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DERMATITE ATOPICA

Capitolo 1: Informazioni base

1. Definizione
2. Sintomi e decorso della malattia
3. Fisiopatologia
4. Cause e meccanismi scatenanti
5. Percorso diagnostico

1. Definizione

La dermatite atopica è una malattia della cute, molto frequente in età pediatrica, si
presenta con pelle secca, arrossata, con croste, e spesso è associata a prurito intenso.
La cute dei soggetti affetti da dermatite atopica è caratterizzata da particolare
sensibilità, irritabilità ed ha una soglia del prurito più bassa della norma. Alla base può
esservi associato un problema di atopia, spesso legato ad una storia familiare di
allergia, ma in molti casi è una manifestazione cutanea a sè stante. Quindi, non tutti i
soggetti con dermatite atopica sono degli allergici. I sintomi nella maggior parte dei
casi tendono a diminuire e a scomparire intorno ai 3 anni di vita. I soggetti con sintomi
più gravi e con sensibilizzazione allergica sono quelli più a rischio di avere dermatite
atopica anche in età adulta..

2. Sintomi e decorso della malattia

L’esordio in genere è precoce, specie nella forma severa; gia dall'età di 2-6 mesi
possono comparire chiazze di cute eritematosa, pruriginosa e talora essudante su
guance e superficie estensoria degli arti. Queste localizzazioni sono tipiche dei primi
2 anni di vita, successivamente, infatti, vengono interessati zone diverse, in
particolare le pieghe flessorie degli arti (la parte interna dei gomiti, dei polsi, il retro
delle ginocchia), gli avambracci e la parte inferiore delle gambe. In età adulta la
localizzazione alle pieghe flessorie degli arti costituisce praticamente l’unica sede di
lesione.
Nella zona colpita si nota un arrossamento spesso molto pruriginoso, sensibile a tutto
ciò che è irritante, come sapone, urina, saliva, alimenti acidi. La pelle appare secca,
ruvida, fragile, screpolata, facile all’infiammazione e al prurito.
Caratteristica della dermatite atopica è l’alternanza tra le fasi di riacutizzazione e di
remissione, con miglioramento in genere nei mesi estivi e peggioramento in quelli
invernali, ciò è dovuto al freddo e alla secchezza dell’aria.
Altra caratteristica è il peggioramento del prurito nelle ore notturne con conseguente
disturbo del sonno, che determina irritabilità e diminuzione dell’attenzione nelle ore
diurne.

3. Fisiopatologia

La cute normalmente svolge un ruolo di barriera tra l’ambiente esterno e l’organismo,


impedendo agli agenti esterni di penetrare e all’acqua, nostra componente principale,
di fuoriuscire. Queste due funzioni sono insufficienti nella cute di un soggetto
affetto da dermatite atopica, andando così ad innescare una serie di meccanismi
patofisiologici che determinano la sintomatologia sopra descritta.
Schematicamente, si può paragonare la nostra pelle ad un muro, in cui i mattoni sono le
cellule dell’epidermide, che sovrapposte le une alle altre formano uno strato barriera;
esse sono tenute insieme da una malta costituita da lipidi cutanei, fosfolipidi,
ceramidi, che insieme a proteine di difesa, presenti tra i vari strati, permettono la
difesa da infezioni cutanee e dal contatto con allergeni esterni (figura 1).

