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COMUNE DI PIACENZA U.O.

Servizi educativi per lInfanzia


Servizi Educativi e Formazione
Prot. N .

DOMANDA DI ISCRIZIONE
AL NIDO DINFANZIA PER LANNO EDUCATIVO 2017/18
PER LA BAMBINA/IL BAMBINO:

Nata/o a .. il residente a .

Codice Fiscale del Bambino

Via n . Nazionalit Tel .

cell. md.cell pd... .e-mail.

AVVERTENZA: 1) Consultate la Guida allegata prima di operare la scelta del/i nido/i ponendo particolare
attenzione ai limiti di et previsti in alcune strutture.
2) Indicate i Nidi in ordine di preferenza da 1 a 3.
3) E possibile anche esprimere preferenze aggiuntive compilando lultima pagina del
modulo di domanda.
Nidi dinfanzia convenzionati
Orario di apertura: 7.30/16.00
Nidi dinfanzia comunali N preferenza nome indirizzo
Orario massimo di apertura: 7.30/18.00
N .. AFFA LA GIRAFFA V. Foresti 6

N preferenza nome indirizzo N .. CASA MORGANA V. Taverna 37

N .. AQUILONE V. Ottolenghi 19 N .. CASA TURCHINA V. Tomba 33

N .. ARCOBALENO V. Penitenti 9

N .. GIRASOLE V. Sarmato 19 N .. IL NIDO DEL FACSAL V. Giordani 25

N .. IL PICCOLO NIDO Pubb. Passeggio 52

Nidi dinfanzia comunali N .. IL NIDO FARNESIANA V. Farnesiana 25


Orario massimo di apertura 7.30/16.00
N LILLIPUT V. Farnesiana 26

N .. GIROTONDO V. Don Dieci 9 N .. MARCO POLO V. Rigolli 23

N .. ASTAMBLAM V. Guarnaschelli 4 N .. MIRRA V. Campagna 40

N PETTIROSSO V. Pettorelli 10 N OASI V. Boreca 2

N .. S. EUFEMIA V. S. Marco 37

NIDO PART-TIME: IL GIARDINO DI ALICE - via Sarmato 19 (orario: 7.30 - 13.30)


AVVERTENZA: per la compilazione della domanda consultare lapposita Guida.

COMPOSIZIONE DELLA FAMIGLIA DEL BAMBINO/A

PADRE
Cognome e nome ______________________________ nato/a a ______________________ il __________
Cittadinanza ______________________________________
presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo:
_______________________________________________________________________________________

MADRE
Cognome e nome ______________________________ nato/a a ____________________ il ____________
Cittadinanza ______________________________________
presente nel nucleo del bambino/a? SI NO in caso di risposta negativa specificare il motivo:
______________________________________________________________________________________

Sorelle/fratelli
Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
_______________________________ nato/a a ________________ il ________________
ALTRI COMPONENTI

Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________


Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________
Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________
Cognome e nome _______________________________ nato/a a ________________ il ________________
totale componenti nucleo familiare

In caso di separazione legale riportare gli estremi del decreto di omologa: N ... Data .

Pediatra di famiglia .

Per le famiglie non italiane: specificare la lingua parlata in famiglia ...


e il livello di comprensione della lingua italiana BUONO SUFFICIENTE SCARSO

SEGNALAZIONE DI EVENTUALI PROBLEMI DI SALUTE E/O DISABILIT DEL BAMBINO PER IL QUALE SI
PRESENTA LA DOMANDA DI ISCRIZIONE ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

(i problemi di salute e la condizione di disabilit del/la bambino/a devono essere documentati mediante certificazione medica)
CARICO FAMILIARE

ATTENZIONE
Lattribuzione dei punteggi riservata allUfficio

Assenza dal nucleo familiare di 1 genitore per:


decesso mancato riconoscimento del figlio abbandono del nucleo .
separazione divorzio genitori non conviventi altro...

Presenza di un genitore disabile o con invalidit superiore ai 2/3 ...


Presenza di un genitore con grado di invalidit dal 33% al 67% ....
Presenza di un fratello o sorella diversamente abili .....
Presenza di altri invalidi con totale e permanente inabilit e con assegno di
accompagnamento ai sensi della Legge 18/80 purch conviventi e residenti nel nucleo

Gemelli ....
(i gemelli non devono essere conteggiati nei casi sottoriportati)

N figli in et 0-3 anni: (escluso quello per cui stata presentata la domanda)
N 1 ..
N 2 ..
Altro/a bambino/a gi inserito/a al nido
Indicare il nido gi frequentato.
questa domanda viene presentata insieme ad unaltra per un fratello/sorella?
(Barrare la casella in caso affermativo)
Se si per quale nido ?.

N figli in et 4-8 anni


N 1 ..
N 2 ..
Oltre ..

