeni contaminanti.
Da ricordare che una percentuale (5%) delle endocarditi non è positiva
all'emocoltura (in casi di
brucellosi o infezioni da coxiella per es);
b. Altri metodi: PCR, sierologia.
c.Esecuzione di ecocardiogramma, per verificare presenza di vegetazione o
alterazione della
valvola;
d.Esame del sangue: rileverà: anemia normocromica-normocitica, leucocitosi,
piastrinopenia,
aumento di VES, PCR, alterazione urinarie a causa degli ascessi renali (ematuria,
proteinuria,
cilindruria).
Terapia
Antibiotica mirata, battericida per almeno 4 settimane+ sempre più spesso si
richiede l'intervento
del cardiochirurgo per asportare la valvola danneggiata e sostituirla.
In ogni caso varierà in base alle condizioni del paziente e al patogeno scatenante.
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Meningiti, meningoencefaliti
Sono infiammazione di aracnoide e pia madre (leptomeningi) a causa di fattori
fisici (colpi sole),
chimici (farmaci a livello subaracnoideo, come chemioterapici), infettivi
(patogeni).
Si distingue:
1.Meningiti: infezione delle meningi e del liquor subaracnoideo;
2.Meningoencefaliti: infezione dell'encefalo.
Possono essere interessate anche le radici spinali.
Eziologia e patogeni implicati ed epidemiologia
Virali-->5-35/100.000 persone anno. In particolare bambini. Sono di più facile
guarigione.
Batterici-->5-10/1000.000 persone per anno. In particolare anziani.
Divise in:
A liquor limpido: poche cellule: da:
a.Virus:echovirus, coxsackiae, virus della parotite epidemica;
b.Batteri: danno una flogosi meno evidente, quindi il liquor resta chiaro:
brucelle, micobatterio
tubercolare,
treponema pallidum, lysteria monocitogenes...;
c.Funghi, come
cryptococcus neoformans.
A liquor torbido: molte cellule: divisibili in base alle fasce d'età (da sapere):
1.18-50 anni:
a.N.
Meningitidis
soprattutto in caso di deficit complementari. Raggiunge le meningi a partire dalla
rinofaringe;
b.S.
pneumoniae:
si parla di meningiti per contiguità, ossia a partire da focolai come otite media,
in
caso di sinusite, liquorrea (nasorrea od otorrea).
Indica che è presente una notevole alterazione a livello della barriera
ematoencefalica: è tipica di
pazienti traumatizzati-con precedenti operazioni chirurgiche/interventi
neurologici.
E' tipico poi in caso di splenectomizzati oppure in etilisti.
L'infezione avviene anche in questo caso per contiguità, dai seni paranasali alle
meningi.
2.> di 50 anni:
1.
Listeria

monocitogenes
: GRAM+, che colpisce soprattutto gli anziani, oppure pazienti
trapiantati-immunodepressi.
2.
S.Pneumoniae
.
3.Non correlati all'età
Rari, da
enterobacteriacee
e
staffilococcus

aureus
: dopo operazioni neurochirurigiche, interventi
sanitari...
Meningite nell'adulto
A liquor torbido
1. posto:
Streptococcus pneumoniae;
2.posto:
Neisseria meningitidis;
3.posto:
Staffilococcus aureus.
A liquor limpido
1.Tubercolare;
2.Virali;
3.
Cryptococcus neoformans.
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Aspetti clinici
1.Febbre;
2.Rigidità nucale: flogosi in spazio subaracnoideo-->rigidità antalgica, per
ridurre il grande dolore
che il paziente presenta;
3.Cefalea persistente;
4.Alterazioni dello stato di coscienza: in caso di malattia avanzata;
5.Altri sintomi e segni legati a:
a.Ipertensione endocranica-->causerà cefalea, vomito, a getto e improvviso. Nel
neonato si avrà
tensione a livello della fontanella bregmatica;
b.Fondamentale è l'alterazione del fondo dell'occhio;
c.Segni di irritazione delle radici spinali: per es: rigidità della nuca, fino
all'opistotono;
d.Segno di Kernig: flessione di gambe sulle cosce, e queste sul bacino-->provoca
dolore: segno di
irritazione meningea;
e.Segno di Brudzinski: se si forza la rigidità del collo il paziente retrae le
gambe sulle cosce, e ueste
sul bacino: è sempre un segno di irritazione meningea;
f.Segni di iperestesia diffusa della sfera sensitivo-sensoriale vegetativa e
psichica, dalla fotofobia,
ipersensibilità ai rumori, iperestesia, bradicardia, turbe del respiro-apnea,
agitazione psicomotoria,
torpore, stato stuporoso, coma.
24.03.10
La diagnosi
Tramite segni patognomonici+, nonchè tramite esame sierologico, eventuali segni e
sintomi
extrameningei, esami del liquor: microbiologico ma anche chimico fisico: si
effettua tramite la
rachicentesi: si esegue in caso di dubbi per la patologia in esame, a livello della
cauda equina, (2 -3
VERTEBRALE LOMBARE), linea virtuale tra le 2 creste iliache: si esegue senza rischi
in tale zona,
tranne in caso di elevata pressione endocranica o di ascesso cerebrale: sottraendo
liquor si può
avere un pericoloso e mortale evento di incuneamento del tronco encefalico--
>alterazione ai centri
vitali cardiorespiratori-->per evitare ciò si esegue una TC preventiva.
MOLTO IMPORTANTE:
Il liquor protegge l'encefalo dai traumi:
1.E' limpido, come l'acqua, ha una pressione diversa in base alla posizione del
paziente: 15-20 cm
H2O in decubito laterale, 35-40 cm H2O assiso, in caso di meningite può arrivare
anche a 250-300
cmH2O;
2..Presenta una certa quantità di proteine, che ovviamente aumentano in caso di
flogosi:
iperproteinorachia: fisiologicamente il livello è intorno ai 20-30 mg/100 ml;
3.Si avrà anche ipoglucosiorachia, questo per effetto del consumo batterico di
glucosio: il valore
normale è tra i 40-70 mg/100 ml.
Non varierà invece in caso di infezione virale, ovviamente: se tale valore è più
bassa del 50% della
glicemia, sarà probabile una infezione batterica. Le variazioni di concentrazione
di glucosio
varieranno come la glicemia, cioè se il paziente è in una condizione di
iperglicemia, si rileverà un
aumento anche a livello del liquor;
4.In condizioni normali il liquor è limpido, perchè ci sono poche cellule, come
PMN, linfociti. Può
mantenere tale condizione anche in eventi patologici, come nelle meningiti a liquor
limpido
(virali:rickettsie, clamidie o batteriche:
m.

tuberculosis
, leptospire,
treponema pallidum, lysteria
monocitogenes,
salmonella, brucella)
.
Sono tutte benigne (decorso tranquillo, nel bambino) tranne quella da micobatterio.
Sarà invece purulento in caso di infezione: liquor torbido, per causa batterica:
meningococco,
pneumococco,
haemofilus
, leptospira... tranne quelli visti prima): si rileveranno molte cellule: 5-
500 per mm
3
: infezioni virali, soprattutto in età pediatrica.
Tali concetti si applicheranno anche in neurologia.
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Quindi:
1.Meningiti a liquor torbido: proteine +, glucosio -, cellularità + soprattutto PMN
e meno linfociti.
Si effettua:
a.Esame diretto dopo prelievo con colorazione Gram: specificità 100%,
sensibilità(falsi negativi)
60-70%;
b.Test al latex per evidenziare Ag capsulari che vengono espulsi di neisseria
meningitidis,
pneumococco,haemophilus influenzae;
c.Esame colturale con sensibilità del 100%. Eventualmente si fanno esami di
identificazione diretta
o di isolamento anche per funghi o protozoi. Nei tre quarti dei casi si riesce ad
individuare l’agente
patogeno;
2.Meningiti a liquor limpido: protenie +, con un aumento minore rispetto a prima,
cellularità + ma
meno di prima e soprattutto linfociti, glucosio + se causa principale sono virus,
clamidie, rickettsie,
glucosio – in caso di batteri e miceti.
Si effettua:
a.Esame diretto e colturale per il virus BK della famiglia dei polio virus;
b.Esame di amplificazione genomica (PCR);
c.Ricerca di Ab specifici anti virus, da associare sempre alla indagine
sierologica, nell’ottica di
ricercare Ab.
Data la difficoltà nell’individuare (ossia cercare e coltivare) ciò che si cerca,
(di solito un virus),
nella maggioranza dei casi non si individua uno specifico agente patogeno, ma si sa
che nel circa
10% dei casi la causa è il micobatterio della TBC.
Esami laboratoriali
1.Esame emocromocitometrico: leucocitosi suggerisce eziologia batterica;
2.Effettuate ripetute emocolture (2-3) prima di effettuare una terapia antibiotica;
3.Indagini sierologiche: possono indirizzare verso una eziologia virale;
4.Livello dei markers infiammatori.
Altri esami
1.TC cranica;
2.Radiografia toracica, per evidenziare un focolaio pneumonico.
Sequele
1.Alterazione uditiva (15-30%);
2.Difficoltà di apprendimento (5-20%);
3.Deficit neurologici focali;
4.Ernie cerebrali;
5.Idrocefalo (dilatazione ventricoli,danni conseguenti al tessuto nervoso);
6.Alterazione della vista;
7.Convulsioni.
Le varie forme
1.Neisseria Meningitidis

Diplocco (si presentano all'esame a chicchi di caffè, a livello extracellulare),
può diventare
molto aggessivo, colpisce giovani-adulti. GRAM+.

Possono esserci delle epidemie nella zona Sub-Sahariana (
meningitis'belt
); pare ci sia una
correlazione di ciò con un deficit del complemento, C5-C8: sembra esista un
gradiente
nord-->sud, ossia ci sia una maggior deficienza complementare al sud del mondo.

Il rischio di tale patogeno è correlato al suo ingresso nel sangue (può infatti
essere presente
in molte persone, a livello della rinofaringe, ma restare asintomatica, o senza
creare danni,
può essere commensale).

Il contagio è interumano, per via respiratoria.
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Esiste un vaccino per la neisseria, utile per pazienti splenectomizzati, in cui il
sistema
immunitario è meno efficiente proprio a causa dell'asportazione stessa: ha una
durata
breve, e si usa solo in caso di cluster epidemici, o in caso ci si rechi in zone
epidemiche.

E' responsabile prima di tutto della sepsi-->CID, petecchie, porpora diffusa, che
possono
sfociare in necrosi tissutali se non curate.
Si ha anche necrosi tissutale della ghiandola surrenale-->perdita delle funzioni
fisiologiche
di tale fondamentale ghiandola: si ha quindi shock settico e shock da
iposurrenalismo.
2.

Streptococcus Pneumoniae


Fattori predisponenti: + imp i primi 3:
1.raggiunge le meningi dopo essersi manifestato con otite, mastoidite, sinusite;
2.Agammaglobulinemia, immunodeficienze, anemia falciforme;
3.Leucemie, linfomi, mieloma multiplo;
4.Alcolismo;
5.Diabete mellito (fattore immunodepressivo);
6.IRC (insufficienza renale cronica);
7.Interventi neurochirurigici: traumi scatola cranica-facciali in particolare: vie
di ingresso,
caratterizzate anche da otoliquorrea, nasoliquorrea.

Sequele: sordità, danni parenchimali, paralisi, epilessia, cecità...
3.

Mycobacterium tuberculosis


L'interessamento delle meningi è secondario a focolai preesistenti da cui il
bacillo diffonde
per via ematica.

L'incidenza è in aumento (¾ dei casi in soggetti extracomunitari); più frequente in
bambini
e nei giovani.

Ci si è interessati di nuovo alla TBC a causa dell'HIV, in quanto è una delle prime
patologie
che compare nei malati di AIDS.

Non si parla propriamente di ascessi (non ci sono granulociti eosinofili, basofili)
ma di
tubercolomi
, causati dal patogeno in esame.

La sindrome meningea è preceduta da un periodo prodromico caratterizzato da sintomi
generici: febbricola, astenia, anoressia, cambiamenti di umore o carattere.

