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Ci risiamo.

A distanza di un anno, ricompare il Tavolo per la Prevenzione e PROGRAMMA


Sicurezza nell’area della Salute Mentale. Questo mentre l’ASL Città di
 Ore 9.30
Milano, nella sua relazione annuale, sottolinea come problema maggiore la
carenza di organici dei CPS e l’insufficienza degli interventi a livello Presentazione Patrizia Quartieri consigliere Comune Milano
territoriale.
Saluto Manfredi Palmeri presidente Consiglio comunale
E mentre la Regione Lombardia, dal canto suo, ribadisce che “compito delle
Aziende Ospedaliere Cittadine … saranno solo le funzioni sanitarie che  Ore 9.45 Introduzione
sono loro proprie, ovvero funzioni di prevenzione, cura e riabilitazione dei
Massimo Cirri giornalista
disturbi psichiatrici, in un’ottica di tutela delle persone sofferenti e delle loro
famiglie, e con un approccio orientato alla diagnosi e all’intervento precoce e  Ore 10.00 - Relazioni
all’integrazione dei diversi soggetti, istituzionali e non, impegnati sul territorio
sui temi della salute mentale”. Ernesto Muggia presidente onorario UNASAM

Valerio Canzian presidente URASAM


E’ dunque solo il Comune di Milano a privilegiare nuovamente l’approccio
teso alla prevenzione della “pericolosità sociale”, istituendo un tavolo i cui Luigi Benevelli psichiatra
protagonisti saranno, tra gli altri, la Polizia di Stato (Questura), l’Arma dei
Carabinieri, la Polizia Locale.  0re 11.00 - Interventi

L’anno scorso un vasto movimento di forze (Consiglieri comunali di entrambi Angelo Barbato psichiatra
gli schieramenti, rappresentanze degli utenti, associazioni, tra cui il Forum
Aldo Brandirali consigliere Comune Milano
per la Salute Mentale) riuscirono a disinnescare il Tavolo: riproponiamo lo
stesso obiettivo, a partire da questo Convegno, rilanciando invece su Luigi Colajanni sociologo
maggiori investimenti e maggiori risorse a tutela dei servizi per la salute
mentale. Don V. Colmegna Casa della carità

Chiara Cremonesi consigliere Regione Lombardia

Gianfranco Pittini psichiatra

 Ore 12.00 - Tavola Rotonda

Giampaolo Landi assessore Comune Milano

Walter Locatelli direttore generale ASL Milano

Carlo Lucchina direttore generale Sanità Regione Lombardia

Coordina Giuseppe Landonio consigliere Comune Milano


Cura non custodia
Non c’è
c’è salute
senza salute mentale

Introduzione di Patrizia Quartieri


Convegno
sulla sofferenza psichica a Milano
7 maggio 2010

La situazione a Milano
• Di quasi 1 milione e 300 mila soggetti iscritti al
SSR a Milano, oltre 300000 soffrono di disturbi
d’ansia: di questi il 65% sono donne
• 0scillano tra 22000 e 55000 le persone che
soffrono di crisi di panico, e il 70% sono donne
• I disturbi d’ansia si presentano insieme ad
abuso di farmaci (27%), a dipendenza
alcoolica (38%), ad altri disturbi psichici (62%
depressione)
E ancora

• Circa 80000 soggetti hanno almeno una


prescrizione di psicofarmaci/anno
(rapporto donna/uomo 2:1)
• 17500 sono seguiti dai servizi psichiatrici
territoriali di cui almeno 5000 “gravi”
• Le donne rappresentano il 63% dei casi
• Il maggior ricorso alle cure si ha dopo i 40 anni
• Il 30% ha più di 65 anni

Altri dati di partenza

• Quasi il 60% dei pazienti è seguito solo da


un punto di vista farmacologico
• Solo il 13% riceve terapie integrate
• All’interno delle strutture residenziali
stanno oltre 1200 soggetti
• Di questi quasi 300 superano i 65 anni
Qualche problema
• La sofferenza legata al degrado abitativo
• L’eccesso di trattamenti sanitari obbligatori
• Il tavolo di prevenzione e sicurezza
nell’ambito della salute mentale
• Il tema della residenzialità leggera,
soprattutto per le persone anziane
• Il disagio dei migranti e dei carcerati
• I rischi di revisione della legge 180

Il tavolo per la prevenzione e


la sicurezza nell’area della
salute mentale
• Viene riproposto a distanza di un anno da quello
sulla “pericolosità sociale”
• Gli obiettivi sono sostanzialmente analoghi, e
analoghi i soggetti che ne fanno parte
• Oltre il Comune e l’ASL città di Milano, le sei
aziende ospedaliere, il SSUEM 118 e le forze
dell’ordine: la Polizia di Stato (Questura), l’Arma
dei Carabinieri, la Polizia Locale
La regione Lombardia dice che

• “compito delle Aziende Ospedaliere


Cittadine…saranno solo le funzioni sanitarie che
sono loro proprie, ovvero funzioni di
prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi
psichiatrici, in un’ottica di tutela delle persone
sofferenti e delle loro famiglie, e con un
approccio orientato alla diagnosi e all’intervento
precoce e all’integrazione dei diversi soggetti,
istituzionali e non, impegnati sul territorio sui
temi della salute mentale”

e l’ASL città di Milano…

• l’ASL città di Milano, oltre a condividere il


parere della Regione, nella sua relazione
annuale, ribadisce che il problema
maggiore della realtà milanese è
rappresentato dalla carenza di organici
dei CPS, e dalla insufficienza degli
interventi a livello territoriale.
I rischi del Tavolo
• Si privilegia l’aspetto della sicurezza
rispetto a quelli della cura e della
prevenzione
• Si coinvolgono le forze dell’ordine in un
ruolo potenzialmente clinico che non è
loro proprio
• Si rischia di autorizzare uno stigma difficile
poi da rimuovere

Inoltre
• Direttamente o indirettamente l’obiettivo sembra
quello di rimettere in discussione la legge
Basaglia, sia per quanto riguarda le misure di
sorveglianza, sia per quanto riguarda
l’interpretazione dei TSO (trattamenti sanitari
obbligatori)
• Il rischio vero è quello di tornare a una visione
pre-riforma, nonostante l’esperienza di questi
trenta anni abbia testimoniato la bontà
sostanziale di quell’impianto
I limiti nella applicazione
della riforma
• Se problemi si sono manifestati è perché
perché alla salute
mentale non sono state garantite le risorse giudicate
necessarie dalla stessa legge di riforma sanitaria (il 5%
dei bilanci regionali) e non sono state predisposte tutte
le misure alternative al ricovero (comunità
(comunità residenziali o
semiresidenziali) e di prevenzione.
• In particolare poi, nella nostra Regione, è prevalsa una
visione ospedale-
ospedale-centrica dei servizi territoriali (oggi in
carico alle aziende ospedaliere, e non alle ASL, come
sarebbe stato più
più logico e conseguente), e questo ha
provocato ricadute negative sugli organici dei CPS oggi,
soprattutto a Milano, carenti rispetto all’
all’utenza in carico
o potenziale.

