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Approccio nel DEA

e gestione del trauma cranico
lieve-moderato Andrea Fabbri

Per il medico d’Urgenza il soggetto con trauma cranico lieve-moderato

rappresenta un problema di difficile approccio. Nella maggior parte dei
casi infatti gli elementi clinico-anamnestici sono spesso aspecifici e una
percentuale trascurabile di questi soggetti svilupperà inaspettatamente
complicanze potenzialmente gravi, a volte anche letali. D’altra parte, anche
la necessità di contenere i costi della fase diagnostica impone al medico
un percorso di stratificazione del rischio per l’evento emorragico fina-
lizzato a ottimizzare le risorse disponibili. Dopo la pubblicazione, nel 1996,1
di linee guida da parte della Società Italiana di Neurochirurgia molte cose
sono cambiate, soprattutto per l’incremento di risorse diagnostiche (TC),
così come rilevato in una recente revisione della letteratura da parte di
un’organizzazione internazionale inglese.2
Nel soggetto con trauma cranico i principali quesiti diagnostici sono
rappresentati da quali soggetti debbano essere sottoposti a una TC cere-
brale in urgenza e in che termini i soggetti debbano essere sottoposti a
osservazione ospedaliera, prima di essere avviati all’osservazione domi-
ciliare. Anche gli esperti non sostengono ipotesi univoche: una parte pro-
pongono l’impiego estensivo della TC con conseguenti inaspettati riscon-
tri di lesioni intracraniche emorragiche, seppure clinicamente inespres-
sive, dall’altro propongono un approccio più restrittivo, sostenuto dal-
l’ipotesi che la stragrande maggioranza di questi casi non presenterà con-
seguenze sul piano clinico, perché solo <1% dei casi presenterà lesioni
con necessità di intervento neurochirurgico in urgenza. L’obiettivo fon-
damentale non dovrebbe essere tanto quello di rilevare ogni piccola lesio-
ne intracranica, quanto quello di individuare tempestivamente quei casi
con lesioni a sviluppo neurochirurgico, con necessità di craniotomia e
con necessità di monitoraggio della pressione intracranica.
Il compito del medico dell’Urgenza al DEA è quello di dare risposta
ai seguenti quesiti:

• qual è la probabilità di lesione intracranica post traumatica?

• quali i soggetti da sottoporre a TC cranio-encefalica?
• tutti i soggetti a elevato rischio emorragico devono essere sottoposti
a TC?
• quale il migliore approccio diagnostico nei soggetti con fattori di confon-
dimento per la fase diagnostica?
• quale il tipo di osservazione ottimale?
• quali soggetti dopo una TC negativa possono essere dimessi senza rischi?

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CRANICO NEL DIPARTIMENTO
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Qual è la probabilità di lesione intracranica post traumatica?

I predittori clinico-anamnestici. Gli elementi fondamentali in questi casi

sono rappresentati, come già delineato nel capitolo precedente, dalla per-
dita transitoria di conoscenza, l’amnesia peri- traumatica, l’età del pazien-
te, la coesistenza o meno di intossicazione da farmaci o sostanze, la pre-
senza o meno di precedenti emorragici causa di emofilia, uso di anticoagulanti
orali o farmaci antiaggreganti. Nonostante la dinamica dell’evento trau-
matico venga spesso utilizzata come elemento di ragionamento clinico,
non ci sarebbero evidenze sufficienti per ritenere l’evento traumatico un
elemento predittivo di lesione intracranica.3,5 Nonostante le numerose segna-
lazioni in letteratura la presenza di cefalea, la crisi convulsiva, la nausea,
il vomito ripetuto o la sindrome vertiginosa non risultano essere elementi
predittivi di lesione.6,10 Eccezione è rappresentata da uno studio su una
serie di 1.582 soggetti sottoposti a TC pur con GCS 154 in cui risultereb-
bero positivi alla TC ben il 6% dei casi, con necessità di intervento neu-
rochirurgico nello 0,2% dei casi. In questo studio le variabili associate
alla presenza di lesione risulterebbero solamente la cefalea severa, la nau-
sea, il vomito ripetuto e i segni di frattura depressa della volta. Tali pre-
dittori tuttavia non hanno trovato conferme successive, infatti in uno stu-
dio in cui sono stati considerati solo soggetti con GCS 14 la loro appli-
cazione avrebbe comportato il mancato riconoscimento della lesione in
ben il 49% dei casi (17/35 casi).11
In un famoso studio canadese12 verrebbero riportati criteri di elevato
e intermedio rischio per lesione emorragica e lesione con necessità di inter-
vento neurochirurgico in soggetti con GCS 13-15. Da un’analisi di 22 varia-
bili studiate emergerebbe che la presenza di almeno uno dei 5 criteri di
elevato rischio (GCS <15 dopo 2 ore dal trauma, il sospetto di frattura
aperta o depressa della volta, segni di frattura della base, 2 o più episo-
di di vomito, età >65 anni), aggiunti a 2 dei criteri di rischio intermedio
(amnesia dell’evento >30 min, dinamica a rischio – pedone investito da
un veicolo a motore, incidente stradale con proiezione all’esterno, cadu-
ta >1 mt di altezza –) identificherebbe ben 320/348 soggetti con TC posi-
tiva. L’impiego di tali criteri tuttavia non sembra confermata dai tenta-
tivi di validazione esterna dei criteri.
In uno studio analogo13 Haydel ha proposto il gruppo delle variabili
(cefalea, vomito ripetuto, età >60 anni, intossicazione da alcol e/o droghe
d’abuso, amnesia, evidenza di lesioni traumatiche al di sopra della clavi-
cola, crisi convulsive) in presenza delle quali si otterrebbe con sensibilità
100% la stima dei casi con TC positiva seppure a una specificità 25%.
Anche nell’esperienza di Forlì, un gruppo di 12 variabili simili, indi-
cate dal protocollo in uso negli anni 1998-200214 ha dimostrato ottimi livel-
li di accuratezza in termini di capacità predittiva di lesione. In partico-
lare, il punteggio GCS, i sintomi clinici (cefalea diffusa, vomito ripetuto,
amnesia, perdita transitoria di conoscenza), ogni tipo di neurodeficit, i
fattori di rischio (coagulopatia, intossicazione etilica, precedenti neuro-
chirurgici, precedenti di epilessia e età >60 anni) e il sospetto di frattura
del cranio sono risultate in grado di predire la lesione emorragica intra-
cranica con accuratezza 90,6%, la lesione con necessità d’intervento neu-
rochirurgico con accuratezza 92,6%, l’outcome sfavorevole a 6 mesi (morte
o invalidità permanente) con accuratezza 95,3%.15

