Estudios de laboratorio

Aunque no hay pruebas de laboratorio que ayuden en el diagnóstico del cáncer de útero, el CA-125 se ha utilizado en la
vigilancia del cáncer de endometrio avanzado o de alto grado. En aquellos pacientes que han aumentado el
pretratamiento con los valores de CA-125, esta prueba podría resultar útil en la vigilancia posterior al tratamiento. Los
niveles preoperatorios elevados de CA-125 también pueden ser útiles para predecir quién podría necesitar estadificación
quirúrgica completa o citorreducción.

Biopsia endometrial

El diagnóstico del cáncer uterino se basa en la patología del tejido. La forma más fácil es obtener tejido realizando una
biopsia endometrial en la oficina. El uso de biopsias de la oficina ha demostrado ser rentable ya que reduce el número
de mujeres que necesitan un legrado bajo anestesia general. Si el cuello uterino del paciente es muy estenótico, un
método alternativo de evaluación inicial puede ser la evaluación ecográfica de la banda endometrial. Si la franja es ≤4
mm, el riesgo de patología endometrial es <5.5%. Sin embargo, si la franja es> 4 mm o el sangrado es persistente, aún se
requiere una biopsia de tejido.

La técnica de dilatación y curetaje (D y C) sigue siendo una opción importante para el diagnóstico del cáncer de
endometrio. Si los hallazgos de la biopsia del consultorio son negativos, inadecuados o imposibles; si el grosor
endometrial por ultrasonografía es mayor de 4 mm; o si existe un alto grado de sospecha, se justifica una investigación
más exhaustiva con histeroscopia diagnóstica con D & C para biopsias dirigidas al sitio.

la biopsia endometrial es crucial para las mujeres mayores de 35 años, así como para las mujeres más jóvenes en
riesgo de patología endometrial. De manera similar, la presencia de cualquier célula endometrial en el resultado de la
prueba de Papanicolaou en una mujer posmenopáusica, cualquier célula endometrial atípica o cualquier célula
endometrial que no esté sincronizada con la menstruación en mujeres mayores de 40 años requiere una biopsia
endometrial para descartar una patología.

Estudios de imagen

Si se diagnostica cáncer, se pueden obtener estudios radiológicos y de laboratorio apropiados en función de los factores
de riesgo individuales. Se deben obtener imágenes del tórax en todos los pacientes para descartar metástasis
pulmonares antes del tratamiento. La radiografía de tórax es adecuada para el cáncer de grado 1, clínicamente en
estadio temprano. Una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis puede ser útil para los cánceres de
alto grado o cuando los hallazgos del examen o los síntomas sugieren una enfermedad en estadio avanzado. Por lo
general, no es necesario realizar una tomografía computarizada y / o una resonancia magnética en el estudio del
aparente cáncer de endometrio en etapa temprana porque la terapia de primera línea para la gran mayoría de estos
pacientes incluye cirugía exploratoria. La extensión local y la enfermedad metastásica, que requieren una estadificación
completa, pueden predecirse utilizando evidencia clínica, incluida la enfermedad cervical obvia y un alto grado tumoral
en la muestra de biopsia endometrial. Recomendamos la tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis para
todos los sarcomas debido al alto riesgo de metástasis a distancia.

• Tomografía computada para determinar la extensión de la enfermedad en pacientes con evidencia de cáncer de
endometrio órgano no confinado.

• Resonancia magnética para evaluar invasión miometrial y afectación del estroma del cérvix.

• Manejo de padecimientos concomitantes y valoración preoperatoria.

SARCOMA UTERINO

Los tumores malignos del cuerpo uterino se dividen en tres grupos principales: carcinomas (cap. 33, pág. 822), sarcomas
y carcinosarcomas. Estas últimas dos categorías son poco comunes, pero tienden a ser más agresivas y a contribuir a
un número desproporcionadamente mayor de muertes por cáncer uterino

Un carcinoma es un tipo de cáncer que se desarrolla a partir de células epiteliales.1 Específicamente, un carcinoma es
un cáncer que comienza en un tejido que recubre las superficies internas o externas del cuerpo, y que surge de células
que se originan en el endodermo, mesodermo2 y ectodermo, que son las capas germinales durante la embriogénesis

Los sarcomas puros se caracterizan principalmente por su diferenciación hacia el músculo liso (leiomiosarcoma) o hacia
el tejido del estroma dentro del endometrio (tumores del estroma endometrial).

Los carcinosarcomas son tumores mixtos que exhiben componentes tanto epiteliales como del estroma y además se les
conoce como tumores müllerianos mixtos malignos (MMMT, malignant mixed müllerian tumor). En general, los
sarcomas uterinos y carcinosarcomas crecen rápidamente, se diseminan pronto por vía linfática o hematógena y su
pronóstico general es sombrío.

