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MANUALISTICA PER IL SOCCORRITORE PROFESSIONALE

CINETICA e VALUTAZIONE dei TRAUMI

Prefazione
Il trauma è un evento di altissimo interesse sociale:

· è la prima causa di morte nel gruppo di età compresa tra 1 e 45 anni;

· tra 1 e 34 anni, determina una perdita di anni di vita produttiva superiore a


quella dovuta ad eventi cardiovascolari e tumorali;

· è la patologia che ha costi sociali più elevati dovuti ai tempi di riabilitazione e


recupero, quando possibile.

Negli Stati Uniti ogni anno muoiono per trauma circa 125.000 persone, di cui
circa un terzo per incidenti stradali.

In Italia gli incidenti stradali causano circa 200.000 feriti/anno con 5.500
decessi.

Il trattamento e l'evoluzione favorevole dei soggetti coinvolti in un evento


traumatico dipende in gran parte dall'identificazione del tipo di trauma e delle
lesioni sospettate o evidenti.
Il trattamento di base, effettuato dai soccorritori ed il trattamento avanzato,
fornito da personale medico, rappresentano i due estremi di un unico processo
indissolubile, che non deve avere soluzione della continuità.

E' quindi necessario abbandonare la vecchi filosofia del ridurre al minimo le


manovre sul campo per correre in ospedale ("scoop and run" ossia "prendi e
corri"), e lasciare posto alla stabilizzazione diretta sul luogo dell'intervento
("stay and play" ossia "stai e gioca", inteso come "agisci").

Per raggiungere questo obiettivo è indispensabile possedere una adeguata


formazione pratica sul trattamento pre-ospedaliero del soggetto
traumatizzato, formazione che deve tenere conto delle evidenze scientifiche
internazionali, delle caratteristiche peculiari dell'ambiente extra - ospedaliero e
del modello organizzativo del sistema di emergenza. Nasce così la necessità di
raggiungere una conoscenza personale che permetta al soccorritore di
interagire correttamente con le altre figure professionali, al fine di garantire un
adeguato comportamento, che permetta di operare identificando e controllando
il rischio evolutivo ed ambientale, attribuendo alla sicurezza personale la
massima priorità.

E.Baldi

Istruttore/Formatore
NAEMT – NAEMSE – ASHI –
SET SPENCER

Andamento delle morti per trauma


Da una analisi statistica, si è osservato che il numero di morti dopo un evento
traumatico si concentra in tre picchi temporali:

Immagine dinamica clicca sui picchi


1° PICCO: Mortalità immediata dovuta alle lesioni primarie; può essere ridotta
solo con misure di prevenzione.
2° PICCO: Mortalità precoce per alterazioni secondarie (problemi respiratori,
perdita di sangue, manovre scorrette...); può essere ridotta del 30-35% con
un efficace trattamento pre-ospedaliero.
3° PICCO: Mortalità tardiva in genere dovuta ad infezioni, insufficienza multi
organo, problemi di origine respiratoria; può essere ridotta con una efficiente
ed efficace organizzazione ospedaliera.

IL SECONDO PICCO RAPPRESENTA L'AMBITO DELLE MORTI EVITABILI


E CHE RIGUARDA I PRIMI SOCCORRITORI. UN EFFICACE
TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO PUO' RIDURRE DRASTICAMENTE LA
PERCENTUALE DI MORTE.

VALUTAZIONE DELLO SCENARIO E DELLA DINAMICA

E' il primo, importantissimo punto di partenza da cui inizia un corretto


trattamento al soggetto poli traumatizzato. Molto spesso è tralasciato o
considerato di poca importanza; esso invece permette al Soccorritore di agire
in condizioni di sicurezza ed orientare il proprio intervento in base alle diverse
situazioni ed alle reali necessità.
E' importante sottolineare che una attenta valutazione della dinamica
dell'incidente consente al soccorritore di individuare o sospettare il 90% delle
lesioni, prima di effettuare la valutazione del soggetto.
La valutazione dello scenario si basa su tre fattori (regola delle 3 ESSE):
SICUREZZA
Valutazione del rischio e adeguata protezione.

