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Ecografía del sistema musculoesquelético
K. Mahlfeld, G. Pap, H. R. Merk
Introducción
Las aptitudes cada vez mayores de los ecografistas en conjun-
to con los rápidos avances en tecnología, que producen unida-
des de ultrasonido de alto desempeño, han hecho de la ecografía
una importante modalidad imagenológica en el diagnóstico de
las enfermedades musculoesqueléticas. Después de realizar la
historia y el examen físico, la ecografía de articulaciones, hue-
sos y los tejidos blandos adyacentes debe, hoy en día, ser una
parte integral del plan de trabajo y debe anteceder a cualquiera
de las otras modalidades imagenológicas en el algoritmo diag-
nóstico.
Ecografía de músculos y tendones
Ecografía de las lesiones musculares
Principios básicos
- La evaluación ecográfica de los músculos esqueléticos norma-
les y de cualquiera de sus patologías se realiza con facilidad
gracias a su anatomía superficial.
- Como siempre, las imágenes se realizan en dos planos; sin em-
bargo, no hay vistas estándar como en la artrosonografía.
- El estudio debe incluir de forma rutinaria una evaluación di-
námica: de otra forma las patologías menores pueden no ser
detectadas.
- Para la mayoría de los asuntos miosonográficos, el transduc-
tor lineal de 7,5 MHz es mejor que la sonda de 5 MHz; sin em-
bargo, esta última es indispensable para delinear estructuras y
lesiones más profundas, como por ejemplo dentro de los mús-
culos del muslo.
- El músculo sano tiene una ecogenicidad intermedia pero sus
fibras no pueden visualizarse individualmente.
- Los fascículos, que comprenden numerosas fibras, son casi
anecoicos; mientras que en las vistas longitudinales su peri-
misio se ve como una línea delgada, en los cortes transversa-
les aparecen como puntos.
- En las vistas longitudinales, los septos de fascia (epimisio) dan
al músculo un aspecto estriado o fibrilar.
- Los septos musculares son escasos en la infancia temprana,
aumentando hasta el número del adulto aproximadamente a
los 5 años de edad.
- La ecogenicidad de los músculos depende primordialmente
del ángulo de incidencia; en caso de incidencia no ortogonal
se producen cambios en la ecogenicidad que carecen de cual-
quier correlación morfológica.
- Este fenómeno de reversión y migración del eco es fisiológi-
camente inherente a algunos músculos por el trayecto de sus
La ecografía es una modalidad sencilla, no invasiva y costo-
efectiva que resulta en un rápido diagnóstico diferencial de las
enfermedades y lesiones de músculos y huesos y además permi-
te un seguimiento objetivo del tratamiento. Su poder diagnós-
tico depende de la experiencia del ecografista tanto como de la
correcta interpretación de los hallazgos ultrasonográficos como
parte del cuadro clínico general.
fibras (p. ej., músculos infraespinoso, braquial y tríceps bra-
quial).
- La distribución de las áreas hipoecoicas e hiperecoicas varía
de un músculo a otro así como entre personas; también de-
pende de la edad y el estado físico.
- Plan de trabajo adicional: radiografía simple en modo de par-
tes blandas, MRI, angiografía, biopsia.
Criterios ecográficos a evaluar
- Las contusiones musculares recientes («hematomas») só-
lo pueden demostrarse si son lo suficientemente grandes.
El edema intramuscular concomitante produce cambios
estructurales hipoecoicos; a veces hay hemorragia intra-
muscular con delineación indistinta de los septos.
- Los tirones musculares (lesión por distracción grado 1) se
caracterizan por la hiperextensión parcial de las fibras sin
pérdida de su continuidad. El edema local produce un au-
mento circunscrito de volumen de hasta el 50% del área
transversal del músculo. En los tirones severos puede ha-
ber un hematoma anecoico, mientras que en los leves pue-
den encontrarse hallazgos ecográficos normales.
- Los desgarros musculares parciales (lesión por distracción
grado 2) corresponden a una lesión más severa de la fibra,
ruptura de los septos y un hematoma intercalado. Los ex-
tremos del músculo roto que posiblemente flotan dentro
del hematoma (signo del badajo) son ecogénicos. La dehis-
cencia aumenta con la contracción isométrica, frecuente-
mente acompañada de espasmos musculares locales. Las
lesiones que afectan el músculo en una longitud > 1 cm se
demuestran confiablemente en la ecografía.
272 13 Ecografía del sistema musculoesquelético