MacArthur Study
• Accedere al concetto della “pericolosità
pericolosità sociale”
sociale” dei
malati psichici vuol dire arretrare rispetto a studi
accreditati, come il MacArthur Study, che ha confermato
che i soggetti con questi problemi non delinquono in
maniera superiore rispetto ai soggetti “normali”
normali” (con
esclusione degli alcolisti e dei tossicodipendenti), e sono
anzi più
più spesso oggetto di violenze che attori di violenze.
• Le cronache di questi giorni sono ricche di episodi
criminali, spesso efferati, compiuti da persone in
apparenza “normali”
normali”, per ragioni per lo più
più passionali o
patrimoniali. Concentrare l’l’attenzione solo sulla salute
mentale non può che essere fuorviante e richiamare lo
stigma.
Il ruolo delle forze dell’ordine

• il coinvolgimento delle forze dell’


dell’ordine per favorire una
loro crescita culturale attorno a questo problema è
senz’
senz’altro auspicabile
• altra cosa è assegnare loro un compito di
“riconoscimento dei cittadini affetti da disturbi mentali
nelle situazioni di emergenza e la scelta del percorso da
seguire”
seguire”
• Questo vorrebbe dire confondere il ruolo di tutela
dell’
dell’ordine con un ruolo eminentemente clinico che, non
a caso, le Associazioni dei familiari per la Salute Mentale
hanno rispedito al mittente

Le nostre iniziative
• Abbiamo cercato di depotenziare il ruolo del
tavolo in sede di discussione di bilancio
• Abbiamo ottenuto solo un rimando a quanto
contenuto nel Piano di Zona, precisando
l’impegno verso il recupero dei “persi di vista” e
nella definizione di protocolli per l’emergenza
• Abbiamo infine ottenuto risorse aggiuntive per la
salute mentale per 100000 + 100000 euro
Conclusioni
• Vogliamo continuare un cammino già avviato in
due convegni “Così uguali così diversi” e nel
convegno “Milano città sana” dello scorso anno
• Interrogarci sul ruolo del Comune di Milano
rispetto sia ai servizi, che devono essere
implementati, sia al Tavolo, così concepito, che
non condividiamo
• Battere infine un colpo in difesa della 180: una
buona legge, non abbastanza applicata, anche in
Regione Lombardia
U.N.A.SA.M onlus
Unione Nazionale delle Associazioni
per la Salute Mentale
Sede Legale c/o Istituzione G.F.Minguzzi
Via Sant’Isaia, 90 – 40123 Bologna
tel. 051/5288526/11 – fax 051/521268
C.F. : 96256330588

forum regionale lombardo

ERNESTO MUGGIA

Stigma, prevenzione, pericolosità sociale

Vorrei iniziare questo intervento con un invito, che spero non venga male interpretato: è un
invito a rivolgere un pensiero alla memoria di persone che non sono più in vita.
Sono i morti bruciati di San Gregorio Magno, quelli dilaniati dai cani randagi di Guidonia, quelli
scomparsi di Serra d’Aiello: tutti loro, e chissà quanti altri ancora, colpevoli soltanto di essere matti,
e quindi segregati e dimenticati da una società che non vuol sapere, non vuol vedere e... paga, paga
anche molto. Ma poi non controlla. Sono tanti quelli che sono al corrente, operatori, amministratori,
familiari, sindacalisti e semplici cittadini: tutti stanno zitti, a tutti va bene così perché potrebbe
andare peggio. Gli interessati, i sofferenti, non hanno la parola, non hanno diritti, non possono
difendersi: in altre parole sono invisibili all’opinione pubblica, come se non esistessero.
Questo che vi ho detto è il risultato di tante cause, ma certo una delle più importanti è la pesante
cappa di pregiudizio che grava sulla malattia mentale, su chi ne soffre e sulla sua famiglia. Si tratta
dello stigma che colpisce pazienti e familiari, reinnestando un circolo vizioso che si aggrava sempre
più, confermando a posteriori ciò che lo stigma stesso ha causato, producendo solitudine e
abbandono, alimentando paure ed inquietudini, inducendo segregazione.
Nel recente rapporto dell’OMS sulla salute mentale nel mondo, Gro Harlem Bruntland, ex Direttore
Generale, sostiene che “vi è una sola strada: assicurare che la nostra sia l’ultima generazione a
permettere che la vergogna e lo stigma regnino al di sopra della scienza e della ragione”.
Qualche numero per chiarire l’entità del problema: i sofferenti di disturbi psichici gravi sono
almeno l’1% della popolazione, in Italia come in tutto il mondo; l’incidenza è di circa l’1 per anno
per 10.000, cioè 6.000 nuovi malati/anno in Italia, 1.000 in Lombardia, 150 a Milano.
Come accennavo sopra, l’ostacolo principale che ci troviamo davanti in questo settore è il
pregiudizio e la conseguente discriminazione delle persone con disturbi mentali e dei loro familiari.
Il pregiudizio estremizza, generalizza, rifiuta l’analisi; dà un senso immediato di sicurezza perché
rende più semplici realtà complesse e poco conosciute. La sofferenza mentale è un campo scomodo,
su cui si cerca di tacere sia con gli altri sia con noi stessi, anche per la paura che in genere si ha nel
riconoscere le zone oscure che tutti portiamo dentro di noi.
Fra i tanti pregiudizi che gravano sulla sofferenza psichica, spesso appesantiti dal silenzio generale,
i più pericolosi per le conseguenze devastanti che ne derivano sono due: l’incurabilità e la
pericolosità. Tralasciamo in questa sede gli altri come la vergogna, la colpa, l’incomprensibilità, la
necessità di interventi magici o di esorcismi, ecc…
E’ veramente difficile dipanare il groviglio di paure genuine e di timore, che alimenta il pregiudizio
della pericolosità nei confronti di chi è affetto da disturbi mentali. Non c’è dubbio che sussistano
casi di alterazione mentale che portano ad atteggiamenti aggressivi e alla violenza. Non va
dimenticato però quante volte coloro che sono soggetti a stati di alterazione psichica, sono stati
sottoposti all’inganno e alla violenza. L’aggressività, in tutti questi casi, è la reazione a stati di
paura, di sofferenza, di tensioni insopportabili: proprio per questo può essere opportunamente
prevenuta e gestita quando il soggetto è seguito con continuità e competenza dall’équipe curante. I
dati statistici smentiscono e ribaltano il luogo comune del “matto violento”: aggressioni, lesioni,
omicidi, sono presenti in egual misura nella cosiddetta popolazione normale e in quella dei pazienti
psichiatrici.
Nessuno può pensare di affrontare o peggio risolvere questi problemi col ricorso alla pratica del
TSO, sia pure prolungato come da più parti si sta chiedendo: lo testimoniano gli oltre 800
TSO/anno di Milano, contro i circa 2.000 di tutta la Lombardia o i meno di 10 di una città come
Trieste. Questi dati, confermati dall’assenza di prevenzione e dalla bassa spesa per interventi
domiciliari, stanno a dimostrare che il numero dei TSO è un ottimo indice della qualità dei servizi di
salute mentale e del loro radicamento nel territorio.

Quello dell’incurabilità è certamente il pregiudizio più dannoso. “C’è poco da fare, non possono
guarire” è una forma di inutile commiserazione e disimpegno, che si trova perfino in alcuni
operatori. Così si toglie a chi lo manifesta, come a chi lo subisce, la speranza, e con essa l’iniziativa
e la tenacia necessarie ad ogni cammino di ripresa. Rafforza questo pregiudizio il fatto che chi,
parente o conoscente, si trova a contatto con “colui che sta male con la mente”, avverte un senso di
impotenza: non trova il modo di aiutarlo concretamente, non vede miglioramenti, assiste a
periodiche ricadute. Inoltre, il senso comune e la memoria collettiva mantengono ancora
l’immagine tradizionale del sofferente internato nel manicomio: un’istituzione che non solo non era
curativa, ma - dietro l’apparenza di assistenza globale e protettiva – reprimeva e occultava i
disturbi, distruggeva la vita psichica e faceva regredire il ricoverato. Il manicomio rendeva cronica
la sofferenza temporanea, vero luogo di non ritorno, rendeva chi vi entrava segnato per la vita e
sanciva, agli occhi propri e a quelli altrui, l’attributo di incurabile. Viceversa nessuna base
scientifica giustifica l’idea che gli stati di alterazione mentale siano in quanto tali irreversibili.
Infatti i dati dell’OMS ci dicono che una presa in carico precoce e una terapia corretta e tempestiva
sui diversi fronti, psicologico, farmacologico e sociale, garantisce oggi ai sofferenti di disturbi
psichici un terzo di guarigioni complete, un terzo di cosiddette guarigioni sociali ( quindi persone
consapevoli di una loro “ fragilità “ ma in grado di vivere a pieno nella società), evidenziando solo
un terzo di non guarigioni, di persone cioè che hanno bisogno di supporto per tutta la vita. Sono
numeri confortanti che si commentano da soli.