SCENARIO
Numero dei veicoli coinvolti, danni ai veicoli, tipo di energia.

SITUAZIONE
Cos'è accaduto, perché, quante persone coinvolte.

L'ENERGIA CINETICA
Si può avere un'idea più precisa riguardante la gravità di un evento traumatico
se si considera l'Energia Cinetica, ossia l'energia assorbita da un corpo durante
un urto.
La formula che definisce l'Energia Cinetica (E.C.) è:

E.C. = ½ M x V²
L'Energia Cinetica (E.C.) di un corpo è direttamente proporzionale a ½
della massa (M) ed al quadrato della velocità (V).

Osservando la formula, si evidenzia che l'Energia Cinetica aumenta con


l'aumentare della massa (ad esempio, il peso del veicolo), ma aumenta in
misura addirittura esponenziale in proporzione alla velocità: questo significa
che quanto più veloce è il veicolo, tanto più alta è l'energia cinetica e di
conseguenza più grave il trauma per gli occupanti del veicolo.
Dal momento che il corpo umano è dotato di una certa elasticità, dopo il
trauma, la forma tende a rimanere inalterata. Quindi, alcune lesioni possono
solo essere sospettate dal soccorritore, mediante l'analisi della dinamica
dell'incidente.
Si può rendere più chiaro questo concetto mediante un esempio:
ipotizziamo due scatole tipo quelle per le scarpe: la prima di cartone, mentre la
seconda di gomma piuma; entrambe le scatole contengono un uovo.
Se diamo un forte calcio ad entrambe le scatole: quella di cartone sarà tutta
deformata e contorta, mentre quella di gomma piuma avrà ancora la forma
originale: entrambe le uova contenute in esse saranno però rotte!
Se un ipotetico "Soccorritore di scatole" giungesse sul posto, vedrebbe una
scatola deformata ed una quasi integra; se questi non sa il tipo di dinamica (il
calcio), ossia la quantità di energia assorbita, non è in grado di valutare
correttamente e può incorrere in gravi errori di sottovalutazione (non
soccorrere la scatola di gomma piuma con all'interno l'uovo rotto).
Quindi, oltre ad una stima dell'energia che ha prodotto il trauma, è importante
analizzare la dinamica dell'incidente per poter almeno sospettare le lesioni più
probabili.

Occorre dunque valutare:


· A che velocità andava il veicolo?
· In quanti metri si è fermato?
· Quali sono i danni riportati dal veicolo?
· Sono presenti i dispositivi di sicurezza passiva: cinture di sicurezza, airbag?
· Le vittime sono state espulse dall'abitacolo?
· Vi sono decessi tra i passeggeri ?

TRAUMI DA COLLISIONE tra veicoli e ostacoli

E' sicuramente la dinamica di trauma più frequente.


Le collisioni tra veicoli possono essere generalmente raggruppati in
base a cinque dinamiche:

1) Scontro frontale;

2) Tamponamento o impatto posteriore;

3) Impatto laterale;

4) Impatto con rotazione del veicolo;


5) Ribaltamento (rollover).

Negli incidenti vi sono quattro tipi di urti:

a) il veicolo prosegue la sua corsa, finché non urta contro un


ostacolo o contro un altro veicolo;

b) gli occupanti del veicolo continuano la loro corsa all'interno


dell'abitacolo, finché non urtano contro parti interne del veicolo
stesso;

c) gli organi interni del corpo degli occupanti del veicolo urtano
contro la parete della cavità che li contiene quando il corpo subisce
una brusca decelerazione;

d) gli oggetti presenti nell'abitacolo possono urtare il corpo degli


occupanti.

1 - SCONTRO FRONTALE

Le velocità dei mezzi si sommano ed il movimento in avanti si interrompe


bruscamente.
La valutazione del danno meccanico indica approssimativamente la velocità del
veicolo e la possibilità che gli occupanti siano feriti.
Al momento dell'impatto gli occupanti del veicolo possono rientrare in una di
queste due categorie in base al tipo di percorso che il loro corpo seguirà dopo
l'impatto:

1) In basso e sotto.
2) In alto e sopra

1) In basso e sotto:In questa situazione, il corpo continua il suo


moto in basso andando ad urtare il piantone dello sterzo, il
pavimento del veicolo e la pedaliera.

