Sezione Xii

aLteRaZioni
deLLa
temPeRatURa
CoRPoRea

Non vi è possibilità di sfuggire al destino entropico

che incombe su tutti i fenomeni naturali.

Aharon Katchalsky
(1965)

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 Capitolo 42

iPeRteRmia
e iPoteRmia
Non scaldate una fornace per il nemico, tanto da bruciarvi voi stessi.
William Shakespeare
HenryVIII

Il corpo umano è una fornace metabolica che genera calore sufficiente a innalzare
la temperatura corporea di 1 °C ogni ora, anche a riposo (1). Fortunatamente, la
superficie esterna del corpo agisce come un radiatore, cedendo l’eccesso di calore
all’ambiente circostante. Il comportamento di questo radiatore è controllato da un
termostato (il sistema di termoregolazione) che limita la variazione giornaliera della
temperatura corporea di ±0,6 °C (2). Questo capitolo descrive ciò che accade quando
questo termostato non funziona, provocando un innalzamento, oppure un abbassa-
mento della temperatura corporea a livelli estremi e pericolosi per la vita.

PatoLoGie CoRReLate aL CaLoRe

ipertermia vs febbre
La distinzione tra ipertermia e febbre merita una doverosa precisazione iniziale.
Entrambe le condizioni sono caratterizzate da un’elevata temperatura corporea, tut-
tavia, mentre l’ipertermia è il risultato di un’anomala termoregolazione, la febbre è il
risultato di un normale sistema termoregolatore che opera a un valore di riferimento
più alto. Gli incrementi della temperatura corporea descritti in questo capitolo rien-
trano nell’ambito dell’ipertermia, non della febbre. Dal momento che i meccanismi
sottostanti coinvolti nella generazione dell’ipertermia e della febbre sono differenti,
gli agenti antipiretici utilizzati nel trattamento della febbre (ad esempio il paracetamolo) sono
inefficaci nel trattamento dell’ipertermia.

Risposta allo stress termico

Il mantenimento della temperatura corporea in condizioni di stress termico (ad
esempio in caso di clima caldo e di esercizio fisico estremo) è anzitutto raggiunto
aumentando il flusso ematico verso la cute (perdita di calore per convezione) e attra-
verso la produzione del sudore (perdita di calore per evaporazione).
701

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 702 Sezione XII – Alterazioni della temperatura corporea

Perdita di calore per convezione

Quando il calore viene perso attraverso la cute, esso riscalda l’aria situata proprio
sopra la superficie epidermica e il conseguente aumento della temperatura superfi-
ciale limita l’ulteriore perdita di calore corporeo per conduzione. Tuttavia, quando
l’aria corrente (proveniente ad esempio da un ventilatore, o da una folata di vento)
sfiora la cute, lo strato tiepido d’aria appena al di sopra alla pelle viene sostituito con
aria più fresca e questo processo facilita la continua perdita di calore corporeo per
conduzione. Lo stesso effetto è provocato dall’aumento nel flusso ematico proprio al
di sotto della cute. L’azione combinata delle correnti (aria e sangue) che promuove
la perdita di calore è conosciuta come convezione.

Perdita di calore per evaporazione

La trasformazione dell’acqua da solido a gas richiede calore (chiamato “calore la-
tente di evaporazione”) e quello necessario per l’evaporazione del sudore dalla
cute è fornito dal calore corporeo. L’evaporazione di un litro di sudore dalla cute si
accompagna alla perdita di 580 kilocalorie (kcal) dal corpo (3). Questo rappresenta
circa un quarto della produzione di calore giornaliera di un adulto di medio peso a
riposo. La sudorazione termica (in contrasto con la “sudorazione nervosa”) può rag-
giungere quantità di 1-2 litri all’ora (3), pertanto, in seguito a sudorazione profusa,
possono essere perdute oltre 1000 kcal di calore in un’ora. È importante sottolineare
che è necessario che il sudore evapori per assicurare la perdita di calore corporeo. Asciugare
il sudore dalla pelle non produrrà perdita di calore, ciò andrebbe quindi evitato
durante un esercizio fisico molto intenso.

Sindromi
Le patologie correlate al calore sono condizioni in cui il sistema di termoregolazione
non è più in grado di mantenere una temperatura corporea costante in risposta allo
stress termico. Vi sono numerose patologie minori collegate al calore, come i crampi
e il rash da calore (licheni dei tropici), tuttavia ci limiteremo a descrivere le patologie
principali collegate al calore: il colpo di calore e il collasso da calore. Le caratteristiche a
confronto di queste condizioni sono mostrate nella Tabella 42.1.