Interessa facilmente i nervi cranici, perchè attacca soprattutto la base cranica:
il pazient
potrà avere per es una paralisi al trigemino con asimmetrie alla rima buccale.

Esame del liquor: limpido o smerigliato, aumento dei linfociti, aumento delle
proteine,
diminuzione del glucosio (meno importante l'esame dei cloruri).

Esame diretto e colturale sono meno agevoli rispetto alla PCR.
4.Meningite virale

Non sono presenti sintomi patognomonici; il quadro clinico è preminente:
confusione,
coma...

Sono di norma di interesse pediatrico, legate a enterovirus, come coxsackiae,
echovirus, o
virus della parotite epidemica.

Diagnosi: esami sierologici, microbiologici del liquor.
5.Meningiti micotiche

Non interessano mai o quasi mai pazienti immunocompetenti, ma solo quelli
immunodepressi o immunodeficienti (AIDS-HIV).

Uno degli agenti più importanti è il
criptococcus neoformans
.

La diagnosi si fa abbastanza facilmente, centrifugando il liquor, ponendolo insieme
a
inchiostro di china e analizzandolo al microscopio.
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Infezioni ospedaliere
Contratte in ambienti ospedalieri o comunque associate all'assistenza sanitaria,
non propriamente
ospedaliera: dovute a cateteri venosi, cure a casa, in case di riposo...: 5 persone
su 100 contraggono
una infezione in ospedale.
Definizione
DA SAPERE
"Infezioni che insorgono durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi, dopo
che il paziente è
stato dimesso e che non erano manifeste clinicamente nè in incubazione al momento
dell'ingresso
del paziente in ospedale"
.
La causa può essere:
1.La flora commensale del paziente (
self-infection
);
2.Il personale sanitario, i visitatori, i volontari, studenti...(
cross-infection
);
3.L'ambiente ospedaliero, ben più raramente (
enviromental infection):
le più comuni: aspergillo,
soprattutto in caso di pazienti immunodepressi, legionella...;
4.Tutte le infezioni già presenti al momento del ricovero vengono considerate
acquisite in comunità
(infezioni comunitarie).
Ci si occupa di tali infezioni esogene per motivi etici (siamo noi stessi la causa
del danno), perchè si
possono prevenire (stima: 30%), evitare, per motivi economici (sono costose:
allungamento dei
tempi di degenza, antibioticoterapia... ).
Per evitare tutto ciò, negli ultimi anni si stanno diffondendo dei sistemi e delle
strategie per evitare
il diffondersi di tali infezioni.
Prevenzione
Per evitarle sarà importante:
1.Adottare una corretta formazione e informazione del personale;
2.Profilassi antibiotica a breve termine nei pazienti chirurgici;
3.Limitare terapie e diagnosi invasive;
4.Adozione di misure di asepsi (pulizia) per gestire i pazienti esposti a procedure
invasive con
appropriato impiego di disinfettanti e antisettici;
5.Comportamenti corretti in sala operatoria.
...
Principali fattori di rischio delle I.O.
1.Caratteristiche immunitarie dell'ospite; altre caratteristiche dell'ospite come
età, sesso (rischio
maggiore di infezione urinaria nella donna), immunodeficenze, traumi, ustioni,
diabete,
insufficienza renale, neoplasie...;
2.Reparto di ricovero (rischio maggiore in reparti chirurgici e di terapia
intensiva);
3.Durata della degenza;
4.Presenza di precedenti infezioni;
5.Interventi chirurgici e durata dell'intervento;
6.Presenza e durata di esposizione e uso di catetere urinario, respirazione
assistita, cateteri
vascolari (i
device
).
31.03.10
Vie di trasmissione

DOMANDA D'ESAME
a.Cute, del paziente o del personale;
b.
Droplet
: goccioline di materiale, trasmissione per via aerea;
c.Devices,
endoscopi...prevalgono i GRAM-, più resistenti dei GRAM+ all'ambiente;
d.Soluzioni infusive, farmaci, punture d'ago (rare);
e.Trapianti, (screening per evitare infezioni) trasfusioni (per es in periodi
finestra, in cui è presente
il virus ma non sono ancora stati prodotti anticorpi contro il virus);
f.
Air borne
:via aerea (aspergillo, legionella);
g.
Food borne
: cibo contaminato: salmonelle, GRAM-.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 12
Sorveglianza
"Sistematica, attiva, quotidiana osservazione dell’occorrenza e della distribuzione
della malattia
in una popolazione e degli eventi o condizioni che aumentano o diminuiscono il
rischio di
occorrenza della malattia stessa".
1.In alcune condizioni (ascessi, infezioni da
clostridium

difficile,
piaghe da decubito, diarrea acuta,
infezioni da RSV...è utile utilizzare appositi sistemi per evitare i contagi:
a.Guanti, in caso di ferite chirurgiche, lesioni delle cute, oppure possibile
contatto con liquidi
contaminanti-->lavaggio delle mani una volta tolti i guanti.
b.Camici;
c.Mascherina: in caso di schizzi di sangue, urina...
2.Precauzioni
droplet
: in caso di: meningite, difterite, pertosse, influenza...
3.Precauzioni
airborne
: in caso ti TBC, varicella per es: stanza privata, singola, con pressione
negativa e sala antistante per lavaggio mani, per indossare il camice...
Lavaggio mani
Sempre, nel passaggio da paziente a paziente, tramite soluzioni alcoliche su base
grassa che
permettono in brevissimo tempo il lavaggio delle mani, con effetti simili o
identici all'acqua e
sapone.
Il lato negativo è che in questo modo non sono eliminate le spore, per es del
c.difficile, non sono
inattivate dall'alcol. Non verranno quindi usate dopo esame di soggetti diarroici.
Classificazione
1.Infezione delle vie urinarie: 20-40%;
2.Infezione delle basse vie respiratorie: 12-26%;
3.Infezione della ferita chirurgica: 9-25%;
4.Batteriemie e fungemie: 1-8%.
1.Infezioni vie urinarie (

UTI
)

Sono le infezioni ospedaliere più frequenti.


USA: 40% delle infezioni ospedaliere per es: 12-16% dei pazienti acquisisce una UTI
(
Urinary
Tract Infection
) durante la degenza. 60% nei reparti chirurgici. (dati orientativi, non imparare).
Sono causate in particolare a causa di:
1.Catetere urinario, utilizzato post operazioni, o in pazienti in cui si è
verificato shock spinale, o per
brevi periodi quando il paziente è impossibilitato a mingere;
2.In caso di cistoscopia o altre manovre a livello urinario: utile una terapia
antibiotica preventiva.
Patogenesi
1.Via ascendente: è la più frequente in assoluto, penetrazione attraverso l'uretra,
oppure per
accesso diretto: cateterismo vescicale...;
2.Via ematogena: è frequente nel neonato;
3.Via linfatica.
Fattori di rischio
a.Età avanzata, sesso femminile (maggior colonizzazione batterica, uretra più
corta);
b.Fattori facilitanti colonizzazione uretrale (incontinenza fecale e urinaria...);
c.Fattori che riducono il flusso urinario: calcolosi urinaria, ipertrofia
prostatica, disidratazione,
ridotta funzionalità renale...;
d.Fattori che facilitano ascesa di microrganismi:cateterismo.
I germi più frequenti sono E.Coli, candida (candiduria), enterococchi.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 13
Diagnosi
I segni/sintomi clinici di UTI (considerata l’elevata prevalenza di batteriuria nei
pazienti con
catetere urinario la definizione ha ridotta specificità soprattutto nel caso delle
urinocolture),
possono non essere presenti in presenza di catetere urinario o possono non
riconoscersi per la
presenza di concomitanti morbidità:
1.La presentazione clinica più frequente è la FEBBRE associata a positività
dell’urinocoltura, senza
altri rilievi clinici;
2.Stranguria, pollacchiuria, disuria;
3.Presenza di una urinocoltura > 100.000 batteri (UFC)/ ml (mitto intermedio per
eliminare la
prima parte più facilmente infetta) oppure > 100 batteri/ ml tramite puntura
sovrapubica: si deve
sapere che esiste ma non si fa mai in pratica.
Prevenzione delle UTI
1.Educare il personale su corretta gestione e inserzione del catetere;
2.Cateterizzare solo quando serve;
3.Inserire il catetere con sistemi sterili;
4.Usare cateteri chiusi, a circuito chiuso;
5.Evitare le stasi urinarie nel tubo;
6.Utilizzare campioni di urine secondo tecniche asettiche.
Indicazioni alla cateterizzazione
1.Ritenzione acuta e ostruzione acuta delle vie urinarie;
2.Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici;
3.Durante interventi chirurgici prolungati in anestesia generale o spinale;
4.Assistenza nella guarigione di ulcere da pressione negli incontinenti;
5.Come eccezione, a richiesta del pzt per migliorare il suo confort;
6.Incontinenza urinaria;
7.Disfunzione neurologica vescicale permanente;
8.Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci topici o radioterapia;
9.Test di funzionalità vescicale;
10.Gravi casi di ematuria e piuria.
2.Infezione delle basse vie aeree
Distinte in:
1.
HAP:

Hospital Acquired Pneumonia:


polmonite del soggetto che entra in ospedale, e sviluppa un
focolare broncopneumonico 48 ore dopo ammissione in ospedale e che non era in
incubazione al
momento del ricovero;
2.

VAP
:
(
Ventilatory Associated Pneumonia
) insorge soprattutto in pazienti intubati;
3.

HCAP:
(
HeltCare

Associated

Pneumonia
) polmonite che insorge in pazienti che sono stati
ricoverati in ospedale per due o più giorni nei 90 giorni precedenti; residenti in
una casa di riposo o
in una lungodegenza; che hanno nei 30 giorni passati ricevuto terapia antibiotica o
chemioterapia o
cura della ferita; o in dialisi. Rispetto alle altre forme è diversa per flora
batterica coinvolta.

Coltura di sputo, espettorato non è sempre ottimale, perchè può essere contaminata
facilmente. E' preferibile la broncoscopia, tecnica comunque invasiva, quindi usata
in
plmoniti di pazienti immunodepressi, o in cui è fallita la terapia antibiotica...

I patogeni più temuti sono
P. Aeruginosa e S. Aureus, enterobacteriacee.

Nel 20-50%dei casi polimicrobia.

Le polmoniti precoci, che insorgono in 3-5 giorni dall'ammissione in ospedale, sono
causate
tipicamente da
hemofilus, klebsiella,
pneumococco.