patogeni
allergeni

Ambiente esterno Cellule in sfaldamento

Strato corneo

Organismo
Proteine di difesa

Ceramidi
acqua

Fig.1 Cute soggetto sano

La cute del soggetto con dermatite atopica ha pochi ceramici perciò le cellule tendono
ad essere meno adese, a sfaldarsi prima, rendendo lo strato cutaneo più sottile e
fragile. Tutto ciò fa diminuire l’effetto di barriera e di difesa della pelle,
determinando da un lato la perdita di acqua e dall’altro un ingresso facilitato a
patogeni e allergeni. La cute, pertanto, diventa secca, sottile e facilmente irritabile.
In più il contatto con allergeni e germi patogeni presenti nell’ambiente esterno puo’
determinare una risposta infiammatoria. Ciò è dovuto al fatto che i normali patogeni
(batteri, funghi e muffe) presenti sullo strato esterno della nostra pelle, trovano una
via d’accesso facilitata non solo dalla debolezza della struttura cutanea, ma anche
dalla scarsa presenza di proteine di difesa. Essi a loro volta hanno un’azione
degradante sui ceramici, destruendo ancor più la struttura cutanea.
Tutto ciò provoca uno stato di infiammazione e talvolta di infezione. In più la pelle del
soggetto con dermatite atopica, soprattutto in chi è allergico, è caratterizzata da
ipereattività al contatto con allergeni, con patogeni, ma anche con stimoli normalmente
ben tollerati, come i detergenti, la lana e i tessuti sintetici, il sudore, le differenze di
temperatura, e lo stress.

4. Cause e meccanismi scatenanti

La dermatite atopica è una malattia multifattoriale, cioè non è determinata da un


singolo fattore, ma dalla compartecipazione di fattori genetici predisponenti e di
fattori ambientali scatenanti(figura 2).

•Storia familiare di atopia


•Atopia materna Fattori
•Sistema immunitario ambientali
Dermatite
Fattori atopica •Allergeni
genetici •Allattamento al seno
•Fumo passivo
•Urbanizzazione

Fig. 2 Cause di dermatite atopica.

Infatti, la presenza di una storia familiare di allergia, in particolare se la madre è


allergica, predispone il bambino a manifestare dermatite atopica e atopia.
L’allattamento al seno prolungato fino all’età dello svezzamento sembra essere un
fattore protettivo, mentre l’introduzione di alimenti solidi prima del IV-V mese
sembra favorire la sensibilizzazione allergica. Tra i rischi ambientali il fumo materno,
soprattutto se durante la gravidanza, pare essere un fattore favorente lo sviluppo di
malattie allergiche, tra cui appunto la dermatite atopica. Vivere in un ambiente rurale
(a contatto con animali di fattoria) sembra determinare, invece, uno sviluppo
immunologico che garantisce una miglior protezione contro la sensibilizzazione.
Per quanto riguarda, invece, la causa della sintomatologia, essa è spiegata dalla
fisiopatologia e dal deficit di struttura della cute del soggetto affetto rispetto al
sano. Infatti, secchezza, irritabilità e debolezza determinano iperreattività a stimoli
normalmente tollerati, come il contatto con cibi acidi o a ricco contenuto di istamina, il
contatto con lana, fibre sintetiche e seta. Talvolta, anche lo stress può essere un
fattore scatenante, così come un episodio infettivo, o l’assunzione di
un’antibioticoterapia.
Per quanto riguarda gli allergeni, l’assunzione di cibi a cui sia stata dimostrata
sensibilizzazione allergica determina peggioramento della sintomatologia, ma in
particolare il contatto con l’acaro della polvere (figura 3) catena nel soggetto atopico,
ma anche nel non atopico, un’accentuazione delle manifestazioni.

Fig.3 Acaro della polvere.

5. Percorso diagnostico

La diagnosi di dermatite atopica si basa sull’osservazione clinica, correlata alla storia


