Dichiarazione sostitutiva di

CERTIFICAZIONE DEL TITOLO ARTISTICO

(D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii.)

Il/la sottoscritto ____________________________ nato/a a ______________________

il _________, residente a ___________________ in Via____________________ n. ____
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci punito ai sensi del codice penale
e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
di essere in possesso del seguente titolo artistico:
per aver partecipato a
___________________________________________________________
(indicare il titolo della manifestazione)

in qualit di
___________________________________________________________
in data
___________________________________________________________
presso
___________________________________________________________
Allega:
documento didentit;

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ________________
------------------------------------------------Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)