Tabella 42.1 Aspetti comparativi del colpo di calore e del collasso da calore
Caratteristiche Colpo di calore Collasso da calore
Temperatura corporea <39 °C ≥41 °C
Disfunzione del SNC Lieve Grave
Produzione di sudore Sì Minima
Disidratazione Sì Sì
Coinvolgimento multiorgano No Sì

Colpo di calore
Il colpo di calore è la forma più comune di patologia collegata al calore. I pazien-
ti colpiti da colpo di calore presentano sintomi simil-influenzali che includono
ipertermia (generalmente <39 °C o 102 °F), crampi muscolari, nausea e malessere.
Il segno caratteristico di questa condizione è la deplezione del volume senza segni di
compromissione emodinamica. La perdita di volume può essere accompagnata da
ipernatriemia (in seguito alla perdita di sudore), oppure da iponatriemia (quando

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 Capitolo 42 – Ipertermia e ipotermia 703

la perdita di calore è parzialmente rimpiazzata dall’assunzione di acqua). Non vi

è prova di una significativa compromissione neurologica. La terapia del colpo di
calore include il ripristino del volume e altre misure generali di supporto, mentre
non sono necessari trattamenti raffreddanti per diminuire la temperatura corporea.

Collasso da calore
Il collasso da calore è una condizione pericolosa per la vita caratterizzata da un estre-
mo incremento della temperatura corporea (41 °C o 106 °F), gravi segni neurologici
(ad esempio delirium, coma e attacchi epilettici), ingente deplezione della volemia
con conseguente ipotensione, coinvolgimento multiorgano che include rabdomiolisi,
danno renale acuto, coagulopatia intravasale disseminata (DIC) e un forte incremen-
to delle transaminasi seriche, presumibilmente di origine epatica. L’incapacità di
produrre calore (anidrosi) è una caratteristica tipica, ma non sempre presente, del
collasso da calore (4).
Si riconoscono due varianti: (a) il collasso da calore classico, correlato alle temperature
ambientali e (b) il collasso da calore da esercizio, provocato da attività fisica estrema.
Quest’ultimo tende a essere più grave, con una più elevata incidenza di disfunzione
multiorgano.

Terapia
La terapia del collasso da calore include il ripristino del volume e il raffreddamento
della temperatura corporea a 38 °C (100,4 °F).

Raffreddamento esterno  Il raffreddamento esterno è il modo più semplice e velo-

ce per ridurre la temperatura corporea. Si effettua ponendo impacchi di ghiaccio
all’inguine e coprendo la parte superiore del torace e il collo con ghiaccio. Vengono
poi poste coperte refrigeranti su tutto il corpo. Il principale svantaggio del raffred-
damento esterno è il rischio di provocare i brividi, il che è controproducente dal
momento che tale meccanismo innalza la temperatura corporea. I brividi compaiono
quando la temperatura corporea scende al di sotto di 30 °C (86 °F) (5).
Il metodo di raffreddamento esterno più efficace è il raffreddamento per evaporazione,
che prevede l’irrorazione della cute con acqua fredda (a 15 °C o 59 °F) e la succes-
siva ventilazione della cute per favorire l’evaporazione dell’acqua. Questo metodo
può ridurre la temperatura corporea a una velocità di 0,3 °C (0,6 °F) al minuto (6).
Il raffreddamento per evaporazione viene usato principalmente sul campo ed è
particolarmente efficace quando il clima è caldo e secco (condizione che facilita
l’evaporazione dalla cute).

Raffreddamento interno  Il raffreddamento interno può essere ottenuto con il

lavaggio con acqua fredda dello stomaco, della vescica o del retto. Questi metodi
producono una più rapida riduzione della temperatura corporea rispetto al raffred-
damento esterno con ghiaccio e coperte refrigeranti, ma possono essere più impe-
gnativi. Il raffreddamento interno è di solito riservato ai casi in cui il raffreddamento
esterno è inefficace o provoca brividi indesiderati.

Rabdomiolisi
Il danno del muscolo scheletrico (rabdomiolisi) è una complicanza comune delle
sindromi da ipertermia, incluso il collasso da calore (in particolare il tipo da eser-
cizio) e l’ipertermia farmaco-indotta (descritta più avanti in questo stesso capitolo).
La distruzione dei miociti nel muscolo scheletrico causa il rilascio di creatinin-
chinasi (CK) nel circolo ematico e pertanto la misurazione dei livelli di CK plasma-

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 704 Sezione XII – Alterazioni della temperatura corporea

tica è utilizzata per determinare sia la presenza, sia la gravità della rabdomiolisi.
Non esiste un valore standard di CK per la diagnosi di rabdomiolisi, tuttavia livelli
di CK 5 volte più elevati del normale (ovvero 1000 unità/l circa) vengono utilizzati
negli studi clinici per identificare la rabdomiolisi (7). Livelli plasmatici di CK superiori
a 15.000 unità/l indicano una rabdomiolisi grave e un rischio incrementato d’insuffi-
cienza renale acuta a causa della mioglobina rilasciata dai miociti in distruzione (7).

Insufficienza renale mioglobinurica

Il danno dei tubuli renali provocato dalla mioglobina ha come esito un’insufficienza
renale acuta in circa un terzo dei pazienti con rabdomiolisi (8). Tale condizione è
descritta nel Capitolo 34.

IPERTERMIA INDOTTA DA FARMACI

Le patologie correlate al calore appena descritte sono scatenate dallo stress termico
nell’ambiente. Nelle condizioni descritte di seguito, la fonte dello stress termico è la
produzione di calore metabolico indotta da farmaci.

