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Tumori renali

Il tumore del rene nasce classicamente dal tubulo contorto, sebbene esistano varianti istologiche come
per esempio quella che deriva dai dotti di bellini che ha una prognosi estremamente sfavorevole.
La prima cosa cui prestare attenzione che esistono masse solide benigne e masse solide maligne.

Tumori renali benigni


Oncocitoma
Aneddoticamente, un signore fu un caso particolare: una massa renale di sn enorme che spiazzava la
coda del pancreas e sembrava avere uninltrazione dellileo-splenico. Di questo signore di 45 anni ne
abbiamo parlato in un gruppo multidisciplinare perch di fatto aveva una malattia localmente avanzata
che assomigliava in tutto e per tutto a un cancro del rene, ma aveva contestualmente, essendo un ragazzo
di colore, un HIV in controllo farmacologico, voi sapete che in africa lHIV ce lha il 50% delle persone.
Nella realt quindi se si toglieva il rene, e si faceva la splenectomia questo ragazzo ne usciva
malconcio: con una splenectomia si toglie parte delle sue difese immunitarie. In pi, egoisticamente,
potendolo operare con una tecnica mini-invasiva ci sarebbe un rischio minore per lui di complicazioni,
ma anche per loperatore di contrarre HIV.
Per la demolizione avanzata degli organi non di competenza urologica ci si adati allabilit di un
chirurgo generale vista la necessit di rimuovere anche la milza e la coda del pancreas.
Lintervento stato quindi eettuato con una tecnica robotica e il tumore risultato essere un
oncocitoma renale, con una manifestazione mai vista. La manifestazione particolare di questa malattia
renale localmente avanzata potrebbe essere associata allimmunodepressione.
Quindi, questo dimostra come sia eettivamente possibile scambiare una forma benigna con una
maligna. Per sappiamo che il 3% delle masse renali pu essere un oncocitoma che deriva, forse
anchesso, dal tubulo prossimale come il carcinoma renale. Esistono rari casi di metastasi da oncocitoma
renale ma noi la consideriamo, con la diagnosi di un anatomopatologo, una forma benigna. La diagnosi
pu essere anche sospettata con una TC o una risonanza ma nella realt solo lanatomopatologo ci pu
dire con certezza di cosa si tratta.
La cosa vera che se di fronte a una grossa massa facciamo immediatamente una nefrectomia,
potremmo portare via un rene sano a uno che poi in realt non ha un cancro.

Angiomiolipoma
Esistono altre manifestazione di massa solida come per esempio langiomiolipoma, che in alcune
circostanze ritroviamo nella sindrome di Von Hippel-Lindau. Una ragazza di 18-19 anni si presenta in
ambulatorio con un braccio gessato, si era rotta un braccio mentre era in bagno, in ospedale si visto che
aveva 6 gr di Hb e con una TC di urgenza si diagnosticato un angiomiolipoma rotto.
Di fatto langiomiolipoma una massa benigna che ha come peggiore manifestazione la rottura della
componente vasale, di fatto formata da tessuto vascolare, grasso e muscolare e caratteristicamente si
riconosce a una TC per la presenza del tessuto grasso nel rene.
La ragazza poi stata embolizzata nellangiomiolipoma che stava sanguinano e ha evitato la morte
per emorragia senza intervento. L80% degli angiomiolipomi nisce a una nefrectomia perch il pz arriva
al pronto soccorso per questa grave emorragia.
La ragazza poi arrivata alla nostra attenzione perch di angiomiolipomi ne ha 7, di fatto le stata
diagnostica anche una sindrome VHL. Nella realt questa ragazza potrebbe nire in dialisi se non si evita
la rottura degli angiomiolipomi che caratteristicamente crescono no alla rottura.

Tutto questo serve a spiegare come esistano delle lesioni benigne che possono presentare comunque
un decorso maligno: 20 gg fa una donna puerpera che mentre allattava ha avuto questo dolore improvviso,
venuta alla nostra attenzione con langiomiolipoma rotto in quel momento. Labbiamo fortunatamente
embolizzato: era un angiomiolipoma di 12 cm unico.
Quindi nella realt, non tutte le lesioni solide sono cancri, anche se lo la maggior parte di queste:
tumori che nella realt possono avere istotipo diverso. Il carcinoma renale pi frequente quello a cellule
chiare: si tratta di cellule ripiene di tessuto adiposo che con il processo di ssazione e colorazione risultano
essere chiare.
Esiste quindi il tumore a cellule chiare, il tumore papillifero ed esiste anche il carcinoma
sarcomatoide.