L’anno mondiale del malato di mente era sotto l’insegna del motto “ Stop exclusion, dare to care”,
“Serve la cura e prendersene cura” era stata la nostra versione italiana.
Il Progetto Obiettivo per la tutela della salute mentale, tuttora valido in regime di prorogatio, fra gli
interventi prioritari per i servizi di salute mentale pone: “L’effettuazione di iniziative di
informazione, rivolte alla popolazione generale, sui disturbi mentali gravi, con lo scopo di
diminuire i pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggiore solidarietà; ciò aumenterebbe, fra
l’altro la possibilità di indirizzare i malati gravi ai servizi di salute mentale”.
Le forze della conservazione anche in questo settore oppongono notevoli resistenze, la
politicizzazione dei problemi produce solo danni, strumentalizzando un’opinione pubblica ignorante
e pregiudizialmente ostile, le Università continuano a sfornare giovani psichiatri secondo modelli
ormai desueti e le nuove figure professionali esperte di tecniche riabilitative scarseggiano; i politici
e gli amministratori locali, messi di fronte a questi difficili problemi, tendono a temporeggiare e a
non assumersi responsabilità.... Allora forse è necessario muoversi alla rovescia, partire con azioni
di prevenzione e di sensibilizzazione dell’opinione pubblica, perché faccia pressione sui politici e
gli amministratori e questi a loro volta smuovano le resistenze dei potentati universitari ed
ospedalieri.

Ci troviamo ora di fronte nel nostro Paese ad una rinnovata offensiva contro una riforma che,
lungi dal necessitare revisioni o modifiche, deve soltanto essere applicata fino in fondo per mostrare
la sua validità: la diffusione dei servizi di salute mentale in tutto il Paese è quasi completa, anche se
restano ombre sulla loro effettiva efficacia. Non mancano d’altra parte esempi di buone, e anche
ottime pratiche in molte regioni.
Oggi noi sappiamo che esiste un grave pericolo, sono stati depositati tre progetti di legge - un altro
mi risulta che sia in arrivo - i cui presentatori non sanno nulla di malattia mentale, ma vanno in
un’altra direzione, una direzione che non è quella della cura, della riabilitazione, della ripresa,: no,
l’occhio del proponente, l’occhio di alcune forze politiche (che non sto lì ad indicarvi perché le
conoscete) è volto alla protezione della città, del Paese, dell’ambiente dal pericolo sociale
rappresentato dai portatori di disturbi psichici. Quindi torniamo a un discorso che è stato quello
all’origine dei manicomi: non si guarda alla persona che sta male, non si cerca di aiutare quella
persona, ma si pretende di proteggere la cittadinanza. Proteggere da cosa? Da una paura? Ma questa
paura è vera o piuttosto è coltivata, ingigantita, fecondata da iniezioni di malcostume mediatico,
come vorrei chiamarlo, cioè da giornalisti indecenti, non rispettosi di nessun discorso di etica
professionale, che spargono a piene mani il letame della paura? Ora, quando si è diffusa e venduta
paura a piene mani, è molto facile proporre il rimedio sicurezza, è un’operazione di marketing.
Quindi, se la paura non è vera ma è inventata, anche il discorso sicurezza è inventato: basta
guardare l’ultima campagna elettorale. Ma io voglio aggiungere una cosa: oltre ad autorevolmente
reclamizzare questi progetti di legge, una persona civilissima, Senatore della Repubblica eccetera,
che ha una cultura che spazia fino alle indagini sulla Commissione Mitrokin, - il senatore Guzzanti,
tanto per essere chiari - si permette anche di scrivere che c’è un grande giro d’affari mosso dalla
legge 180, che impedisce l’onesto lavoro di revisione della stessa, che la legge 180 ha dei martiri,
che ogni giorno muoiono persone, che ci sono stati in questi vent’anni (sono sue parole testuali)
“3.500 persone assassinate in nome dell’utopia basagliana”. Ora, come definire una persona che
scrive – scusate – queste “ boiate “? Io non ho parole: come si permette a uno così di parlare, senza
sapere nulla, semplicemente perché è pagato per scrivere cose di questo genere?

Concludo, dicendo che è un problema di cultura, che l’opinione pubblica è immersa in un secolare,
millenario pregiudizio nei confronti di chi soffre di disturbi mentali, pregiudizio che contiene ogni
genere di disastri come la segregazione, l’impossibilità di trovare lavoro. Si può benissimo lavorare
avendo disturbi psichici, noi lo sappiamo bene, sono infiniti i casi: Clara Sereni ha scritto un libro
che diceva “si può”, io personalmente ho intitolato la prima, e purtroppo unica, conferenza
nazionale sulla salute mentale “se si può, si deve”. Invece, niente da fare: se voi andate a chiedere a
un datore di lavoro qualunque di prendere una persona, giustamente accompagnata come la sua
diagnosi può richiedere, ma che è bravissima nel lavorare al computer pur soffrendo di disturbi
mentali, costui se ne guarda bene dal prenderla. Quindi, questo pregiudizio nei confronti del diverso
– perché, diciamo pure, che chi soffre di disturbi psichici è diverso dalla media degli altri uomini e
donne - quindi il pregiudizio del diverso c’è sempre.
“ Non esiste un contesto neutro, indifferente. Il contesto agisce un ruolo sia nei processi di
esclusione che in quelli di inclusione: per questa ragione anche verso il contesto sono necessari
interventi che ne favoriscano la terapeuticità “ ( G.Rossi )

Se invece l’opinione pubblica accettasse una lezione di chiarezza, di onestà, di disponibilità ad


accogliere, se ci fosse una comunità che accoglie invece di respingere, credo che persone come
Guzzanti e progetti di legge come quello che abbiamo respinto della Burani Procaccini cinque anni
fa e come gli attuali, non passerebbero oppure passerebbero in forma completamente annacquata.
Con un opinione pubblica più preparata, più colta, più accettante queste cose non succederebbero,
perché la strada giusta è quella dell’accoglienza, della riabilitazione e della ripresa che porta nella
società persone che, invece di essere un peso passivo, diventano persone attive, persone che
contribuiscono, come dicono gli americani “persone che lavorano e pagano le tasse” , invece di
costare alla società.

Sulla questione della cultura, con cui vorrei concludere, ritorno ad un documento orribile che è
quello del recentissimo accordo relativo all’istituzione di un “Tavolo per la prevenzione della
pericolosità sociale del Comune di Milano” con aziende ospedaliere, Regione, Comandante della
Polizia, Comandante dei Carabinieri, Comandante dei Vigili della città di Milano, tutti insieme per
assicurare la tranquillità dei cittadini: preparano un Tavolo che si propone schedature e quindi
violazione di ogni privacy, di ogni diritto di persone sofferenti di disturbi psichici. Questo Tavolo
istituisce la figura dello” psichiatra poliziotto”, fa venire i brividi: a questo Tavolo noi ci
opponiamo. Abbiamo fatto un’interrogazione nei Consigli comunale e regionale, adesso lo
manderemo in giro tra gli operatori, perché non possono più stare zitti, si deve pur dire che così non
va bene.
Però, siccome Milano docet, io ho paura che questo modello al primo evento tragico di sangue,
suicidio o qualcosa che capita, arrivi in altre regioni e in altre città: diceva giustamente Carlo
Rosselli “oggi in Spagna domani in Italia”. Era il 1936, ci risiamo.
Grazie.

Milano, 28 marzo 2009


VIOLENCE ET TROUBLES MENTAUX:
ALERTE ET RÉALITÉ
Angelo Barbato

Association Mondiale pour la Réhabilitation Psychosociale


Unità di Epidemiologia e Psichiatria Sociale
Istituto Mario Negri
Milano, Italie

BRUXELLES, 5 Octobre 2009

Questions gênantes

• Les troubles mentaux élèvent la probabilité des conduites violentes ?

• Les troubles mentaux élèvent le risque d’être victime


de violence ?

• Y-a-t-il violence dans les services psychiatriques ?

• Est-il dangereux travailler dans les services psychiatriques ?