Le polmoniti tardive, che insorgono dopo 5 giorni, sono di solito caratterizzate da
patogeni
farmaco resistenti, tra cui enterobatteri, klebsiella, coli.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 14
Diagnosi
Anamnesi paziente. Febbre, tosse, dispnea come sintomi classici.
Laboratorio
Solito metodo, classico (VES, PCR, emogasanalisi...)
Microbiologia
Emocolture, colorazione di GRAM e coltura espettorato...
Strumentale
Rx toracica, eventuale TC torace.
Prevenzione delle VAP
Non farmacologica:
1.Lavaggio efficace mani ed uso di guanti e camici
2.Intubazione orale (non nasale) per evitare stasi delle secrezioni dovuta al
decubito continuo:
quindi sarà utile anche mobilizzare il paziente;
3.Evitare il più possibile il ricorso all'Intubazione/Ventilazione ed estubazione
quanto più precoce
possibile;
4.Livello di sedazione corretto.
3.Infezioni della ferita chirurgica
La cute è un sistema fondamentale di prevenzione delle infezioni: eventuali
incisioni causano
l'ingresso dei batteri nelle cavità.
E' utile quindi una profilassi antibiotica, tenendo le concentrazioni antibiotiche
costanti a livelli
battericidi ottimali, per evitare o ridurre le infezioni.
Le infezioni della ferita chirurgica comprendono:
1.Infezioni superficiali, che interessano solo la cute e il sottocute;
2.Infezioni profonde, che interessano gli strati muscolari e fasciali;
3.Infezioni che interessano organi e cavità profonde.
Fattori di rischio
1.Legati al patogeno: concentrazione microbica e virulenza, presenza di corpi
estranei a livello della
ferita, resistenza antibiotica;
2.Legati al paziente: immunità, impiego di antibiotici.
Fonti di infezione
1.Diretta:
a.Al momento dell'intervento: flora cutanea del paziente, mani dell'equipe
chirurgica, strumenti
contaminati, tessuti contaminati o infetti interessati dall'intervento...;
b.Post operatorio: drenaggi chirurgici, flora cutanea del paziente nel caso di
ferite aperte, tessuti
infetti o contaminati (dopo manovre invasive)...;
2.Aerea: più rara: cute, mucose, vestiti del paziente o dell'equipe, ambiente della
sala operatoria;
3.Linfoematica: per infezioni già presenti, device, oppure infezioni postoperatorie
o cateteri.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 15
Incidenza di infezioni della SSI per intervento
E' importante considerare la classificazione degli interventi chirurgici, in base
al rischio di
infezione:
1.Pulito: interventi elettivo, chiuso in prima istanza e privo di drenaggi, non in
emergenza con
corretta procedura di asepsi, assenza di processi infiammatori, cause non
traumatiche, non
interessano apparato respiratorio,gastroenterico e genito urinario;
2.Puliti contaminati: interessano mucose che sono sempre non asettiche e spesso
colonizzate
quindi tratto respiratorio, gastroenterico, genitourinario, presenza di drenaggio
meccanico,
interruzione di lieve entità nelle procedure di asepsi;
3.Contaminati: interventi secondarie a ferite aperte o traumi recenti, interventi
su tratti
contaminati da fluidi biologici contaminanti come contenuto gastrointestinale,bile
o urina
infetta...;
4.Sporchi: interventi in un tessuto devitalizzato.
Il rischio è differente in base ai siti d'intervento:
1.Chirurgia del colon (8%);
2.Bypass aortocoronarico, artroplastica dell'anca (2.7%);
3.Colecistectomia (1.4%).
...
Fattori di rischio
(non domanda da esame, ma da sapere)
1.Pratiche assistenziali: durata degenza preoperatoria, tricotomia, sede
dell’intervento , impianto di
protesi, durata dell’intervento, esecuzione di più di un intervento, intervento in
urgenza, profilassi
antibiotica non corretta, tecnica chirurgica, comportamento non corretto in sala
operatoria...;
2.Fattori dell'ospite: età avanzata, obesità, malnutrizione, presenza di precedenti
infezioni...
I patogeni più coinvolti sono:
S.aureus, Enterobacteriacee, CONS,
altri GRAM+.
Diagnosi
Tipici segni della flogosi:
1.Presenza di essudato purulento-->coltura positiva del materiale prelevato dalla
ferita;
2.Essudato non purulento in presenza di febbre e almeno uno dei seguenti: eritema,
flogosi,
deiescenza dei margini.
Misure di prevenzione
1.Misure preoperatorie: evitare la depilazione o ritardarla fino al momento
dell’intervento
chirurgico;
Misure intraoperatorie:
2.Lavare routinariamente il paziente prima dell’intervento con soluzioni contenenti
clorexina;
3.Adeguato controllo glicemico nei pazienti diabetici;
4.Evitare l’impiego preoperatorio di antibiotici;
5.Trattare infezioni in sede lontane dal campo operatorio;
6.Preparare attentamente la cure del paziente con soluzioni contenenti iodopovidone
o clorexidina;
7.Rispetto rigoroso delle tecniche di asepsi routinarie: lavaggio delle mani, uso
di guanti chirurgici,
di teli sterili, uso di mascherine e camici da parte del personale, di sala
operatoria;
8.Irrigare la ferita chirurgica con soluzioni antisettiche;
9.Isolare i campi operatori puliti da quelli contaminati.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 16
Misure post-operatorie:
10.Minimizzare l’uso di cateteri e linee intravascolari nel periodo post-
operatorio;
11.Rimuovere quanto prima possibile drenaggi e cateteri;
12.Mantenere in modo adeguato la reidratazione, ossigenazione e nutrizione.
14.04.10
4.Batteriemie/fungemie (sepsi) associate a catetere vascolare centrale
SPESSO DOMANDE, DA SAPERE
1.Il catetere è uno strumento che viene impiantato in vena centrale o periferica:
nella sua
introduzione, se non vengono seguite manovre antisepsi, (per es non pulizia
corretta della cute
oppure in caso di emergenze, per evitare uno shock)-->il rischio di infezione è
elevato: verrà
portata all'interno anche la flora batterica, o del paziente, o dell'operatore, o
dell'ambiente;
2.Un'altra porta d'ingresso è il raccordo tra la fleboclisi e il catetere stesso:
nella manipolazione del
raccordo (o
hub
), deve essere impiegata una certa attenzione per evitare tale infezione;
3.Certe volte è possibile addirittura che ci siano sepsi-catetere correlate per
infusione di liquidi
infetti (in caso di preparazione di farmaci nell'ospedale o nell'industria per es).
Rappresentano una notevole causa di batteriemia contratta in ospedale, sono per
contro le
infezioni maggiormente prevenibili.
Funzione
Sempre più spesso vengono impiegati cateteri vascolari centrali, in particolare
venosi, per es nel
paziente critico (terapia intensiva), o immunocompromesso (trapiantati, patologie
onco-
ematologiche), per infusione di fluidi, farmaci, nutrizione parenterale, per
monitoraggio oppure
per somministrazione di alcuni farmaci tossici per endotelio vascolare, che possono
causare flebite
chimica (chemioterapici per es) se posti in alcuni vasi-->sono preferibili i vasi
centrali per questo.


Di solito, per evitare le infezioni, si preferisce incannulare la succlavia
rispetto alla
giugulare. Se non si riesce in entrambi i casi, la terza strada è la femorale, che
però è a
grande rischio infettivo. Quindi: succlavia-->in caso contrario giugulare--
>femorale.

Alcuni batteri come cocchi GRAM+ (staffilococchi per es) sono molto affini ai
materiali
plastici: colonizzano facilmente per es la punta del catetere, che diventerà una
fonte di
batteri, molto pericolosa.

Tali infezioni possono essere locali, per poi complicarsi con localizzazioni a
distanza, in
particolare in tessuti molto vascolarizzati.
I momenti patogenetici sono 4:
1.Contaminazione HUB;
2.Via ematogena;
3.Infusato;
4.Pelle-ambiente esterno.
Fattori di rischio
1.Implicati con le caratteristiche del paziente: sono quelle già viste negli altri
casi;
2.Implicati con le procedure assistenziali:
a.
Setting
(ambiente in cui avviene l'operazione di incannulamento);
b.Tipo di catetere e sito di inserimento;
c.Tecnica di inserzione;
d.Durata del cateterismo;
e.Misure di asepsi (campo sterile, igiene delle mani);
f.Procedure di manutenzione del catetere e delle linee vascolari.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 17
Eziologia
Non serve sapere le percentuali, ma in ogni caso:
1 posto:Staffilococchi non aurei (CONS:
epidermidis
, saprofitico...);
2 posto:Staffilo aureo;
3 posto:Enterococco.
Diagnosi
1.I segni clinici saranno inizialmente poco significativi e correlati alla flogosi
locale: eritema,
dolorabilità, tumefazione e secrezione di materiale purulento;
2.Emocolture: come si capisce se un'infezione è catetere correlata o dipendente da
altre patologie?
La domanda non è banale perchè i cateteri sono costosi, e ricollocarli significa
sottoporre il
paziente ad una procedura invasiva.
Si farà quindi un'emocoltura, almeno una, da vena o arteria incannulata, che
potrebbe essere la
principale fonte di infezione. Se il patogeno è lo stesso a livello centrale e
periferico-->se sarà
implicato il catetere, l'unica soluzione da adottare è la sua rimozione.
L'alternativa secondaria è la rimozione del catetere e coltivare quanto è possibile
trovare sulla
punta del catetere stesso.
Tali procedure andranno eseguite possibilmente prima di intraprendere la terapia
antibiotica.
Ad ogni modo servono 2 emocolture diverse positive, in caso di batteri colonizzanti
la cute: questo
perchè possono essere contaminati i campioni.
Ciò non vale per batteri che hanno una bassa possibilità di essere i responsabili
dell'infezione
(quindi per quelli non presenti o raramente presenti).
Tubercolosi-TBC
Rientra tra le infezioni comunitarie, ossia non viene contratta in ospedale, per lo
meno se si
utilizzano le apposite metodologie per evitarle.
Da tempo non se ne parlava più ,in realtà non è sparita, è rara ma ci sono nuovi
casi.
3 causa di malattie infettive nel mondo, dopo la malaria e diarree infettive: in
particolare nei paesi
in via di sviluppo, in cui c'è anche un alto tasso di malati di HIV: infatti le 2
patologie sono
correlate, questo perchè lo stato di immunodepressione facilita l'infezione da
micobatterio, infatti, i
fattori
facilitanti
la comparsa sono:
1.Co-infezione HIV-TBC;
2.Immigrazione;
3.Pazienti fragili, che una volta non potevano disporre di cure adeguate (pazienti
oncologici,
trapiantati, immunosoppressi);
4.Età avanzata.
In individui immunocompetenti non ci saranno patologie manifeste, mentre appunto,
si può però
manifestare in caso di fragilità del Sistema Immunitario.
Malattia polimorfa, che interessa diversi organi e apparati:
1.Si diparte tipicamente dal polmone;
2.Eesistono casi di osteomieliti o infezioni da bacillo di Coch, occhio, SNC,
meninigi (darà
meningite a liquor limpido), le sierose, i linfonodi, in particolare
laterocervicali, il sistema
urogenitale...in cui non sarà fortemente contagiosa.
Provocata da
mycobacterium tuberculosis (hominis, bovis),
scoperto da
Coch
(XIX secolo). Nel
1993 fu dichiarata emergenza globale dalla
WorldHealthOrganization
.
Unica nota microbiologica è l'alcol-acido resistenza, che li caratterizza con
univocità: si usa la
colorazione di
Ziehl-Neelsen
, e si coltiva su terreni particolari.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 18
Quando si ricerca il micobatterio quindi si deve specificare ciò al laboratorio.
Alcuni casi non sono ben riconosciuti, e quindi vengono scoperti, benchè raramente,
al tavolo
autoptico.
28.04.10
Trasmissione
1.Non è così contagiosa, richiede un contatto protratto, e in un ambiente chiuso,
entro 50 cm di
distanza dal malato. Un contatto occasionale non è così pericoloso quindi: ad ogni
modo, la
sorgente d'infezione abituale è l'espettorato di pazienti con TBC polmonare
"aperta" (cavitaria).
2.Tramite fistole (si parla di linfoadenite tubercolare, la "scrofola", o da
fistole ossee nel caso di
osteomielite) è possibile, raramente, un'infezione per contatto, toccando, e poi
ingerendo e
inalando il materiale caseoso che fuoriesce dalla ferita (pus di foci
osteoarticolari).
Oppure urine o via transcutanea, ma molto raramente;
3.Via ingestiva: inoltre si ricorda che il bacillo tubercolare bovino (
m.bovis
) è acquisito tramite
latte contaminato;
4.Riattivazione della malattia: in caso di calo delle difese immunitarie, per
patologie o per cure
immunosoppressive, o in caso di neoplasie, oppure in pazienti anziani, o in caso di
individui
immigrati: qui la patologia si manifesta dopo 2 anni circa dall'arrivo nel nuovo
paese, a causa
spesso delle difficili condizioni in cui si trovano a vivere, o della denutrizione
etc...
Patogenesi
Il 10% delle persone infette immunocompetenti sviluppa la TBC durante la vita.
In caso di concomitante infezione da HIV,il rischio è molto aumentato, nei pazienti
sieropositivi il
rischio va dal 7 al 10 % annuo.
Si distingue una TBC:
1.Primaria: il batterio invade un'organismo privo di immunità specifica,
l'infezione resta
asintomatica, ma può progredire in malattia conclamata di differente gravità;
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 19
2.TBC secondaria: espressione di infezione endogena, che si verifica mesi, anni (o
mai) dopo
l'infezione primaria e in presenza di immunità specifica; la forma post-primaria è
in genere
sintomatica. Si sviluppa per riattivazione a partire dal granuloma formatosi
precedentemente.
Da ricordare che dal PDV patologico/anatomopatologico causa lo sviluppo di flogosi
cronica,
questo perchè il SI cerca di combattere contro un patogeno intracellulare, serve
una maggior
aggressività. Inoltre, la caverna tubercolare è causata dalla colliquazione di
necrosi caseosa.
Condizioni favorenti lo sviluppo della malattia tubercolare
(DOMANDA ESAME)
a.Sieropositività HIV, tossicodipendenza;
b.Diabete mellito, silicosi;
c.Infezione tubercolare recente in un paziente debole;
d.Storia di precedenti terapie anti-TBC inadeguate;
e.Terapie steroidee ed immunosoppressive (trapianti d’organo, malattie autoimmuni,
etc);
f.Malattie ematologiche e del reticolo-endotelio;
g.Insufficienza renale severa;
h.Neoplasie solide (testa e collo);
i.Gastrectomia e by-pass intestinale;
l.Sindromi da malassorbimento;
m.Sindromi da malnutrizione.
Persone ad alto rischio di esposizione ed infezione tubercolare
a.Contatti stretti (soprattutto bambini) con persone con diagnosi certa o probabile
di TBC;
b.Stranieri provenienti da aree endemiche per TBC;
c.Lavoratori e residenti in alloggi comunitari ad alto rischio di affollamento;
d.Operatori sanitari (HCWs) che assistono malati ad alto rischio per TBC;
Quadri clinici
I pazienti sono considerati
contagiosi
se tossiscono, o stanno subendo manovre stimolanti tosse o
areosol, e hanno escreato positivo per bacilli alcol-acido resistenti.
I pazienti
non
sono da considerarsi contagiosi se:
Stanno facendo un’adeguata terapia con buona risposta, e producono tre espettorati
consecutivi
negativi per bacilli acido-alcool-resistenti.
1.Nell'infezione primaria, la maggior parte degli individui viene infettata da
M.tuberculosis
e non
presenta alcun sintomo
In ogni caso i sintomi, se presenti, compaiono senza segni di flogosi, o con
eventuali manifestazioni
polmonari poco evidenti o chiare.
Quando l’infezione primaria è sintomatica, possono comparire quadri clinici
diversi, distinti in:
a.TBC primaria semplice: rara, pediatrica, caratterizzata da febbre, sudorazione,
tosse con
eventuale, scarso espettorato, con risoluzione favorevole;
b.TBC primaria ad evoluzione tisiogena: conseguente a calo delle difese
immunitarie, si evolve con
necrosi caseosa tale da causare una apertura di una caverna+linfoadenopatia
satellite significativa,
e si complica con polmonite caseosa, in cui la patologia si diffonde nell'aria e
nel polmone
controlaterale, e con TBC miliare acuta, ossia apertura di un focolaio a livello
vascolare;
c.Adenopatia tisiogena ilo-mediastinica: infiammazione molto forte a livello dei
linfonodi dell'ilo
polmonare: massa mediastinica di notevoli dimensioni. Si manifesta con febbre,
sudorazione, segni
di generalizzata infezione TBC;
2.La TBC post-primaria si può manifestare con:
a.TBC miliare: vera e propria sepsi tubercolare a partenza da un focolaio
colliquato, in generale da
un linfonodo ilo-mediastinico, che si rompe in un vaso sanguigno o linfatico. La
disseminazione è
diffusa spesso all'interno del parenchima polmonare e talvolta ad organi
extratoracici.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 20
Esordio: graduale, con sintomatologia generica; la febbre diventa poi elevata, con
tachicardia,
dispnea, cianosi. Tosse non pronunciata, espettorato scarso, rara emottisi.
Non particolari pecularità all'esame obiettivo toracico;
b.Infiltrato precoce di Assman: quadro clinico di TBC postprimaria più frequente;
nodulo
circoscritto in sede retro o sottoclaveare, con tendenza all'escavazione e
colliquazione; può esserci
reazione essudativa del lobo superiore.
Esordio: sintomi simil-influenzali (febbre, astenia, sudorazione), seguita da segni
di TBC cavitaria,
+ tosse, emottisi, dolore toracico;
c.Broncopolmonite a focolai disseminati: focolai multipli che tendono a convergere
tra loro, si
manifesta in acuzie, con febbre elevata, tosse, dispnea, insufficienza
respiratoria;
d.TBC cavitaria cronica: tipica dell'anziano, (la tisi): sovvertimento totale del
polmone (caverne,
fibrosi).
(non serve saperli tutti).
Il dolore toracico è chiamato in causa in caso di pericardite o di pleurite
(innervata), non nel caso
dell'interessamento del parenchima polmonare, che non è innervato.
Diagnosi

