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INDICE
Introduzione:
perch questa tesi?
Capitolo 1
DEFINIZIONE: cos il disturbo post traumatico da stress?
CENNI STORICI
LE IPOTESI NEUROBIOLOGICHE E PSICOLOGICHE
I PENSIERI INTRUSIVI
LE TERAPIE POSSIBILI debriefing, teorie cognitive, EMDR, supporto sociale
Capitolo 2
IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA CONFLITTO ARMATO:
lesperienza di Mollica nei campi profughi cambogiani
Capitolo 3
LESPERIENZA PALESTINESE:
cos possibile fare per arginare i danni quando il conflitto ancora in corso?
quali sono le iniziative ed i possibili primi risultati in terra di Palestina.
Conclusioni e ringraziamenti
Bibliografia
INTRODUZIONE
Perch una tesi sulla sindrome post traumatica da conflitto?
Perch come in tutti coloro che hanno scelto di partecipare a questo master, anche per
me c qualcosa che grida dentro.
Consapevole dei limiti della mia cultura in campo politico ed economico, vorrei per
esprimere alcune opinioni.
Nonostante le contraddizioni e gli egoismi della propria vita personale, anchio, come
molte persone, provo il desiderio di costruire qualcosa di buono, di denunciare ci
che ingiusto, di non arrendersi al male, di contribuire al bene. Questo desiderio di
solidariet con tutta lumanit e di giustizia corre il rischio di essere soffocato
dalleccessivo benessere e dal materialismo che appannano le nostre coscienze e su
cui si fonda il nostro sistema economico. LOccidente dunque costituito da una
piccola parte della popolazione mondiale che, come in una moderna schiavit, vive
riccamente schiacciando i paesi pi poveri. Ma tale ricchezza un veleno: nel terzo
mondo le persone muoiono di fame , noi moriamo dentro.
Sono molte le situazioni ed i problemi che rivelano questo iniquo gioco di potere fra
paesi pi ricchi e paesi pi poveri: limmigrazione, lestrema povert che affama
milioni di persone, lemergenza sanitaria dellAids,con i relativi interessi economici
delle case farmaceutiche, ed anche le guerre. Ogni guerra spacciata dai
potenti/prepotenti del mondo come giusta, doverosa, pulita (perch combattuta con
missili e bombe intelligenti che sanno risparmiare la popolazione civile!) o come
uno degli strumenti a disposizione della politica(*) una offesa a tutta lumanit.
Tutta lumanit, anche quella di chi vi ha solo assistito seduto nella poltrona del
salotto, ne esce impoverita ed offesa nella propria crescita verso la maturit, la
giustizia, la coscienza di s.
*lo sosteneva lo stratega e teorico militare prussiano Carl von Clausewitz nel XIX secolo
Un tempo gli esiti di un conflitto armato si valutavano misurando delle cose o dei
numeri: case distrutte, numero di morti o feriti, derrate alimentari e finanziamenti
necessari per poter ricostruire.
Porre lattenzione sui danni psicologici che queste violenze creano, significa misurare
qualcosa di pi impalpabile che la felicit, il dolore, lanima. Ogni singola persona,
sia vittima che carnefice, che rimane coinvolta in un conflitto armato ne riporta ferite
interiori indelebili. Prendere finalmente in considerazione i disastrosi effetti delle
guerre sulla salute mentale dei civili (bambini segnati per sempre, affetti devastati,
menti sconvolte dallorrore) pu contribuire a rendere sempre pi arduo giustificare
tutta questa sofferenza innocente per un fine falsamente ritenuto superiore. In tal
senso la cultura lo studio e questa piccola tesi possono porsi al servizio di un valore
che la ricerca della pace, e ci sia mettendo in evidenza quanto male si accompagna
alla guerra, sia affinando i metodi di intervento sulle vittime, per poter estinguere la
fiamma dellodio e ricostruire veramente la pace su basi pi solide.
CAPITOLO 1
DEFINIZIONE
cose il disturbo post traumatico da stress?
Linsieme di segni e di sintomi tipici che seguono lesposizione ad un fattore
traumatico estremo prende il nome di Disturbo Post Traumatica da Stress (DSM-IVTR)(1). E una delle patologie psichiatriche in cui lagente eziologico deve essere per
definizione esterno, ma ovviamente anche la vasta gamma delle reazioni individuali
gioca un ruolo fondamentale. Per evento traumatico si intende una situazione di
particolare gravit che pu coinvolgere una collettivit o il singolo individuo: conflitti
armati, disastri naturali o tecnologici, incidenti con qualsiasi mezzo di trasporto,
oppure violenze personali o a persone care quali torture, stupri, rapine, tentati
omicidi, o ancora situazioni di emergenza sanitaria come ictus o infarti nelle quali il
soggetto improvvisamente in grave pericolo di vita e deve essere trattato in terapia
intensiva (2).