Le lesioni più probabili saranno sicuramente a carico degli arti


inferiori, del bacino, dell'addome e spesso del torace.

2) In alto e sopra: In questa situazione, il corpo continua il suo


moto verso l'alto, al di sopra del cruscotto, andando a colpire
frequentemente il parabrezza.

Le zone più colpite sono la testa, il torace e l'addome (fegato,


milza, reni, pancreas).

Occorre sempre ipotizzare lesioni a carico dei organi interni, anche se il


soggetto, subito dopo l'impatto, può apparire in discrete condizioni. Infatti le
lesioni a carico degli organi addominali danno abbondanti emorragie interne,
che in un primo tempo possono essere ben tollerate dall'organismo, per poi
peggiorare seriamente nei minuti seguenti.

2- TAMPONAMENTO o IMPATTO POSTERIORE


Il tamponamento avviene quando un veicolo lento o fermo è urtato da un altro
che sopraggiunge. L'urto sarà tanto più grave quanto maggiore la differenza di
velocità tra i due veicoli.
Le lesioni più probabili sono spesso localizzate a carico della colonna cervicale,
se non protetta da idonei poggiatesta.

3 - IMPATTO LATERALE
In questa situazione il veicolo colpito viene spinto nella direzione dell'impatto.
Gli occupanti possono essere lesionati in base a due modalità:
· movimento del veicolo;
· proiezione della parete laterale del veicolo che si deforma entrando all'interno
del compartimento dei passeggeri.
I danni sono più lievi, come in tutti i traumi automobilistici, se i passeggeri
sono assicurati con le cinture di sicurezza.
La lesione più comune è il trauma toracico laterale con fratture costali dallo
stesso lato in cui ha agito la forza traumatizzante. Altre lesioni comuni sono le
contusioni polmonari con pneumotorace, la rottura di milza e/o di fegato. I
conducenti avranno più frequentemente lesioni alla milza, mentre i passeggeri
al fegato.
L'arto superiore, quello inferiore ed il bacino sono spesso schiacciati e fratturati
dalla portiera. La testa, nell'impatto, può spostarsi bruscamente di lato fino a
causare lesioni alla colonna cervicale, statisticamente più frequenti e più gravi
che non nel tamponamento.

4- IMPATTO CON ROTAZIONE DEL VEICOLO


Si verifica quando un angolo del veicolo urta contro un oggetto immobile o
contro un altro mezzo che giunge in direzione opposta, causando una brusca
rotazione del veicolo sul suo asse.
Le lesioni più tipiche sono sia quelle dell'urto frontale che dell'impatto laterale
(Figura 4).

5 - RIBALTAMENTO (ROLL-OVER)
Durante un ribaltamento, il veicolo subisce gravi urti in varie angolazioni che si
andranno a ripercuotere sugli occupanti e sui loro organi interni.
Le lesioni derivano da tutti questi urti. E' impossibile prevedere che tipo di
lesione ne derivi, ma saranno quasi sempre gravi.
TORSIONE VERTEBRALE FLESSIONE CERVICALE TORSIONE CERVICALE

A) B)
Le cinture di sicurezza, allacciate correttamente, possono limitare i danni
durante il ribaltamento ma non li escludono (A). La dinamica del ribaltamento
produce numerose dinamiche di torsione, pressione e urto non prevedibili.
Nell'immagine B) sono evidenziati alcuni punti di possibile trauma, non ultimi
quelli agli organi interni, provocati dalle cinture di sicurezza.
Questo naturalmente non deve incoraggiare a non indossarle.