anamnestica del soggetto, all’epoca di insorgenza dei sintomi e all’eventuale
correlazione con fattori scatenanti.
Per confermare o meno la base allergica della dermatite vengono utilizzati test
cutanei, gli skin-prick-test, o test su campione di sangue, RAST. I primi trovano il più
largo impiego, essendo test facilmente eseguibili in ambulatorio, non richiedono una
preparazione, se non la sospensione della terapia con antistaminico da 24 ore, qualora
sia in corso, danno una risposta immediata e hanno buona sensibilità e specificità.
L’unico limite degli skin-prick-test è che devono essere eseguiti su cute priva di
lesioni, quindi in casi di malattia estesa o nei periodi di riacutizzazione è preferibile
scegliere di fare i RAST.
In genere nel bambino piccolo si testano allergeni alimentari e l’acaro della polvere,
essendo improbabile un’allergia ad inalanti nelle prima infanzia. La positività ad
alimenti in genere si attenua e scompare intorno ai 3-4 anni di vita, ma possono
comparire allergie ad inalanti, in particolare se il bambino era risultato essere
allergico a latte, uovo e/o acaro della polvere. Quindi, questi test devono essere
eseguiti periodicamente, in quanto l’atopia è una situazione cronica, ma in continua
evoluzione, e il risultare positivo o negativo ad un allergene non è un dato definitivo.
L’esecuzione di questi test permette nell’immediato una correzione dello stile di vita,
con allontanamento per quanto possibile dell’agente allergico scatenante la reazione
cutanea, ma serve anche come dato anamnestico per eventuali indagini da fare nelle
età successive. Infatti, bimbi che hanno manifestato cutireazione positiva a latte,
uovo, acaro della polvere hanno un maggior rischio di sviluppare allergia ad inalanti
nella seconda infanzia, e di avere respiro sibilante o asma, per cui nei soggetti
collaboranti (dopo i 5 anni) sarà necessario eseguire oltre agli skin-prick-test di
controllo anche una spirometria.
Capitolo 2: Trattamento e gestione della sintomatologia

1. Idratazione
 igiene: bagno
 emollienti
2. Farmaci: terapia topica e terapia sistemica
 cortisone
 antibiotici
 antistaminici
 immunomodulatori
3. Dieta:
 latte materno
 latte idrolisati
 svezzamento con alimenti ipoallergenici
 dieta di esclusione
4. Prevenzione del contatto con fattori scatenanti
 acaro della polvere
 vestiario

Non esiste una cura per guarire dalla dermatite atopica, il soggetto affetto in genere
guarisce spontaneamente dopo qualche anno, e solo in pochi casi la dermatite persiste
per tutta la vita. Quindi, l’obiettivo della terapia è quello di ridurre più possibile i
sintomi e le riacutizzazioni, adottando abitudini e cure quotidiane anche nei momenti
di remissione.

1. Idratazione

Il primo scopo della terapia è di mantenere la pelle più idratata ed elastica possibile,
andando a contrastare la secchezza e la fragilità che caratterizzano la dermatite
atopica.
 igiene: bagno
Il primo passo una corretta igiene cutanea, che si basa sul fare tutti i giorni un bagno
in acqua tiepida per 15-20 minuti aggiungendo all’acqua sale marino (1 pugno se si usa
una vaschetta, 3-4 se si fa nella vasca da bagno), bicarbonato (2 cucchiai se si usa una
vaschetta, 4 se si fa nella vasca da bagno), o permanganato di potassio (1 grammo ogni
15 litri di acqua). Dopo 15-20 minuti di bagno la pelle e i capelli vanno lavati con
detergenti ipollergenici e con azione antibatterica e antifungina, evitando saponi o
shampoo con pH alcalino o acido. Finito il bagno la pelle va asciugata tamponando e non
strofinando, e va unta con una crema emolliente quando è ancora umida (entro 3
minuti).
Il trattamento principale si basa sull’uso quotidiano di emollienti (tabella 1) che
rinforzino la barriera cutanea, rendendo la pelle meno secca ed irritabile. L’utilizzo di
antibiotici, cortisonici ed antistaminici è da considerare nei casi più gravi e nelle
riacutizzazioni, solo su indicazione medica.
 emollienti
Per ridurre la secchezza cutanea bisogna spalmare la cute con creme emollienti più o
meno grasse a seconda della sintomatologia. La crema va applicata subito dopo il
bagno, quando la pelle è ancora umida per bloccare l’acqua all’interno e mantenerla
elastica, durante la giornata le applicazioni vanno ripetute da 2 a 4 volte a seconda del
caso, in particolare nelle zone più soggette a dermatite. La quantità di crema da
applicare deve essere corretta se si vuole ottenere l’effetto, e può essere facilmente
calcolata considerando una semplice proporzione: la quantità necessaria ad incremare
una superficie grande come un palmo di mano è quella che presa dal barattolo sta su
una falange del dito di quella mano.