• Risque relatif
• Risque absolu
• Risque attribuable

Tabac et risque de tumeur pulmonaire


(n=464.000)
• Risque relatif
≤ 10 cigarettes par jour 20,7
≥ 40 cigarettes par jour 54,9

• Risque absolu 1,3%

• Risque attribuable 90%

Freedman et al. , Lancet Oncology, 2008: 639

Incidence annuelle des conduites violentes

Étude rétrospective – USA


(n=5.865)

Risque absolu Risque relatif

Pas de trouble mental 1,9%

Tout trouble mental 3,4% 1,79

Anxiété généralisée 4,2% 2,12

Dépression majeure 4,6% 2,41

Trouble panique 6% 3,12


Trouble affectif
11,8% 6,15
bipolaire
Troubles psychotiques 11,9% 6,19

Incidence triennale des conduites violents


Étude prospective en deux phases – USA
(n=34.653)
Analyse bivariée

Risque absolu Risque relatif

Dépression majeure 2,1% 0,72

Trouble affectif
4% 1,44
bipolaire

Troubles psychotiques 6,1% 2,17


Incidence triennale des conduites violentes

Étude prospective en deux phases – USA


(n=34.653)
Analyse bivariée

Risque absolu Risque relatif

Détention en jeune âge 14,5% 6,11

Maltraitance dans
10,9% 4,31
l’enfance

Divorce/Séparation 10,1% 4,23

Chômage 9% 4,03

Licenciement 8,3% 3,42

Incidence triennale des conduites violents


Étude prospective en deux phases – USA
(n=34.653)
Analyse multivariée
Facteurs de risque
Risque relatif
Jeune âge 3,60
Précédents de violence 2,99
Détention en jeune âge 2,05
Divorce/Séparation 2,04
Facteurs de protection
Sexe féminin 0,43
Revenu élevé 0,58

Impact sur la population de la violence associée aux troubles


mentaux
Impact sur la population de la violence associée aux troubles mentaux

Pays Auteur Période Risque attribuable

Suède Fazel et Grann, 2006 1988-2000 5,2%

Corrigan et Watson,
USA 1990-1992 2%
2005

Angleterre Coid et al., 2006 2000 1,2%

Incidence de violence subie


par personnes avec troubles mentaux
Incidence de violence subie
par personnes avec troubles mentaux

Pays Auteur Risque absolu Risque relatif

USA Brekke et al., 2001 17,7% -


USA White et al., 2006 25,6% 10,3
USA Goodman et al., 2001 36,7% 10
USA Hiday et al., 1999 22,4% -
USA Teplin et al., 2005 25,3% 11,8
Finlande Honkonen et al., 2004 5,6% 3,3
Angleterre Walsh et al., 2003 16% 2,3
Australie Fitzgerald et al., 2005 4,3% -
Australie Chapple et al., 2004 17,9% 3,5

Conduites violentes dans les services


psychiatriques hospitaliers
Conduites violentes dans les services
psychiatriques hospitaliers

Lieu Auteur Période % patients violents


Suisse Aberhalden et al.,
3 mois 13
allemande 2007

Rome Raja et Azzoni, 2005 6 années 3

Saronno/Busto Bolongaro et al., 2007 1 année 9

Italie Biancosino et al.,


2 semaines 3
(74 services) 2009

Ferrare Grassi et al., 2006 7 années 7

Incidence dans la vie de violence subie


par les patients en milieu psychiatrique
Échantillon randomisé – USA
(n=142)
Incidence dans la vie de violence subie
par les patients en milieu psychiatrique
Échantillon randomisé – USA
(n=142)

Type de violence Incidence

Être menotté 65%

Placement en isolement 59%

Contention physique 34%

Harcèlement sexuel 18%

Violence physique 13%

Accidents du travail dans les services psychiatriques


Secteur de Milan Garbagnate - 2008

Accidents du travail dans les services psychiatriques


Secteur de Milan Garbagnate - 2008
Taux accidents/
N
N accidents 100
professionnels
professionnels
Services de médecine 138 1342 10,3

Services de chirurgie 49 425 11,5

Laboratoires 14 185 7,6

Anesthésie/Réanimation 8 130 6,2

Dispensaires 14 113 12,4

Psychiatrie 35 365 9,6

TOUS LES SERVICES 390 3830 10,2

Conclusions - 1
• Les troubles mentaux élèvent légèrement la probabilité des conduites violentes
• La probabilité est plus élevée pour certains groupes diagnostiques
• La probabilité est plus élevée en association avec l’abus de drogues
• La probabilité plus élevée associée aux troubles mentaux dépend de facteurs de risque
sociaux
Conclusions - 2
• La grande majorité des personnes avec troubles mentaux n’ont jamais des conduites
violentes
• Le diagnostic psychiatrique en soi n’est pas un facteur de risque pour les conduites
violentes
• L’apport des personnes avec troubles mentaux au taux de violence dans la societé est
négligeable
• Le possibilité de prévoir sur la base des indicateurs psychiatriques les graves conduites
violentes est limitée à cause du taux élevé des faux positifs
Conclusions - 3
• Les personnes avec troubles mentaux présentent un risque élevé de subir la violence en
général et même dans les services psychiatriques
• En Italie le niveau du taux de violence dans les services psychiatriques est bas par rapport
aux autres pays européens
• Le travail dans les services psychiatriques est associé à un risque égal ou inférieur à celui
d’autres services sanitaires
• Le risque associé à l’aggressivité est néanmoins un risque spécifique du travail en
psychiatrie qu’on doit considérer dans la formation des professionnels
CURA, NON CUSTODIA 7 maggio 2010, Palazzo Marino. (G.Pittini)

Mi sono domandato che cosa sta chiedendo in questi anni la società alla psichiatria.
Ma quale società? La politica ufficiale va chiedendo sicuramente degli interventi in linea con una
logica securitaria: eliminare tutti i rischi, eliminare le grane, rendere “invisibili” le persone che
creano problemi e le situazioni disturbanti , fonte di possibili imprevisti, movimenti aggressivi,
comportamenti imprevedibili. La parola d’ordine nel nostro Paese, da 15 anni, è: niente problemi e
niente grane, o anche: “alle grane ci pensi qualcun altro”. Cioè il qualunquismo.
E l’uomo della strada? Ovviamente, fa eco a queste parole d’ordine (diffuse dai politici, dagli
amministratori, dai media). Perché il “senso comune” significa la banalizzazione di tutte le
questioni, la scelta delle risposte più semplici e apparentemente più ovvie, la morale del bar. Il buon
senso è già qualcosa di diverso; ma per il buon senso occorre riflessione, tempo per capire il
problema, impegno a rifletterci almeno un po’. Per questo però ci vuole la società civile, cioè quelle
articolazioni sociali un po’ più complesse, un po’ più disponibili, un po’ più impegnate dell’uomo
della strada; queste articolazioni si sono enormemente ridotte e impoverite, ma esistono ancora, ed è
su di loro che occorre far conto e lavorare.
Ad esempio, si fa oggi un gran parlare di PREVENZIONE, da parte dei pubblici amministratori di
questo Comune. Ma che cosa intendono per prevenzione? Chi di noi se n’è occupato in anni lontani
sa che prevenzione significa anzitutto: lavorare perché le condizioni generali siano più favorevoli, e
non si creino situazioni a rischio o di pre-malattia. Così, in pneumologia prevenzione significa:
migliorare la qualità dell’aria; non fumare; usare la maschera se proprio si devono svolgere attività
a rischio (in miniera, nelle vasche di sedimentazione…)
E in psichiatria? Significa fare in modo che le condizioni di vita della popolazione generale, di una
popolazione specifica o di un individuo abbiano garantiti dei diritti di base (abitazione,
alimentazione, salario, istruzione, espressione delle proprie opinioni, un livello tollerabile di
conflittualità, una competitività non esasperata, ecc.) Quanto poi al singolo, si tratterà di cogliere
segni precoci di disagio, ma di valorizzare soprattutto le risorse, e di cercare risposte agli eventuali
punti di debolezza. Qui invece, per PREVENZIONE si intende sostanzialmente “REPRESSIONE
PREVENTIVA”, interessata solo ad eventuali problemi di ordine pubblico; e non a caso si studia il
modo di rendere più facile o più prolungato il TSO.
Occorre che noi operatori psichiatrici riusciamo a spiegare (almeno a chi ci ascolta, a chi desidera
capire) che non possiamo essere curanti e poliziotti allo stesso tempo; che un atteggiamento
inquisitorio- criminologico non può stare insieme a diagnosi-cura e riabilitazione.
Per ora. La legge non è cambiata. E la sua applicazione? Ci occuperemo diffusamente di questo nel
Seminario che si terrà in data 8.6.2010 alla Bicocca, “La posizione di garanzia degli operatori
psichiatrici”. Ci sono alcune recenti sentenze che sembrano più sensibili alle richieste dei politici,
insomma a richiedere allo psichiatra un’ottica “criminologia”. Fortunatamente, la giurisprudenza
prevalente è di segno opposto.
Un’ultima parola sul clima delle Aziende Ospedaliere. Ultimamente, esse assumono giovani
psichiatri con contratto libero-professionale, anche per svolgere (o soprattutto per svolgere) attività
in Pronto Soccorso, che è la più rischiosa da ogni punto di vista. Queste persone devono auto-
tutelarsi anche sotto il profilo assicurativo; oltre ad essere pagate poco, lavorano in situazione di
precarietà, potendo perdere il posto alla scadenza del contratto, e quindi sono assillate dalla paura di
commettere errori o di subire incidenti di ogni tipo. Come pensate che possano lavorare? Cioè,
come potranno occuparsi serenamente e bene del loro paziente, se devono anzitutto preoccuparsi di
tutelare se stesse?
Il consenso informato