Ipertermia maligna
L’ipertermia maligna (IM) è una malattia rara che si manifesta in 1 su 15.000 pazienti
sottoposti ad anestesia inalatoria e colpisce circa 1 adulto su 50.000 (9). Si tratta di
una malattia ereditaria con un pattern di trasmissione autosomico dominante, carat-
terizzata da un eccessivo rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico del muscolo
scheletrico, in risposta ad agenti anestetici alogenati somministrati per via inalatoria
(ad esempio alotano, isoflurano, servoflurano e desflurano) e ai bloccanti della depo-
larizzazione neuromuscolare (ad esempio la succinilcolina) (9). Il rilascio del calcio
comporta il disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa e un marcato aumento
nel tasso metabolico.

Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche dell’IM includono rigidità muscolare, aumento della
temperatura corporea, depressione dello stato di coscienza e instabilità autonomica.
Il primo segno di IM può essere un improvviso e inaspettato aumento della PCO2
di fine espirazione (che rispecchia il sottostante ipermetabolismo) in sala operatoria
(9,10). A questo seguono (in un tempo che varia da minuti ad alcune ore) una rigi-
dità muscolare generalizzata, che può progredire rapidamente verso la mionecrosi
diffusa (rabdomiolisi), e la conseguente insufficienza renale mioglobinurica. Il calo-
re prodotto a causa della rigidità muscolare è responsabile del marcato aumento
della temperatura corporea (spesso oltre i 40 °C o 104 °F) dell’IM. Lo stato mentale
alterato dell’IM può variare dalla confusione e dall’agitazione fino all’ottundimento
e al coma. L’instabilità autonomica può causare aritmie cardiache, fluttuazioni della
pressione arteriosa o ipotensione persistente.

Terapia
Al primo sospetto di IM, l’anestetico implicato dovrebbe essere immediatamente
interrotto.

DANTROLENE  Un trattamento specifico della rigidità muscolare è il dantrolene

sodico, un miorilassante che blocca il rilascio di calcio del reticolo sarcoplasmatico.
Se somministrato durante le prime fasi dell’IM, il dantrolene può ridurre il tasso di

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 Capitolo 42 – Ipertermia e ipotermia 705

mortalità del 70% o più (nei casi non trattati) fino al 10% o meno. Il dosaggio del
dantrolene nell’IM è il seguente:
Dosaggio: 1-2 mg/kg in bolo EV da ripetere ogni 15 minuti, se necessaria una
dose totale di 10 mg/kg. Far seguire il dosaggio iniziale da una
dose di 1 mg/kg EV o 2 mg/kg per via orale quattro volte al giorno
per 3 giorni.
Il trattamento dura 3 giorni per prevenire le recidive. L’effetto collaterale più comu-
ne del dantrolene è la debolezza muscolare, in particolare della forza prensile, che
generalmente si risolve 2-4 giorni dopo la sospensione del farmaco (11). L’effetto
collaterale più problematico del dantrolene è invece il danno epatocellulare, che
si verifica più frequentemente quando la dose giornaliera supera i 10 mg/kg (9).
L’epatite attiva e la cirrosi sono controindicazioni alla terapia con dantrolene (11);
tuttavia, alla luce dell’elevata mortalità dell’IM se non trattata, queste controindica-
zioni non dovrebbero essere assolute.

Prevenzione
Tutti i pazienti che sopravvivono a un episodio di IM dovrebbero essere muniti di
braccialetto medico che specifichi la loro suscettibilità all’IM. Inoltre, dal momento
che l’IM è un disturbo genetico con un pattern di trasmissione conosciuto (autoso-
mico dominante), i consanguinei dovrebbero essere informati della loro possibile
suscettibilità all’IM. È disponibile un test per identificare il gene responsabile dell’IM
nei familiari (10).

Sindrome maligna da neurolettici

La sindrome maligna da neurolettici (NMS) è sorprendentemente simile all’iperter-
mia maligna, in quanto è un disordine farmaco-indotto caratterizzato da ipertermia,
rigidità muscolare, stato mentale alterato e instabilità autonomica (12).

Patogenesi
La NMS è associata a farmaci che influenzano la trasmissione sinaptica nel cervel-
lo mediata dalla dopamina. Una diminuzione nella trasmissione dopaminergica
dei gangli basali e dell’asse ipotalamo-ipofisario potrebbe essere responsabile di
numerose manifestazioni cliniche della NMS (12). Come indicato nella Tabella 42.2,

Tabella 42.2 Farmaci implicati nella sindrome maligna da neurolettici

I. Farmaci che inibiscono la trasmissione dopaminergica

Agenti antipsicotici Butirrofenoni (ad esempio aloperidolo), fenotiazine,
clozapina, olanzapina, respiradone

Agenti antiemetici Metaclopramide, droperidolo, proclorperazina

Stimolanti del SNC Amfetamine, cocaina

Altri Litio, antidepressivi triciclici (overdose)

II. Farmaci che facilitano la trasmissione dopaminergica†

Farmaci dopaminergici Amantidina, bromocriptina, levodopa

†La sospensione di questi farmaci può scatenare la sindrome neurolettica maligna.