2. Farmaci: terapia topica sistemica

Nei momenti di riacutizzazione o nei casi più gravi la sola idratazione non è sufficiente
e pertanto bisogna ricorrere all’utilizzo di farmaci, che possono essere assunti per via
topica (pomate e/o creme da mettere sulle lesioni) o per via sistemica (terapia per
bocca). La terapia serve a ridurre l’infiammazione (cortisonici), l’infezione
(antibiotici), e il prurito (antistaminici), e a modulare il sistema immunitario
(immunomodulatori). La terapia farmacologia, quale essa sia va sempre impostata con
un medico.
 cortisonici
Il cortisonico va utilizzato solo sulle zone dove vi sono lesioni particolarmente estese
o di difficile risoluzione, ma per periodi limitati in modo da ridurre gli effetti
collaterali, trattandosi di una terapia cronica. La dose e i tempi di applicazione
stabiliti caso per caso, e tendenzialmente vanno preferite le pomate alle creme, per
l’effetto barriera che creano aiutando a trattenere l’acqua nella pelle, facendo, quindi,
diminuire la secchezza cutanea. Solo in rari casi si deve ricorrere a cortisonici
sistemici, visti gli effetti collaterali correlati.
Per quanto riguarda questi ultimi, essi dipendono dalle dosi, dalla via di
somministrazione, dalla durata della terapia e dal tipo di molecola cortisonica
utilizzata, esistono, infatti, diversi tipi di cortisonici più o meno potenti.
In età pediatrica, possono determinare ritardo della crescita, insulinoresistenza,
deficit nella mineralizzazione ossea, irritabilità, e ipertensione. Se utilizzati per
lunghi periodi possono determinare atrofia e striature, pertanto l’uso sul viso o su
zone di pelle sottile dev’essere molto limitata.
Tutto ciò va tenuto in considerazione, ed è per questo che la terapia deve essere
impostata e monitorata da un medico, ma considerato che gli effetti collaterali
sistemici sono molto ridotti se si utilizza la somministrazione topica cutanea e che
nella maggioranza dei casi è molto limitata nel tempo, la terapia cortisonica non deve
essere demonizzata, ma utilizzata correttamente quando necessario.
 antibiotici
Spesso in seguito al grattamento e alle condizioni di diminuzione dell’effetto barriera
dello strato cutaneo la pelle può infettarsi, per il passaggio di batteri o funghi/muffe
negli strati profondi creando un quadro di impetiginizzazione (infezione della cute), e
talora di follicoline (infezione dei bulbi piliferi). Anche in questo a seconda della
gravità e dell’estensione dell’infezione si può valutare una terapia antibiotica topica
(cutanea) o una terapia sistemica. Spesso si utilizzano prodotti contenenti antibiotico
e cortisone, che spalmati sulla pelle uniscono l’effetto antinfiammatorio a quello
antinfettivo.
 antistaminici
Gli antistaminici in genere vengono usati per via sistemica e hanno azione
antipruriginosa e sedativa. Essi hanno solo un effetto palliativo, ma facendo diminuire
il prurito, aiutano ad interrompere il circolo vizioso prurito-grattamento-
infezione/infiammazione-prurito. Il maggior effetto collaterale è la sedazione, che
però dipende da farmaco a farmaco e dalla dose. Somministrata.
 immunomudoltori
Gli immunomudolatori sono farmaci che vanno a inibire la liberazione di alcuni
mediatori dell’infiammazione a livello cutneo. Al momento esistono ancora pochi studi
che confermino la loro azione e che abbiano determinato gli eventuali effetti
collaterali. Pertanto, il loro uso non è indicato prima dei 2 anni di età e viene riservato
solo ai casi in cui la restante terapia abbia fallito. Nella dermatite atopica il loro
utilizzo è solo cutaneo e circoscritto alle zone affette, per il più breve tempo
possibile e sospeso non appena i sintomi si risolvono. Indicativamente pare avere la
stessa efficacia dei cortisonici, ma all’inizio può creare bruciore e arrossamento, che
poi si risolvono sponatenamente. Possono essere utilizzati contemporaneamente o in
seguito ai cortisonici.