della psichiatria

PER IL CAMBIAMENTO DELLA MATRICE


ORGANIZZATIVA DEI SERVIZI DI SALUTE
MENTALE

Luigi Colaianni

1
«Che cosa ne sarebbe della psichiatria se le

diagnosi psichiatriche non richieste, i ricoveri e

le cure fossero aboliti?


La psichiatria diventerebbe, in questo caso, neisuoi principi, più simile alle altre specialità
dellamedicina [...] che vengono praticate solo supazienti volontari. Più in generale, diventerebbe
come tutte le altre professioni [...] che offrono invendita determinati servizi e prodotti acompratori
informati, e in un mercato libero. Inpratica, la psichiatria dovrebbe identificare e
definire – come non è mai stata costretta a fare

– i servizi che offre in vendita».


Thomas Szasz (1975, 439)

2
Psichiatria e informazione

per il consenso

Cosa avviene in ambito psichiatrico circa


l’informazione e il consenso?
Quali sono le criticità che si evidenziano?
A cosa sono dovute?

È possibile gestirle in modo trasformativo?


Per dare risposta a tali interrogativi si
esamineranno i vari aspetti che la psichiatria del
consenso informato pone.

3
Informazione per il
consenso

Diritto alla scelta del trattamento:


informazioni circa la prognosi;

informazioni circa le possibili opzionidisponibili e la loro efficacia;


informazioni circa i costi/benefici delle
singole opzioni terapeutiche.
4
Comma 22

Articolo 12, Comma 21 «L’unico motivo


valido per chiedere il congedo dal fronteè la pazzia».

Articolo 12, Comma 22 «Chiunque


chieda il congedo dal fronte non è
pazzo».

5
Il “Comma 22” della
psichiatria

Tutti cittadini con diagnosi psichiatricahanno diritto al consenso informato,


ma in quanto soggetti a diagnosipsichiatrica non sono ritenuti in gradodi comprendere e/o di
esprimere ilconsenso al trattamento.
6
Condizioni per il
consenso valido

Competenze per la comprensione delle


informazione ricevute;
competenze per la valutazione delle diverse
opzioni;
competenze per decidere;
competenze per comunicare la scelta fatta.
7
Informazioni circa la
prognosi

La psichiatria non è in grado di formulare


una prognosi in quanto è sconosciutal’eziopatogenesi del “disturbo”.
Pertanto tale criticità viene giustificata con il“pessimismo” kraepeliniano, ovvero con lapresunzione
di “inguaribilità”.
8
Formulazione della
diagnosi

Nella bio-medicina il processo diagnostico si basa sullacorrelazione di tre elementi:

sintomi (soggettivi, è ciò che narra il paziente);


segni (oggettivi, sono elementi empirico-fattualisoggetti al rigore della misura, rilevati in virtù
dellateoria e indipendenti dalle categorie conoscitive
dell’osservatore);
formulazione della congettura che è sottoposta aconfutazione (realismo ipotetico popperiano).
9
Diagnosi psichiatrica

La psichiatria dispone altresì di:


sintomi, ma non di segni empiricamente rilevabili(indipendenti dalle modalità conoscitive
dell’osservatore);
ciò comporta che non sia disponibile l’elementoempirico-fattuale passibile di misurazione;
pertanto le ipotesi non sono falsificabili e quindinon rispondono ai criteri di scientificità
(vediRosenhan, 1973).
Ci si trova pertanto alla presenza di mere
costruzioni retoriche-discorsive.
10
Informazioni circa le possibili opzioni
disponibili e la loro efficacia

In virtù di quanto esposto, non è possibile


dare al paziente informazioni circa possibiliopzioni terapeutiche differenti e la loroefficacia, in
quanto si tratta di terapie exadiuvantibus, ovvero che non intervengonosulla causa, essendo questa
sconosciuta.
11
Informazioni su costi/
benefici

In virtù degli effetti collaterali che la maggior parte


dei farmaci impiegati in psichiatria può produrre (maanche degli effetti iatrogeni e disabilitativi di
una“riabilitazione” quasi mai valutata), è tanto piùd’obbligo fornire informazioni tali da permettere
allapersona una scelta ponderata.
Così non avviene: se la persona, dopo tale
informazione, non aderisse alla cura, la psichiatriautilizzerebbe l’etichetta linguistica del «non
hacoscienza di malattia», rendendo così inutile ogniragionamento sul consenso informato.
12
Valutazione e AUDIT

I trattamenti psichiatrici non vengono valutati, se


non nel mero aspetto clinico dal curante (“illusionedel clinico”).
Quanto non sarebbe accettabile per un reparto dicardiologia o di altra specialità, si verifica ed è
silenziosamente accettato nella praticapsichiatrica. Se ne tace perché altrimenti se ne
dovrebbero mettere in discussione i fondamenti,
sia biologici, sia relativi alla psicologia clinica e allapsicopatologia su cui viene affermato di
fondarsi.
13
Uno scarto di paradigma

Quanto esposto colloca anche le pratiche


psichiatriche in un ambito meramente
discorsivo, piuttosto che bio–medico, inquanto gli aspetti incidenti sono i “discorsiche si generano”
nei contesti ditrattamento, ovvero i resoconti dei pazientie le narrazioni che li riguardano (familiari,
operatori), e quindi le configurazioni direaltà che questi permettono di anticipare
(Ciompi, Dauwalder e Auge 1987).

14
Una strategia per il
cambiamento

In virtù di quanto esposto, appare ancora piùchiaramente come anche nei contesti di salute
mentale sia oltremodo importante l’informazione
per il consenso, non solo dal punto di vista
deontologico, ma in quanto è uno degli aspetti che
possono generare discorsivamente repertoridell’azione e della risoluzione, dell’azione e
dell’obiettivo, piuttosto che quelli della “malattia”,
collocando il paziente al centro dell’interlocuzionee nel processo di attivazione (recovery) e
ricapacitazione delle proprie competenze
(empowerment).

15
Una modalità conoscitiva
differente

Tuttavia la “psichiatria sociale”, come scrive Larsen(2003), pur distogliendosi dal modello medico,
non harisolto la criticità della definizione di un modo di
conoscere (paradigma) e di un fondamento scientifico-cosa si conosce (teoria e modello) -propri;
come commenta Larsen, la psichiatria sociale «non è
psichiatria», e tuttavia non ha una teoria di base sucui fondare la propria prassi.
16
Le fallacie della psichiatria

A fronte di quanto è emerso dalle ricerche che è possibile


offrire alla considerazione della comunità scientifica e
professionale (Rosenhan 1973; Turchi e Perno 2002; Turchi e
Della Torre 2007), si conclude come la prassi diagnosticapsichiatrica risulti irrilevante sotto il
profilo “terapeutico” e
prognostico, ovvero in termini di validità pragmatica di quantomesso in atto,
ma sia invece assolutamente rilevante sotto il punto di vista
degli errori metodologici e delle inadeguatezze
epistemologiche che comporta e rispetto al perseguimento diobiettivi di promozione della salute,
poiché si muove nelladirezione opposta attraverso il generare discorsivamente la“malattia”, laddove
un medico non rileverebbe malattiaalcuna, ovvero laddove essa “non c’è”.
17
Natura retorica della
psichiatria

La prospettiva offerta dal posizionamento deltema nell’alveo dei paradigmi discorsivi, che
appaiono adeguati alla natura dell’oggetto distudio, permette di focalizzare l’attenzione
alle pratiche discorsive della psichiatria nellaloro natura meramente retorica e quindi apre
alla stipulazione di un differente assetto tratutti gli attori coinvolti (comunità dei parlanti,
Wittgenstein).