EPDIEMIOLOGIA

Sarcomas uterinos son tumores poco frecuentes que representan menos del 3% de todos los cánceres del tracto genital
femenino y entre 3-7% de todos los cánceres del cuerpo uterino. Tienen un pronóstico pobre con una sobrevida global
en general menor del 50% a 2 años, incluso en etapas tempranas de la enfermedad.

los sarcomas uterinos abarcaban a los carcinosarcomas, comprendiendo 40% de los casos; leiomiosarcomas, 40%;
sarcomas del estroma endometrial, 10 a 15%, y sarcomas indiferenciados, 5 a 10%. Recientemente, los carcinosarcomas
se han clasificado de nuevo como una forma metaplásica del carcinoma endometrial. los leiomiosarcomas se han
convertido en el subtipo más frecuente de sarcoma uterino verdadero.

Factores de riesgo:

Contacto crónico con estrógenos excesivos, el uso de tamoxifeno, la raza afroestadounidense y la radioterapia pélvica
previa. Por el contrario, los anticonceptivos orales combinados y el tabaquismo al parecer reducen el riesgo de padecer
alguno de estos tumores.

PATOGENIA

Los leiomiosarcomas tienen un origen monoclonal y, aunque se creía que se originaban a partir de leiomiomas benignos,
por lo general no lo hacen. Al contrario, al parecer son lesiones solitarias nuevas. Sin embargo, a menudo se encuentran
cerca de un leiomioma.

Los tumores del estroma endometrial presentan aberraciones cromosómicas heterogéneas. Sin embargo, el patrón de
los rearreglos no es aleatorio y a menudo participan los brazos de los cromosomas 6p y 7p. Se sospecha que se pierde
alguna función de los genes supresores de tumores.

Los carcinosarcomas uterinos son neoplasias bifásicas y monoclonales, los componentes de carcinoma como los de
sarcoma se cree que se originan de una célula progenitora epitelial común. La adquisición de diversas mutaciones
genéticas, incluidos defectos en p53 y genes de reparación de desequilibrios del DNA bastan para desencadenar la
tumorigénesis.

CUADRO CLÍNICO

El principal síntoma es sangrado transvaginal (95%). Con características en cantidad variable, puede estar acompañado
de dolor, fetidez o síntomas de presión pélvica.
Los pacientes presentan grados diferentes de anemia. A la exploración física se encuentra útero aumentado de tamaño.
El principal diagnóstico diferencial del sarcoma es el leiomioma

BIOPSIA

De manera específica, sólo 25 a 50% de las mujeres con leiomiosarcomas sintomáticos recibe un diagnóstico
preoperatorio correcto. Esta incapacidad para obtener una muestra precisa del tumor quizá es resultado del origen de
estas neoplasias en el miometrio, en lugar del endometrio.

Para las mujeres con carcinosarcomas, la obtención de una muestra permite con más frecuencia llegar al diagnóstico
correcto, pero en muchos casos sólo se observan las características carcinomatosas. Lo contrario también es verdad y
ocasionalmente se sospecha de un carcinosarcoma uterino con base en los hallazgos de la biopsia endometrial, pero no
se observan características sarcomatosas en la muestra de la histerectomía.

Resultados de laboratorio

La concentración sérica preoperatoria elevada de CA-125 indica la presencia de una neoplasia extrauterina e invasión
miometrial profunda en las pacientes con carcinosarcoma. Después de la cirugía, la concentración de CA-125 constituye
un indicador útil para vigilar la respuesta de la enfermedad.

Imagenología

En la mayor parte de los casos, se solicita una tomografía computarizada (CT) de abdomen y pelvis. Este estudio tiene
dos propósitos. En primer lugar, los sarcomas a menudo violan los planos normales de los tejidos blandos en la pelvis y,
por lo tanto, es posible identificar antes de la cirugía un tumor que no se puede resecar. En segundo lugar, es posible
observar metástasis extrauterinas; en cualquier caso el tratamiento se modifica según los hallazgos radiográficos.

Cuando el diagnóstico aún es dudoso, se solicita una resonancia magnética (MR) para distinguir a un sarcoma uterino de
un tumor benigno. Como herramienta diagnóstica de sarcoma, la ecografía es mucho menos útil. La tomografía con
emisión de positrones (PET, positron emission tomography) es mucho más efectiva para vigilar la enfermedad una vez
que concluye el tratamiento.

Leiomiosarcomas
Es el sarcoma uterino más frecuente. Se presenta como masa pélvica en 54% de los casos, sangrado vaginal en 56% y en
22% con dolor pélvico.