Dati obiettivi. L’esame obiettivo dovrebbe iniziare da un inquadramento

generale del paziente, ricercando segni tipo lacerazioni del cuoio capel-

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EMERGENZA-URGENZA

luto, segni di frattura del cranio o addirittura segni di frattura della

base (occhi da panda, rinorrea, otorrea, otorragia). Elementi minimi,
come per esempio lacerazioni del condotto uditivo esterno oppure un
emotimpano, rappresentano un presupposto per ulteriori verifiche.
Tutti i casi necessitano di una valutazione documentata e seriata del
GCS fino a quando il medico non raggiunge la sicurezza di una stabi-
lità clinica del paziente. Nessuna decisione clinica dovrebbe essere presa
se non dopo un accurato esame neurologico. Come ci si potrebbe atten-
dere, si è dimostrato che il riscontro di un deficit neurologico focale o
di un’alterazione dello stato di coscienza è un elemento altamente indi-
cativo di una lesione intracranica, tanto che molti studi utilizzano la
presenza di neurodeficit come criterio di esclusione dei soggetti in stu-
dio. Durante l’esame neurologico, particolare attenzione dovrebbe esse-
re prestata ai nervi cranici a maggiore dislocazione come il IV e il VI
nervo cranico. L’evento traumatico infatti rappresenta una delle cause
più frequenti di deficit isolati di questi 2 nervi e spesso il deficit può
non essere evidente fino a che il paziente non viene valutato per la fun-
zione specifica attraverso un’attenta verifica dei movimenti coniugati
degli occhi.
Una valutazione della capacità cognitiva potrebbe essere utile, anche
se tale valutazione non risulterebbe dalla letteratura elemento clinico asso-
ciato alla presenza di lesione intracranica dimostrabile alla TC.5,16 Jeret in
uno studio avrebbe addirittura inserito nell’esame clinico la valutazione
della funzione cognitiva utilizzando 4 tipi di valutazioni.5 Nello studio,
i limiti della valutazione furono tali da impedire una dimostrazione di
affidabilità del dato clinico sulla predizione delle lesioni intracraniche
alla TC.

La Glasgow Coma Scale (GCS).17 Storicamente rappresenta il punteggio

composito più utilizzato come elemento di valutazione clinica per stra-
tificare la gravità dei soggetti con trauma cranico.

Quali i soggetti da sottoporre a TC cranio-encefalica?

Spesso il problema clinico è riassumibile nella frase “deve fare o meno

la TC cerebrale?”. I dati della pratica clinica indicano che esistono atteg-
giamenti estremamente variabili secondo opinioni che culturalmente dif-
feriscono molto tra loro. In uno studio retrospettivo25 su 1.699 soggetti in
7 ospedali del Canada si conclude che esistono atteggiamenti di pratica
clinica per l’esecuzione della TC cerebrale in soggetti con trauma crani-
co e perdita di conoscenza testimoniata o amnesia con un GCS 13-15, com-
presi fra il 15,9% e il 70,4%, mentre fra i medici il coefficiente di varia-
zione era compreso fra il 5% e l’80% nonostante elementi clinici di pre-
sentazione estremamente simili. Interessante notare che i casi erronea-
mente non diagnosticati appartenevano tutti a quelle strutture a maggior
indice di utilizzo di TC cerebrale.
L’indicazione a una TC cerebrale urgente in caso di neurodeficit (defi-
cit motorio, o sensitivo, alterazione dello stato di coscienza anche se impu-
tabile a fattori di confondimento, evidenza di frattura cranica della volta
o della base) non dovrebbe essere oggi in nessun caso elemento in discus-
sione. Tutti questi casi infatti dovrebbero essere sottoposti quanto prima
a una TC cerebrale in modo da permettere il più rapidamente possibile