- Los desgarros musculares totales (lesión por distracción
grado 3) con pérdida total de la continuidad se caracteri-
zan por un hematoma extenso concomitante con reforza-
miento posterior, signo del badajo y lesión de la fascia. Los
extremos rotos usualmente están retraídos. Después de la
curación, pueden persistir secuelas permanentes como la
pérdida de los septos paralelos y calcificaciones dentro de
la cicatriz (Figs. 13.1, 13.2).
- Los tumores usualmente son hipoecoicos; la diferenciación
confiable entre procesos benignos y malignos es imposible,
como lo es la tipificación tisular. Es factible la biopsia guia-
da por US precisa de los tumores de estas áreas.
- El síndrome compartimental agudo se diagnostica princi-
palmente por los hallazgos clínicos. Los hallazgos ecográ-
ficos incluyen el aumento de la ecogenicidad y el volumen
del músculo mientras los septos intramusculares permane-
cen intactos.
- Las miopatías se caracterizan esencialmente por cambios
en la ecotextura normal del músculo; las vistas transversa-
les aportan más información relevante que los cortes lon-
gitudinales. Los planos de fascia pierden su delineación
característica. La enfermedad neuromuscular generaliza-
da produce un aumento de la ecogenicidad muscular.
- Las alteraciones congénitas, como la aplasia/hipoplasia,
se evidencian bien ecográficamente al comparar con la re-
ferencia contralateral. Los músculos accesorios aparecen
como tumoraciones de tejido blando con la ecotextura ca-
racterística de los músculos.
- Las hernias musculares se visualizan bien como protrusio-
nes a través de las brechas de fascia, difieren de los otros
tumores de partes blandas por su ecotextura isomuscular.

Cabeza medial del gastrocnemio

Desgarro muscular con hematoma

Sóleo
Flexor
largo de los dedos

Tibia

Figura 13.1a: Vista longitudinal posterior de la pierna: tumefacción Figura 13.1b: Dibujo esquemático.
hipoecoica en la cabeza medial del músculo gastrocnemio, ecografía
sospechosa de desgarro muscular parcial.

Consecuencias para el tratamiento quirúrgico

Diagnóstico Hallazgos característicos Manejo

Contusión Cambio hipoecoico en la ecotextura Conservador

Estiramiento Aumento de volumen circunscrito, áreas anecoicas Conservador

Desgarro Gran área anecoica, signo del badajo Conservador

Síndrome compartimental Aumento del volumen y la ecogenicidad Fasciotomía de emergencia

Miopatía Aumento de la ecogenicidad Conservador


Figura 13.2a: Vista transversal a través de la pierna: la tumefacción hi-
poecoica dentro de la cabeza medial del músculo gastrocnemio se ve
posterior a la tibia (el mismo paciente de la Figura 13.1).
Trastornos y lesiones de los tendones
El estudio de los tendones de la extremidad superior se discute
con más detalle más adelante en este capítulo, los párrafos si-
guientes versan principalmente acerca de los tendones largos
de las piernas.
Principios básicos
- El ultrasonido es la modalidad de elección en el diagnóstico
diferencial de los trastornos y lesiones de los tendones largos
del miembro inferior.
- Sigue después de la historia y el examen físico del paciente.
- Las imágenes de los tendones se obtienen con una sonda lineal
de 5 ó 7,5 MHz; debido a que el acoplamiento a veces es difícil,
se recomienda el uso de una almohadilla independiente.
- La evaluación estática inicial debe complementarse con un
estudio dinámico del tendón en tensión puesto que esto per-
mite valorar su contractilidad y movilización.
- Evalúe los tendones en dos planos ortogonales (vistas longi-
tudinales y transversales) y revise el tendón contralateral pa-
ra referencia.
- Hallazgos patológicos más frecuentes: ruptura, bursitis, ten-
dinitis, peritendinitis.
- La ruptura del tendón de Aquiles es una lesión bastante fre-
cuente, mientras que la ruptura de los tendones patelar y cua-
dricipital ocurre menos frecuentemente.
Ecografía de músculos y tendones 273
Desgarro muscular con hematoma
Cabeza lateral
del gastrocnemio
Sóleo
Tibia
Fíbula
Figura 13.2b: Dibujo esquemático.
- En las exploraciones longitudinales, los tendones se reconocen
fácilmente como una banda ecogénica de bordes homogéneos
y ecotextura fibrilar característica, siendo más bien hiperecoi-
ca respecto a los músculos adyacentes y sólo ligeramente hipe-
recoica al tejido graso adyacente.
- En los estudios dinámicos, se demarca bien el borde hipere-
coico del tendón (vaina peritendinosa) respecto al tejido adya-
cente.
- El haz de ultrasonido debe ser estrictamente perpendicular al
eje del tendón, puesto que la más ligera oblicuidad produce
una dispersión del haz que resulta en un artefacto de hipoeco-
genicidad.
- En las vistas transversales, los tendones adoptan una forma
oval y producen ecos en forma de puntos; su área de inserción
en el hueso aparece hipoecoica y no debe confundirse con un
derrame.
- Para las medidas de referencia, véase Tabla 13.1.
- Plan de trabajo adicional: radiografías simples, MRI.
Tabla 13.1: Medidas de referencia de los tendones
Tendón Grosor (mm) Ancho (mm)
Cuadriceps 4-8 30-50
Patelar 3-6 15-25
Aquiles 4-9 8-16
274 13 Ecografía del sistema musculoesquelético