EIEZIONE E DISARCIONAMENTO
Negli incidenti che coinvolgono i motociclisti esistono principalmente tre tipi
di dinamica:
1 - IMPATTO FRONTALE
2 - IMPATTO LATERALE
3 - ElEZIONE O DISARCIONAMENTO

1 - IMPATTO FRONTALE : Causa un arresto brusco del moto in avanti,


proiettando il motociclista in avanti sopra il manubrio. Da ciò
possono derivarne lesioni al capo, al torace ed all'addome. Se
nell'urto, i piedi del motociclista rimangono incastrati tra i pedali,
ne può derivare una frattura delle ossa lunghe delle gambe.
2 - IMPATTO LATERALE: Il conducente rimane incastrato tra la moto e l'oggetto
urtato. Ne derivano da ciò frattura di tibia e/o perone e/o lussazione dell'anca.
L'eventuale caduta laterale del motociclo causa lo schiacciamento dell'arto
inferiore ed in modo particolare dell'articolazione del ginocchio.

3 - ElEZIONE O DISARCIONAMENTO
Il conducente viene proiettato in aria con notevole velocità, fino a che non
incontra un ostacolo sul quale fermarsi. Ultimamente l'abbigliamento utilizzato
dai motociclisti (casco, scarpe adatte, tute rinforzate) riduce notevolmente le
lesioni in questo tipo di dinamica La prima parte del corpo ad urtare sarà
comunque la più esposta a traumatismi.
In ogni tipo di dinamica non sottovalutare MAI i danni alla colonna vertebrale!

TRAUMI DA INVESTIMENTO di pedoni


La dinamica può variare a seconda dell'età dell'investito.

• Gli adulti tentano di sfuggire all'impatto; da ciò ne derivano più facilmente


urti, laterali o posteriori.
· I bambini rimangono sorpresi urtando spesso anteriormente.

La dinamica si divide in tre fasi, ognuna delle quali produce proprie lesioni:

1. impatto iniziale delle ginocchia e talvolta delle gambe: il


soggetto viene caricato sul veicolo;

2. impatto del torace contro il cofano del veicolo: il soggetto viene


scagliato lontano;

3. impatto in basso sull'asfalto: il soggetto cade, normalmente


urtando il capo, con probabili lesioni della colonna cervicale.

Occasionalmente possono verificarsi altri urti o schiacciamento causati da


veicoli che sopraggiungono.
Nella prima fase le lesioni più tipiche sono a carico degli arti inferiori, nella
seconda a carico del torace e dell'addome; nella terza a carico del volto, del
capo e della colonna, a seconda della possibilità che ha l'investito di
proteggersi con le braccia.
Questa dinamica può variare in base all'altezza del soggetto investito;
difficilmente i bambini urtano contro il parabrezza del veicolo, ma è facile che
finiscano sotto Io stesso, riportando fratture tipiche ai femori, al torace ed al
capo.
TRAUMI DA PRECIPITAZIONE
I soggetti vittime di cadute riportano spesso traumi multipli. E' necessario:

• stabilire l'altezza da cui il corpo è caduto;


• identificare il tipo di superficie su cui si è verificato l'impatto (asfalto,
terra, sabbia, piante);
• identificare quale parte del corpo ha urtato per prima.

Maggiore è il peso del soggetto, maggiore sarà la possibilità di procurarsi


lesioni, perché la velocità aumenta nella caduta.
La superficie di impatto è importante; più è morbida più si deformerà
assorbendo energia, quindi attutirà maggiormente l'urto.
Raccogliere informazioni dagli astanti sulla dinamica dell'impatto può
fornire ai soccorritori un'idea del tipo di lesione instauratasi.
La caduta a piedi uniti causa solitamente lesioni a carico degli arti inferiori e
del bacino. In seguito al peso del corpo che urta il suolo, la colonna vertebrale
può flettersi eccessivamente, causando fratture a carico del tratto toracico e
lombare. Inoltre, l'istinto di proteggersi nella caduta farà si che vi siano anche
fratture a carico degli arti superiori.

TRAUMI DA ESPLOSIONE
Possono avvenire a causa di attentati, incidenti domestici o sul lavoro.
Esistono tre fasi differenti nell'esplosione.