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GESTIONE DEL TRAUMA emergency

CRANICO NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA-URGENZA
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una valutazione dell’eventuale lesione intracranica per successiva valu-

tazione neurochirurgica.
Questione certamente più dibattuta è rappresentata dal caso del sog-
getto con trauma cranico lieve, GCS 15, asintomatico, esame obiettivo e
neurologico normale. Purtroppo la realtà clinica è molto più complessa
rispetto alle indicazioni derivate dagli studi della letteratura. Esistono
un numero di fattori che influenzano la qualità degli studi, in particola-
re l’eterogeneità della definizione di trauma cranico lieve e moderato, la
selezione dei soggetti studiati, la presenza di errori sistematici e di meto-
dologia degli studi clinici, la debolezza e la valutazione retrospettiva delle
variabili in studio, nonché diversi criteri di selezione degli outcome con-
siderati.
Per esempio nei soggetti con trauma cranico e GCS <15 esiste una rela-
zione inversa fra punteggio GCS e incidenza di lesioni intracraniche alla
TC. In uno studio retrospettivo su 658 casi con trauma cranico lieve e
perdita di conoscenza e amnesia, Stein dimostrava un incremento del-
l’incidenza di lesioni in rapporto alla diminuzione del GCS: 13% i casi
con TC positiva se GCS 15, 24% se GCS 14, 38% se GCS 13.25 In un ulte-
riore studio su 3.370 casi con trauma cranico e GCS 13-15, risultava che
l’intervento neurochirurgico era circa 10 volte più frequente nei casi con
GCS 13 (4,5%) rispetto a quelli con GCS 15 (0,4%).26 Dall’analisi di que-
sti casi si può evincere perciò che i casi con GCS <15 sono a maggior rischio
sia in termini di lesione alla TC, sia di necessità di intervento neurochi-
rurgico urgente. In questi casi quindi il problema clinico diventa quello
di capire per quanto tempo questi soggetti debbano essere osservati in
attesa di un eventuale miglioramento clinico neurologico. Stiell12 ha veri-
ficato questo quesito in 3.121 soggetti con GCS 13-15. La presenza di uno
o più dei 5 criteri di elevato rischio (mancato recupero di GCS 15 entro
2 ore, sospetto clinico di frattura aperta della volta, vomito ripetuto per
più di 2 ore ed età maggiore di 65 anni) identificava i soggetti con lesio-
ni che necessitavano intervento neurochirurgico a un livello di sensibi-
lità 100% 95% CI 92-100. Al contrario i soggetti senza questi requisiti non
presentavano lesioni con necessità di evacuazione chirurgica. Questi dati
indicherebbero che un breve periodo di osservazione per i casi con GCS
<15 è accettabile, purché non siano presenti ulteriori elementi clinici di
elevato rischio.
Di fatto non esisterebbero studi in grado di verificare quali variabili
possono identificare quei pochi casi a basso rischio che inaspettatamen-
te evolveranno il quadro in una situazione a rischio di sviluppo neuro-
chirurgico.

Tutti i soggetti ad elevato rischio emorragico devono essere

sottoposti ad una TC?

L’incidenza precisa del rischio di lesioni emorragiche nei soggetti in tera-

pia con anticoagulanti di fatto non è nota. I dati di letteratura sono peral-
tro scarsi e gli studi su casi selezionati sono di bassa qualità. Nonostante
il medico d’Urgenza attribuisca a questo elemento clinico un grande peso
nella decisione di sottoporre un soggetto a TC cerebrale, non esistono
elementi chiari a favore pur in presenza di sintomi clinici.
Una certezza però noi l’abbiamo: la combinazione di una terapia con
anticoagulanti e di un trauma cranico costituiscono una situazione a ele-

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form CRANICO NEL DIPARTIMENTO DI
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vatissimo rischio di lesione grave. È dimostrato che i soggetti in terapia

con warfarin presentano un rischio di morte 4-5 volte maggiore rispetto
ad analoghi soggetti non in terapia.27,29 Tuttavia la risposta a questo que-
sito pare non definitivamente risolta. Alcuni suggeriscono un impiego
estensivo dell’indagine TC, indipendentemente dalle caratteristiche cli-
niche dell’evento.30 Altri invece, sostengono che l’indagine TC è indica-
ta solo nei casi con neurodeficit, oppure con trauma cranico che presen-
ti almeno perdita transitoria di conoscenza o in peggioramento.31 Altri
ancora ne sostengono l’impiego estensivo in tutti i soggetti di età >60
anni.13,32 In conclusione le posizioni sembrerebbero estremamente diver-
se, probabilmente in questo caso il giudizio clinico potrebbe essere deter-
minante.

Quale il migliore approccio diagnostico nei soggetti con fattori di

confondimento per la fase diagnostica?