Esistono diverse definizioni di questo disturbo, ho scelto quella del DSM-IV-TR con
i relativi criteri esplicativi:
Criterio A: La persona stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano
presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
1 la persona ha vissuto, assistito o si confrontata con eventi implicanti morte o
minaccia di morte o lesioni gravi proprie o di propri cari
2 la risposta della persona comprendeva paura intensa sentimenti di impotenza o di
orrore. Nei bambini la risposta si pu esplicare in comportamento agitato o
disorganizzato.
Criterio B: levento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno o pi dei
seguenti modi:
1 ricordi spiacevoli insistenti ed intrusivi sia sotto forma di immagini che di pensieri
o di percezioni. Nei bambini ci si pu esplicare con giochi ripetitivi in cui vengono
espressi temi o aspetti riguardanti il trauma.
2 sogni spiacevoli ricorrenti dellevento. Nei bambini possono essere incubi senza un
contenuto riconoscibile.
3 agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando (ci include
sensazioni di rivivere lesperienza, illusioni, allucinazioni, episodi dissociativi di
flash-back, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di
intossicazione). Nei bambini piccoli ci si pu manifestare come rappresentazioni
ripetitive specifiche del trauma.
4 disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni od esterni che
simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.
5 reattivit fisiologica allesposizione a fattori scatenanti interni od esterni che
simboleggiano od assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.
Criterio C: evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione
della reattivit generale, non presente prima del trauma, come indicato da tre o pi
dei seguenti elementi:
1 sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2 sforzi per evitare attivit, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3 incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4 riduzione marcata dellinteresse o della partecipazione ad attivit significative
5 sentimenti di distacco o di estraneit verso gli altri
6 affettivit ridotta come incapacit di provare sentimenti di amore
7 sentimenti di diminuzione delle prospettive future (aspettarsi di non poter avere un
matrimonio, una famiglia, una carriera, una normale durata di vita)
Criterio D: sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma),
come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
CENNI STORICI
Gi Shakespeare in alcune sue opere narra di reazioni a shock gravi che
rappresentano una valida descrizione di DPTS. Lavvento dei mezzi di trasporto su
rotaia ed i primi disastrosi incidenti che ne seguirono nel XIX secolo, fecero
registrare casi di gravi ed apparentemente inspiegabili reazioni psicologiche che
furono grossolanamente attribuite a danni organici (colonna vertebrale da ferrovia
o railway spine o malattia di Erichsen che ne parl per primo nel 1866
descrivendola come isteria traumatica, neurastenia, ipocondria o melanconia).
IPOTESI NEUROBIOLOGICHE
Da Yule (3) impariamo che esistono due approcci fondamentali per studiare e
spiegare come e con quali meccanismi neuronali vengano elaborate le informazioni
nei pazienti affetti da DPTS; tali approcci tentano di spiegare i segni clinici tipici di
questa sindrome come lesperienza di rivivere levento traumatico, lipervigilanza, le
esagerate risposte di allarme, i disturbi del sonno e le difficolt a carico della
memoria e della concentrazione.
Essi sono:
1) il metodo neuropsicologico
2) il metodo neurochimico/neuroanatomico
1) Le tecniche neuropsicologiche tentano di trovare una correlazione tra il
comportamento umano e il funzionamento del cervello. Studiando il DPTS sono state
usati sia test neuropsicologici, standardizzati su individui portatori di danno
cerebrale, sia sperimentazioni teoriche, ideate sulla base di ipotesi da dimostrare.
del cartoncino. Lesitazione nel leggere il colore traduce limpatto emotivo nella
lettura della parola, le cui evocazioni soggettive costituiscono appunto interferenza.
Tali esperimenti hanno dimostrato che le parole strettamente associate ad eventi
traumatici producono interferenze maggiori nei soggetti traumatizzati a differenza
delle parole emotivamente non significative.
Ci costituisce una possibile spiegazione nonch una prova dellesistenza dei pensieri
intrusivi.
Tutto questo rinforza lidea di Horowitz (10) secondo cui il materiale non
completamente elaborato, i ricordi correlati al trauma, rimangano in forma attiva
nella memoria. Sembra che le informazioni riguardanti gli eventi traumatici siano
prontamente accessibili nella mente e interferiscano con le normali attivit dei
pazienti, anche quando questi cerchino intenzionalmente di evitarlo.
Sono stati eseguiti altri studi attraverso la metodica dei potenziali cerebrali evocati
per valutare lalterazione selettiva dei meccanismi dellattenzione.
I potenziali cerebrali evocati, pi precisamente definiti potenziali evento relati
(ERPS) sono modificazioni che ricorrono allinterno dellEEG spontaneo in relazione
a: stimoli fisici, processi psicologici, preparazione allattivit motoria. Sono stati
scoperti da Daves nel 1939 che riscontr delle risposte negative molto ampie, di c.a.
100-200 msec, legate ad una stimolazione acustica. Gli ERPS rappresentano lattivit
sincrona di popolazioni di neuroni e possono essere classificati non solo rispetto ai
seguenti parametri: polarit (positiva o negativa), latenza (intervallo fra la
presentazione dello stimolo e la deflessione) e distribuzione (a seconda delle zone
dello scalpo in cui si presentano); ma anche in base alle componenti dei potenziali
stessi: precoci (entro 100 msec), intermedie (fra 100 e 200 msec), tardive (legate a
processi cognitivi, 200 e 1000 msec) e i PL o Potenziali corticali Lenti.