El leiomiosarcoma es una neoplasia maligna del músculo liso, corresponden a 1 a 2% de todos los cánceres uterinos. Por
lo general los leiomiosarcomas uterinos exhiben cierta combinación de características histológicas “malignas”, que
incluyen necrosis coagulante del tumor (a diferencia de la necrosis tipo hialina encontrada en los leiomiomas benignos),
mayor actividad mitótica y/o atipia nuclear. En este ejemplo se observa atipia nuclear acentuada y pleomorfismo, y un
patrón de crecimiento infiltrante en la periferia. D. Este ejemplo específico exhibe atipia nuclear moderada o
pronunciada y una mitosis.

Tumores del estroma endometrial

Con una frecuencia mucho menor que la de los leiomiosarcomas, comprenden menos de 10% de los sarcomas uterinos.

Ya no se utiliza la división de los sarcomas del estroma endometrial en una categoría poco maligna y muy maligna. En
su lugar, ahora se utiliza el término sarcomas del estroma endometrial para referirse a las neoplasias que antiguamente
se consideraban poco malignas. Por el contrario, se cree que el término sarcoma indiferenciado de alto grado (alta
malignidad) refleja con mayor precisión a los tumores sin evidencia reconocible de un fenotipo definido del estroma
endometrial. Estas lesiones casi siempre son muy malignas y a menudo simulan el componente mesenquimatoso de un
carcinosarcoma uterino.
Sarcomas del estroma endometrial

En general, se cree que los sarcomas del estroma endometrial (antiguamente llamados poco malignos) son los tumores
más frecuentes del estroma y su frecuencia es del doble de la de los sarcomas indiferenciados muy malignos.

De manera típica, invaden extensamente el miometrio y se extienden hasta la serosa en 50% de los casos (fig. 34-3). Con
menos frecuencia, se manifiestan en forma de un tumor solitario bien delimitado y principalmente intramural que es
difícil de distinguir desde el punto de vista macroscópico de un nódulo del estroma endometrial. Desde el punto de vista
microscópico, los sarcomas del estroma endometrial simulan células del estroma de endometrio en fase proliferativa
(fig. 34-4).

Sarcoma indiferenciado de alta malignidad

Frente a los sarcomas del estroma endometrial, esto tumores tienden a ser más grandes y más polipoides y con
frecuencia llenan la cavidad uterina. En lugar de poseer un patrón infiltrante, los sarcomas indiferenciados de alta
malignidad desplazan al miometrio en forma más destructiva, provocando hemorragia más abundante y necrosis. Desde
el punto de vista microscópico, las células son más grandes y pleomórficas. Es característico observar atipia celular
marcada (fig. 34-5). Por lo general se observan más de 10 mitosis por campo de 10 aumentos, pero a menudo existen
más de 20 en las áreas más activas. Estos tumores carecen de una diferenciación específica y carecen de similitud
histológica con el estroma endometrial.

Carcinosarcoma
los Carcinosarcomas representan carcinomas endometriales que han sufrido una evolución clonal, como resultado de la
cual han adquirido características sarcomatosas. En principio, estos tumores son carcinomas metaplásicos. Desde el
punto de vista clínico, su patrón de diseminación es más similar a la de los carcinomas endometriales agresivos que a
la de los sarcomas. Además, sus metástasis exhiben elementos carcinomatosos, con o sin diferenciación sarcomatosa.

los carcinosarcomas casi siempre se agrupan con los sarcomas uterinos y corresponden a 2 a 3% de todos los cánceres
uterinos. Las pacientes generalmente son ancianas, con una edad promedio de 65 años. Menos de 5% se diagnostica
en mujeres menores de 50 años de edad. La mayor parte de los cánceres (40%) se encuentra en estadio I en el
momento del diagnóstico; el estadio II (10%), estadio III (25%) y estadio IV (25%) comprenden el resto Desde el punto
de vista macroscópico, el tumor es sésil o polipoide, voluminoso, necrótico y a menudo hemorrágico (fig. 34-6).

Con frecuencia llena la cavidad endometrial e invade profundamente al miometrio. Algunas veces un tumor grande
sale por el orificio cervical externo y llena la cúpula vaginal.

Desde el punto de vista microscópico, los carcinosarcomas tienen una mezcla de diferenciación epitelial y
mesenquimatosa. El elemento epitelial maligno es típicamente un adenocarcinoma de tipo endometrioide, pero
también se observan carcinomas serosos, de células claras, mucinosos, de células escamosas e indiferenciados, Los
componentes mesenquimatosos son homólogos, por lo general simulando un sarcoma del estroma endometrial o un
fibrosarcoma.