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 706 Sezione XII – Alterazioni della temperatura corporea

la NMS potrebbe essere il risultato di una terapia con farmaci che inibiscono la
trasmissione dopaminergica (nella maggior parte dei casi), oppure potrebbe essere
scatenata dalla sospensione di farmaci che facilitano la trasmissione dopaminergica.
(Si noti che non tutti i farmaci associati alla NMS sono neurolettici.) I farmaci più fre-
quentemente implicati nella NMS sono l’aloperidolo e la flupenazina (12). L’incidenza
della NMS durante la terapia con agenti neurolettici è di 0,2-1,9% (13).
Non vi è relazione tra l’intensità, o la durata della terapia farmacologica e il rischio
di NSM (12), pertanto, la NMS è una reazione farmacologica idiosincrasica e non
una manifestazione di tossicità da farmaco. Si evidenzia una tendenza familiare,
nonostante un pattern genetico di trasmissione non sia stato ancora individuato (14).

Caratteristiche cliniche
Nella maggior parte dei casi, la NMS si manifesta 24-72 ore dopo l’inizio della
terapia farmacologica e quasi tutti i casi si evidenziano nelle prime due settimane
di terapia. L’insorgenza è generalmente graduale e ci possono volere giorni perché
la sindrome si sviluppi pienamente. Nell’80% dei casi, la manifestazione iniziale è
la rigidità muscolare, oppure uno stato mentale alterato (12). La rigidità muscolare
è descritta come a tubo di piombo, per distinguerla dalla rigidità associata a tremori
(detta a ruota dentata). L’alterazione dello stato mentale può variare dall’agitazione
al coma. L’ipertermia (temperatura corporea che può superare i 41 °C) è essenziale
per la diagnosi di NMS (12), tuttavia l’aumento della temperatura corporea può
comparire 8-10 ore dopo la rigidità muscolare (15). L’instabilità autonomica può
provocare aritmie cardiache, pressione arteriosa instabile, o persistente ipotensione.

Esami di laboratorio
Reazioni distoniche agli agenti neurolettici possono essere difficili da distinguere
dalla rigidità muscolare presente nella NMS. Questo dato è particolarmente rilevan-
te nelle prime fasi della NMS, quando la rigidità muscolare potrebbe essere la sola
manifestazione. Il livello sierico della CK può aiutare a questo riguardo in quanto,
sebbene possa aumentare lievemente nelle reazioni distoniche, deve essere superiore
a 1000 unità/l in caso di NMS (13).
La conta leucocitaria nel sangue può raggiungere i 40.000/μl, con uno spostamento
a sinistra della formula in caso di NMS (12), per cui la presentazione clinica della
NMS (febbre, leucocitosi, stato mentale alterato) può essere confusa con la sepsi.
Il livello sierico della CK permette di distinguere la NMS dalla sepsi.

Terapia
L’unica misura più importante nella terapia della NMS è l’immediata sospensione del
farmaco responsabile. Se la NMS è causata dall’interruzione di una terapia dopami-
nergica, questa dovrebbe essere ripresa immediatamente, con successiva graduale
riduzione del dosaggio farmacologico. Misure più generali nel corso della terapia
includono la reintegrazione volemica (per contrastare la rabdomiolisi e l’ipotensione).

dantrolene  Il dandrolene sodico (lo stesso miorilassante utilizzato nel trattamen-

to dell’IM) può essere somministrato per via endovenosa nei casi di grave rigidità
muscolare. Il dosaggio ottimale non è chiaramente definito, ma un suggerimento è
riportato qui a seguito (12,16):
Dosaggio: 2-3 mg/kg come bolo EV da ripetersi, se necessario, a distanza di
qualche ora, fino a una dose totale di 10 mg/kg. Far seguire una dose
orale di dantrolene in dosi di 50-200 mg al giorno (somministrato in
dosi suddivise ogni 6-8 ore).

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 Capitolo 42 – Ipertermia e ipotermia 707

BROMOCRIPTINA  La bromocriptina mesilato è un farmaco agonista della dopami-

na dimostratosi efficace nel trattare la NMS, se somministrata per via orale, con
un dosaggio di 2,5-10 mg tre volte al giorno (16). Il miglioramento della rigidità
muscolare viene osservato poche ore dopo l’inizio della terapia, tuttavia sono spesso
necessari giorni per una risposta piena al farmaco. Un effetto collaterale problematico è
rappresentato dall’ipotensione. Non vi è vantaggio nel somministrare la bromocriptina
rispetto al dantrolene, eccetto che nei pazienti con epatopatia avanzata (nei quali il
dantrolene è controindicato).
Il trattamento della NMS dovrebbe essere proseguito per circa 10 giorni dopo la riso-
luzione clinica, a causa della clearance ritardata di diversi neurolettici (quando ven-
gono utilizzati preparati a rilascio prolungato, la terapia dovrebbe essere proseguita
per 2-3 settimane dopo la risoluzione clinica) (12). A causa dell’aumentata suscettibi-
lità alla tromboembolia venosa nel corso della NMS (12), si raccomanda la profilassi
con eparina. Il tasso di mortalità della NMS è di circa il 20% (13) e non è chiaro se il
trattamento con il dantrolene, o la bromocriptina siano in grado di ridurlo (12,13).

