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DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL NIDO DINFANZIA PER LANNO EDUCATIVO 2017/18
PER LA BAMBINA/IL BAMBINO:
Nata/o a .. il residente a .
AVVERTENZA: 1) Consultate la Guida allegata prima di operare la scelta del/i nido/i ponendo particolare
attenzione ai limiti di et previsti in alcune strutture.
2) Indicate i Nidi in ordine di preferenza da 1 a 3.
3) E possibile anche esprimere preferenze aggiuntive compilando lultima pagina del
modulo di domanda.
Nidi dinfanzia convenzionati
Orario di apertura: 7.30/16.00
Nidi dinfanzia comunali N preferenza nome indirizzo
Orario massimo di apertura: 7.30/18.00
N .. AFFA LA GIRAFFA V. Foresti 6
N .. ARCOBALENO V. Penitenti 9
N .. S. EUFEMIA V. S. Marco 37
PADRE
Cognome e nome ______________________________ nato/a a ______________________ il __________
Cittadinanza ______________________________________
presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo:
_______________________________________________________________________________________
MADRE
Cognome e nome ______________________________ nato/a a ____________________ il ____________
Cittadinanza ______________________________________
presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo:
______________________________________________________________________________________
Sorelle/fratelli
Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
ALTRI COMPONENTI
In caso di separazione legale riportare gli estremi del decreto di omologa: N ... Data .
Pediatra di famiglia .
SEGNALAZIONE DI EVENTUALI PROBLEMI DI SALUTE E/O DISABILIT DEL BAMBINO PER IL QUALE SI
PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(i problemi di salute e la condizione di disabilit del/la bambino/a devono essere documentati mediante certificazione medica)
CARICO FAMILIARE
ATTENZIONE
Lattribuzione dei punteggi riservata allUfficio
Gemelli ....
(i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati)
N figli in et 0-3 anni: (escluso quello per cui stata presentata la domanda)
N 1 ..
N 2 ..
Altro/a bambino/a gi inserito/a al nido
Indicare il nido gi frequentato.
questa domanda viene presentata insieme ad unaltra per un fratello/sorella?
(Barrare la casella in caso affermativo)
Se si per quale nido ?.
Nuova gravidanza
CARICO SOCIALE
Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e
comunque posseduto entro la scadenza del bando.
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LAVORATRICE AUTONOMA
Professione esercitata _____________________________________________________
(artigiana, commerciante, imprenditrice, libero professionista ..)
Specificare _____________________________________________________________
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Orario settimanale di lavoro madre:
per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a
progetto si considera lorario contrattuale applicato nellazienda/ente presso cui si svolge lattivit lavorativa
Turni
Orari di lavoro: .
Pendolarit
(distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro)
Distanza superiore a 50 Km. o senza sede fissa ..
Distanza compresa fra 30 e 50 Km
Distanza compresa fra 15 e 30 Km ...
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STUDENTESSA
Scuola/Universit _________________________________________
Sede ____________________________________________________
Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________
Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti,
facolt universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione,
praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico
Iscrizione fuori corso a facolt universitarie, iscrizioni ad altri corsi di studio purch di
durata minima di 6 mesi ....
Specificare .....
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DISOCCUPATA / INOCCUPATA dal.
Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e
comunque posseduto entro la scadenza del bando.
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LAVORATORE AUTONOMO
Professione esercitata _____________________________________________________
(artigiano, commerciante, imprenditore, libero professionista ..)
Specificare _____________________________________________________________
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Orario settimanale di lavoro PADRE:
per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a
progetto si considera lorario contrattuale applicato nellazienda/ente presso cui si svolge lattivit lavorativa
Turni
Orari di lavoro:
Pendolarit
(distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro)
Distanza dal luogo di lavoro superiore a 50 Km. o senza sede fissa ..
Distanza compresa fra 30 e 50 Km
Distanza compresa fra 15 e 30 Km ...
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STUDENTE
Scuola/Universit __________________________________________
Sede ____________________________________________________
Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________
Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti,
facolt universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione,
praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico,
Iscrizione fuori corso a facolt universitarie, iscrizione ad altri corsi di studio purch di
durata minima di 6 mesi ...
Specificare ..
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Dichiaro di avere conoscenza che, nel caso di assegnazione di posto al nido, ai sensi dellart. 11 del
D.P.C.M.159/2013, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad
accertare la veridicit delle informazioni fornite; tali controlli sono effettuati presso gli istituti di credito, altri
intermediari finanziari e lAgenzia delle Entrate.
In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile
sia intestato a: Padre Madre
CODICE FISCALE del padre ..
CODICE FISCALE della madre ..
Si chiede la disponibilit ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle
rette o alla frequenza del bambino SI NO
Firma per accettazione
Si allega:
.
.
.
DICHIARA
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003
Ai sensi dellart. 13 del D.L.vo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed in relazione ai dati personali che si intendono
trattare, secondo i principi di liceit, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:
I dati da Lei forniti verranno trattati per la formazione delle graduatorie di accesso e per la frequenza al nido dinfanzia
Il trattamento sar effettuato con le seguenti modalit: manuale e informatica.
Il conferimento dei dati obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. Leventuale rifiuto di fornire tali dati comporter la mancata
collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido.
I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione e Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso lAlbo
Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza.
Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dellorigine dei dati personali,
b) delle finalit e modalit del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in
qualit di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o
comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. Linteressato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorch pertinenti allo scopo della raccolta
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di
ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
...............................
LA/IL SOTTOSCRITTA/O
Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda;
Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nellambito di tali verifiche;
consapevole che in caso di non veridicit del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di
assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera;
consapevole della responsabilit penale che si assume ai sensi dellart. 76 del DPR 445 del 28.12.00 per falsit
in atti e dichiarazioni false e della possibilit di decadenza dallassegnazione del servizio.
Autorizza il Comune di Piacenza ad inviare le comunicazioni riguardanti i pagamenti del servizio, compresi gli
avvisi, che saranno emessi nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione dellinvio della
documentazione cartacea. A tale riguardo, lindirizzo e-mail al quale si chiede di inviare i documenti il seguente
(scrivere in maiuscolo):
.................................................................................
Tale autorizzazione avr efficacia a condizione che il Comune di Piacenza attivi la modalit di invio con posta
elettronica. Sino ad allora le comunicazioni avverranno con modalit cartacea.
La revoca o la modifica della presente autorizzazione potr essere effettuata da una qualunque di entrambe le parti
allaltra con apposita comunicazione che osservi le medesime formalit previste per la presentazione della presente
___________________________________________
ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti allincaricata/o della raccolta. Nel caso la
domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di
riconoscimento di chi ha firmato in corso di validit.
Piacenza, l _____________________
RISERVATO ALLUFFICIO
AQUILONE
ASTAMBLAM
ARCOBALENO
GIRASOLE
GIROTONDO
PETTIROSSO
AFFA LA GIRAFFA
CASA MORGANA
CASA TURCHINA
IL NIDO FARNESIANA
IL PICCOLO NIDO
LILLIPUT
MARCO POLO
MIRRA
OASI
S. EUFEMIA