Il trauma cranico in un soggetto con intossicazione da farmaci, alcol e/o

sostanze d’abuso rappresenta una combinazione frequente. In uno stu-
dio il 42% dei casi con trauma cranico presentava livelli di alcolemia supe-
riore ai limiti di legge.33 L’ipotesi di eseguire una TC e un’osservazione
ospedaliera in tutti questi casi rappresenta una possibile fonte di criti-
cità in termini di organizzazione sanitaria. D’altra parte è ugualmente
noto che uno stato di intossicazione rappresenta un fattore di confondi-
mento al giudizio clinico dopo un trauma in particolare se cranico.34 Nonostante
in uno studio si sia dimostrato che solo valori di alcolemia >200 mg/dL
rappresentino il cut-off al di sopra del quale l’alcol influenza significati-
vamente il giudizio sul GCS35 esistono pochi dati di letteratura a riguar-
do. Nonostante sia dimostrato che soggetti con trauma cranico e intossi-
cazione sono a maggior rischio di complicazioni, tali situazioni cliniche
rappresentano una difficile prova per il medico d’urgenza. Purtroppo, in
questi casi la decisione di sottoporre a TC o di sottoporre a osservazio-
ne clinica sarà dipendente da molti elementi che includono i sintomi di
presentazione, le risorse disponibili e i percorsi diagnostici delle singo-
le organizzazioni. Nel caso si opti per l’osservazione clinica è indispen-
sabile un programma di osservazioni seriate.
Il paziente anziano rappresenta un ulteriore elemento critico in quan-
to l’età risulta di fatto un elemento clinico-anamnestico importante. La
dinamica della caduta a terra rappresenta una delle situazioni più fre-
quenti, con complicazioni legate al deterioramento della funzione visiva
e della funzione cognitiva dei soggetti. Inoltre spesso risultano associar-
si condizioni di patologie croniche che impediscono al soggetto di pro-
teggersi il volto durante la caduta, oppure di assumere posture in modo
da attenuare l’impatto della caduta. I dati di letteratura indicano l’età
avanzata come un predittore sia di lesioni emorragiche sia di complicanze
con necessità di intervento neurochirurgico.8,9,36 In uno studio, per esem-
pio, in soggetti di età >60 l’incidenza di trauma cranico e GCS 15 con
amnesia e/o perdita di conoscenza transitoria è risultata ben il 28%, per-
centuale ben al di sopra delle classi di età inferiore.8 Tale incremento di
incidenza sembra correlato in parte all’atrofia parenchimale cerebrale, in
parte alla trazione esercitata dal trauma sulla rete delle vene perforanti
che inducono l’ematoma subdurale.

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GESTIONE DEL TRAUMA emergency

CRANICO NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA-URGENZA
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Quale il tipo di osservazione ottimale?

L’obiettivo di ogni percorso sarebbe quello di garantire una gestione otti-

male, riducendo al minimo le complicanze al minor costo di gestione.
Nel corso dell’ultimo decennio la filosofia di gestione ha subito un’evo-
luzione verso criteri più estensivi di indicazione alla TC cerebrale a fron-
te di minor numero di casi ricoverati per osservazione. Da considerare
inoltre una diversa filosofia di osservazione ospedaliera basata non più
sull’osservazione passiva, ma su un percorso fondato su valutazioni cli-
niche ripetute anche in assenza di sintomi manifestati dal paziente.2,37
Questo tipo di gestione spesso non risulta così semplice. Le evidenze
della letteratura suggeriscono di abbandonare la convinzione di selezio-
nare i casi da sottoporre a TC sulla base di un’osservazione clinica in atte-
sa del deterioramento clinico/neurologico, ma di sottoporre in modo esten-
sivo i casi alla TC, dopo stratificazione del rischio sulla base di criteri cli-
nico-anamnestici, indipendentemente dalle sole manifestazioni cliniche.
Tale approccio prevede che le decisioni relative al timing di osservazio-
ne/dimissione siano subordinate alle condizioni cliniche del soggetto e
non al profilo di rischio anamnestico.
In caso di TC positiva il soggetto seguirà un percorso di valutazione
clinica e radiologica per eventuale indicazione all’intervento neurochi-
rurgico, mentre in caso di TC negativa e assenza di sintomi e segni neu-
rologici, l’osservazione domiciliare rappresenterebbe una pratica clinica
sicura.3,24,37 A questo proposito la durata dell’osservazione ospedaliera,
così come quella domiciliare resterebbe un punto di discussione aperto.
In uno studio di Levitt,38 infatti, solo il 23% dei casi dimessi dopo un trau-
ma cranico non erano in grado di ricordare con sufficiente precisione le
indicazioni fornite alla dimissione. Per tale motivo si ritiene indispensa-
bile verificare il percorso di osservazione domiciliare prima di decider-
ne l’avvio. Ugualmente importanti le indicazioni per un reinvio al DEA
in caso di complicazioni successive.2

Quali soggetti dopo una TC negativa possono essere dimessi senza rischi?