N figli in et 9-18 anni


N 1 .
N 2 ..
Oltre .

Presenza nel nucleo familiare di bambino/a in affido .

Nuova gravidanza

CARICO SOCIALE

La famiglia del bambino/a in carico al Servizio Sociale? SI NO


Indicare lAssistente Sociale di riferimento
Bambino svantaggiato in carico ai Servizi per:
Stato di grave disagio in conseguenza di condizioni socio-familiari problematiche
e non imputabile esclusivamente a fattori economici.
Stato di disagio economico-sociale ...
Bambino in affidamento (si intende il bambino per cui si presenta la domanda) .
SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI MADRE

Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e
comunque posseduto entro la scadenza del bando.

Cognome e nome ______________________________________________________________________


LAVORATRICE DIPENDENTE Qualifica professionale ______________________________
(operaia, impiegata, quadro, dirigente, ecc.)

Ente/Ditta _________________________ sede di lavoro ____________________ Tel. _____________


Contratto a termine? si no

lavoro subordinato a tempo indeterminato


Data assunzione ______________________

Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi allanno con caratteristiche


di continuit e rinnovabilit emergenti dalla natura del contratto di lavoro
Data assunzione _______________________ scadenza contratto ___________________

Incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi allanno


e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente
Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ___________

Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4


Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ___________

**********************************************************************

LAVORATRICE AUTONOMA
Professione esercitata _____________________________________________________
(artigiana, commerciante, imprenditrice, libero professionista ..)

Ramo di attivit _________________________________________________________


(edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc.)

Ragione sociale e natura giuridica della ditta ________________________________________


Indirizzo ditta ______________________________________________ ________________
Posizione occupata: socio titolare coadiuvante collaboratore familiare altro _________
Sede di lavoro (se diversa dallindirizzo della Ditta) ___________________________________
Data inizio attivit __________________________ N dipendenti Ditta ___________________
prestazioni occasionali di lavoro autonomo
ulteriore attivit documentabile fiscalmente

Specificare _____________________________________________________________

***********************************************************************
Orario settimanale di lavoro madre:
per le lavoratrici dipendenti, collaboratrici coordinate continuative, collaboratrici occasionali, collaboratrici a
progetto si considera lorario contrattuale applicato nellazienda/ente presso cui si svolge lattivit lavorativa

Oltre 40 ore (senza straordinari)....


Da 35 a 40 ore (lorario degli insegnanti statali a tempo pieno fissato
convenzionalmente in 35 ore)
Da 26 a 34 ore ...
Da 18 a 25 ore ..
Meno di 18 ore .

Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro


per un periodo oltre a 240 giorni lanno.. .
per un periodo fino a 239 giorni lanno ...
per un periodo fino a 160 giorni lanno ..
per un periodo fino a 90 giorni lanno .
per un periodo fino a 30 giorni lanno .
per un periodo di almeno 15 giorni lanno ..
(per periodo si intende il cumulo dei giorni di assenza)

Turni
Orari di lavoro: .

Pendolarit
(distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro)
Distanza superiore a 50 Km. o senza sede fissa ..
Distanza compresa fra 30 e 50 Km
Distanza compresa fra 15 e 30 Km ...
*********************************************************************************
****
STUDENTESSA
Scuola/Universit _________________________________________
Sede ____________________________________________________
Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________
Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti,
facolt universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione,
praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico

Iscrizione fuori corso a facolt universitarie, iscrizioni ad altri corsi di studio purch di
durata minima di 6 mesi ....

Specificare .....

*****************************************************************
DISOCCUPATA / INOCCUPATA dal.

ALTRA CONDIZIONE (specificare)


SITUAZIONE OCCUPAZIONALE DEI GENITORI PADRE

Ogni requisito occupazionale si intende riferito al momento della presentazione della domanda e
comunque posseduto entro la scadenza del bando.

Cognome e nome ______________________________________________________________________

LAVORATORE DIPENDENTE Qualifica professionale ________________________________


(operaio, impiegato, quadro, dirigente, ecc)

Ente/Ditta _______________________ sede di lavoro _______________ Tel. ______________


Contratto a termine? si no

lavoro subordinato a tempo indeterminato


Data assunzione ____________________

Incarichi a tempo determinato superiori ai 9 mesi allanno con caratteristiche


di continuit e rinnovabilit emergenti dalla natura del contratto di lavoro
Data assunzione _____________________ scadenza contratto _____________________

incarichi a tempo determinato di durata compresa fra i 4 e i 9 mesi allanno


e non aventi le caratteristiche di cui al punto precedente
Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ___________

Lavori saltuari di durata inferiore a mesi 4


Data inizio contratto ___________________________ data fine contratto ____________

**********************************************************************

LAVORATORE AUTONOMO
Professione esercitata _____________________________________________________
(artigiano, commerciante, imprenditore, libero professionista ..)