Cisti renali
Altra malattia da catalogare nelle forme benigne non solide sono le cisti renali. Le cisti renali sono
sempre benigne, hanno unincidenza molto elevata e il problema che esistono delle cisti renali che
sembrano benigne ma benigne non sono perch seguono una classicazione che molto spesso pu portare
alla scoperta, allinterno della cisti benigna, di una degenerazione tumorale.
C una classicazione tutta sua che la classicazione di Bosniak, la quale dalla cisti semplice arriva
alla cisti complessa con lesione solida allinterno e che nel 50% una lesione maligna.
Abbiamo per altro un signore che ad aprile aveva una diagnosi di cisti di Bosniak 3 che non stata
immediatamente trattata nel rispetto della lista dattesa. A luglio il pz torna in condizioni abbastanza
importanti e dalla risonanza si vede che la cisti di Bosniak sta prendendo una brutta piega. Il paziente
stato ricoverato alla ne 15 giorni fa con una febbricola da sindrome paraneoplastica da un mese ma visto
che voleva loperazione non laveva detto a nessuno e in pi era diventato cachettico.
Il pz viene stupidamente operato in urgenza e in realt quella cisti era un sarcoma del rene, operato
il marted ed morto 20 giorni dopo, forse senza loperazione le prognosi sarebbe stata migliore. A
dimostrazione che esistono le cisti (lesioni benigne) e le cisti che in realt non sono cisti ma cancri cistici.

Tumore renali maligni


Rappresentato nella stragrande maggioranza dal carcinoma a cellule chiare, poi esistono delle forme
a istotipo molto aggressivo che sono i sarcomi o le degenerazioni sarcomatose delle cisti renali.
Nella nostra struttura complessa noi abbiamo in lista 30/40 tumori del rene, ci dimostra lelevata
frequenza di questo tumore che nel 70% dei casi viene scoperto occasionalmente per altri problemi.
I tumori renali sono il 2-3% di tutti i tumori solidi, in progressivo aumento e il fumo e tra i fattori
di rischio. Le masse possono essere sintomatiche e asintomatiche non necessariamente in proporzione alle
dimensioni.
La sintomatologia data dalla triade ematuria, dolore, massa addominale; poi ci sono le varie
sindromi paraneoplastiche a cui si deve il nome di grande mimo della medicina.
Una delle manifestazioni possibili quella trombotica, in particolare il trombo pu percorrere tutta
la cava no ad arrivare nellatrio dando una sintomatologia da insucienza di circolo. In questi casi si fa
un intervento in circolazione extracorporea il che signica creare un arresto di circolo e poi riavviarlo.
Le sindromi paraneoplastiche rappresentano la possibilit per un pz con un cancro avanzato di fare
una diagnosi, posso avere una manifestazione molto varia che va dalla febbricola allipertensione, questa
pu essere determinata da pi possibilit: stenosi dellarteria renale che d unipertensione secondaria per
immissione in circolo di sostanze modulatrici della pressione arteriosa (renina); oppure ci pu essere
unipertensione da alto usso per la presenza di shunt artero-venosi; oppure per limmissione in circolo
di renina direttamente prodotta dal tumore. Altre sindromi paraneoplastiche renali sono lanemia ma anche
leritrocitosi; una febbricola; una trombosi.

abbastanza chiaro che esistono delle mutazioni genetiche che favoriscono lo sviluppo della
malattia, il tumore renale oggi pu essere trattato con dei farmaci che interagiscono con i fattori di crescita
vascolari. Questa la via che stiamo iniziando a seguire oggi anche se di recente uscito un report che
spiega come lunica terapia realmente ecace sul tumore renale sia la chirurgia, al contrario del tumore
della prostata infatti il renale non risponde alla radioterapia e ha una scarsa risposta alla chemioterapia.
dimostrato che esiste questa componente genetica che rende il tumore renale resistente alla maggior
parte delle chemioterapie, sono stati fatti tanti studi i cui risultati sono comunque molto deludenti, quindi
chirurgia ad oltranza. Addirittura in quella percentuale di malati che si presenta con metastasi alla diagnosi
si fa comunque la chirurgia per migliorare la loro qualit di vita.

Ad oggi sembra di percepire in tutti i tumori solidi che la strategia chirurgica ad oltranza, anche nei
tumori della prostata e nelle metastasi ossee monolocalizzate. Forse il gruppo oncologico
multidisciplinare sorge per il fatto che nonostante si stia cercando di tutto e di pi la chirurgia rimane uno
degli elementi pi importanti della strategia.
Il carcinoma renale con tutte le sue varianti istologiche una possibile malattia tumorale del bambino:
il tumore di Wilms o nefroblastoma una dei pochi tumori solidi dellet pediatrica.