Sindrome serotoninergica
La sovrastimolazione dei recettori serotoninergici nel sistema nervoso centrale pro-
duce una combinazione di alterazioni dello stato mentale, iperattività autonomica
e anomalie neuromuscolari, nota come sindrome serotoninergica (SS) (17). Il recente
aumento di popolarità dei farmaci serotoninergici come gli inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina (SSRI) ha recentemente comportato un marcato incre-
mento della prevalenza della SS. La gravità della patologia è molto variabile e i
casi più gravi possono essere confusi con altre sindromi da ipertermia indotta da
farmaci.

Patogenesi
La serotonina è un neurotrasmettitore che partecipa alla regolazione dei cicli sonno-
veglia, dell’umore e della termoregolazione. Una serie di farmaci è in grado di
aumentare la neurotrasmissione serotoninergica, provocando una SS e una lista
di tali sostanze è presentata nella Tabella 42.3. Molti di questi farmaci agiscono in
sinergia provocando la SS; tuttavia, anche una terapia che preveda un singolo far-
maco può esitare in una SS. Numerosi di questi farmaci sono stimolatori dell’umore,
incluse anche alcune sostanze illegali quali l’“ecstasy”, un derivato anfetaminico
implicato in casi di SS pericolosi per la vita (18).

Tabella 42.3 Farmaci che possono scatenare la sindrome serotoninergica†

Meccanismo d’azione Sostanze
Aumentata sintesi della serotonina L-triptofano
Diminuita eliminazione della serotonina I-MAO (incluso il linezolide), ritonavir
Aumentato rilascio di serotonina Amfetamine, MDMA (ecstasy),
cocaina, fanfluramine
Diminuita ricaptazione di serotonina SSRI, TCA, dextrometrofano,
meperidina, fentanyl, tramadolo
Agonisti del recettore della serotonina Litio, sumitriptano, buspirone, LSD
†Si veda il riferimento bibliografico n. 17 per una lista completa delle sostanze.
I-MAO = inibitori della monamina ossidasi; MDMA = metilenediossimetanfetamina;
SSRI = inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina; TCA = antidepressivi triciclici.

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 708 Sezione XII – Alterazioni della temperatura corporea

Manifestazioni cliniche
L’esordio della SS è solitamente brusco (contrariamente alla NMS, in cui possono
essere necessari giorni perché la sindrome si sviluppi) e oltre la metà dei casi sono
evidenti entro 6 ore dall’ingestione del farmaco responsabile (17). I reperti clinici
includono alterazioni dello stato mentale (ad esempio stato confusionale, delirium,
coma), ipertermia, iperattività autonomica (ad esempio midriasi, tachicardia, iper-
tensione) e anomalie neuromuscolari (ad esempio ipercinesi, iperattività dei riflessi
profondi tendinei, clono e rigidità muscolare). La presentazione clinica può variare
notevolmente (17). Casi lievi possono includere esclusivamente ipercinesi, iper-
riflessia, tachicardia, diaforesi e midriasi. Casi moderati possono presentarsi con
reperti clinici aggiuntivi, oppure ipertermia (temperatura >38 °C) e clono. Il clono è
più evidente nei riflessi tendinei patellari profondi e può essere presente anche un
clono oculare orizzontale. Casi gravi di SS spesso presentano delirium, iperpiressia
(temperatura >40 °C), rigidità muscolare diffusa e clono spontaneo. I casi a rischio
di vita sono caratterizzati da rabdomiolisi, insufficienza renale, acidosi metabolica
e ipotensione.
La Tabella 42.4 mostra un utile algoritmo per la diagnosi di SS. Il primo passo nella
valutazione diagnostica è quello di stabilire la recente ingestione dei farmaci sero-
toninergici. Sebbene l’algoritmo nella Tabella 42.4 indichi un’ingestione di farmaci
nelle 5 settimane precedenti, la maggior parte dei casi di SS si presenta entro le ore
immediatamente successive all’ingestione della sostanza (17). L’ipertermia e la rigi-
dità muscolare possono essere assenti in casi lievi della patologia. Le caratteristiche
che meglio distinguono la SS dalle altre sindromi da ipertermia farmaco-indotta sono l’iper-
cinesi, l’iperreflessia e il clono. Tuttavia, nei casi di SS grave, la rigidità muscolare può
mascherare questi reperti clinici.

Tabella 42.4 Algoritmo diagnostico per la sindrome serotoninergica*

Diagnostica
Rispondere alle seguenti domande: Sì NO

Il paziente ha ricevuto un farmaco serotoninergico nelle ultime 5 settimane? ✓

❏ ❏
Se la risposta è Sì, passare alle domande successive
Il paziente manifesta qualcuna delle seguenti condizioni? Sì NO
Tremore + iperreflessia ✓
❏ ❏
Clono spontaneo ✓
❏ ❏
Rigidità + temperatura >38 °C + clono oculare o inducibile ✓
❏ ❏
Clono oculare + agitazione o sudorazione ✓
❏ ❏
Clono inducibile + agitazione o sudorazione ✓
❏ ❏
Se la risposta a una delle suddette condizioni è SÌ, allora il paziente ha la
sindrome serotoninergica
*Adattato dal riferimento bibliografico n. 17.