Nell’ultimo decennio è stato osservato un declino dei casi sottoposti a

osservazione ospedaliera.39 Tale riduzione pare attribuibile a un incre-
mento dell’impiego della TC. I dati di letteratura tuttavia non indicano
per questo un incremento in termini di mortalità o morbidità legato a tale
pratica. Questa indicazione risulta confermata anche da un nostro recen-
te studio.40 A questo proposito non esistono linee guida specifiche sui casi
che possono essere dimessi con basso livello di rischio per lesioni non
diagnosticate e sono state sollevate due problematiche: la prima è che i
soggetti ricoverati in osservazione spesso non ricevono un adeguato moni-
toraggio. In uno studio infatti solo il 50% dei casi ricoverati presentava
documentazione di un esame neurologico con frequenze di valutazione
da 1 a 8 ore.41 In un altro sudio invece, il 30% dei soggetti ospedalizzati
non presentavano alcuna documentazione di esame neurologico duran-
te il periodo di osservazione.3
La seconda è rappresentata dal fatto che nonostante le istruzioni scrit-
te per l’osservazione domiciliare vengano correttamente consegnate al
paziente al momento della dimissione, pare che solo in una percentuale
insufficiente di casi queste vengano comprese e ricordate una volta che

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form CRANICO NEL DIPARTIMENTO DI
EMERGENZA-URGENZA

il paziente è stato dimesso.42 In uno studio di Levitt et al38 fino al 23% dei
soggetti dimessi non ricordava le indicazioni per l’osservazione domici-
liare. Tali elementi suggeriscono che un percorso di osservazione cosid-
detta “passiva” non rappresenta una strategia corretta in questi casi. Esiste
ampia letteratura su quei casi che progressivamente presentano un dete-
rioramento clinico e neurologico nonostante un’apparente iniziale benes-
sere. In uno studio Lee43 sul follow up di 1.812 soggetti dimessi dopo un
trauma cranico con GCS 15 a 3-7-30 e 60 giorni, 28 (1,5%) di questi sog-
getti deteriorò, 16/28 (57%) entro 24 ore, con 23/28 (82%) dei casi sotto-
posti ad intervento neurochirurgico in urgenza. Nello studio peraltro la
maggior parte dei soggetti non era stato sottoposto a TC. Nello studio di
Shackford3 su 933 soggetti osservati dopo TC negativa, 11 (1,2%) subì dete-
rioramento neurologico con necessità di intubazione tracheale, pur senza
necessità di intervento neurochirurgico. Sfortunatamente gli autori non
furono in grado di fornire dati sul timing del deterioramento. Nagy44 in
uno studio prospettico su 1.170 casi sottoposti a TC e osservazione ospe-
daliera per 24 ore, rilevò 39 casi (3,3%) positivi alla TC, mentre 4 soggetti
con lesioni con necessità di intervento in urgenza, ma nessun caso dimes-
so rientrò per una lesione non diagnosticata. Infine nello studio di Stein
and Ross24 nessuno dei 1.117 casi osservati dopo una TC negativa rien-
trò con documentazione di lesione emorragica. Anche nello studio di Dunham45
nessuno sui 2.587 casi dimessi con TC negativa e GCS 15 deteriorò per
ragione di una lesione evoluta in tempi successivi al periodo di osserva-
zione: tutti i casi infatti deteriorarono entro 4 ore dall’arrivo. In un ulte-
riore studio, infine, Livingston41 tentò di rispondere al quesito di quali
pazienti potrebbero essere dimessi senza rischi alla dimissione. Purtroppo
i limiti metodologici non permettono di ottenere conclusioni sul proble-
ma. Sulla base di questi studi, in un’interessante revisione della lettera-
tura, Jagoda37 suggerisce che i soggetti con trauma cranico, una TC cere-
brale negativa e un normale esame clinico neurologico possono essere
dimessi senza rischi per lesioni emorragiche. Le conclusioni indichereb-
bero seppure con livello di bassa evidenza (grado C), che la dimissione
finalizzata all’osservazione domiciliare sarebbe possibile solo a patto di
verifica di sufficienti garanzie di osservazione da parte dei familiari o di
chi provvede all’assistenza.
Negli ultimi 10 anni molte sono le linee guida pubblicate sull’argo-
mento con l’obiettivo principale di individuare gli elementi clinico-anam-
nestici predittivi di lesione post-traumatica. Tali linee guida tentano di
identificare le caratteristiche del paziente da sottoporre a TC cerebrale,
tempi e modalità di gestione della fase di osservazione.46 In una revisio-
ne delle principali 11 linee guida internazionali pubblicate dal 1996 al
2001 risulterebbero identificate con sufficiente accuratezza tutte le varia-
bili predittive di lesione intracranica, peraltro i vari modelli costruiti fal-
lirebbero nell’identificazione del 100% dei casi, ad un ragionevole livel-
lo in termini di specificità. Le conclusioni indicherebbero che le variabi-
li cliniche non presentano un potere predittivo al 100% per il riscontro di
lesioni, anche se risulterebbero utili alla diagnosi precoce di lesioni gravi.
L’organizzazione linee guida basate su indicatori clinici, al momento, deve
tollerare purtroppo un minimo numero di casi non diagnosticati ad una
prima valutazione.47
Ad oggi tuttavia non esistono le cosiddette linee guida universali, in
quanto i casi studiati e i contesti in cui vengono sviluppate sono troppo
eterogenei per essere presi come riferimento. Data la bassa espressione
clinica della maggior parte dei soggetti con trauma cranico lieve, risul-

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GESTIONE DEL TRAUMA emergency