Percorso diagnostico del tumore renale


La scoperta del tumore casuale, con sintomi che possono essere lematuria, una massa palpabile o
altre, nel tumore di Wilms sempre solo una massa palpabile.
Il percorso diagnostico da una ecograa che mostra qualcosa in crescita nel parenchima renale.
piuttosto complesso da individuare, ma nel 60% dei casi a un pz sottoposto ad ecograa per altri motivi
viene diagnosticata una massa solida di 2-4 cm (la crescita del tumore di circa 1 cm/anno).
Masse di questa portata possono essere trattate conservativamente, la sopravvivenza a 10 anni per
una malattia locoreginale al di sotto di qualche centimetro, per un tumore a cellule chiare del 90%.
Quindi importante fare in modo che nella fascia di et a rischio (40-60) fare dei controlli ecograci
opportuni, se si riuscisse a fare una diagnosi con una massa sotto i 3-4 cm potremmo fargli una chirurgia
conservativa senza impattare la qualit di vita del malato ed evitando, nella stragrande maggioranza dei
casi di far morire un pz di cancro. Alla comparsa dei sintomi la sopravvivenza scenda al 50% in 5 anni.

Allecograa fa seguito una TC che fa anche una valutazione non solo della massa solida ma anche
della densit, e permette quindi di individuare la presenza di massa solida e quindi un angiomiolipoma.
Quando si decide di fare una chirurgia renale opportuno eettuare un scintigraa renale per sapere
come funzionano i due reni, il che ovviamente condiziona la strategia chirurgica.
Si proietta quindi un video in cui si spiega la procedura per la scintigraa renale e successivo
intervento, con i vari passaggi. Li riporto per completezza:
1. Il pz posizionato in decubito laterale, il chirurgo alle spalle del pz.
2. Si procede a induzione di pneumoretroperitoneo con insuazione di 10 mmHg di CO2, e si identica
il muscolo psoas.
3. Si mobilizza il rene cranialmente in modo da raggiungere lilo renale mediante lausilio
dellaspiratore che permette un isolamento atraumatico.
4. I piccoli vasi linfatici, di solito in prossimita dellarteria renale vengono sezionati.
5. Liberata larteria si procede al doppio di passaggio di vessel loop attorno ad essa, inne allesterno
attraverso il trocar. In questo modo possibile ottenere facilmente unipotensione renale
extracorporea trazionando il vessel loop attraverso il trocar.
6. Il grasso perirenale viene separato dallorgano per ottenere un ottimo accesso al parenchima renale.
7. Questa tecnica permette di attuare una terapia chirurgica con il maggior risparmio di tessuto renale
possibile. Di fatto in seguito alla scintigraa il parenchima perilesionale viene accuratamente inciso
usando lultracision.
8. Il vessel loop viene trazionato in modo tale da ottenere ipotensione controllata e quindi ridurre il
sanguinamento. Il doppler intraoperatorio dimostra una riduzione del usso allinterno dellarteria
interlobare mediamente del 70% al grado massimo di trazione senza mai evidenziare lazzeramento
del usso.
9. I piccoli vasi lesionati durante le operazioni possono essere quindi acilmente coagulati mediante
elettrobisturi o pinza bipolare.
10. Si procede quindi alla sutura in doppio strato del parenchima renale e dei tessuti soprastanti

Da questo video si dimostra la possibilit di rimuovere un tumore del rene anche se allinterno del
rene.
In un secondo video si mostra la rimozione di una metastasi sulla coda del pancreas ed la prima
volta che si utilizza la chirurgia robotica, quindi una tecnica conservativa,per rimuovere una metastasi
pancreatica da tumore del rene. Segue una nefrectomia per rimuovere la sede primaria del tumore, nel
video si illustrano i vari elementi anatomici che il chirurgo vede, impossibile da trascrivere.

Stadiazione del tumore renale


Il tumore del rene segue la stadiazione TNM modicata lanno scorso che vede, proprio per lutilizzo
della chirurgia conservativa, una suddivisione tra masse < 4 cm (T1a); tra i 4 e i 7 cm (T1b); tra i 7 e i 10
cm (T2a); sopra i 10 cm ma circoscritto al rene (T2b); tumore esteso al tessuto adiposo che circonda il
rene ma non oltre la tonaca brosa (fascia di Gerota) che riveste questo cuscinetto di grasso oppure alla
vena renale o alla vena cava (T3); tumore che si estende alla ghiandola surrenale o oltre la tonaca brosa
con coinvolgimento linfonodale (T4). Ma la cosa caratteristica la tendenza alla trombosi per quella
componente genetica che interagisce con i fattori di crescita vascolari.