18
UNA PROPOSTA PER IL
CAMBIAMENTO

Generare un processo partecipativo che miri aridefinire in modo condiviso (quindi descrivibile,
valutabile e tale che implementi processiorganizzativi):

gli obiettivi operativi dell’intervento in salute


mentale;
le strategie per raggiungerli;
le metodologie per valutare i risultati (efficacia)
e il processo (efficienza).
19
Per una Consensus

Conference della psichiatra

Si è offerta una prospettiva che, rispondendoalle criticità illustrate, può indicare unamodalità
conoscitiva “altra” in cui la praticapsichiatrica possa ridefinire in modo condivisoi propri obiettivi,
le proprie strategie e azionie un sistema di valutazione scientificamente
fondato, e con tali presupposti, possa aprire
spazi di concordance con i suoi utenti basata
sull’informazione e quindi sull’alleanza con ilpaziente.
20
Modificando i presupposti di base (in terminidi riferimenti teorico–epistemologici) è
possibile infatti una ridefinizione non soltantodegli obiettivi e delle strategie, ma anche deiruoli
preposti all’intervento stesso (matrice
organizzativa), così da generare
un’architettura dei servizi diversa rispetto aquella data, che è coerente con l’adozione diriferimenti
conoscitivo–operativi appartenential modello medico e al modello bio–psico–
sociale.

21
Per concludere

Si rileva come in assenza dell’attivazione di un


processo quale quello illustrato, la psichiatria siaostaggio del senso comune, piuttosto che del
sensoscientifico (senza una teoria scientificamente fondatanon è possibile generare prassi, ma solo
pratiche
orientate dal mero senso comune).
Ciò espone le pratiche di salute mentale al richiamodi derive autoritarie, senza possibilità di
“vederle”,
né quindi di contrastarle.
Per cui quali migliori parole di quelle di Hans Albert,
per cui
«non c’è nulla di più pratico di una buona teoria»?
22
Riferimenti bibliografici

Quanto esposto è
trattato e
argomentatoapprofonditamente neltesto:

L. Colaianni 2009,
«Per incapacità di
intendere e
volere». Il
consenso informato
della psichiatria,
Roma: ARACNE.
23
Cura, non custodia
Non c’è salute senza salute mentale
Convegno, venerdì 7 maggio 2010

Come familiari ci saremmo aspettati che il comune di Milano, nel formulare la richiesta di istituire un
“Tavolo prevenzione e sicurezza nell’area della Salute Mentale” in cui ci chiama a collaborare,
arrivasse, finalmente, con una proposta di miglioramento delle attività di cura nei servizi.
Per noi familiari, così sempre speranzosi di prospettive di una migliore presa in carico, questa
chiamata al lavoro da parte del comune con un “tavolo prevenzione e sicurezza” si era subito riempita
di nuove attese. Finalmente, forse è la volta buona, abbiamo pensato. Pur se, con qualche sospetto.

Invece no, ci eravamo illusi ancora una volta. Il Comune prende la questione alla larga evocando le
questioni di pericolosità sociale dei malati psichici, sia pur per dire che non sono pericolosi. Per
questo cita le ricerche di MacArtur Study, Choe e collaboratori che evidenziano come le persone con
una sofferenza psichica più che agire comportamenti aggressivi e violenti sono “più frequentemente
vittime di molestie, aggressioni e violenze, malversazioni, con un rapporto tra essere vittime ed essere
autore di aggressione/violenza di 6 a 1.
Poi si continua con il mettere sulla carta gli obiettivi:

- “ridurre il più possibile il fenomeno dei ‘persi di vista’,


- prevedere programmi specifici di recupero dei pazienti che non si presentano agli appuntamenti”
- “prevedere programmi specifici a maggior intensità di cura per quelle situazioni psicopatologiche
che presentano manifestazioni comportamentali a maggior rischio di passaggio all’atto”.

Perché affermare che occorrono “programmi specifici” per prendere in carico le situazioni di
sofferenza grave quando i Dipartimenti di Salute Mentale sono preposti proprio per far fronte alle
situazioni di sofferenza grave ?

Dopo premesse di riconoscimento di non pericolosità dei sofferenti psichici e della necessità di una
migliore presa in carico, il Comune invece di promuovere la soggettività, tanto più necessaria quanto
maggiormente i soggetti sono fragili ed in un periodo storico difficile come quello attuale, con un
salto logico passa all’introduzione di un nuovo soggetto nella cura, proprio le Forze dell’Ordine.
Secondo la vecchia tradizione che vede l’abbraccio mortifero della Psichiatria con la Pubblica
Sicurezza, coalizzate nel sostenere processi di “normalizzazione”.

Viene privilegiata la preoccupazione della pericolosità sociale, invece della cura delle persone, come
se le due cose non fossero legate tra di loro. E’ con migliori cure che si previene il disagio e si
migliora la sicurezza, non con la “chiamata” delle Forze dell’Ordine.
La “chiamata” in causa delle Forze dell’Ordine, cui nessun progetto obiettivo si è mai sognato di fare
appello, è fuori luogo e pericolosa: invece di diluire il conflitto lo va ad alimentare, oltre che
incrementare lo stigma che già grava sui malati, sui familiari e sull’accesso ai servizi.
Non è questo il sogno dei familiari, non è di avere le forze dell’ordine al posto degli psichiatri, ma di
avere migliori servizi, migliori prese in carico, delle cure più umane con meno contenzione, meno
controllo, meno farmaci, più accoglienza, più ascolto, più diritti esigibili: l’abitare, il lavoro, luoghi di
frequentazione attraenti, più integrazione nella città, più cittadinanza. Vogliamo cure per i nostri
congiunti e cure dei luoghi di cura.

Il modello lombardo

Non siamo contenti dei servizi di psichiatria a Milano e nella Lombardia. Il modello lombardo tanto
decantato si presenta poco efficace e poco efficiente. Del resto è la Regione stessa ad affermarlo.
Nella Monografia “Il Sistema di Salute Mentale di Regione Lombardia” sono evidenziati diversi punti
di criticità:

1
- l’incapacità del sistema di favorire l’accesso ai servizi alle persone giovani ed ai soggetti più fragili
ed emarginati. I CPS, porta d’accesso alle unità operative, “per la caratteristica dell’offerta, orari e
spazi, sono … meno in grado di attrarre le persone giovani”.
E’ evidenziata inoltre la scarsa attività domiciliare (solo 1 decimo delle persone trattate ne
usufruiscono) e di riabilitazione psicosociale nel territorio (solo il 5 per cento delle attività dei CPS ha
carattere riabilitative).
Abbiamo il 56% delle risorse assorbite dalla residenzialità, (aumento del 62% in cinque anni delle
giornate di degenza erogate), dedite prevalentemente a custodia, contenimento, se va bene
intrattenimento.

La critica, evidenziata nella monografia, è postulata nello stesso tempo come sfida da vincere.
Ci interroghiamo circa la coerenza della proposta del Comune di Milano con gli auspici formulati
dalla Regione stessa. Si va in una direzione opposta. Cosa si sta facendo? Si dice che non ci sono
risorse. Nò, non è vero, di risorse ne vengono spese molte, solo che sono malamente indirizzate.