CRANICO NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA-URGENZA
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terebbe improbabile che linee guida derivate da aspetti clinico/obiettivi

possano identificare la totalità dei soggetti ad accettabili livelli di speci-
ficità. Risulta pertanto impossibile definire linee guida generali che si adat-
tino a tutte le realtà culturali e organizzative, che sappiamo essere assai
eterogenee. Se prendiamo a riferimento paesi tecnologicamente evoluti,
con buona disponibilità di risorse, che consentono, purtroppo, una bassa
tolleranza in termini di errore dal punto di vista medico-legale, un
approccio estensivo della TC sarà sempre più diffuso. In questi casi ovvia-
mente non utile considerare analisi in termini di costo efficacia in quan-
to sarà elevato il numero di soggetti che presentano lesioni radiologica-
mente evidenti ma senza espressione clinica e obiettiva.46
Al contrario, in aree a minor disponibilità di risorse sanitarie, in cui
la priorità resta quella di individuare i soggetti a alto rischio e con lesio-
ne a rischio di sviluppo neurochirurgico, algoritmi per pianificare il per-
corso di gestione rappresenterebbero un utile strumento, in particolare
per il medico dell’urgenza.

Gestione del trauma cranico lieve

Esperienza del Sistema Integrato di Assistenza al Trauma

(SIAT) della Romagna
Trauma cranico lieve dell’adulto si definisce un trauma del capo con un
punteggio GCS 15-14, in un soggetto di età ≥10 anni con evidenza all’e-
same fisico e clinico di segni esterni come ecchimosi, ematomi del cuoio
capelluto, lacerazioni o segni più eclatanti. Esso si differenzia dalle feri-
te superficiali del volto. Tutte le definizioni del passato minore, lieve, mini-
mo, grado I, Classe I, basso rischio sono comprese nel termine lieve.
Sulla base dell’esperienza clinica acquisita14,48 e di un’analisi della let-
teratura scientifica, un gruppo multidisciplinare di circa 50 professioni-
sti esperti, all’interno del Sistema Integrato di Assistenza al Trauma
(SIAT) della Romagna, ha discusso e approvato nel 2004 nuove defini-
zioni e linee guida49 derivate dalle linee guida Canadesi12 e da quelle pro-
poste dal National Institute for Clinical Excellence.2
Nell’algoritmo si fa riferimento alle seguenti variabili:

• amnesia breve: incapacità al ricordo degli istanti precedenti/seguen-

ti l’evento traumatico (è sovrapponibile alla perdita transitoria di coscien-
za riferita dal paziente);
• amnesia dubbia: interpretazione dubbia delle caratteristiche dell’am-
nesia;
• amnesia persistente: incapacità persistente e significativa dal punto
di vista temporale al ricordo delle fasi precedenti o successive l’evento
traumatico;
• amnesia retrograda >30 minuti: incapacità al ricordo dei 30 minuti pre-
cedenti l’evento;
• cefalea diffusa: ogni tipo di cefalea con caratteristiche di tipo diffusa
e ingravescente;
• coagulopatia: ogni tipo di deficit della coagulazione (diatesi emorra-
gica, storia di emorragie gravi, difetti della coagulazione, trattamen-
to con anticoagulanti);
• convulsioni successive all’evento: ogni tipo di crisi convulsiva suc-
cessiva all’evento (testimoniata);

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emergency GESTIONE DEL TRAUMA

form CRANICO NEL DIPARTIMENTO DI
EMERGENZA-URGENZA

Algoritmo per la diagnosi e il trattamento

del trauma cranico lieve dell’adulto

Uno dei seguenti:

• GCS < 14 in ogni momento
• GCS 14 a 2 ore dall’evento
• Ogni tipo di neuro-deficit
• Segni clinici di frattura della base cranica
• Convulsioni successive all’evento
• Vomito ripetuto (>2 episodi)

Sì No

Perdita transitoria di conoscenza e/o

amnesia breve e/o cefalea diffusa

No Sì No

Coagulopatia Uno dei seguenti:

• Dinamica a rischio
• Amnesia retrograda >30 min
Sì o dubbia/persistente
• Età >65 anni

Sì No
• TC < 2 ore • Solo osservazione
• Osservazione domiciliare
prolungata
(>6 ore)

• TC 2-6 ore • Osservazione breve

• Osservazione prolungata (3-6 ore)
(>6 ore)

• dinamica a rischio: la presenza di alcune dinamiche particolarmente

a rischio, come pedone investito da un veicolo a motore, la proiezio-
ne di un passeggero da un veicolo a motore, la caduta da un’altezza
>1 metro;
• Glasgow Coma Score <14 sempre dal momento dell’evento trauma-
tico;
• Glasgow Coma Score 14 dopo almeno 2 ore dall’evento;
• neurodeficit: perlomeno 1 deficit di forza in almeno una delle 4 estre-
mità, valutata secondo la misurazione della forza in tutti 4 gli arti, defi-
cit di 1 nervo cranico dal II al XII valutati singolarmente, deficit della
marcia, deficit dell’equilibrio (prova di Romberg). Deficit cerebellari:
riscontro di atassia (coordinazione motoria), dismetria (indice-naso,
calcagno-ginocchio), adiadococinesia (flessione-rotazione rapida);
• perdita transitoria di conoscenza: si intende la perdita di conoscenza
transitoria testimoniata;

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GESTIONE DEL TRAUMA emergency

CRANICO NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA-URGENZA
form

• segni clinici di frattura della base cranica: presenza di ecchimosi peri-

orbitale o peri-auricolare, emotimpano, otorragia, otorrea, rinorrea,
“occhi da panda”;
• vomito ripetuto: ripetitività degli episodi (almeno 2) con caratteristi-
che a getto.