Proprio per tutte queste cartteristiche oggi esistono anche delle scale di dicolt tecnica per la
rimozione del tumore renale in base a volume, localizzazione e rapporti con lilo. In realt oggi la chirurgia
nerve-sparing permette di preservare la quantit massima di parenchima renale possibile.
Ad oggi questa tecnica la pi applicata nelle lesioni solide sotto i 4 cm. La tecnica nasce perch su
chi aveva un rene solo era protocollo eettuare una nefrectomia parziale di necessit, altrimenti sarebbe
stato necessario rimuovere il rene e rendere il pz anefrico (cosa che comunque, ancora oggi, viene fatta in
casi particolari). Si visto che in realt chi faceva questa tecnica conservativa viveva quanto chi faceva
la chirurgia demolitiva ma con una qualit di vita molto migliore. Ad oggi questa tecnica il gold standard,
da spingere ancora di pi quando la comorbidit elevata o il pz particolarmente anziano.
In realt la letteratura suggerisce il contrario in quanto chi giovane ha un vantaggio assoluto: dopo
la nefrectomia totale il rene rimasto tenderebbe a ipertrozzarsi e a compensare la mancanza, nel pz
anziano invece questa capacit di recupero non c.

Considerazioni genetiche del carcinoma renale


Allultimo congresso Italiano di urologia si introdotto il concetto di malattia oligometastatica che
si applica sia al tumore della prostata sia al tumore del rene: quando abbiamo meno di 3 localizzazioni
metastatiche documentate (nel caso del tumore della prostata) o una singola lesione metastatica nel caso
del tumore renale (ndr come nel caso del video precedente).
Oggi si tende ad operare questi casi clinici in quanto si visto che la nefrectomia in presenza di
malattia metastatica riduce notevolmente il rischio di avere nuove localizzazioni e addirittura, nel caso di
metastasi polmonari, queste tendono a recedere.
Questa prende il nome di chirurgia di debulking, cio di rimozione della massa primaria.
Sembrerebbe infatti che la massa tumorale primitiva produca tutta una serie di sostanze, tra cui fattori
stimolanti la bronectina, che preparano linsidiamento metastatico prima ancora che questo si verichi.

La direzionalit della metastasi infatti legata, forse, alla produzione da parte della massa primaria
di sostanze che aiutano lattecchimento in un organo specico. Quindi il tumore alla prostata faciliter
lattecchimento a livello dellosso.
Quindi il trattamento della massa primitiva nel paziente oligometastatico non ha solo una funzionalit
palliativa ma anche oncologica.

Le sedi di localizzazione secondaria pi frequenti sono i linfonodi, il surrene, i polmoni e una serie
di localizzazioni come rene controlaterale, pancreas e fegato. Mentre nel tumore della prostata
linteressamento viscerale tardivo, nel tumore del rene c la possibilit di aggressione di ogni organo.

Il ruolo della linfoadenectomia allinterno della nefrectomia piuttosto limitato: il tumore del rene
poco linfotropo e quindi non abbiamo grandi informazioni prognostiche dalla rimozione dei linfonodi. Si
eettua comunque una linfadenectomia a livello dellilo renale e a livello dei para-aortici ma non una
procedura ben standardizzata.

La malattia maligna dipende in particolare da alcune modicazioni genetiche ben note come il gene
VHL indubbiamente, il gene HIF ma soprattutto quello da sapere che una delle alterazioni
cromosomiche pi importanti la perdita del braccio corto del cromosoma 3, dov localizzato il VHL.
Le alterazioni molecolari del tumore del rene fanno si che esso sia a volte associato con altre neoplasie,
quando si trova un tumore del rene il pz dovrebbe essere studiato anche per altri distretti. Una delle
associazioni con il cancro alla prostata, anche se abbastanza rara; indubbiamente unassociazione con il
tumore mammario, ladenocarcinoma del colon retto, alcuni tipi di tumori cerebrali sopratutto benigni
(emangiomi e malformazioni vascolari) e la sclerosi tuberosa.
Elementi di immunoterapia
In tutto questo hanno un ruolo centrale il VEGF e il PDGF, importanti fattori di crescita vascolare: il
tumore renale infatti molto vascolarizzato e abbastanza responsivo a farmaci anti-angiogenetici. Essendo
questo tumore multiresistente alla chemioterapia per la presenza della MDR-1, devessere aggredito o con
i farmaci anti-angiogenetici o con limmunoterapico (il tumore renale un tumore denito immunogeno,
come il melanoma).
Queste terapie sono utili nel paziente con malattia in stato pluri-metastatico.
Riguardo limmunoterpia questa pu essere passiva o attiva: attiva quella relativa al tumore alla
vescica con BGC in quanto il bacillo innesca una reazione immunitaria contro s che determina per
anche una reazione contro il tumore; passiva quando somministriamo dallesterno sostanze
immunologicamente attive e questo il caso del tumore del rene come ad esempio lutilizzo di interferon,
di interleuchina e dei vari farmaci che inibiscono langiogenesi.