Se facciamo un confronto con i dati nazionali, troviamo che la Lombardia è persino sotto la media
nazionale, che pure non è tanto alta:

Interventi extra CPS :


Lombardia 18%, FVG 74%, Media 24%

Pazienti visitati nella sede dei CPS:


Lombardia 82%, FVG 26%

Operatori:
Lombardia 17 per 100.000, - 50 rispetto i Progetti Obiettivo Nazionali
FVG 49 per 100.000, - 18 “

Abbiamo riempito le comunità dove spesso, facendo girare i malati da una comunità all’altra, la
permanenza diventa perenne, e dove di riabilitazione non se ne fa. Non abbiamo personale che esce e
che va a trovare le persone nelle proprie case per visite domiciliari, a trovare, appunto, “i persi di
vista”. Non solo c’è poco personale ma c’è personale precario che cambia in continuazione,
sottopagato, che non può garantire una continuità terapeutica. I CPS sottodimensionati rispetto alla
media lombarda non trovano psichiatri perché le A.A.O.O. offrono contratti non strutturati a 19 euro
all’ora che risultano non appetibili per uno psichiatra.

Noi familiari

Come familiari, non possiamo accettare che il destino e il percorso da seguire dei nostri congiunti,
madri, padri, fratelli, sorelle, figli, figlie, nipoti, amici, sia tracciato dalla non competenza clinica delle
Forze dell’Ordine. Non possiamo accettare che i nostri congiunti siano calpestati nei loro diritti,
colpiti nella dignità, ridotti a stigmate della contenzione fisica e farmacologia e talvolta delle percosse.
Si sa dalle statistiche che l’aspettativa di vita per i malati psichici è di circa 20 anni in meno rispetto
alle altre persone.

A stigma si verrebbe aggiungere altro stigma. Al bisogno di accoglienza e di promozione della


fragilità, al bisogno di legame sociale, integrazione nella città si offre obbligatorietà di cura con
reclusione, custodia, contenzione farmacologia e fisica.

Si dice nel documento che è, appunto, per i casi gravi, i dispersi, i violenti, per proteggerli dalla loro
auto aggressività e per proteggere i cittadini dalle possibili violenze e passaggi all’atto dei malati
psichici. E’ evocata la presunzione di pericolosità, la stessa su cui si basava la legge manicomiale del
1904. A riunioni istituzionali tra addetti ai lavori succede, infatti, di sentire riferimenti a “quelli che

2
proprio hanno la violenza nel loro dna, per loro c’è solo la contenzione, con loro non si può fare
diversamente,”.

Nessuna scienza ha mai dimostrato che esiste la persona violenta per natura, come del resto anche le
neuroscienze prospettano. Tanto meno si possano a priori preventivare gli agiti. Certo in conseguenza
di incurie e vessazioni, è possibile ipotizzare che per reazione vi possano essere agiti. Il destino di
ciascuno, sano o malato, è segnato da ciò che incontra nella propria vita, dall’offerta fatta da parte di
chi se ne prende cura, dalla capacità di accoglienza, di sostegno, di inclusione nel legame.

Certo occorre un Altro che creda nella forza della parola, dell’accoglienza, dell’incontro, della
relazione ed in coerenza a ciò prospetti le proprie strategie di recupero, a partire dalla centralità della
persona che precede la malattia stessa. Pur in una logica di diritti e doveri. Le buone pratiche, anche di
noi familiari, anche di fronte a situazioni di violenza ne sono una testimonianza.

Non è con la restrizione della libertà altrui che difendiano la nostra incolumità, che ci proteggiamo
dalla nostre angosce e paure. La diversità dell’altro, il matto, il diverso, il tossicodipendente, il
“violento” sono cartine di tornasole che rivelano le nostre angosce e paure di fronte all’incertezza, alle
preoccupazioni e alla precarietà del vivere quotidiano. L’antidoto passa dal favorire l’espressione
nostra e altrui, dall’incontro, dalla relazione, dall’arricchimento portato dalle reciproche diversità,
dalla promozione delle singolarità.

Sono questi i compiti etici della psichiatria sanciti dalla Legge 180.

Considerazioni

Noi familiari siamo qui ad affermare il diritto alla cura in difesa della fragilità dei nostri cari, con la
consapevolezza che prima della scienza viene l’essere umano con le sue attese, paure, desideri,
fragilità che non necessariamente vanno rubricate tutte nel registro della “malattia” della quale i
tecnici s’impossessano espropriandoci della nostra umanità.
Basaglia tutto ciò lo aveva capito e per questo aveva postulato di mettere tra parentesi la malattia, non
per negarla, ma per porre come condizione preliminare ad ogni possibile cura, la restituzione della
libertà e della cittadinanza alle persone. Non esiste “la malattia”, non esiste la schizofrenia, ma esiste
il malato, lo schizofrenico, una persona con delle difficoltà che va aiutato.
Non dobbiamo assoggettarci al sapere di quei psichiatri, oggi sempre più sono di ritorno, che pensano
che esista, perché “dimostrato scientificamente” secondo loro, il deficit cognitivo, la malattia cronica
già a vent’anni, con l’unica possibilità della contenzione farmacologia, fisica e dell’elettroshoc e che
esiste il germe della violenza.
I farmaci sono certo necessari, la questione è in quali dosi e cosa d’altro dovrebbe essere proposto
insieme
La scienza deve essere al servizio dell’uomo e non viceversa. Di scientifico sulla malattia mentale non
si sa niente, nemmeno le immagini del cervello aggiungono molto, evidenziano solo degli effetti,
registrano uno stato, dicono poco o nulla sulle prospettive, sulle evoluzioni. Su questo dice molto di
più la relazione, anche sul delirio. Non c’è corrispondenza tra cervello e mente, tra i due c’è un salto
che la scienza non spiega. Il cervello è un organo come altri, la mente riguarda quella dimensione che
chiamiamo psiche, anima, intelligenza, spirito, che potremmo riassumere nella parola relazione:
relazione del soggetto con il proprio corpo, con gli altri, con il mondo, con le istituzioni, quella che
chiamiamo la dimensione simbolica.

Abbiamo come familiari un ruolo fondamentale per i destini dei servizi della salute mentale.
Dobbiamo evitare che tra psichiatria e politica si stabilisca, o ritorni, lo storico rapporto di complicità
perversa e mortifera, che li vede entrambi coalizzati a rispondere di più ai bisogni di sicurezza che ai
bisogni di cura e prevenzione.
Siamo sensibili ai bisogni di sicurezza dei cittadini quanto lo siamo per i bisogni di cura dei nostri
congiunti, ma non siamo disponibili ad attribuire i problemi della sicurezza a categorie particolari
3
come quelle della diversità, siano esse gli stranieri, i rom, i tossicodipendenti o i malati mentali i quali,
come ben dimostrano le statistiche, più che commettere violenza la subiscono o la commettono
maggiormente quando sono lasciati in stato di abbandono, quando i servizi li hanno disabbonati o
lasciati disabbonare alle cure. I dispersi vanno cercati con le buone pratiche come da altre parti si fa e
vanno accompagnati ad acconsentire ad un percorso di cura individualizzato.
I risultati di ricercatori americani sugli homeless, i senza fissa dimora, che hanno come modello di
offrire una casa e poi un lavoro con risultati positivi a breve termine, ma negativi dopo a medio e
lungo termine, comparate con le sperimentazioni fatte a Milano, che invece partono dalla costruzione
della relazione come lavoro preliminare prima di offrire la casa e il lavoro, con risultati positivi
duraturi nel tempo, dimostrano quanto sia fondamentale il lavoro sulla relazione.

La violenza si combatte con i servizi e con le buone pratiche e non con lo stato di necessità e le cure
coatte e custodialistiche. Per questo ci preoccupano anche le proposte di modifica della L 180 in
discussione in Parlamento che prospettano, maggiore contenzione, TSO prolungati, reclusione in
comunità o cliniche private. Non siamo disponibili a scorciatoie che non risolvendo i problemi
aggravano lo stigma e la condizione di vita di chi ha bisogno di cure, di essere accolto e aiutato a
inserirsi nel legame sociale.