Terapia
Come in altre sindromi con ipertermia indotta da farmaci, la sospensione delle
sostanze responsabili della situazione è il punto cardine della terapia della SS; sono
inoltre raccomandate misure per il controllo dell’agitazione, dell’ipertermia e l’uti-

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 Capitolo 42 – Ipertermia e ipotermia 709

lizzo di agonisti serotoninergici. Numerosi casi di SS si risolvono nel giro di 24 ore

dall’inizio della terapia, sebbene farmaci serotoninergici con lunga emivita possano
produrre una sintomatologia prolungata.
Le benzodiazepine sono considerate essenziali per il controllo dell’agitazione e
dell’ipercinesia nella SS. I mezzi di contenimento fisico devono essere evitati perché favo-
riscono le contrazioni muscolari isometriche, che possono aggravare il danno dei
muscoli scheletrici e promuovere l’acidosi lattica (19).

Ciproeptadina  La ciproeptadina è un antagonista serotoninergico che può essere

somministrato in casi gravi di SS (20). Il farmaco è disponibile soltanto per la sommi-
nistrazione orale, tuttavia le compresse possono essere frantumate e somministrate
tramite sondino nasogastrico.
Dosaggio: la dose iniziale consigliata è di 12 mg, seguita da 2 mg ogni 2 ore in
caso di sintomi persistenti. La dose di mantenimento è di 8 mg ogni
6 ore.
La ciproeptadina può avere azione sedativa e questo dovrebbe essere di aiuto nel
controllo dell’agitazione in SS. Al fine di controllare la rigidità muscolare e gli incre-
menti eccessivi della temperatura corporea (>41 °C), potrebbe rendersi necessaria
la paralisi neuromuscolare. Per trattare la paralisi muscolare sono consigliati agenti
non depolarizzanti (ad esempio il vecuronio), dal momento che la succinilcolina può
aggravare l’ipercaliemia che accompagna la rabdomiolisi. Il dantrolene non riduce la
rigidità muscolare e nemmeno l’ipertermia della SS (17).

IPOTERMIA
Definita come un abbassamento della temperatura corporea al di sotto di 35 °C (95 °F),
l’ipotermia può essere il risultato di forze ambientali (ipotermia accidentale), di
un disordine metabolico (ipotermia secondaria), oppure di un intervento chirurgi-
co (ipotermia indotta). Questa sezione si focalizza principalmente sull’ipertermia
ambientale (accidentale).

Adattamento al freddo
Fisiologicamente, il corpo umano è meglio equipaggiato per sopravvivere in un
clima caldo rispetto che in un ambiente freddo. La risposta fisiologica al freddo
include la vasocostrizione cutanea (per ridurre la perdita di calore per convezione)
e i brividi (che possono raddoppiare la produzione metabolica del calore). Questi
adattamenti fisiologici rappresentano dei meccanismi protettivi solo nell’ipotermia
moderata (si veda più avanti nel testo); in caso contrario, la protezione dal freddo
dipende dalle risposte comportamentali (ad esempio indossare abiti caldi, o cercare
un rifugio dal freddo). Data l’importanza delle risposte comportamentali, l’ipoter-
mia diventa più marcata quando queste risposte sono alterate (ad esempio quando
il paziente è intossicato, oppure in stato confusionale).

Ipotermia accidentale
L’ipotermia ambientale è molto più frequente nelle seguenti situazioni: (a) pro-
lungata immersione in acqua fredda (il trasferimento di calore all’acqua si verifica
molto più rapidamente del trasferimento di calore all’aria fredda); (b) esposizione
al vento freddo (il vento promuove il trasferimento di calore per convezione, come
descritto precedentemente nel capitolo); (c) quando le risposte fisiologiche al freddo
sono alterate (ad esempio l’intossicazione da alcol riduce la vasocostrizione cutanea

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e i brividi in risposta al freddo) e (d) quando le risposte comportamentali al freddo

sono alterate (come descritto nel paragrafo precedente).

Misurazioni della temperatura

La maggior parte dei termometri standard registra la temperatura al di sotto di 34 °C
(94 °F). Per registrazioni più accurate dell’ipotermia, è possibile utilizzare sonde ter-
mometriche elettroniche che sono in grado di misurare le temperature inferiori a 25 °C
(77 °F) e possono essere poste nella vescica, nel retto, oppure nell’esofago.

Caratteristiche cliniche
Le manifestazioni cliniche dell’ipotermia progressiva sono riassunte nella Tabella 42.5

Tabella 42.5 Manifestazioni dell’ipotermia progressiva

Temperatura
Gravità Manifestazioni cliniche
corporea

32-35 °C
Lieve Confusione, cute fredda e pallida, brividi, tachicardia
90-95 °F

28-31,9 °C Letargia, brividi ridotti o assenti, bradicardia,

Moderata
82-89,9 °F bradipnea

Obnubilazione o coma, assenza di brividi, edema,

<28 °C
Grave pupille dilatate e fisse, bradicardia, ipotensione,
<82 °F
oliguria

<25 °C
A rischio di vita Apnea, asistolia
<77 °F

IPOTERMIA LIEVE  Nell’ipotermia lieve (32-35 °C o 90-95 °F), i pazienti appaiono di

solito confusi e mostrano i segni di adattamento al freddo, vale a dire cute fredda
e pallida a causa della vasocostrizione cutanea. Compaiono brividi improvvisi
e accelerazione del battito cardiaco.