1.Sintomi: febbricola, emottisi, tosse, brividi, sudorazione notturna (segno della


tubercolosi
subacuta), provenienza da aree a rischio come sintomatologia. Sono comunque segni
aspecifici;
2.Esami di diagnostica:
a.
Mantoux
o
quantinferon
(QFT-G):
sono indice di
infezione
, non di malattia:
1.Esame secondo
Mantoux
: iniezione sottocutanea di brodo di coltura dove cresce il germe,
opportunamente trattato. L'ultrafiltrato contiene antigeni batterici.
La lettura non è immediata, si è di fronte a una reazione di ipersensibilità
ritardata
: se il soggetto
è già entrato in contatto con il germe, sviluppa un nodulo cutaneo, palpabile,
significativo se di
alment 5 mm, indice di accumulo di GB.
La Mantoux è positiva anche in caso di contatto con altri micobatteri ambientali,
non tubercolari: è
un test meno specifico ma più sensibile;
2.Esiste un altro metodo, più moderno (
quantinferon
), ma costoso, che sostituirà la Mantoux:
prelievo di sangue-->separazione di plasma da parte corpuscolata-->linfociti
vengono stimolati con
gli antigeni bacillari: la reazione tra linfomonociti e antigene da inizio alla
produzione di
IFNGamma, che viene misurato: se il valore supera una certa soglia, il test si
definisce positivo.
Anche in questo caso il test indica che si è sensibilizzati, non che si è
effettivamente malati;
b.Esame espettorato;
c.Coltura, che è l'esame di conferma, nonchè utile per analizzare la sensibilità
agli antitubercolari:
d.RX, broncoscopia x maggiore certezza;
e.L'esame istologico è utile nelle forme extrapolmonari, per es per i linfonodi.
Terapia
1.Il vaccino della tubercolosi (
BCG
, Bacillo di Calmette Guerin), è scarsamente immunogeno, è
poco efficace, ed è spesso controindicato;
2.Farmaci usati:
Streptomicina per primo-->rifampicina (penetra bene nella cellula infetta).
Servono trattamenti lunghi, continui, per mesi. E' una polichemioterapia, ossia si
usano molti
farmaci combinati, questo perchè sono batteri intracellulari e perchè il bacillo si
replica molto
lentamente, di conseguenza anche la terapia sarà necessariamente lenta.
Inoltre si procede a tale strategia terapeutica anche per evitare la formazione di
farmacoresistenze,
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 21
di cui sono stati testimoniati dei casi, rari (
multidrug resistance =
farmacoresistenze).
Inizialmente si somministrano 4 farmaci, scalati poi a 2.
Altri farmaci: isoniazide, etambutolo, pirazinamide per es.
Tubercolosi extrapolmonare
Si instaura in caso di disseminazione ematica: si individuano quindi quadri di:
pleurite, pericardite,
peritonite tubercolare, TBC linfoghiandolare, meningite tubercolare, TBC renale,
genitale,
osteoarticolare (colonna vertebrale, perchè interessa ossa molto vascolarizzate),
miliare (diffusa in
tutto l'organismo).
Ancora più rari: surrenalica, oculare, renale.
1.Pleurite: la pleura è raggiunta o per contiguità o per via ematica. E' una delle
cause principali di
pleurite.
a.Forma fibrinosa: provoca febbre, tosse e modesto dolore toracico;
b.Forma essudatizia o sierofibrinosa: febbre elevata, sudorazione, tosse, dolore
toracico puntorio...;
2.Pericardite: più rara, associata a focolai polmonari sottosierosi, talvolta
asintomatica, provoca
febbre, dolore retrosternale, dispnea, complicandosi con segni come turgore delle
vv giugnulari e di
tamponamento cardiaco;
3.Peritonite: secondaria a forme intestinali, rare, o a disseminazione ematogena.
Si presenta con
febbre, dolori addominali vaghi ed ingravescenti, astenia + versamento ascitico;
4.TBC renale: secondaria a disseminazione del bacillo, si manifesta con febbre,
disuria, stranguria,
ematuria e piuria (questa volta a pH acido, alterato rispetto alle altre infeizioni
urinarie che
saranno a pH basico).
Si verifica stenosi dell'uretere, visualizzabile tramite radiologia: l'immagine
sarà definita a coda di
topo.
Nell'uomo si può complicare con coinvolgimento della vescica e dell'apparato
genitale;
5.TBC osteoarticolare: disseminazione ematogena, possono essere coinvolti da tutti
i segmenti
scheletrici, in particolare le vertebre (morbo di Pott) con deformazione a carico
della colonna;
6.TBC delle alte vie respiratorie: laringr, faringe, epliglottide.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 22
21.04.10
La malaria
Zoonosi causata da un protozoo della famiglia dei plasmodi (più evoluti dei
batteri), in particolare:
p.falciparum,vivax,ovale, malariae.
La trasmissione avviene prevalentemente tramite dei vettori, più precisamente la
zanzara del
genere
anopheles.
Epidemiologia
Eradicata in USA ed Europa, è particolarmente diffusa nel sud e centro America, in
Africa e in Asia,
Cina in particolare.
In Italia non è più presente, ma solo perchè non è più presente il plasmodio,
altrimenti si
potrebbero verificare dei casi di malaria autoctoni.
Ciclo vitale del parassita malarico
Il plasmodio ha un particolare ciclo vitale, che consta di 2 fasi:
1.Fase asessuata nell'uomo, che è l'ospite intermedio: è divisa a sua volte in:
a.Fase esoeritrocitaria: avviene l'inoculazione del cosidetto sporozoite, fusiforme
e mobile-->si
porta a livello epatico e dà inizio alla riproduzione schizogonica, dando vita a
cellule dette
merozoiti, immessi nel torrente ematico e attaccano i GR.
Se l'infezione è attuata dai plasmodi vivax e ovale, una parte degli sporozoiti è
quiescente (saranno
detti ipnozoiti), e porta alla formazione periodica di parassiti-->pur in seguito a
terapia possono
causare nuovamente malaria senza che il soggetto entri a contatto con le zanzare;
b.Fase endoeritrocitaria: di norma dura 48 ore, per il p.malariae 72: il plasmodio
penetra
nell'eritrocita, si forma il merozoite, ed assume una conformazione ad anello,
viene definito
trofozoite.
Si trasforma quindi in schizonte, consumando tutta l'Hb del GR, che viene occupato
interamente, e
in parte libera altri merozoiti che saranno rilasciati in circolo, in parte
diventano microgametociti e
macrogametociti.
2.Fase sessuata nella zanzara femmina, definito ospite definitivo, essenziale per
la trasmissione
dell'infezione malarica: i gametociti presenti nel torrente ematico durante il
pasto della zanzara
vengono riassorbiti e vengono a contatto tra di loro, dando uno zigote, poi un
oocineta, e infine lo
sporozoite.
Ogni parassita ha delle caratteristiche peculiari, e per distinguerli, si valuta la
forma dell'anello del
trofozoite, in particolare: la grandezza, se il globulo rosso è ingrandito (in caso
di p.vivax), quanti
anelli ci sono (se diversi, l'infezione sarà causata da p.vivax), se ha forme
particolari...
Clinica
La degradazione dei GR, sommata alla risposta non specifica in atto, induce
liberazione di
citochine proinfiammatorie che causano le manifestazioni generali della patologia,
che esordisce
con:
1.Febbre: dopo le prime fasi di asincronismo del ciclo dei plasmodi (sarà
irregolare e continua)
assume una particolare cadenza che le conferisce la definizione di terzana, se si
verifica un accesso
febbrile ogni 2 giorni di apiressia, o quartana, se ogni 3, in base al tipo di
plasmodio;
2.Cefalea senza meningiti e senza rigidità nucale;
3.Astenia;
4.Sudorazioni notture profuse;
5.Sintomi meno tipici saranno insonnia, artralgie, mialgie, diarrea...
Saranno poi rilevabili:
6.Anemia: soprattutto nei bambini, si manifesta con pallore;
7.Splenomegalia, epatomegalia, quest'ultima soprattutto nei bambini;
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 23
8.Ittero: lieve, associato all'anemia.
Tempi di comparsa

Incubazione di 8-25 giorni, mentre per il genere vivax od ovale, che formano più
ipnozoiti
nelle cellule epatiche.