Per il programma di osservazione ospedaliera si propone:

1) Osservazione Breve (3-6 ore): nessun tipo di alimentazione orale
(digiuno), fino all’esclusione di patologia chirurgica, monitoraggio (GCS
all’ingresso, a metà osservazione e alla dimissione dopo 3-6 ore);
2) Osservazione Prolungata >6 ore: nessun tipo di alimentazione orale
(digiuno), fino all’esclusione di patologia chirurgica, via venosa nelle
prime ore, monitoraggio (GCS ogni 2 ore per le prime 12 ore poi ogni
4 ore fino alla 24 ora).

Esperienza del Sistema Integrato di Assistenza al Trauma

(SIAT) della Romagna

DIAGRAMMA DI FLUSSO TRAUMA CRANICO LIEVE

(da Vos PE et al. European Journal of Neurology 9, 207-219 – adattata)

Categoria 0 Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3

GCS 15/15 GCS 15/15 GCS 15/15§ GCS 14/15

No PDC + 1 dei seguenti: PDC ≤30’ e/o
No APT PDC ≤30’ + 1 FR Maggiore APT ≤ 60’
No FR APT ≤60’ ± FR
Lacerazione a tutto spessore
senza (PDC o APT) (vedi tabella
Evidente ematoma subgaleale sotto)
‘molle’ (senza PDC o APT)
Singolo episodio di vomito
Storia ambigua o poco chiara
Paziente anziano disabile

Dimissione TC del capo in urgenza preferibilmente

con prospetto a 6 ore dall’evento → dimissione TC del capo in emergenza Æ
informativo con prospetto informativo in caso ricovero per osservazione
di negatività dell’esame

ALGORITMO DECISIONALE DIAGNOSTICO

PER I PAZIENTI AFFETTI DA FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI
TRAUMA CRANICO DI ENTITÀ LIEVE
• Disordini della coagulazione/emostasi (o terapia
ipocoagulante)
Legenda: • Intossicazione acuta (alcool o farmaci)
• Trauma a elevata energia (ATLS) o politrauma
GCS: Glasgow Coma Scale • Crisi epilettica dopo il trauma
PDC: Perdita/Alterazione della coscienza • Amnesia retrograda >30’
APT: Amnesia peritraumatica • Cefalea severa, diffusa, persistente
FR: Fattori di rischio • Vomito ripetuto
• Presenza di segni neurologici focali
• Segni suggestivi di frattura della base cranica
• Lacerazione a tutto spessore o evidente ematoma
subgaleale ‘molle’ + PDC ≤30’ e/o APT ≤60’

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emergency GESTIONE DEL TRAUMA

form CRANICO NEL DIPARTIMENTO DI
EMERGENZA-URGENZA

OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE ADULTO AFFETTO DA TRAUMA CRANICO

PARAMETRI DA SOTTOPORRE A MONITORAGGIO PERIODICO PREFISSATO (vedi sotto per gli intervalli):
Stato di Coscienza (GCS) – Diametro e reattività pupillare – Movimenti degli arti – Frequenza respiratoria –
Frequenza cardiaca – Pressione arteriosa – Temperatura → Registrazione su apposito diagramma

Pazienti ricoverati per Pazienti ricoverati • Pazienti che presentino trauma

osservazione in attesa di per osservazione che cranico di entità ‘moderata’ o
eseguire la TC del capo abbiano già eseguito ‘grave’
la TC del capo, con esito • TC del capo positiva
negativo

• Ogni 1/2 ora per le prime
2 ore
• Ogni ora per le seguenti
4 ore o fino all’esecuzione
della TC del capo
• Ogni ora per le prime
2 ore
• Ogni 2 ore per le seguenti
4 ore
• ogni 4 ore fino alla dimissione
• Ogni 15’ per le prime 2 ore
• Ogni ora a seguire
Definire caso per caso

• Sviluppo di agitazione o comportamento anormale?

• Persistente decremento del livello di coscienza di almeno 1 punto nella
risposta verbale o motoria o di 2 punti nell’apertura degli occhi della GCS
o in ogni caso di ≥2 punti nello ‘score’ complessivo?
• Sviluppo di grave cefalea o vomito persistente?
• Sintomi o segni neurologici di nuova comparsa o in evoluzione
• Dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente

RIVALUTAZIONE DA PARTE DEL MEDICO

Gestione del trauma cranico moderato

Esperienza del Sistema Integrato di Assistenza al Trauma

(SIAT) della Romagna
Trauma cranico moderato si definisce un evento traumatico che interes-
sa il distretto cranio-encefalico in soggetti di età >14 anni con punteggio
GCS compreso fra 13 e 9. Da segnalare che anche i soggetti con GCS 13,
contrariamente al passato, vengono inclusi in questa categoria per omo-
geneità di prognosi.50 Tali casi sarebbero il 10% circa dei soggetti ricove-
rati51 a rischio di complicanze fatali, variabile fra 10% e 23%.20,52,53
La valutazione in questi casi segue una sequenza dinamica, visto che
spesso un soggetto inizialmente con trauma cranico lieve può aggravar-
si peggiorando il suo stato neurologico (neuroworsening: riduzione di 2
punti nella GCS,54 oppure di un solo punto se deficit motorio) e realiz-