Ramo di attivit _________________________________________________________________


(edilizia, trasporti, servizi, alimentari, consulenze, ecc)
Ragione sociale e natura giuridica della ditta _______________________________________________
Indirizzo ditta _________________________________________________ ___________________
Posizione occupata: socio titolare coadiuvante collaboratore familiare altro _________
Sede di lavoro (se diversa dallindirizzo della Ditta) __________________________________________
Data inizio attivit ___________________________ N dipendenti Ditta _________________
Prestazioni occasionali di lavoro autonomo
Ulteriore attivit documentabile fiscalmente

Specificare _____________________________________________________________

**********************************************************************
Orario settimanale di lavoro PADRE:
per i lavoratori dipendenti, collaboratori coordinati continuativi, collaboratori occasionali, collaboratori a
progetto si considera lorario contrattuale applicato nellazienda/ente presso cui si svolge lattivit lavorativa

Oltre 40 ore (senza straordinari)....


Da 35 a 40 ore (lorario degli insegnanti statali a tempo pieno fissato
convenzionalmente in 35 ore) ..
Da 26 a 34 ore ...
Da 18 a 25 ore ..
Meno di 18 ore .

Assenza prolungata da casa con pernottamento per motivi di lavoro


per un periodo oltre a 240 giorni lanno..
per un periodo fino a 239 giorni lanno ...
per un periodo fino a 160 giorni lanno ..
per un periodo fino a 90 giorni lanno .
per un periodo fino a 30 giorni lanno .
per un periodo di almeno 15 giorni lanno ..
(per periodo si intende il cumulo dei giorni di assenza)

Turni
Orari di lavoro:

Pendolarit
(distanza fra comune di residenza e comune sede di lavoro)
Distanza dal luogo di lavoro superiore a 50 Km. o senza sede fissa ..
Distanza compresa fra 30 e 50 Km
Distanza compresa fra 15 e 30 Km ...
******************************************************************
STUDENTE
Scuola/Universit __________________________________________
Sede ____________________________________________________
Ente di formazione _____________ inizio corso _______ fine corso______ orario giornaliero ________
Iscrizione a corsi con obbligo di frequenza quotidiana: corsi di studi riconosciuti,
facolt universitarie, dottorati di ricerca, borse di studio, scuole di specializzazione,
praticantati, tirocini obbligatori di durata minima pari a 1 anno scolastico,

Iscrizione fuori corso a facolt universitarie, iscrizione ad altri corsi di studio purch di
durata minima di 6 mesi ...

Specificare ..

*****************************************************************

DISOCCUPATO / INOCCUPATO dal.

ALTRA CONDIZIONE (specificare)


I genitori si IMPEGNANO a sottoporre la/il bambina/o per cui presentano la domanda alle
vaccinazioni obbligatorie previste dalla vigente normativa (L.R.19/2016) e:

autorizzano il Comune di Piacenza ad acquisire l'idoneit alla frequenza, attestante le avvenute


vaccinazioni, direttamente presso l'Asl di competenza
allegano il certificato vaccinale alla presente o si impegnano a consegnarlo entro il 31/08/2017
consapevoli che, in caso di inottemperanza, sar preclusa la frequenza al servizio.

CONDIZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE

SITUAZIONE ECONOMICA determinata ai sensi dei D.P.C.M. 159/2013e D.M.L. 267/2014

VALORE ISEE * DATA DI RILASCIO ISEE ..


* La compilazione pu essere omessa allegando la certificazione ISEE

Dichiaro di avere conoscenza che, nel caso di assegnazione di posto al nido, ai sensi dellart. 11 del
D.P.C.M.159/2013, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad
accertare la veridicit delle informazioni fornite; tali controlli sono effettuati presso gli istituti di credito, altri
intermediari finanziari e lAgenzia delle Entrate.

DICHIARO DI NON PRESENTARE LA DICHIARAZIONE ISEE

In caso di ammissione i genitori, di comune accordo, richiedono che il pagamento della retta mensile
sia intestato a: Padre Madre
CODICE FISCALE del padre ..
CODICE FISCALE della madre ..
Si chiede la disponibilit ad utilizzare mail e/o sms per effettuare comunicazioni di servizio relative alle
rette o alla frequenza del bambino SI NO
Firma per accettazione
Si allega:
.
.
.

ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI


CHE SI RITIENE OPPORTUNO SEGNALARE

DICHIARA
INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003

Ai sensi dellart. 13 del D.L.vo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed in relazione ai dati personali che si intendono
trattare, secondo i principi di liceit, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza, La informiamo di quanto segue:
I dati da Lei forniti verranno trattati per la formazione delle graduatorie di accesso e per la frequenza al nido dinfanzia
Il trattamento sar effettuato con le seguenti modalit: manuale e informatica.
Il conferimento dei dati obbligatorio per attribuire i punteggi di ammissione. Leventuale rifiuto di fornire tali dati comporter la mancata
collocazione della domanda nella graduatoria di ammissione al nido.
I dati saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione e Cooperative/Ditte appaltatrici e diffusi presso lAlbo
Pretorio e le pagine internet del Comune di Piacenza.