Se il soggetto è stato sottoposto a profilassi, la latenza è maggiore per il
p.falciparum.

Se invece è stato in zone endemiche, il follow up sarà di 3 mesi.

Il p.vivax può riattivarsi anche 3-5 anni dopo la prima manifestazione.
Malaria grave da
p.falciparum
Il
plasmodium falciparum
provocherà alterazioni a livello dei GR, come:
1.Consumo e degradazione delle proteine, come Hb;
2.Maggior citoaderenza dei GR per endotelio di capillari e venule;
3.Il GR infettato si deforma meno rispetto a quello sano e crea delle rosette con i
GR non infetti;
4.Il p.falciparum fa esporre al GR delle molecole di adesione per l'endotelio--
>alterazioni tali da
ostruire il microcircolo, soprattutto a livello cerebrale, renale, polmonare.
In questo modo il plasmodio non entra in contatto con un potente mezzo di difesa,
ossia la milza.
Nello striscio di sangue periferico solo i plasmodi falciparum giocani sono
valutabili, perchè quelli
più vecchi sono all'interno dei GR stipati a livello del microcircolo: in tal modo
si sottostima la reale
parassitemia.
Complicanze
1.Malattia cerebrale: per via di anemia, danni microvascolari, ipoglicemia-->i
danni si manifestano
con confusione, convulsioni, emoglobinuria;
2.Sindromi da distress respiratorio: alterazione del microcircolo polmonare porta
ad edema
polmonare e ARDS;
3.Shock ipovolemico a causa del vomito e diarrea da gastroenteriti provocate dalle
alterazioni del
microcircolo in tali zone;
4.Debolezza, malessere;
5.Anemia grave a causa della produzione citochinica che deprime ematopoiesi, e a
causa di emolisi
indotta dal parassita;
6.Acidosi a causa dei corpi chetonici, metaboliti acidi per ostruzione del
microcircolo, ipovolemia,
produzione di lattato da parte del patogeno...;
7.Ipoglicemia a causa della flogosi, della produzione di insulina da parte del
pancreas stimolato
della terapia con chinino, consumo di glucosio da parte del parassita;
9.Ittero ed emoglobinuria a causa dell'emolisi;
10.Insufficienza renale a causa della malattia microvascolare, calo di O2 e
glucosio a livello tissutale
ed emolisi.
In gravidanza le conseguenze di una infezione possono essere gravi, tranne che per
le portatrici
croniche, che non sviluppano sintomi particolari: invece, per le donne infettate
durante o poco
prima della gravidanza, la prognosi è peggiore, causando soprattutto edema
polmonare.
Diagnosi
1.Anamnesi, clinica;
2.Esame microscopico di striscio di sangue: sensibile, e permette di ricavare
informazioni relative
al plasmodio, all'entità della parassitemia, alle alterazioni morfologiche del
plasmodio stesso a
seguito della terapia;
3.Test diagnostici rapidi, basati sul rilevamento di antigeni malarici usando
metodi immunologici
con stick di anticorpi monoclonali: il sistema è semplice e rapido, e permette di
individuare il
plasmodium falciparum anche se è sequestrato in periferia, o la parassitemia è
bassa: il lato
negativo è che è un test sensibile solo per tale patogeno, e resta positivo anche
in seguito a terapia
ed eliminazione del plasmodio.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 24
Terapia
Basata il prevalenza sulla clorochina fosfato, benchè siano possibili delle
resistenze di basso, alto,
altissimo grado, a seconda del fatto che la parassitemia non si riduca nel tempo
nonostante il
trattamento.
Di conseguenza, in caso di resistenze, si impiegheranno altri farmaci, come
meflochina, chinina
solfato, doxiciclina...
In caso di soggiorno in zone tropicali, si intraprende una terapia preventiva con
clorochina, 1
settimana prima del viaggio, durante il soggiorno, e 1 mese dopo il viaggio.
06.05.10
Infezione da HIV
1 O 2 DOMANDE SEMPRE ALLO SCRITTO
Introduzione
Prima di tutto si ricorda la distinzione tra AIDS e infezione da HIV:
1.AIDS: è il quadro clinico più grave che consegue all'infezione, e si caratterizza
per infezioni
opportunistiche, insorgenza di neoplasie...
2.HIV: è l'infezione da parte del virus, ed è la fase ancora asintomatica: la
latenza tra il momento
dell'infezione e comparsa sintomi di AIDS è di 10 anni, l'incubazione è molto
lunga.
Definizione e cenni microbiologici
Malattia infettiva contagiosa, pandemica, con delle vie di trasmissione peculiari,
comporta
l'instaurarsi di un deficit immunologico, coinvolgendo sicuramente la risposta
cellulomediata
(linfociti T CD4+) e di riflesso anche il linfociti B.
Possono essere attaccati anche macrofagi, oligodendrociti., cell dendritiche, cell
gliali, precursori
emopoietici...
Caratterizzata dalla comparsa di infezioni opportunistiche tipiche, ma che possono
comparire
anche in pazienti trapiantati, oncologici, immunodepressi per cause farmacologiche.
Virus a RNA, retrovirus grazie alla trascrittasi inversa
(RT, reverse transcriptase)
. appartiere alla
famiglia delle
lentiviridae
, sono noti 2 sierotipi, HIV1, dominante, interessa soprattutto Costa
d'Avorio (
West Africa
in genere) e HIV2.
Esistono comunque diversi sottotipi di ceppi virali, inoltre il virus muta senza
pressioni antivirali
da farmaco, cioè muta anche nel soggetto stesso: ecco quindi perchè la cosidetta
coppia
concordante, ossia quando entrambi i soggetti di una coppia sono affetti dal virus,
dovrebbe
comunque utilizzare metodi di difesa, come il
condom
, per evitare lo scambio reciproco di HIV
diversi, mutati e magari più pericolosi.
Epidemiologia e diffusione

Stima approssimativa dal PuntoDiVista epidemiologico:40 milioni

Attualmente, più o meno in tutto il mondo, la malattia è trasmessa prevalentemente
per via
sessuale.

La donna è più colpita dell'uomo perchè la struttura anatomica dei suoi organi
genitali offre
una maggior superficie di infezione al virus rispetto all'uomo.

Esiste in tutte le zone del mondo anche una popolazione "ponte", bisessuale, che
contribuisce a veicolare il virus tra uomo-donna.

Il virus inoltre si trasmette efficacemente, senza corretta profilassi e appositi
trattamenti
virus-statici (1 bambino su 4 si ammala se la madre è affetta da HIV: la
trasmissione può
avvenire o durante il parto o prima).

Fino alla metà degli anni 90 i numeri in Ucraina e Russia erano più bassi di oggi,
perchè
bene o male il regime politico garantiva la sanità per tutti. Oggi un po' meno,
solo per i
ricchi...

In Italia attualmente la trasmissione avviene per via sessuale, meno per via
ematica. Un
contributo alla diffusione dell'infezione avviene anche per la presenza di numerosi
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 25
immigrati nel territorio nazionale.
Cenni storici
1981: riconosciuti i primi casi in USA, dopo rilievo di elevati casi di patologie
non comuni come
infezione da
pneumocistis carinii
(polmonite particolare che si verifica in soggetti deboli dal PDV
immunitario), e sarcoma di Kaposi (tumore raro, che si verifica anche in questo
caso in soggetti
deboli). Inizialmente erano colpiti soprattutto i maschi omosessuali.
Si inizia a capire che tutto ciò dipenda dalla trasmissione di un possibile
patogeno per via sessuale.
1983-84: isolamento dell'agente eziologico (Istituto Pasteur e Nation Cancer
Institute).
Trasmissione
1.Sangue: trasfusione, scambio di siringhe, emoderivati, puntura accidentale,
trasmissione
verticale: ques'ultima, da madre infetta a figlio, si verifica su 1 bambino su 4, e
l'infezione può
avvenire in utero,
intra
-
partum
o in allattamento;
2.Liquido seminale;
3.Secrezioni vaginali;
4.Latte materno;
5.NON viene trasmesso per via salivare, ma ovviamente è possibile per i rapporti
orogenitali.
6.Potenzialmente infettanti, ma senza certezze: liquido pleurico,
liquor.
..;
7.Non infettanti: vomito, saliva, lacrime...
Trasmissione per via sessuale: varia molto in base al tipo di rapporto, alla
modalità, se avviene tra
omosessuali, eterosessuali, bisessuali...Ci sono molti fattori in gioco, il rischio
non è facilmente
stimabile.
Patogenesi
Le cellule che possono essere infettate sono numerose, come i linfociti T CD4+
principalmente, poi
i LT CD8+, linfociti B, monociti-macrofagi, cellule dendritiche, fibroblasti,
cellule gliali, endoteliali
e precursori ematopoietici.
La proteina GP120 interagisce con la molecola CD4 dei linfociti T e delle altre
cellule che la
esprimono, come i monociti-macrofagi. Poi provoca alterazione in cui sono coinvolti
molti tipi
cellulari.
Da questo momento in poi il virus altera il sistema immunitario, e la principale
modifica è la
deplezione progressiva dei linfociti T CD4+, fondamentali nella risposta ai
patogeni.
Le azioni citopatiche saranno causate quindi da:
1.Virus:
a.Accumulo di DNA virale non integrato in notevole quantità;
b.Alterazione della permeabilità della membrana durante la liberazione del virus
neoformato;
c.Formazione di sincizi tra cellule infettate che esprimono glicoproteine
dell'envelope virale e
cellule più o meno infettate da HIV, che esprimono CD4;
d.Altri danni sono causati sia dalle proteine dell'
envelope
virale, che hanno effetto
immunosoppressivo;
e.Produzione di fattori citotossici per le cellule CD4+.
2.Risposta immunitaria:
a.Distruzione di cellule con proteine dell'envelope virale espresse o adese alla
membrana, ad opera
dei CD8+;
b.Eliminazione
AbDependentCell-mediatedCytotoxicity
di cellule con proteine dell'envelope virale
espresse o adese alla membrana;
c.Produzione di anticorpi citotossici reagenti con antigeni dei linfociti CD4+;
d.Autoimmunità contro antigeni di classe II del Complesso Maggiore di
Istocompatibilità
modificati.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 26
Di conseguenza, per monitorare la patologia, sarà utile valutare l'avanzamento del
deficit
immunitario, ossia contare il LT CD4+ tramite il test di misura della
sottopopolazione linfocitaria,
che valuta i vari gruppi di linfociti.
I LB sono coinvolti indirettamente: il paziente sieropositivo ha
ipergammaglobulinemia nonostante
ci sia un calo dei LT: questo perchè i LB non sono più controllati dai LT, e per
riattivazione di
infezioni prima latenti.
Come si sviluppa la malattia quindi?
Contagio-->4-8 settimane segni generici, come sindrome simil-influenzale tipica di
virus
influenzali parainfluenzali e altri virus-->latenza-->attiva replicazione virale,
riduzione di LT CD4+
e sviluppo verso AIDS.
Clinica
Storia naturale

In base alal sintomatologia si può dividere i pazienti in 3 categorie:


1.Gruppo A: pazienti asintomatici, con infezione acuta o linfoadenopatia
generalizzata persistente;
2.Gruppo B: pazienti sintomatici e soggetti a patologie infettive opportunistiche;
3.Gruppo C: pazienti con infezioni opportunistiche e con neoplasie suggestive per
AIDS conclamata
(<200 cell CD4/mm
3
).
Quindi: in condizioni normali l'individuo ha 1100 CD4+ per mm
3
. Nel tempo, nel paziente infetto il
loro numero cala un po' alla volta.
La viremia plasmatica raggiunge il picco a 6 settimane circa da infezione, poi si
azzera.
Dopo anni, possono comparire prima dei sintomi costituzionali, come febbre,
febbricola, calo
ponderale (perso 10% del peso corporeo), diarrea, tutti prodromi delle patologie
opportunistiche,
infettive o neoplastiche.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 27
12.05.10
Classificazione
N. di CD4+ x mm
3
A B C
>500 A1 B1 C1
499-200 A2 B2 C2
<200 A3 B3 C3
1.CDC gruppo A
2 quadri clinici:
1.Sindrome retrovirale acuta: manifestazioni cliniche, immunologiche, e virologiche
che
accompagnano o precedono la sieroconversione anticorpale. Esse compaiono 1-2
settimane dopo il
contagio.
Il quadro sintomatologico viene ricostruito a posteriori, anamnesticamente,
soprattutto perchè si è
di fronte a sintomi generici, sintomi simil-influenzali o simil-mononucleosici:
febbre, malessere,
mialgia, faringodinia, cefalea, sudorazione notturna.
Nonchè:linfoadenopatia laterocervicale, rash, ulcerazioni di mucose orale,
perianale, peniena,
meningite asettica, encefalopatie, neuropatie;
2.Sindrome asintomatica: la replicazione del virus continua per tutta la durata
dell'infezione.
continua la lenta e graduale deplezione di linfociti CD4 (40-80 cell/anno), e
restano superiori
comunque a 500/mm
3
. La viremia plasmatica relativamente bassa.
I segni clinici sono o assenti, oppure è presente una linfoadenopatia
generalizzata.
Tale fase dura 10-12 anni-->la diagnosi precoce è quindi fondamentale per
intervenire in tempo.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 28
2.CDC gruppo B
Si parla di infezione sintomatica precoce, caratterizzata da:
a.Candidosi: a livello di mucosa vaginale e pene, di norma non dà sintomi, non si
manifesta,
oppure a livello del cavo orale il paziente riferisce difficoltà a deglutire,
dolore;
Si ricorda che si parla di candidosi quando compaiono chiazze un po' sopraelevate a
livello di tali
zone.
Qualche volta è lieve, e viene rilevata da odontoiatri, dentisti... che invitano
paziente a fare test per
HIV (può dipendere anche da farmaci, non è comunque specifica);
b.Leucoplachia orale : correlata a EBV, simula candida, ma interessa solo i bordi
della lingua, che è
coperta da una patina biancastra che non si rimuove con lo spazzolino. E' una
degenerazione delle
cellule della mucosa, ed è legata a tale virus, è una infezione opportunistica;
c.Herpes: causato dalla riattivazione del Varicella Zoster Virus (VZV), in caso di
immunodeficienza,
che può essere dovuta a cause infettive come in questo caso, oppure a linfoma per
es, o legato a
terapie steroidee: l'interessamento sarà multidermatomerico, ricorrente, diffuso,
mentre in caso di
lieve immunodepressione come per es stress sarà monodermatomerico;
d.Displasia cervicale moderata o severa o carcinoma in situ.
Questi sono i sintomi principali. Gli altri sono meno importanti, non serve
saperli: può comparire
dermatite seborroica, che però non è una patologia opportunistica e non è un
campanello
d'allarme. E' correlata.
Dal punto di vista laboratoristico: inflitrazione del midollo di HIV--
>pancitopenia; CD4 200-500/
mm
3
.
3.CDC gruppo C
Si parla di infezione sintomatica tardiva, con CD4<200/mmc: la patologia è
conclamata, presenza
delle maggiori infezioni opportunistiche/neoplasie che permettono diagnosi di AIDS,
comunque
rilevabili anche per altre cause di immunodepressione:
1.Polmonite da
pneumocistis jarovecii
(già
carinii)
, fungo che causa pneumocistosi polmonare:
polmonite interstiziale, non viene colpito l'alveolo: causata da patogeni
intracellulari (tra cui anche
CMV per es)-->ridotta pO2 e ridotta pCO2: il paziente è polipnoico e dispnoico, la
CO2 diffonderà
con più difficoltà. Non saranno avvertibili rantoli, soffi o rumori strani nel
polmone.
E' una polmonite
subdola
perchè il reperto è quasi muto, cosa che non accade per es nella
polmonite da pneumococco, in cui si rileverà un reperto umido, fine, perchè è
coinvolto anche
l'alveolo, oltre che il bronco.
La rinite da CMV è trattabile con sostanza derivata da ciclovir, può portare a
cecità se coinvolge la
retina. Inizialmente monolaterale, e poi interessamento controlaterale;
2.Candidosi esofagea, bronchiale;
3.Infezione da CMV (qualsiasi organo, in particolare retina, escluso fegato, milza,
linfonodi)
4.Micobatteriosi extrapolmonare da
micobacterium avium
e
m.kansasii
;
5.TBC polmonare ed extrapolmonare;
6.Toxoplasmosi -->non compare se si è immunocompetenti. Porta a comparsa di ascessi
cerebrali;
7.Encefalopatia da HIV, che interessa in particolare gli oligodendrociti,
atrofizzando
progressivamente il tessuto nervoso. Non sono interessati i neuroni.
8.Polmoniti batteriche ricorrenti;
9.Leucoencefalopatia multifocale progressiva;
10.Cachessia da HIV
(wasting syndrome)
;
11.Infezione da criptococco
neoformans
che causa meningiti e altre malattie;
12.Linfoma primitivo cerebrale, linfoma non Hodgkin a cell B, sarcoma di Kaposi:
quest'ultimo è
rilevato più frequentemente in omossessuali, correlato con HHV-8, virus erpetico, è
un tumore
cutaneo, che si manifesta con lesioni cutanee nodulari multiple, può interessare
anche polmone,
apparato gastro enterico, esofago, cavo orale...Rilevato per primo alla prima
comparsa del virus.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 29
Focalizzando l'attenzione sui sistemi e sugli agenti eziologici:
1.Apparato digerente: può essere interessato ad ogni livello da patologie HIV-
relate: caratterizzato
da ulcere a livello di esofago, da virus erpetico; l'intestino può essere
interessato da CMV.
Complessivamente i sintomi saranno disfagia, dolori addominali, malassorbimento,
diarree...
Gli agenti Eziologici coinvolti, che si osservano effettivamente in clinica (E CHE
SONO CHIESTI
ALL'ESAME) sono CMV E
cryptosporidium

parvum
.
2.SNC:
a.Encefalopatia da HIV: si parla di demenza HIV correlata o
AIDS Dementia Complex,
ADC: il
soggetto malato ha una
performance
psico mentale di un soggetto di 80 anni, disturbi motori,
cognitivi, disturbi comportamentali, tutte e 3 le sfere altamente compromesse. La
diagnosi era
supportata da TC cerebrale, che rileva una atrofia tessuto cerebrale e una
dilatazione dei ventricoli;
b.Toxoplasmosi: lesioni spesso multiple, il SI controlla di norma tale patogeno
tramite IgG: in caso
di immunosoppressione ciò non avviene più, e può causare lesioni focali ad esordio
spesso
subacuto, che portano ad alterazioni cognitive e del sensorio, segni focali 25-50%
(atassia,
emiparesi, convulsioni...in base ad area coinvolta: interessano soprattutto i
gangli della base, e il
cervelletto.
Le lesioni sono degli ascessi multipli causati dalla riattivazione delle cisti del
toxoplasma;
c.Leucoencefalopatia multifocale progressiva: dovuta a virus JC, caratterizzata da
focolai di
demielinizzazione spesso confluenti, bilaterali.
Rilevabile anche in caso di altre immunosoppressioni: per es terapia anti TNF usata
in
reumatologia;
d.Linfomi cerebrali.
Diagnosi
1.Il test più semplice è la ricerca di Ab anti HIV tramite ELISA (
Enzyme Linked Immuno Assay
),
poco costoso e gratuito per il paziente; anonimo, come per quello della sifilide.
Non è possibile fare direttamente e immediatamente la ricerca di Ab questo perchè
esiste la
cosidetta finestra sierologica, ossia il periodo di tempo che intercorre tra
l'inizio dell'infezione e la
produzione di Ab;
2.La diagnosi molecolare si fa in caso di positività al primo test sierologico.
La PCR permette di moltiplicare il virus e ricavare il quantitativo a livello
ematico. Utile anche in
diagnosi neonatale, infatti possono esserci gli Ab VS il virus, ma non sono segno
di infezione, sono
quelli materni: questo vale anche per altre infezioni materno-infantili: passano
dalla madre al figlio
tramite la placenta, e poi in 3 mesi circa spariscono.
Con la PCR è possibile anche valutare l'efficacia del trattamento, impostare la
cura del paziente
affetto...
3.Una volta si usava l'antigenemia p24 che non serve sapere, possibile domanda le
altre 2 vie di
diagnosi.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 30
Cenni di terapia
Long-life
, ossia per tutta la vita, in base alle condizioni del paziente:
1.Farmaci virustatici, che arrestano moltiplicazione del virus. Non ci sono ancora
farmaci virus-
cidi. Mira a contrastare la TrascrittasiInversa, le proteasi (terapia HAART);
2.Deve prendere in considerazione anche le comorbidità e le infezioni
opportunistiche: cure
antibiotiche, ripristinare il sistema immunitario, trattare le neoplasie...;
3.Profilassi post-esposizione: sessuale (stupro per es) o in caso di infezione
professionale (medici,
infermieri...) in caso di infezione: è importante rivolgersi ad un centro di
malattie infettive entro le
72 ore dall'evento: 30 giorni di terapia, analoga a quella che si somministra ai
malati cronici.
Questo si fa anche se non si è certi di un reale rischio infettivo.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 31
19.05.10
Infezioni gastrointestinali - Gastroenteriti
Diarrea:
"alterazione dell’alvo caratterizzata da un’aumento del contenuto d’acqua e quindi
del
volume e/o della frequenza delle scariche: emissione di > 3 scariche di feci
liquide nell’arco delle
24 ore ".
Si distingua:
a.Dissenteria: diarrea ematica-mucosa, infettiva e non, con tenesmo addominale;
b.Diarrea infettiva: quadri clinici caratterizzati da diarrea con o meno turbe
dispeptiche, con
vomito, nausea, pirosi ("bruciore di stomaco"), indotti da infezioni localizzate
all'intestino tenue
(distale e/o prossimale) e/o al colon.
Di norma non si fa diagnosi eziologica, nel caso delle diarree autolimitanti, che
cioè si
autorisolvono: in questi casi di solito la causa è virale (Norwalk virus).
La causa non è sempre infettiva: basti pensare a patologie infiammatorie croniche
come Morbo di
Chron, malassorbimento...
Può presentarsi anche senza aver ingerito cibo perché in questi casi, qualora non
avvenga un
corretto riassorbimento di liquidi, avverrà un accumulo di 7 litri giornalieri di
secrezioni
salivare,gastrica, pancreatica, biliare, ghiandolare. Tramite le feci vengono persi
solo 150ml di
acqua al giorno.
Nei paesi in via di sviluppo, in età pediatrica è invece una delle principali cause
di morte: si tratta di
soggetti già defedati, le diarree causano notevole perdita di liquidi.
Sono soprattutto forme non virali, con prognosi più severa.
Paradossalmente, progresso economico e industrializzazione favoriscono certe
infezioni: questo
perchè la produzione di alimenti a livello industriale porta a cattiva
conservazione, per es in caso di
interruzione della catena del freddo-->diarree su base tossica, legata alla tossina
prodotta in
alimento malconservato: intossicazioni alimentari sono quindi tipiche di paesi
industrializzati.
Le enteriti sono più frequenti in bambini, pericolose negli anziani, ad elevata
incidenza nei paesi in
via di sviluppo.
Le enteriti su base infettiva devono essere denunciate-->vengono fatte delle
indagini, per capire la
causa e le colpe.
Patogenesi
Dipende da:
1.Fattori correlati al soggetto: condizioni igeniche personali, status del sistema
immunitario,
abitudini alimentari, livello di acidità gastrica: l'acidità gastrica contrasta le
infezioni, mentre, per
contro, farmaci inibitori di pompe protoniche possono favorire l'insorgenza di
diarree infettive.
2.Condizioni ambientali: area geografica di resistenza, livello igenico della
popolazione, in
particolare per quanto riguarda la condizione della rete idrica.
3.Condizioni connesse al microrganismo: e in particolare virulenza, ossia capacità
di produrre
tossine, e carica infettante, fattore variabile in base alla specie batterica.