Siamo talvolta chiamati sia dai politici, sia dalla psichiatria a collaborare, ed è buona cosa e anche
nostro compito dare tutta la nostra collaborazione, a condizione che gli obiettivi su cui siamo
chiamati in causa siano congrui con la nostra missione di promuovere la salute e la dignità delle
persone di cui ci occupiamo. Sì a collaborare, no a lasciarci usare e strumentalizzare per fini che
esulano dalle buone pratiche sanitarie e sociali.

Valerio Canzian
Urasam Lombardia
Tel. 347 7035105

4
Convegno
CURA, NON CUSTODIA
non c’è salute senza salute mentale

INTERVENTO di Chiara CREMONESI


Milano, 7 maggio 2010
SALUTE MENTALE E
REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI

PERSONALE

¾ NON SI HANNO DATI RECENTI


(2005)
¾ IL PERSONALE NELLE
STRUTTURE PUBBLICHE DAL 1999
AL 2005 E’ COMPLESSIVAMENTE
LO STESSO.
¾ AUMENTANO GLI EDUCATORI E
AUSILIARI E DIMINUISCONO GLI
INFERMIERI
¾ NEL SETTORE PRIVATO SI NOTI
LA DIFFERENTE COMPOSIZIONE
PERCENTUALE DEL PERSONALE:
MENO MEDICI ,PSICOLOGI.
INFERMIERI E IL 60% DEL
PERSONALE IMPIEGATO E’
COMPOSTO DA AUSILIARI ED
EDUCATORI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI

“Il numero degli utenti trattati nei Dipartimenti


di Salute Mentale e nelle Strutture Private
accreditate è andato crescendo negli ultimi
sette anni, in misura più vivace fino al 2002 e
più lenta negli anni successivi. Nel 2005 in
Lombardia un cittadino su settanta ha avuto
almeno un contatto nell’anno con i servizi
psichiatrici, mentre nel 1999 era in contatto
un cittadino su novanta.
Dal punto di vista demografico gli utenti sono
prevalentemente di sesso femminile, mentre
la composizione per età riflette
l’invecchiamento della popolazione generale,
con un’ampia percentuale di pazienti al di
sopra dei 45 anni. La ridotta accessibilità dei
Dipartimenti di Salute Mentale alle fasce più
giovani di popolazione è testimoniata dal
minore incremento dei soggetti con meno di
35 anni. Questo dato dovrebbe indurre a
riflettere su quanto queste strutture siano
ancora percepite come stigmatizzanti dalle
persone giovani, nonostante le indagini di
popolazione, condotte anche recentemente in
Italia, confermino una significativa presenza
di disturbi mentali in età giovanile e quindi un
bisogno di cure non soddisfatto.”
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI

Aumento dei posti letto nelle


comunità protette
60% privati !
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI

+ Attività
riabilitative
- Attività di
risocializzazione
SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI

Le attività
terapeutiche
e di cura
sono circa il
10%
DATI E PRIME CONSIDERAZIONI

SALUTE MENTALE E REGIONE LOMBARDIA


CENTRI DIURNI  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005 

Numero pazienti rilevati  2.840  3.151  3.640  4.010  4.122  4.145  4.341 

Numero interventi rilevati  146.839  171.934  203.890  241.981  261.333  280.927  289.739 

SERVIZI PSICHIATRICI DI 
DIAGNOSI E CURA  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005 

Numero pazienti rilevati  11.269  11.929  12.617  13.449  13.344  13.974  13.977 

Numero ricoveri SPDC rilevati  21.095  21.535  21.188  22.369  21.416  22.463  22.141 

Numero ggdd SPDC rilevate  240.825  250.676  257.224  276.364  264.686  291.923  313.732 

CENTRI RESIDENZIALI DI 
TERAPIE PSICHIATRICHE  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005 

Numero pazienti rilevati  1.044  1.243  1.370  1.471  1.584  1.713  1.781 

Numero ricoveri CRT rilevati  2.601  3.132  3.577  3.122  3.265  3.591  3.602 

Numero ggdd CRT rilevate  156.393  175.029  200.123  222.859  246.454  252.784  261.436 

COMUNITA' PROTETTE  1999  2000  2001  2002  2003  2004  2005 

Numero pazienti rilevati  984  1.186  1.635  2.164  2.526  2.489  2.970 

Numero ricoveri CP rilevati  1.886  2.141  2.674  3.769  4.275  4.326  5.022 

Numero ggdd CP rilevate  217.760  303.225  376.093  525.563  618.284  625.038  762.799 


Quindi sulla “Pericolosità sociale”
si può affermare che:
• Non esista la figura del “pericoloso sociale”
• E’ una figura che ha creato la comunità
• Meglio dire è una situazione che può rendere “pericolosa” una persona con
disturbi di comportamento
• Molto spesso è uno sbaglio della società a far questo. (es, porto d’armi…)
• Non si deve dare il messaggio che chi è malato è pericoloso, così lo si
allontana lo si isola , lo si criminalizza. Vediamo appunto che nel Tavolo
voluto dal Comune di Milano si consegna ai vigili urbani, ai carabinieri il
compito di controllare;di segnalarli.
• Quindi è un ritorno indietro: non si investe nella cura, ma nella custodia.
. Il vero problema quindi è la comunità: dove sono le reti solitarietà?
. Viviamo in una realtà politica che scaricare sui più deboli, come immigrati e
persone con disagio psichico i probelmi della società: non ha funzioni di
governo e di garanzia di diritti uguali per tutti!
Che cosa deve cambiare?
Il Ruolo dei CPS
• Deve esserci un diverso approccio.
• Non si migliora il servizio solo aumentando il numero di
personale medico- infermieristico.
• Si deve invece cambiare STILE di lavoro, ci deve essere
un progetto nel quale entrino in modo attivo sia
personale sanitario sia il familiare .
• Per fare questo si deve definire qual è obiettivo dei Piani
per la salute mentale e si deve investire nella
formazione del personale.
• Non si deve pensare alla custodia, ma alla cura, alla
prevenzione, alla presa in carico: questo è il punto da cui
partire!
Salute mentale ed Europa
In relazione all'obiettivo riconoscimento di diritti l'Anno europeo
dovrebbe:
• far sì che il pubblico riconosca i diritti fondamentali e i bisogni delle
persone in condizioni di povertà;
• correggere gli attuali stereotipi legati alle persone in condizioni di
povertà e di esclusione mediante campagne informative, copertura sui
mass media e finanziamento di progetti da inserire in programmi culturali
generali;
• aiutare le persone che vivono in condizioni di povertà ad avere maggiore
fiducia in se stesse dando loro accesso a un reddito dignitoso e a servizi
d'interesse generale.
DOMANDE
• Come mai il Comune di Milano - che guarda sempre all’Europa -
decide, tramite il proprio Assessorato alla Salute, di istituire il Tavolo
per la Prevenzione e Sicurezza nell’area della Salute Mentale,
proprio quando l’Europa ha dichiarato il 2010 “l’anno per combattere
la povertà e l’esclusione sociale” ?
• Qual è la motivazione/finalità che spinge a giustificare l’istituzione
con la partecipazione al Tavolo tra l’altro della Polizia di
Stato(Questura), dell’Arma dei Carabinieri e della Polizia Locale,
visto che i dati - anche qui esposti - né ci fanno vedere un aumento
esponenziale di questi cittadini con diagnosi di disturbi mentali, né ci
fanno osservare un’aumentata “pericolosità sociale”?
• Perché la Regione Lombardia – nella sua visione ospedalocentrica -
ha pensato di dare la risposta a questo tema ancora una volta negli
ospedali depotenziando le struttire territoriali?
• Cosa ne pensano gli psichiatri milanesi?
• Cosa ne pensa il personale socio-sanitario?
• Quali risposte siamo in grado di dare ai familiari/parenti?
Conclusioni
• Questo convegno è per me il punto di partenza
per un percorso da fare assieme in diverse
istanze.
• Da parte mia mi impegnerò a livello regionale:
• A) presentando un odg sul tema di oggi;
• B) impegnandomi nel sostenere le istanze della
salute mentale all’interno della terza
Commissione consiliare regionale;
• C) preparando in autunno un convegno che
coinvolga attori diversi: politici, sindacato,
operatori sanitari, associazioni, familiari.