Criterios ecográficos a evaluar de afectar la vaina peritendinosa y producir un aumento de

ecogenicidad y heterogeneidad.
- El cambio sonomorfológico diagnóstico del desgarro ten-
- En la bursitis (p. ej., inflamación de la bursa calcánea y re-
dinoso (Figs. 13.3, 13.4) es la pérdida de su continuidad.
trocalcánea) (Figs. 13.5, 13.6), la ecografía puede demos-
Puesto que pueden retraerse y contraerse, los fragmentos
trar las paredes normalmente sonolúcidas de la bursa ahora
del tendón desgarrado aparecen hiperecoicos y más grue-
separadas por líquido hipoecoico. Entonces la bursa se vi-
sos. Los signos ecográficos claros del desgarro tendinoso
sualizará en su localización típica como una estructura
agudo incluyen la discontinuidad; el defecto zonal ocupado
elíptica hipoecoica. En la fase crónica hay engrosamiento
por líquido hemorrágico hipoecoico; márgenes ecogénicos
ecogénico progresivo de la pared.
de los fragmento y el aumento de la longitud de la bre-
- En la rodilla del saltador (entesopatía patelar/entesitis o
cha durante la exploración dinámica. En los desgarros an-
tendinitis/tendinosis patelar; inflamación de la inserción
tiguos, el defecto zonal se hace hiperecoico a medida que
del tendón patelar en la patela) (Fig. 13.7), los cambios
el hematoma se organiza.
ecográficos dependen de la edad de la lesión. Si la historia
- En la peritendinitis del tendón de Aquiles, el tejido peri-
es reciente, el diámetro sagital del tendón en su inserción
tendinoso se hace hipoecoico, el eco del tendón se divide
es sólo ligeramente más ancho que la referencia contrala-
y su diámetro sagital puede duplicarse. En los casos cró-
teral; con el tiempo el tendón completo puede engrosarse.
nicos, se pueden desarrollar calcificaciones con sombrea-
En la fase crónica, los cambios hiperecoicos intratendino-
do posterior alrededor y dentro del tendón. La tendinitis
sos con sombreado posterior señalan la calcificación focal
aguda se manifiesta por la inflamación edematosa del ten-
(Tabla 13.2).
dón, al menos inicialmente, la cual en la fase crónica pue-

Rótula
Desgarro
Tendón del cuadriceps

Grasa

Fémur

Figura 13.3a: Vista suprapatelar longitudinal de la rodilla izquierda de Figura 13.3b: Dibujo esquemático.
un paciente de 76 años de edad. Ruptura del tendón del cuadriceps.

Tabla 13.2: Clasificación ecográfica de la rodilla del saltador

Morfología del tendón Etapa

Engrosamiento de la inserción patelar apical, con diferencia de 2 mm en la comparación contralateral 1
Engrosamiento de la inserción patelar apical, con diferencia > 2 mm en la comparación contralateral 2
Engrosamiento del tendón en todo su trayecto 3
Engrosamiento del tendón con calcificación focal 4
Desgarro parcial 5
Desgarro total 6