IPOTERMIA MODERATA  Nell’ipotermia moderata (28-31,8 °C o 82-89 °F), i brividi pos-

sono essere assenti e i pazienti sono letargici. Si evidenziano bradicardia e bradipnea
(rallentamento del ritmo respiratorio) e possono mancare i riflessi pupillari alla luce.

IPOTERMIA GRAVE  Nell’ipotermia grave (<28 °C o <82 °F), i pazienti sono general-
mente obnubilati, o comatosi con pupille dilatate, fisse (in tale situazione questi
reperti non indicano morte cerebrale). Segni addizionali includono ipotensione,
bradicardia grave, oliguria e edema generalizzato. A temperature inferiori a 25 °C
(77 °F) si possono presentare apnea e asistolia.

Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio di maggior interesse nell’ipotermia sono l’emogasanalisi,
gli elettroliti sierici (in particolare il potassio) e i test della coagulazione e della
funzionalità renale. Nell’ipotermia è comune una coagulopatia generalizzata (con
aumento dell’INR e prolungamento del tempo di tromboplastina parziale) (21), ma
questa può non risultare evidente se il profilo coagulativo è eseguito a temperature
corporee normali. I gas arteriosi (che devono essere valutati a temperature corpo-
ree normali) possono rivelare un’acidosi respiratoria o un’acidosi metabolica (21).

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 Capitolo 42 – Ipertermia e ipotermia 711

Il dosaggio degli elettroliti sierici può rivelare iperkaliemia, che è presumibilmente

dovuta al potassio rilasciato dai muscoli scheletrici per i brividi o per la rabdomio-
lisi. I livelli di creatinina sierica possono essere elevati per effetto della diuresi da
freddo (che può essere conseguenza della diminuita risposta tubulare all’ormone
antidiuretico), della rabdomiolisi o dell’insufficienza renale acuta.

Elettrocardiogramma
All’elettrocardiogramma, l’80% circa dei pazienti con ipotermia presenta onde J
prominenti alla giunzione QRS-ST (Figura 42.1). Queste onde, dette onde Osborn,
non sono specifiche dell’ipotermia e si possono presentare anche in associazione a
ipercalcemia, emorragia subaracnoidea, lesioni cerebrali e ischemia miocardica (22).
Malgrado l’attenzione che queste onde hanno ricevuto, esse sono semplicemen-
te una curiosità e hanno un’importanza diagnostica o prognostica scarsa o nulla
nell’ipotermia (13-21).

Onda Osborn

fiGURa 42.1 La (sopravvalutata) onda Osborn.

aRitmie Nell’ipotermia si può verificare quasi qualunque disturbo del ritmo, com-
presi i blocchi cardiaci di primo, secondo e terzo grado, la bradicardia sinusale e la
bradicardia giunzionale, il ritmo idioventricolare, le extrasistoli atriali e ventricolari
e la fibrillazione atriale e ventricolare (22).

Riscaldamento
RiSCaLdamento eSteRno Il riscaldamento esterno (che prevede manovre quali la
rimozione degli abiti bagnati, la copertura del paziente con coperte ecc.) può incre-
mentare la temperatura corporea a un ritmo di 1-2 °C l’ora (21) ed è consigliato per
la maggior parte dei casi di ipotermia (23). Tuttavia, durante il riscaldamento esterno
vi è il rischio di un’ulteriore diminuzione della temperatura corporea (chiamata
afterdrop), che può innescare una fibrillazione ventricolare (24). Questo fenomeno
è attribuito allo spostamento verso il centro del sangue freddo contenuto nei vasi
sanguigni cutanei. Fortunatamente, durante il riscaldamento esterno per ipotermia
grave le gravi aritmie cardiache non sono frequenti e non contribuiscono alla mor-
talità (23,24).

RiSCaLdamento inteRno Sono molti i metodi di riscaldamento interno, ma sono

tutti invasivi, lunghi e necessari solo nei casi più gravi di ipotermia. La tecnica più
facile di riscaldamento interno prevede l’aumento della temperatura dei gas inalati
a 40-45 °C (104-113 °F), che può aumentare la temperatura interna a una velocità di

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2,5 °C l’ora nei pazienti intubati (21). Altre tecniche di riscaldamento interno preve-
dono il lavaggio peritoneale con fluidi riscaldati (21), il riscaldamento extracorporeo
del sangue (25) e l’infusione di fluidi riscaldati per via endovenosa (26). La lavanda
gastrica calda è considerata inefficace (21).

SHOCK DA RISCALDAMENTO  Il riscaldamento nei casi di ipotermia moderata-grave

è sovente accompagnato da ipotensione (shock da riscaldamento), attribuibile a una
combinazione di fattori, comprese l’ipovolemia (la diuresi da freddo), la depressione
miocardica e la vasodilatazione (23,24). Le infusioni di volume possono aiutare a
ridurre il problema, ma i fluidi endovenosi dovrebbero essere riscaldati perché l’in-
fusione di liquidi a temperatura ambiente (21 °C o 70 °F) può aggravare l’ipotermia.
I farmaci vasoattivi sono necessari in circa la metà dei pazienti con grave ipotermia
e la necessità di usare farmaci vasoattivi indica una prognosi infausta (24).