Se nel trattamento sono coinvolti dati sensibili, occorre integrare la dichiarazione:


Il trattamento riguarder anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili e/o giudiziari. Il trattamento su tali dati sensibili e/o
giudiziari sar effettuato ai sensi della seguente normativa: Regolamento comunale per laccesso ai servizi educativi per la prima infanzia. Il
trattamento medesimo ha le seguenti finalit: iscrizione e frequenza ai servizi educativi per la prima infanzia
I dati in questione saranno comunicati a: Azienda USL, Gestori privati dei nidi in convenzione, Cooperative/Ditte appaltatrici.
La informiamo che il conferimento di questi dati obbligatorio e leventuale rifiuto comporter lesclusione dal diritto di frequenza.

Il Titolare del trattamento : Il Comune di Piacenza, Piazza Cavalli 2 29121 Piacenza.


Il Responsabile del trattamento il Dirigente della D.O. Servizi Educativi, Formazione e Giovani
Lelenco aggiornato dei Responsabili del trattamento dei dati nel Comune di Piacenza consultabile nel sito Internet :
www.comune.piacenza.it
In ogni momento potr esercitare i Suoi diritti, ai sensi dellart. 7 del D.L.vo 196/2003 che si trascrive integralmente.

Decreto Legislativo n.196/2003, Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la
loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dellorigine dei dati personali,
b) delle finalit e modalit del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in
qualit di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non
necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o
comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. Linteressato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorch pertinenti allo scopo della raccolta
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di
ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

Per presa visione Firma dellinteressata/o

...............................
LA/IL SOTTOSCRITTA/O

CHIEDE LAMMISSIONE AL NIDO PER LA/IL BAMBINA/O...


E DICHIARA CHE QUANTO AFFERMATO IN OGNI PARTE DELLA PRESENTE DOMANDA
CORRISPONDE AL VERO ed inoltre:

Autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda;
Si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nellambito di tali verifiche;
consapevole che in caso di non veridicit del contenuto delle dichiarazioni, il dichiarante decade dal diritto di
assegnazione del servizio eventualmente conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera;
consapevole della responsabilit penale che si assume ai sensi dellart. 76 del DPR 445 del 28.12.00 per falsit
in atti e dichiarazioni false e della possibilit di decadenza dallassegnazione del servizio.
Autorizza il Comune di Piacenza ad inviare le comunicazioni riguardanti i pagamenti del servizio, compresi gli
avvisi, che saranno emessi nei confronti dello scrivente a mezzo posta elettronica, in sostituzione dellinvio della
documentazione cartacea. A tale riguardo, lindirizzo e-mail al quale si chiede di inviare i documenti il seguente
(scrivere in maiuscolo):

.................................................................................

Tale autorizzazione avr efficacia a condizione che il Comune di Piacenza attivi la modalit di invio con posta
elettronica. Sino ad allora le comunicazioni avverranno con modalit cartacea.
La revoca o la modifica della presente autorizzazione potr essere effettuata da una qualunque di entrambe le parti
allaltra con apposita comunicazione che osservi le medesime formalit previste per la presentazione della presente

Firma della/del dichiarante


(un genitore o chi ne fa le veci)

___________________________________________

ATTENZIONE: la firma deve essere apposta in ufficio davanti allincaricata/o della raccolta. Nel caso la
domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di
riconoscimento di chi ha firmato in corso di validit.

Piacenza, l _____________________

RISERVATO ALLUFFICIO

Si attesta, ai sensi dellart. 38 del DPR 445 del 28.12.2000,


che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza.

Piacenza, l ______________________ Laddetta/o ___________________


SCELTE AGGIUNTIVE DEL NIDO

E possibile esprimere ulteriori preferenze in aggiunta alle 3 precedentemente indicate ( 4, 5 ..)


Fermo restando il rispetto dellordine indicato nella graduatoria generale per et, lufficio, qualora
risultino esauriti i posti nei 3 nidi prescelti, pu procedere ad assegnare i posti eventualmente ancora
disponibili presso le strutture aggiuntive di seguito indicate:

AQUILONE

ASTAMBLAM

ARCOBALENO

GIRASOLE

GIROTONDO

PETTIROSSO

AFFA LA GIRAFFA

CASA MORGANA

CASA TURCHINA

IL NIDO DEL FACSAL

IL NIDO FARNESIANA

IL PICCOLO NIDO

LILLIPUT

MARCO POLO

MIRRA

OASI

S. EUFEMIA