1. Fase primaria;

2. Fase secondaria;

3. Fase terziaria.

1. Lesioni causate dall'onda di pressione dell'esplosione. Organi


bersaglio sono quelli contenenti gas (stomaco, intestino,
polmoni...). Spesso il soggetto va incontro a morte per emorragie
interne senza segni evidenti di lesione. Quindi, in caso di una
dinamica simile, attenzione ai soggetti che non presentano sintomi
evidenti.

2. Lesioni causate da schegge, vetri o detriti scagliati


dall'esplosione contro il soggetto. Lesioni tipiche sono fratture,
ferite, lacerazioni e ustioni, talora anche molto gravi.

3. Lesioni conseguenti allo spostamento brusco dei corpo che viene


scagliato in aria dall'esplosione andando ad urtare contro altri
ostacoli. Le lesioni tipiche sono concettualmente le stesse che si
hanno nell'espulsione dai veicoli e nelle cadute da notevole altezza.
LA VALUTAZIONE
Il corretto approccio al soggetto traumatizzato rappresenta il momento
"chiave" per poter identificare e trattare correttamente le lesione causate dal
trauma.
E' importante quindi conoscere perfettamente le metodiche di valutazione ed
intervento del supporto di base delle funzioni vitali (B.L.S./R.C.P.) al fine di
rendere ugualmente efficaci tali manovre anche in caso di intervento su un
soggetto poli traumatizzato.
E' opportuno ricordare che il buon senso aiuta in qualunque situazione e che è
fondamentale valutare prima di intervenire, adattando l'intervento in base alla
valutazione.
Il trattamento del traumatizzato sul luogo dell'intervento è prioritario: dato che
in molti casi è necessario ricorrere ad interventi medici per sostenere le
funzioni vitali del soggetto, diventa indispensabile riconoscere la necessità di
richiedere l'intervento di un messo di soccorso avanzato, senza lasciarsi
prendere dalla fretta di dover fare qualcosa anche se non si è all'altezza o se
non si ha la competenza.
La valutazione di un soggetto poli traumatizzato in ambito extra ospedaliero si
divide in due momenti:

1. Valutazione primaria;
2. Valutazione secondaria.

1. La valutazione primaria è un metodo efficace per identificare e


trattare le situazioni e le lesioni che costituiscono una minaccia
immediata per la sopravvivenza del soggetto.

2. La valutazione secondaria è un metodo efficace per esaminare il


soggetto in modo dettagliato, identificando anche le lesioni che non
costituiscono una immediata minaccia per la sua vita

VALUTAZIONE PRIMARIA
Nel caso del sospetto traumatizzato occorre
verificare lo stato di coscienza "simultaneamente"
all'immobilizzo manuale cervicale. Questo evita che
chiamando la vittima questa si volti verso di noi e
peggiori la condizione di una eventuale frattura
cervicale. Successivamente proseguire la
valutazione con il metodo classico dell'A.B.C.:

A = Airway Vie aeree e inserimento cannula


B = Breathing Funzione respiratoria G.A.S.
C = Circulation Funzione cardio - circolatoria
D = Disability Deficit neurologici
E = Exposure Rimozione abiti e protezione termica
A - AIRWAY = VIE AEREE E CONTROLLO DELLA COLONNA CERVICALE
Le vie aeree devono essere valutate per assicurarsi che siano pervie e che non
vi sia il pericolo di ostruzione. Se il soggetto risponde e parla, le vie aeree
saranno sicuramente pervie. Se il soggetto non è cosciente, oppure ha
problemi a parlare, fa fatica a tossire, sanguina dal naso o dalla bocca, bisogna
considerare le vie aeree a rischio per una possibile ostruzione. Se vi è
compromissione, occorre renderle pervie con delle manovre manuali (svuotare
il cavo orale, aspirare, etc)

E' ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATO


IPER ESTENDERE IL CAPO
ED EFFETTUARE MOVIMENTI BRUSCHI

E' INDISPENSABILE EFFETTUARE LA


SUB LUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA
MANTENENDO IL CAPO IN POSIZIONE NEUTRA.