Shigella
: ulcere a mucosa-->diarrea muco-sanguinolenta. E' sufficiente un numero molto
basso per causare danni. Per le salmonelle invece ne servono di più.

Esistono diarree nosocomiali, dovute soprattutto a largo uso di antibiotici, da
C.difficile.

Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 32


Classificazione patogenetica-epidemiologica
DA SAPERE BENE
1.Intossicazione: assunzione di tossine (neurotossine) preformate all'esterno da
parte di
staphylococcus aureus:
la diarrea è su base tossica, dovuta cioè a tale tossina;
2.Tossinfezione: assunzione di tossine preformate +microrganismo, con replicazione
nell'ospite.
bacillus

cereus
,
c.perfrigens
;
3.Infezione: assunzione del microrganismo, con attiva replicazione nell'ospite:
salmonella
Classificazione patogenetica-etiologica
1.Diarrea secretoria (tipo I): alterata pompa Na/Cl : per es
vibrio cholerae, coli, clostridium
perfrigens, staffilo aureus, Norwalk virus...
;
2.Diarrea infiammatoria (tipo II):
shigella
,
coli,
soprattutto le sottospecie patogene enterotossico,
enteroemorragico: anche in individui sani ci sono i coli, ma non sono patogeni. In
questo caso
avviene una distruzione della mucosa tramite meccanismo infiammatorio;
3.Diarrea invasiva (tipo III): invasione della mucosa intatta e penetrazione nel
sistema reticolo
endotelio intestinale:
campilobacter
,
yersinia, salmonella.

L'esame diretto delle feci permette di ricavare alcune informazioni, per es: si
avrà assenza di
leucociti in d.secretoria, mentre sono presenti in tipo 2 e 3.

Febbre tifoide:è una sepsi.
Inquadramento clinico-diagnostico
1.Anamnesi;
2.Esame obiettivo;
3.Indagini microbiologiche e diagnostica strumentale.
1.Anamnesi: si richiederà età, eventuali viaggi recenti...
Anamnesi epidemiologica

Il bambino di solito manifesta diarrea in caso di infezioni di altri settori (o al
massimo
diarree infettive da rotavirus VS app.gastroenterico).

Assunzione di alimenti "a rischio" e tempo intercorso dall'assunzione stessa.

Soggiorni in aree a rischio.

Uso di antibiotici: è possibile che una eccessiva e sregolata assunzione di
antibiotici possa
portare a una diarrea da dismicrobismo: si facilita in questo modo il Clostridium
Difficile,
che può portare ad una colite pseudo membranosa.
A.patologica prossima

Durata diarrea.

Febbre: durata e tipologia.

Numero di scariche/die caratteristiche delle feci.

Calo ponderale.

Sintomi associati (vomito, crampi, tenesmo).

Oliguria-anuria: in caso di disidratazione avanzata: quindi osservare segni e
sintomi di
disidratazione (fondamentale per pazienti pediatrici).
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 33
2.EO

Ricercare febbre.

Secchezza di cute e mucose.

Ipotensione posturale.

Tachicardia.

Contrazione della diuresi.

Letargia, soprattutto in bambini (il SNC è il primo che risente di ipoperfusione).

Obiettività addominale volume, dolenzia, dolorabilità, entità della peristalsi
intestinale
(tramite auscultazione).

Epato-splenomegalia.

Esplorazione rettale.
3a.Esami laboratoriali

Azotemia , Creatinina.

Sodio / Cloro / Potassio sierici.

Equilibrio Acido Base.

Emocromo + Formula.

AST / ALT / Bilirubinemia.
3b.Esame feci
a.Valutazione macroscopica: se sangue, se muco nelle feci, o se melena consistenza
e quantità;
b.Valutazione chimico-fisica: fibre carnee indigerite/ grassi/ pH/ Hb;
c.Valutazione microscopica ricerca leucociti fecali (coproleucociti);
d.Valutazione microbiologica: tramite:

Coprocoltura/e (mediamente 3 campioni).

Esame parassitologico a fresco: da noi è possibile infezione da giardia lamblia (VS
duodeno,
tenue-->tappezza la mucosa e quindi da' diarrea da mancato assorbimento). Nei paesi
in via
di sviluppo è tipica
l'ameba.


E' possibile eseguire l'esame parassitologico anche dopo arricchimento (3
campioni).

Ricerca tossine (C. difficile)

Emocolture.

Sieroreazione di Widal.
3c.Diagnostica strumentale
a.Rx addome diretto: per vedere come si dispongono aria ed acqua, se ci sono cioè
livelli idroaerei,
che si visualizzano se l'intestino è in uno stato di sofferenza, di solito infatti
il materiale si dispone
omogeneamente;
b.Endoscopia Pan-conoscopia;
c.Retto-sigmoidoscopia + biopsia: in forme non diagnosticate, o in morbo di
Chron...;
d.Esofago-gastro-duodenoscopia;
e.Clisma opaco: con mezzo di contrasto. Ora si predilige colonoscopia, che permette
di vedere
meglio Si può arrivare fino a valvola ileo-cecale.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 34
Patogeni e patologie principali
1.
E.Coli
Vi sono alcuni ceppi di coli, definiti enteritogeni, classificati in base al loro
meccanismo
patogenetico e alle tossine che possono causare gastroenteriti.
Alcuni danno patologie secretorie, con alterazione funzionale della mucosa (EPEC,
ETEC, EaggEC)
altri invece con meccanismi di tipo infiammatorio (EIEC, EHEC). In queste ultime
forme gli
antibiotici sono inefficaci.
2.
Campylobacter Jejuni
Antropozoonosi, a trasmissione orofecale. Contagio interumano è possibile se in
condizioni
igieniche non ottime.
Patogenesi di tipo invasivo, incubazione di 2-7 giorni, periodo prodromico con
febbre, malessere,
mialgie, nausea e vomito, e successivamente si manifesta con diarrea acquosa
mucopurulenta,
vomito e dolori addominali.
Cresce in terreni selettivi (sarà necessario indicare al laboratorio che esami fare
di preciso quindi) e
richiede antibioticoterapia.
3.Intossicazioni alimentari
Tipica quella da s.aureo, che predilige alimenti contenenti latte: la
contaminazione avviene durante
la preparazione, e in caso di successiva scorretta conservazione. Se ciò non
avviene, la tossina è
termoresistente.
Si manifesta con dolori addominali, nausea, vomito e assenza di febbre.
Non si fa ovviamente uso di antibiotici perchè la causa di tutto è la tossina.
Unica cura: reidratazione tramite the, coca-cola (entrambe ricche di K+, è
effettivamente utile).
4.Tossinfezioni
Dovute da alcuni ceppi di
c.perfrigens
, che producono enterotossina termolabile: basta cuocere
bene i cibi. Le spore sopravvivono bene anche con la cottura. Se il cibo resta a
temperatura
ambiente, diventano forme vegetative e producono ulteriori tossine.
5.Infezioni intestinali da virus
Rotavirus (bambino) e virus di Norwalk (adulto o comunque tutte le età) i più
importanti.
Trasmissione soprattutto orofecale.
Per quanto riguarda il rotavirus: andamento sporadico, di inverno, nei bambini 2-24
mesi. La
diagnosi si effettua tramite ELISA nelle feci o con metodi indiretti.
Per il norwalk come anticipato non serve diagnosi.
Incubazione: breve, da 1-3 gg, diarrea, vomito, con feci di colore giallastro, no
sangue e muco.
Guarigione spontanea.
Per ora la vaccinazione non è ancora consigliata.
6.Febbre tifoide
Salmonelle che si introducono tramite cibo, acqua contaminata o talvolta latte.
Il germe ha predilezione per i monociti-macrofagi: causa sepsi.
Il nome tifo viene dato per gli effetti sul sensorio, perchè provoca uno stato
stuporoso (tifoso
appunto). E' solo umana, per lo meno per
s.typhi
.
Trasmissione orofecale, resiste a lungo in acqua, anche congelata...
Ha predilezione ad infettare i monociti-macrofagi, causando splenomegalia e
leucopenia.
Casi di epidemie in caso di infiltrazioni fognature/acquedotto, per ingestione di
frutti mare,
verdure, latte ed altri alimenti contaminati.

Infezione:
Superata la barriera gastrica, raggiunge il tenue, e raggiunge poi i linfonodi
regionali-->sangue--
>batteriemia transitoria, e bloccati negli organi reticolo-endotelio (fegato,
milza, midollo osseo,
linfonodi), e poi batteriemia persistente (SIRS), e si distribuisce ai vari organi
soprattutto colecisti
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 35
e placche di Peyer dove causa infiammazione e diarrea.
Febbre e tossiemia sono causate dalla tossina batterica, nonchè alle citochine
prodotte dai
macrofagi infettati da salmonella. Il paziente ha quindi febbre, e poi,
tardivamente, può comparire
la diarrea.
Aspetti clinici
Periodo di incubazione: 1-2 settimane.
Decorso: diviso in settenari:
I settenario: febbre remittente ad ascesa graduale (‘a scalini’) cefalea, tosse
stizzosa, lievi dolori
addominali, stipsi (diarrea, molto raramente), epistassi frequente;
E.O.:lingua e mucose asciutte, tumefazione tonsillare con ulcerazioni (angina di
Duguet),
bradicardia relativa, addome globoso, meteorico (gorgoglio ileo-cecale alla
palpazione),
splenomegalia, bradicardia, che è atipica perchè nella sirs si ha di solito
tachcardiaca;
II settenario: alterazioni profonde del sensorio con apatia ingravescente, distacco
dall’ambiente;
anoressia e adinamia, stato stuporoso (‘stato tifoso’); talora, delirio ed
allucinazioni visive/uditive;
febbre sempre elevata, continua o subcontinua; tosse stizzosa;
III: sintomi simili al II, ma con febbre subcontinua e con oscillazioni. Possono
esserci complicanze
come enterorragia, e perforazione intestinale;
IV: riduzione della febbre “a scalini”, normalizzazione del sensorio, risoluzione
dei sintomi
addominali, possibili ricadute.
Complicanze: epatite tossica, miocardite, colecistite (portatori cronici), altre
complicanze settiche
(pieliti, pielonefriti, meningiti, encefaliti…).
La diagnosi si effettua in base ai sintomi e agli altri dati di laboratorio, come
leucopenia e anemia,
ricercando i batteri, gli anticorpi tramite reazione di Widal e tramite
uro/coprocolture nella III
settimana.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 36
26.05.10
Epatiti
Patologia con eziologia virale, di norma: l'agente eziologico, HBV, venne rilevato
solo nel 1970.
Successivamente vennero scoperti i virus HAV e HCV.
Il vaccino per HBV venne elaborato nel 1980.
Esistono comunque diversi virus epatitici, distinti in:
1.Maggiori, che causano principalmente epatiti: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV;
2.Minori, che possono causare epatiti definite satellite, rispetto ad altre
patologie: citomegalovirus,
coxsackie, herpes, parotite, rosolia.
Trasmissione: feco-orale (cozze, vongole, ostriche, verdure mal lavate, acqua
contaminata da
liquami fognari) sessuale: rapporti oroanali.
1.HAV
Trasmissione
Registrati episodi di trasmissione in ospedali pediatrici; possono esserci dei
fattori di rischio
connessi a difficoltà a curare l'igiene personale e incontinenza fecale.
Altri casi: omosessuali maschi, viaggiatori internazionali...
Il virus sopravvive nel cibo e nelle feci anche dopo 84 giorni (sopravvivenza:
0.1%-3.2%) o
maggiore al 5 giorno, a 25 gradi e dell'1% per 30 giorni a 21 gradi.
Patogenesi
Incubazione:15-45 giorni. Il danno epatico è immunomediato, e si ha una infezione
acuta, che non
cronicizza. E' possibile nell'1% dei casi che si abbia epatite fulminante, nel 10%
dei casi si può avere
decorso per 6-12 mesi.
Diagnosi

IgM anti HAV. Compaiono all'esordio clinico, e restano dosabili per 1 anno.
IgG sono dosabili per tutta la vita.
Vaccinazione

Protezione del 98%, per 10 anni, a tempo 0.