Ipotermia indotta
Il raffreddamento esterno a una temperatura corporea di 32-34 °C (89,6-93,2 °F) si
è dimostrato utile nel migliorare gli esiti neurologici nei pazienti che rimangono in
stato di coma dopo alcuni tipi di arresto cardiaco. Questo argomento verrà presen-
tato nel Capitolo 17 (si vedano le pagine 310-312).

CONCLUSIONI

La capacità di adattamento dell’uomo

Negli Stati Uniti, il numero dei decessi da esposizione al calore è stimato all’incirca
in soli 400 casi all’anno (27) e durante un’indagine condotta nel corso di 20 anni in
un grande ospedale francese, l’ipotermia grave è stata registrata solo nello 0,4% dei
ricoveri in UTI (24). Questi numeri esigui testimoniano la capacità di adattamento
della specie umana (sia da un punto di vista fisiologico che comportamentale) a
situazioni ambientali estreme.

BIBLIOGRAFIA
1. Keel CAm Neil E, Joels N. Regulation of body temperature in man. In: Samson Wright’s
Applied Physiology, 13th ed. New York: Oxford University Press, 1982:346.
2. Guyton AC, Hall JE. Body temperature, temperature regulation, and fever. In: Medical
Physiology, 10th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000:822–833.

Patologie correlate al calore

3. Khosla R, Guntupalli KK. Heat-related illnesses. Crit Care Clin 1999; 15:251–263.
4. Lugo-Amador NM, Rothenhaus T, Moyer P. Heat-related illness. Emerg Med Clin N Am
2004; 22:315–327.
5. Glazer JL. Management of heat stroke and heat exhaustion. Am Fam Physician 2005;
71:2133–2142.
6. Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y, et al. Heat stroke: a review of cooling methods. Sports
Med 2004; 34:501–511.
7. Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med
1988; 148:1553–1557.

699-714_Marino_Cap42.indd 712 10/09/14 16.19

 Capitolo 42 – Ipertermia e ipotermia 713

8. Sharp LS, Rozycki GS, Feliciano DV. Rhabdomyolysis and secondary renal failure in criti-
cally ill surgical patients. Am J Surg 2004; 188:801–806.

Ipertermia maligna
9. Rusyniakn DE, Sprague JE. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am
2005;89:1277–1296.
10. Litman RS, Rosenberg H. Malignant hyperthermia. J Am Med Assoc 2005; 293:2918–2924.
11. McEvoy GK, ed. AHFS Drug Information, 2001. Bethesda, MD: American Society of
Health-System Pharmacists, 2001, pp. 1328–1331.

Sindrome neurolettica maligna

12. Bhanushali NJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic
malignant syndrome. Neurol Clin N Am 2004; 22:389–411.
13. Khaldarov V. Benzodiazepines for treatment of neuroleptic malignant syndrome. Hosp
Physician, 2003 (Sept):51–55.
14. Otani K, Horiuchi M, Kondo T, et al. Is the predisposition to neuroleptic malignant syn-
drome genetically transmitted? Br J Psychiatry 1991; 158:850–853.
15. Lev R, Clark RF. Neuroleptic malignant syndrome presenting without fever: case report
and review of the literature. J Emerg Med 1996; 12:49–55.
16. Guze BH, Baxter LR. Neuroleptic malignant syndrome. N Engl J Med 1985; 313:163–166.

Sindrome serotoninergica
17. Boyer EH, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1112–1120.
18. Demirkiran M, Jankivic J, Dean JM. Ecstacy intoxication: an overlap between serotonin
syndrome and neuroleptic malignant syndrome. Clin Neurophar-macol 1996; 19:157–164.
19. Hick JL, Smith SW, Lynch MT. Metabolic acidosis in restraint-associated cardiac arrest.
Acad Emerg Med 1999; 6:239–245.
20. Graudins A, Stearman A, Chan B. Treatment of serotonin syndrome with cyprohepta-
dine. J Emerg Med 1998; 16:615–619.

Ipotermia
21. Hanania NA, Zimmerman NA. Accidental hypothermia. Crit Care Clin 1999; 15:235–249.
22. Aslam AF, Aslam AK, Vasavada BC, Khan IA. Hypothermia: evaluation, electrocardio-
graphic manifestations, and management. Am J Med 2006; 119:297–301.
23. Cornell HM. Hot topics in cold medicine: controversies in accidental hypothermia. Clin
Ped Emerg Med 2001; 2:179–191.
24. Vassal T, Bernoit-Gonin B, Carrat F, et al. Severe accidental hypothermia treated in an
ICU. Chest 2001; 120:1998–2003.
25. Ireland AJ, Pathi VL, Crawford R, et al. Back from the dead: Extracorporeal rewarming of
severe accidental hypothermia victims in accidental emergency. J Accid Emerg Med 1997;
14:255–303.
26. Handrigen MT, Wright RO, Becker BM, et al. Factors and methodology in achieving ideal
delivery temperatures for intravenous and lavage fluid in hypothermia. Am J Emerg Med
1997; 15:350–359.

Conclusioni
27. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2002; 51:567–570.

699-714_Marino_Cap42.indd 713 10/09/14 16.19

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