Di valido aiuto sono la cannula orofaringea (Guedel - Mayo) e l'aspiratore


portatile.
In alcuni casi, l'unico modo per ottenere la pervietà delle vie aeree in un
soggetto traumatizzato è la cricotomia d'urgenza, l'intubazione oro o
nasotracheale.
Queste procedure sono attuate solo da personale medico
adeguatamente addestrato; si evidenzia ancora una volta la necessità
di allertare un mezzo di soccorso avanzato.
Per quanto concerne il trauma a carico della colonna cervicale, si
ricorda che l'assenza di sintomatologia non esclude la presenza di una
lesione. La presenza di una dinamica a rischio è sufficiente per
considerare il soggetto come possibile vittima di tale lesione e quindi
deve essere trattato con l'immobilizzazione della colonna vertebrale.
Vi sono alcune situazioni in cui è controindicato riportare il capo in posizione
neutra:

• Spasmi, ossia contrazioni forti e continue, della muscolatura del collo;


• Comparsa o peggioramento della sintomatologia dolorosa durante
l'esecuzione della manovra;
• Comparsa o peggioramento della sintomatologia neurologica (formicolii,
sensazioni anormali, ecc.) durante l'esecuzione della manovra;
• Presenza di una asimmetria della colonna cervicale tale da rendere
impossibile l'allineamento.
In questo caso il soccorritore deve sostituirsi al collare cervicale, utilizzando le
proprie mani.
I principali errori nelle manovre di controllo delle vie aeree e della colonna
cervicale sono:

• Inadeguata immobilizzazione (del capo e del tronco);


• Immobilizzazione con iperestensione del capo;
• Durante il ritensionamento delle cinghie di fissaggio, dopo aver
immobilizzato il capo ad un presidio di immobilizzazione (estricatore,
asse spinale, materassino a decompressione.)

B - BREATHING = FUNZIONE RESPIRATORIA

Dopo aver reso libere le vie aeree bisogna valutare la qualità e la capacità
respiratoria del soggetto con la manovra del G.A.S. (Vedi protocolli di R.C.P. o
B.L.S.)
Se il soggetto non respira, occorre effettuare subito due ventilazioni artificiali
con ossigeno e passare alla valutazione della circolazione (Vedi protocolli di
R.C.P. o B.L.S.)
Se il soggetto respira, occorre valutare la frequenza respiratoria:

la profondità del respiro (grado di espansione toracica);


l'espansione del torace (simmetria del torace);
il colorito cutaneo.

Si ricorda che la frequenza respiratoria in un soggetto normale è di 12 -16 atti


respiratori al minuto. Frequenze respiratorie superiori a 20-30 atti/minuto o
inferiori a 12 atti/minuto possono essere indice di carenza di ossigeno nel
sangue o di emorragie occulte. Soprattutto nel secondo caso, si ha una
situazione con grave compromissione delle funzioni vitali.
In ogni caso di trauma è dimostrato che una precoce somministrazione
di ossigeno ad alti flussi si rivela utile. Con i presidi, attualmente
disponibili sulle ambulanze, si possono somministrare dosi abbastanza
elevate di ossigeno (Vedi tabella seguente).

DISPOSITIVO PORTATA (Litri x % O²


min.) EROGATA
Cannula nasale o
occhialini 1-6 22 - 44

Mascherina semplice 8 - 15 35 - 60

Mascherina + reservoire >12 80 - 90

Maschera di Venturi (*) 4 - 15 24 - 50

(*) vedere indicazioni


sul commutatore della
mascherina.
C - CIRCULATION = FUNZIONE CIRCOLATORIA

E' importante valutare velocemente se vi é la presenza del polso carotideo. Se


è assente bisogna iniziare immediatamente il massaggio cardiaco esterno
seguendo le stesse linee guida della R.C.P. o B.L.S.

Se il polso carotideo è presente bisogna valutare:


1. Pressione arteriosa (stima);
2. Polso radiale;
3. Frequenza cardiaca;
4. Importanti emorragie, visibili e occulte.
Di valido aiuto sarà la valutazione della saturazione di 02 (se disponibile un
saturimentro).