3. Dieta
I consigli dietetici vanno valutati in base all’età del soggetto e all’esistenza di atopia,
pur tenuto conto che esistono alimenti ad alto potere irritativi, che vanno evitati sia
nei soggetti allergici che nei non allergici.
 latte materno
Oltre a tutti i noti effetti positivi dell’allattamento materno sullo sviluppo fisico e
psicologico del bambino, esso ha forti influenze anche sullo sviluppo del sistema
immunitario. In particolare, in bambini con storia familiare di allergia l’allattamento
materno portato avanti fino all’epoca dello svezzamento potrebbe avere un effetto
preventivo sullo sviluppo di allergie e quindi di dermatite atopica. Dubbio rimane
l’effetto di una dieta di esclusione da parte della madre nutrice; non ci sono, infatti,
dati certi che una dieta di esclusione (priva dei più comuni alimenti allergizzanti)
comporti un vero miglioramento della sintomatologia del bambino.
 latti idrolisati
Se l’allattamento materno esclusivo non è possibile il bambino con forti sintomi di
dermatite atopica e che manifesta allergia alle proteine del latte vaccino può essere
nutrito con latti privi delle proteine del latte. Si tratta di formulazioni speciali che
contengono proteine del latte vaccino che subiscono processi chimici di idrolisi che
modificano la struttura
 svezzamento con alimenti ipoallergenici
Lo svezzamento non andrebbe mai iniziato prima del V-VI mese e l’introduzione degli
alimenti solidi dovrebbe essere graduale, introducendo un alimento alla volta, per
valutare eventuali reazioni. Se fatto iniziare prima aumenta il rischio di
sensibilizzazone allergica, in quanto le capacità di assorbimento e di difesa
dell’intestino non sono ancora completamente sviluppate. Inoltre, pare esserci un
effetto positivo se quando vengono introdotti gli alimenti solidi è ancora in atto
l’allattamento materno. Durante questa fase vanno preferiti alimenti semplici, cereali
privi di glutine (riso, mais e tapioca), patate, verdure (carote, verdure a foglia larga),
frutta (mela, pera, banana), e non vanno assunti latte vaccino e uovo, alimenti che
soprattutto nel bambino con storia di atopia e con sintomi di dermatite atopica vanno
dati dopo l’anno di vita, e dopo valutazione medica.
 dieta di esclusione
L’esclusione di un alimento dalla dieta del bambino deve avvenire solo dopo una
dimostrazione clinica di allergia o di intolleranza a quel dato alimento, e sempre e solo
su indicazione medica. Spesso, infatti, è enfatizzato il ruolo degli alimenti nelle
esacerbazioni della dermatite atopica, in quanto solo un bambino su tre ha un’allergia
alimentare, e comunque resta solo una delle componenti che determinano la
multifattorialità di questa malattia. Ciò che invece va considerato è che esistono
alimenti irritanti che possono, quindi, aggravare l’infiammazione cutanea, come il
pomodoro e gli agrumi.