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GESTIONE DEL TRAUMA emergency

CRANICO NEL DIPARTIMENTO
DI EMERGENZA-URGENZA
form

zare uno stato di coma. Viceversa un soggetto inizialmente valutato

grave potrebbe recuperare rapidamente fino a un GCS 15. In questi casi
la prognosi non è in funzione della GCS iniziale ma di quella “evoluta”.
Poiché il danno cerebrale da trauma cranico non è la sola conseguen-
za del meccanismo traumatico (meccanismo principale), ma anche di com-
plicazioni legate a una gestione a volte impropria (danno secondario da
ipossia e ipotensione), il trattamento corretto in urgenza è fondamenta-
le.55 Necessario infatti, il riconoscimento e trattamento delle condizioni
che mettono a rischio la vita del soggetto, attraverso schemi rigorosi di
gestione, secondo priorità definite (ABCDE).

Algoritmo per la diagnosi e il trattamento

del trauma cranico moderato dell’adulto

A. Protezione rachide cervicale e • Garantire pervietà delle vie aeree e

controllo vie aeree
B. Controllo ventilazione e
ossigenazione per prevenzione
danno secondario
C. Controllo circolazione per
prevenzione danno secondario
D. Valutazione stato neurologico
E. Svestizione
stabilità del rachide cervicale
• Identificare e trattare le cause di
alterata ventilazione con obiettivo
satO2 > 95%
• Controllo emorragie con obiettivo
PA sistolica 110 mm/Hg
• Glasgow Coma Scale 13-9 dopo
stabilizzazione (verifica alcolemia,
farmaci e droghe d’abuso).
• Esame clinico generale,
monitoraggio e protezione termica

Rx rachide C 2p*, Torace, Bacino, Eco-addome, TC cerebrale entro 2 ore + TC C0-C2,

C7-T1. *Rx rachide in toto se dinamica alta energia.

TC cerebrale negativa TC cerebrale positiva

Osservazione nello Spoke Teleconsulto

Ripetizione TC:
Immediata se
Diffuse Injury II Diffuse Injury III + Swelling
deterioramento clinico.
A 6 ore dalla precedente se Diffuse Injury IV + Shift
ipotensione, deficit Evacuated Mass Lesion V
coagulazione, frattura Non Evacuated Mass lesion VI
cranio
A 24 ore dalla precedente in
tutti i casi, eccetto quelli
senza neurodeficit e GCS 15.

Osservazione in: Trattamento in:

Spoke se stabile • Neurochirurgia per
Neurochirurgia se deterioramento intervento/osservazione
• Rianimazione per
Ripetizione TC monitoraggio PIC
Immediata se deterioramento clinico
A 6 ore dalla precedente se prima TC entro 2
ore dal trauma. Se GCS 15 e No Neuro-deficit
si può ripetere entro 12 ore
Entro 12 ore dalla precedente se prima TC
dopo 2 ore e in tutti gli altri casi

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Tipo di lesione
I Normale
II Diffuse Injury
a) lesione unica,
b) ≥2 se unilaterali,
c) bilaterali
III Diffuse Injury + Swelling
IV Diffuse Injury + Shift
V Evacuated Mass Lesion
VI Non Evacuated Mass Lesion
Tabella 1. Classificazione delle
caratteristiche Radiologiche TC
delle Lesioni Intracraniche.56,57
Bibliografia
Pagina 37
emergency GESTIONE DEL TRAUMA
form CRANICO NEL DIPARTIMENTO DI
EMERGENZA-URGENZA
Cisterne Shift linea Mediana Volume della lesione
Normali – No lesioni
Presenti normali <5 mm <25 mL (anche se
frammenti ossei)
Compresse o assenti <5 mm <25 mL
>5 mm <25 mL
Lesione massa operata: qualunque lesione che necessiti di intervento di evacuazione
chirurgica in urgenza.
a) Ematoma extradurale
b) Ematoma subdurale
c) Ematoma intraparenchimale
d) Lesioni multiple
Lesione massa non operata di volume >25 mL.
a) Ematoma extradurale
b) Ematoma subdurale
c) Ematoma intraparenchimale
d) Lesioni multiple
Nella definizione delle caratteristiche delle lesioni intracraniche si fa
comunemente riferimento alla classificazione TC cerebrale di Marshall56
secondo le indicazioni riviste recentemente dall’European Brain Injury
Consortium57 (Tabella 1). Mentre è nota una relazione diretta fra prognosi
e grado I (mortalità 5%) e grado IV (mortalità 56%), questo non viene
confermato nei gradi V e VI, pur considerando la presenza di lesioni sin-
gole o multiple.57 In questi casi utile la valutazione del grado della lesio-
ne “peggiore” invece di quella iniziale. Da sottolineare, infine, che alcu-
ni elementi clinico-anamnestici (coagulopatia, etilismo, uso di farmaci e/o
droghe d’abuso, crisi epilettiche, precedenti interventi neurochirurgici)
tendono ad aumentare il rischio di complicazioni ai controlli TC.
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