La valutazione del polso radiale ci fornisce velocemente un valido dato dei


parametri pressori del soggetto. Sapendo che al di sotto di 80 mmHg di
pressione sistolica (pressione massima) polsi periferici non sono più
percettibili, ci si può rendere conto velocemente del livello di pressione sistolica
senza dover ricorrere ad alcuno strumento.

STIMA DELLA PRESSIONE CON LA PALPAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI


STIMA PRESSIONE
POLSO CAROTIDEO POLSO FEMORALE POLSO RADIALE
MASSIMA

P A A 50 mmHg
P P A 60 mmHg
P P P 80 mmHg
P = Polso PRESENTE - A = Polso ASSENTE

E' importante prestare attenzione ad una frequenza cardiaca elevata (>


140/min.), così come ad una frequenza cardiaca ridotta (< 60/min.), alla
presenza di estremità fredde, sudate, ed ad eventuale cianosi.
Questi dati, allo stesso modo di quelli respiratori, ci possono fornire indicazioni
su eventuali emorragie occulte o sulla possibilità che il soggetto vada incontro
ad uno stato di shock. Un soggetto in stato di shock non è in grado, per
differenti motivi, di fare circolare il sangue ossigenato nei diversi distretti
corporei.
La causa più frequente di shock in seguito ad un trauma è la perdita eccessiva
(esterna o interna) di sangue.
In questa fase è importante il veloce reperimento di un accesso venoso, al fine
di infondere una quantità idonea di liquidi e di farmaci. Si può riscontrare
anche la necessità di arrestare delle emorragie importanti ricorrendo all'uso di
strumenti chirurgici.
Essendo pratiche esclusivamente riservate a personale medico, si
evidenzia nuovamente la necessità di avere nel minor tempo possibile
un mezzo di soccorso avanzato sul luogo dell'evento.

D - DISABILITY = FUNZIONE NEUROLOGICA

In questa fase si deve ottenere la valutazione diretta della funzione cerebrale e


quella indiretta dell'ossigenazione cerebrale, ancor più importante.
Occorre determinare il livello di coscienza del soggetto.
Un metodo rapido, efficace e universalmente riconosciuto è il cosiddetto AVPU
(leggi a.vi.pi.u.):
A = Awake - Il soggetto è vigile e risponde ad ogni stimolo;
V = Vocal - Il soggetto risponde agli stimoli verbali;
P = Pain - Il soggetto risponde agli stimoli dolorosi;
U = Unresponsive - Il soggetto non risponde ad alcun stimolo.
Quanto più difficile è avere una reazione dal soggetto, tanto maggiore sarà il
danno cerebrale.
Un soggetto ansioso, agitato, non collaborante, deve essere considerato in
primo luogo come soggetto con scarso ossigeno circolante e quindi al cervello
(soggetto ipossico).
E' importante conoscere quale era lo stato di coscienza oggetto prima del
trauma ed in quanto tempo lo stesso si è abbassato. Non bisogna mai imputare
alterazioni dello stato di coscienza al presunto abuso di alcool o droghe: si
deve supporre sempre l'esistenza di una riduzione di apporto di ossigeno al
cervello (ipossia cerebrale).
Se è possibile, valutare:
· le pupille (diametro simmetria, reattività alla luce);

· la sensibilità periferica (formicolii, sensazioni anormali);


Toccare una estremità, senza indicarla al soggetto…
· la motilità periferica (difficoltà o impossibilità al movimento).
…e chiedere di muoverla. (Es.: "Per favore muova le dita del piede che sto
toccando")

E - EXPOSURE = RIMOZIONE ABITI E PROTEZIONE TERMICA

Lo scopo dell'eliminazione degli abiti è quello di ricercare possibili lesioni


mediante la Valutazione secondaria. Evitare di effettuare l'operazione, se
possibile, all'esterno dell'ambulanza.
Bisogna spogliare il soggetto, nel rispetto della dignità e della privacy,
tagliando gli abiti e proteggendolo da:
· temperatura;
· umidità
· rumore e confusione.
Le linee tratteggiate indicano in che modo tagliare gli abiti.
Per questa operazione utilizzare le apposite forbici "taglia abiti"dotate di
protezione contro i tagli accidentali.