4. Prevenzione del contatto con fattori scatenanti

Fondamentale è la prevenzione dei fattori scatenanti, più che la terapia, non esistendo
una cura definitiva. Oltre alla adozione di norme igieniche quotidiane atte a rendere la
barriera cutanea più elastica e resistente alla disidratazione e alle infezioni, e
all’impostazione di una dieta quando necessario, bisogna ridurre il contatto della pelle
con fattori irritanti.
 acaro della polvere
Uno dei maggiori fattori irritanti e che determina riacutizzazioni è l’acaro della
polvere. Esso si nutre di detriti di cellule delle epidermide e si annida riproducendosi
nei tessuti di tende, coprimaterassi, moquettes, tappeti, peluches. Non tanto l’acaro in
sé, ma i suoi escrementi determinano irritazione della cute, e quindi sostengono i
meccanismi patologici della dermatite atopica. È importante cercare di ridurre il più
possibile questo contatto utilizzando coprimaterassi, copricuscini, e copricoperte
fatti di tessuti a fibre molto fitte che non permettono all’acaro di passare, ma
permettono la traspirazione cutanea.
 vestiario
Il sudore e il surriscaldamento della pelle favoriscono l’infiammazione, il prurito e
l’impetiginizzazione della pelle. In più la lana, le fibre sintetiche e la seta sono tutti
fattori irritanti per la pelle con dermatite atopica, per cui devono essere indossati
solo indumenti di cotone o lino. Per ridurre il grattamento, soprattutto notturno si
possono far indossare tutine in cotone con microfibra d’argento e manopoline con
cuciture all’esterno, in modo da ridurre lo sfregamento.
Capitolo 3: Consigli pratici e risposte ai dubbi più frequenti

La gestione del soggetto con dermatite atopica deve tenere conto della tendenza a
infiammazione, infezione e sensibilizzazione allergica, e quindi è importante:

- fare un bagno anche tutti i giorni con acqua tiepida per 15/20 minuti,
aggiungendo all’acqua sali di cloruro di magnesio (circa 20gr se si fa il bagno in
una vaschetta)
- dopo 15/20 minuti di bagno usare un sapone e uno shampoo ipoallergenico e
sciacquare abbondantemente
- finito il bagno asciugare tamponando senza strofinare e ungere entro pochi
minuti la cute ancora umida con una crema emolliente
- ungere con la crema almeno 2/4 volte al giorno, soprattutto le zone interessate,
ricordando che la quantità di crema necessaria ad ungere una superficie grande
come il palmo di una mano corrisponde alla quantità di crema che sta in una
falange di quella mano
- utilizzare solo vestiti di cotone o lino, con poche cuciture e se possibile metterli
con le cuciture all’esterno, soprattutto nelle ore notturne quando aumenta il
prurito, e se mai utilizzare manopole o guanti
- tagliare frequentemente le unghie al bambino, per limitare le lesioni da
trattamento, che facilitano l’infezione
- evitare il contatto con gli acari della polvere, utilizzando coprimaterassi e
copricuscini, ed eliminando dalla camera da letto moquettes, tappeti, tende e
peluches; se il bambino dorme in una stanza con altri letti devono essere
rivestiti tutti, in modo da limitare la presenza di acari. I teli di copertura
devono essere lavati
- evitare il contatto con alimenti irritanti (agrumi, pomodoro) o verso i quali si sia
dimostrata sensibilità
- evitare di vestire il bambino con abiti pesanti per evitare che sudi
- evitare il contatto con persone affette da Herpes simplex
- cambiare spesso il pannolino
- lavare gli indumenti nuovi e non usare ammorbidenti
- ungere abbondantemente il bambino prima di entrare in piscina, sciacquarlo
molto bene quando esce e ungerlo nuovamente
- durante l’esposizione al sole utilizzare sempre un fattore di protezione alto
- evitare di esporsi al sole dopo aver utilizzato creme a base di cortisone o
antibiotici
- gli skin prick test possono essere fatti anche nel bambino piccolo
- lo situazioni di stress, comprese le infezioni, possono essere fattori scatenanti
di riacutizzazioni
- non scoraggiarsi perché nella quasi totalità dei casi la dermatite atopica
infantile nell'arco di pochi anni tende a scomparire per evoluzione spontanea