Consigliata in persone come operatori nei reparti di pediatria, malattie infettive,
lavoratori della
nettezza urbana, viaggiatori in paesi a media alta endemia, addetti alla
preparazione degli alimenti.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 37
2.HBV
DNA virus, caratterizzati dalle particelle di Dane, che è costituita da una
porzione centrale, il
core
,
e dal suo rivestimento di superficie. Il core ha un filamento di DNA a doppia
elica.
Il rivestimento di superficie, l'HbsAg, antigene tipico, è rilevato tramite metodi
immunologici.
Epidemiologia e trasmissione
Prevalenza alta: >8%: 45% della popolazione mondiale;
Prevalenza intermedia: 2-7%: 43% della popolazione;
Prevalenza bassa: <2%, 12% della pop.mondiale;
Zone più colpite: Africa, parte di Asia...In Italia sono registrati casi in aumento
per motivi
migratori.
Il virus può resistere sulle superfici, a temperatura ambiente, per più di una
settimana e rimanere
infettivo.
Concentrazione di HBV nei fluidi corporei:
1.Alta: sangue, siero;
2.Media: saliva, sperma, secrezioni vaginali;
3.Bassa: urina, feci, sudore, lacrime, latte materno.
Trasmissione: sessuale, parenterale, sangue infetto, aghi, siringhe, rasoi,
forbici, spazzolini da
denti..., perinatale: tale via di trasmissione avviene nel 50% in gravidanza, nel
50% durante il
passaggio nel canale del parto.
Gruppi a rischio:

Immigrati /rifugiati da aree ad alta endemia per HBV Immigrati.

Bambini nati in U.S.A. da immigrati da aree di alta endemia per HBV.

Nativi dell’Alaska e delle isole dell’ Oceano Pacifico.

Famigliari e partners sessuali di persone con infezione cronica da HBV.

Persone che hanno o che hanno avuto malattie sessualmente trasmesse.

Omosessuali maschi.

Tossicodipendenti e.v.

Personale sanitario a contatto col sangue.

Bimbi adottati da paesi a rischi moderato-alto.

Pazienti in emodialisi.

Riceventi di emoderivati.
Portatori "sani": non sono propriamente detti, perchè il rischio di riattivazione
permane per tutta
la vita.
Caratteristiche

Incubazione: 30 – 180 giorni.

Forme cliniche: acute, fulminanti, croniche.

Infezione sintomatica (ittero): < 5 anni: 10%, > 5 anni: 30 – 50%.

Epatiti acute mortali: 0,5 – 1%.

Numerosi portatori sani.

Prevenzione: vaccino.

Danno epatico: immuno – mediato.

Mortalità prematura da epatite cronica: 15-25 %.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 38
Storia naturale
Sierologia epatite B
In ordine di comparsa:
HBsAg: presenza del virus nel sangue;
HBeAg: produzione dell'Ag da parte del virus, può essere sia infezione acuta che
cronica. E' la fase
più infettante;
HBsAb: Ab contro l'Ag Hbs. Se HbsAg è negativo si sarà di fronte
all'immunizzazione;
HBeAb: presenza di anticorpi contro HBeAg oppure presenza nel sangue di virus B non
in grado di
produrre antigene di tipo e;
La reazione del SI può essere tale per cui la clearance di Hbs, Hbe Ag è totale.
Diagnosi
1.IgM anti Hbc;
2.Hbs Ag, nelle forme acute;
3.HbsAg anti Hbs o assenza di entrambi
nelle forme fulminanti;
4.HbeAg o anti Hbe può essere presente
o assente.
Rischio di cronicizzazione
dell'infezione da HBV
2 – 6% bambini > 5 anni e adulti;
20 – 50% bambini < 5 anni;
85 – 90% di coloro che vengono
infettati alla nascita 85 – 90%: possono
avere epatite cronica, non riconoscono
come estraneo il virus, lo tollerano, e
quindi possono non attaccarlo. Dopo i 5
anni invece il SI è più maturo .
Tratta da Wikipedia
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 39
Prevenzione
Immunglobline anti virus, danno protezione passiva termporanea e sono indicate
nella profilassi
post esposizione.
Il vaccino è obbligatorio alla nascita.
Il test prenatale per HBV, permette di testare ogni gravida per HbsAg, anche se già
immunizzata
contro epatite o cronicamente infetta.
3.HCV
Flavivirus a RNA, descritto nel 1989.
E' un virus che muta spesso, sono identificati 6 genotipi: ciò è imp dal
PuntoDiVista pratico, perchè
varia la suscettibilità a cure.
Il tipo 1,2,3 sono distribuiti nel mondo, 4,5 in Africa, 6 in Asia. Poi ci sono dei
sottotipi identificati
con le lettere.
Epidemiologia e trasmissione
Nel mondo: 170-200 milioni di portatori del virus, in Italia sono 150.000, in
Europa e USA 4
milioni.
Trasmissione
Via parenterale tramite sangue infetto, forbici, spazzolini, rasoi...La
trasmissione avviene per
esposizione accidentale percutanea, raramente per esposizione di mucosa al sangue.
1.Non si trasmette attraverso cute intatta;
2.Emotrasfusioni: sono responsabili di 1 caso ogni 100000, quindi è raro, il
contagio avviene solo
se il donatore è in una fase finestra;
3.La via attraverso cui si trasmette più facilmente è la via venosa, in
tossicodipendenti, non solo
aghi e siringhe. Attualmente è 4 volte più comune di HIV: il 90% dei
tossicodipendenti sono
positivi per HCV;
4.Esposizione occupazionale: con ago cavo, in cui resta del sangue. E' possibile il
contagio
congiuntivale, tramite schizzo di sangue negli occhi.
5.Emodializzati: ora è in declino tale via di trasmissione, per screening di
donatori anche di
sostanze emoderivate;
6.Trasmissione da madre malata al figlio: dipende dalla carica infettante;
7.Non si trasmette tramite allattamento materno;
8.Favorita la trasmissione se infezione acuta avviene nel terzo semestre di
gravidanza o se la madre
è tossicodipendente, per via parenterale;
9.La trasmissione per via sessuale è bassa, aumenta se aumenta il numero di
partners
sessuali.
Caratteristiche generali

Causa raramente epatite acuta.

Provoca nell'80% dei casi epatite cronica attiva con possibile evoluzione in
cirrosi e
carcinoma epatocellulare.

Periodo di incubazione: 6-7 settimane.

Infezione sintomatica con ittero: 30-40%.
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 40
Storia naturale
Epatite cronicizza nel 70% dei casi: in 3 forme: lieve, moderata, severa, e negli
ultimi 2 casi può
evolvere in cirrosi, e ciò può durare anche 20-30 anni se non ci sono altri fattori
di rischio come
smodata assunzione di alcol, coinfezione con HBV.
Dalla cirrosi si passa a insufficienza epatica ed epatocarcinoma.
Nel 1-3%: epatite fulminante.
In presenza di positività ad anticorpi per HCV bisogna fare HCV RNA.
L'aumento delle transaminasi aiuta certamente nella diagnosi.
Tratta da Wikipedia
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 41
Fattori che promuovono la progressione
Abuso alcolico, età > 40 anni al momento dell'infezione, coinfezione con HIV e HBV,
sesso
maschile.
Manifestazioni extraepatiche
1.Ematologiche: anemia aplastica, linfoma, trombocitopenia;
2.Renali: glomerulonefriti, sindrome nefrosica;
3.Oculari, endocrine, vascolari, fenomeni immunitari...
Prevenzione


Screening di sangue, organi, tessuto del donatore.

Modifica comportamenti ad alto rischio.

Precauzioni nel manovrare sangue, liquidi corporei.
Profilassi post-esposizione

Gli Ab anti HCV non sono protettivi (per es somministrazione di IgG); quindi post
esposizione non ci sono sistemi di protezione.

La terapia dell'infezione acuta non è ancora stabilita.
Individui infetti-Come comportarsi

Tenere coperti tagli e lesioni su cute.

Informare della possibile infezione per via sessuale, nonchè di quella perinatale.

Non devono donare sangue,sperma, organi.

Non usare spazzolini, forbici...in comune od oggetti che possono trasmettere
l'infezione.
4.Epatite Delta

Genoma a RNA, virus difettivo, ciò necessita di HBV per replicarsi. E' incapsulato
in
HbSAg.

Se si replica HDV non si replica HBV, e viceversa.

Ci sono portatori sani di tale virus.

Oggi è in calo, era frequente in popolazione di tossicodipendenti.

Condivide vie di trasmissione di HBV, per via parenterale e sessuale quindi.

Distribuzione geografica
:
Africa, sud America...

L'unica terapia per i virus epatitici sono gli interferoni, solo se ci sono
determinate
caratteristiche nel paziente (non si fa se ci sono piastrinopenie, malattie
autoimmuni...).

Se si contrae sia epatite B che D il decorso segue quello dell'epatite B: può
risolversi
completamente o cronicizzare.

Sovrainfezione di virus D in portatore cronico di HbsAg può dare forme di epatite
cronica
ad evoluzione in cirrosi più rapida rispetto alle forme da solo HBV.

Diagnosi: Ab anti Delta IgG: memoria del contatto con HDV, virus può esserci o meno
nel
sangue. Se persistono le IgM, sono indice di cronicizzazione.
HDV RNA indica presenza di virus nel sangue.
5.Epatite E


Virus a RNA, non capsulato, prevale in Asia, centro America. In Italia è il 3-7% di
epatiti
non A,B,C.

Trasmissione feco-orale, come epatite A.

La trasmissione avviene soprattutto post viaggi in zone in cui l'infezione è
maggiormente
possibile.

Incubazione: 40 gg. Rischio del 15-25% di morte nelle donne gravide.

Severità di malattia: aumenta con età.

Prevenzione: evitare di bere acqua, crostacei crudi, ghiaccio, di provenienza
dubbia.
---
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 42
Clinica delle epatiti
Prodromi: febbre, nausea, vomito (in epatite A è più frequente), artromialgie in
epatite B.
Malessere generale, anoressia...sintomi generici. Ittero sclero-cutaneo, urine
ipercromiche, feci
acoliche, epatomegalia... L'astenia può caratterizzare il quadro.
Laboratorio
1.GOT-GPT, e inversione del rapporto (GPT>GOT). In epatite acuta si può arrivare
anche a 5000 di
transaminasi, vicino alla forma fulminante;
2.Eventuale aumento di bilirubina, sia diretta che indiretta;
3.Aumento eventuale di GammaGT e fosfatasi alcalina;
4.Il tempo di protrombina è praticamente normale.
Epatite fulminante
Diagnosi
1.Esame obiettivo: fegato normale o ridotto, dolente a palpazione, ipereccitabilità
seguita da
sonnolenza (coma), sintomi psichiatrici,
fetor Hepaticus
, iperventilazione, iper-riflessia,
emorragie, anuria;
2.Il laboratorio rivelerà: transaminasi elevatissime, diminuzione di proteine
sieriche; andranno
eseguite analisi per bilirubina, sodio, potassio, calcio, bicarbonato, azotemia,
amilasi pancreatica,
creatinina;
Altri esami possono essere quelli ematologici, come tempo di protrombina,
piastrine, e quindi
ovviamente la ricerca degli antigeni e/o degli anticorpi contro virus epatitici.
La terapia epatite acuta: non esiste, è solo di supporto.
In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,
e non tutti quelli elencati nel programma del corso.
Non ho fatto integrazioni con libri o altro.
Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non
fidarsi solo di
questi appunti. :)
Un grande grazie, al solito, a:
Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano
che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro
per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.
Buono studio,
Federico Pippo
Malattie infettive-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 43