Le scarpe vanno tagliate e non rimosse, solo dopo aver tagliato gli abiti ed
effettuato la valutazione secondaria rispettando l'ordine TESTA - TRONCO -
ARTI.
Tagliare per primi i lacci (1), o la parte anteriore se è una scarpa chiusa,
consente un accesso facilitato delle forbici alla parte posteriore (2).
Per tagliare le scarpe è necessario procedere nell'ordine:

1. tagliare i lacci anteriori;


2. tagliare la parte posteriore della calzatura;
3. sfilare con cautela la scarpa immobilizzando la caviglia;
4. procedere al taglio di eventuali calze.

Attenzione: alcuni tipi di scarpe antinfortunistiche sono dotati di sistemi per


aprire completamente la scarpa senza la necessità di tagliare.
VALUTAZIONE SECONDARIA
Consente al soccorritore di individuare metodicamente lesioni non
potenzialmente letali per il soggetto.
Il soggetto deve essere ispezionato con il metodo TESTA - TRONCO - ARTI.
Il soccorritore deve "VEDERE, ASCOLTARE E PERCEPIRE" ogni parte del
corpo del soggetto politraumatizzato.
La valutazione con il metodo "TESTA - TRONCO - ARTI" si effettua
utilizzando la regola del G.A.S. (Guardo, Ascolto, Sento), in ogni regione del
corpo.
Il Soccorritore deve valutare attentamente ogni singolo elemento, elaborandolo
e mettendolo in relazione con tutte le altre conoscenze ed acquisizioni, al fine
di mettere in atto il trattamento più corretto per le condizioni del soggetto
"Guardare, non solo vedere", "Ascoltare, non solo udire", "Sentire, non
solo toccare".

GUARDO - esaminare attentamente la cute in ogni regione; controllare la


presenza di ecchimosi, deformazioni, emorragie, masse, gonfiori, qualsiasi
altra cosa che non sembra normale. Tra i movimenti anomali è di particolare
importanza il "respiro paradosso", una parte della cassa toracica si muove in
senso opposto dal resto. Questa condizione diminuisce notevolmente la
completa espansione dei polmoni con una conseguente "insufficienza
respiratoria".
ASCOLTO - ascoltare per identificare qualsiasi SUONO insolito proveniente dal
soggetto traumatizzato (molto spesso si odono scricchiolii, rantoli respiratori,
schiocco delle coste durante gli atti respiratori).
SENTO - palpare singolarmente ogni OSSO per evidenziare eventuali
deformazioni, dolore o movimenti inusuali; toccare la pelle per valutare se é
calda o fredda, asciutta o sudata; palpare i polsi arteriosi periferici per
controllare l'afflusso di sangue (potrebbe esserci una lesione arteriosa).

PROTEZIONE TERMICA
Prima di procedere al fissaggio di sicurezza (cinture di sicurezza per il
trasporto) occorre stabilizzare l’eventuale dispersione di calore tramite coperta
termica o manto in metallina, evitando pesanti coperte che possono premere
sulle parti doloranti.
FISSAGGIO DI SICUREZZA
Oltre alle cinghie previste nei sistemi di immobilizzazione (ragno spinale, etc.)
occorre mettere le cinture di sicurezza (con attacchi metallici), sia all’asse
spinale che alla barella.

TRASPORTO
Durante il trasporto, il soggetto deve essere rivalutato ogni 5 minuti con la
valutazione primaria. Seguendo anche la "Scala di Glasgow" per poter
rapportare i parametri. Se é possibile, si può eventualmente terminare qualche
parte della valutazione secondaria lasciata incompleta. Per quanto concerne il
metodo di trasporto vedere il manuale "Estricazione e Supporto al
Traumatizzato sul Territorio".