Tornando alluso di questi ERPS nel DPTS, possiamo dire per esempio che nei test
eseguiti da Attias e coll. (11) i veterani Israeliani mostravano un aumento di latenza
in P3 dopo somministrazione di immagini relative alla guerra, questi aumentati
periodi di latenza correlavano positivamente con la scala Intrusivit e
stimolo
stressante
mediati
appunto
da
sistemi
neurochimici.
La
cerebrale
livello
del
Locus
Coeruleus,
dellIpotalamo,
ipervigilanza presentati dai pazienti con DPTS, attraverso le sue connessioni con
Amigdala, Corteccia Entorinale e Locus Coeruleus.(12)(17)
LAmigdala e lIppocampo costituiscono il Sistema Limbico che gi era stato
individuato da Papez nel 1937 (18) come sede del comportamento motivato e delle
emozioni.
Soprattutto lAmigdala, che presenta anche ricche connessioni con diversi sistemi
sensitivi ed altamente correlata con il Sistema Nervoso Simpatico, gioca un ruolo
molto importante per quel che riguarda la valutazione emozionale degli stimoli in
entrata ed anche con le risposte ai fattori sensoriali che ricordino il trauma subito(12).
Lesioni al livello di tale organulo modificano infatti le risposte ai ricordi dal forte
significato emozionale, come per esempio levitamento inibitorio o leccessiva
reazione dallarme(19)(20)(21)(22). Analogo risultato si ottiene con gli antagonisti
del neurotrasmettitore N-metil-D-aspartato (NMDA) i cui recettori si trovano appunto
a livello dellAmigdala(12). Secondo LeDoux (22) le connessioni tra Talamo ed
Amigdala sono responsabili di rapide reazioni a stimoli stressanti, mentre si sostiene
che le connessioni tra Talamo Corteccia ed Amigdala siano alla base di reazioni pi
lente favorenti paure pi complesse.
A sua volta lIppocampo correlato a varie funzioni cerebrali, fra queste
lelaborazione spazio temporale. Si ritiene che il sistema Settoippocampale (costituito
da Ippocampo e Setto, Talamo Ventrale e Corteccia Cingolata) sia coinvolto nella
valutazione di eventi correlati dal punto di vista spazio-temporale appunto,
confrontandoli con le nozioni immagazzinate precedentemente e mettendoli in
relazione attraverso fattori quali ricompensa-non ricompensa-punizione o novit (23).
La lenta maturazione dellIppocampo, che non mielinizzato sino al terzo quarto
anno di et, ritenuta la causa dellamnesia infantile(24)(25). Inoltre, considerando
che la risposta dellorganismo agli stress acuti comporta liperproduzione di
glicocorticoidi, stata studiata la relazione tra Ippocampo e cortisolo. LIppocampo
presenta infatti due tipi di recettori, sia per i mineralcorticoidi che per i
glucocorticoidi, che normalmente sono occupati per il 70% i primi e per il 10% i
secondi dal cortisolo. Questultimo aumenta nelle situazioni di stress arrivando ad
occupare per l70% i recettori mineralcorticoidi e per il 80% quelli glicocorticoidi.
Questa sovraoccupazione dei recettori per i glucocorticoidi da parte del cortisolo
sopprime
leccitabilit
neuronale
ippocampale
cos
interferisce
con
il
Potenziamento a Lungo Termine, uno dei meccanismi alla base della formazione
della memoria. Il PLT infatti sopprime a sua volta unarea cerebrale responsabile
della codificazione spazio temporale e ci spiega come mai i ricordi associati ad
esperienze traumatiche sono percepiti come senza tempo e senza confini. Infatti
quando vengono scatenati in risposta a stimoli interni ed esterni si presentano come
molto vivi e attuali per coloro che soffrono di DPTS. Sappiamo che la risposta agli
stress coinvolge il Sistema Nervoso Simpatico che produce, attivandosi a livello
surrenale, adrenalina noradrenalina e cortisolo e che altamente correlato allattivit
dellAmigdala. Sappiamo anche che le connessioni tra Amigdala, Locus Coeruleus,
Ippocampo
Neocorteccia
Temporale
sono
state
indicati
come
base
Oltre a ci in un altro studio il medesimo autore nel 1995 (5) verific una riduzione
volumetrica ippocampale sinistra del 12% in 17 pazienti vittime di abusi sessuali
infantili rispetto ai campioni attentamente scelti.
Altre interessanti osservazioni riguardano lo studio con la tomografia ad emissione di
positroni (PET) eseguito su pazienti sofferenti di DPTS e sottoposti durante
lesecuzione dellesame allascolto di un racconto che ricordava il trauma subito. La
PET riport un significativo aumento del flusso sanguigno cerebrale regionale nelle
strutture limbiche e paralimbiche di destra; inoltre lAmigdala e la Corteccia visiva
secondaria (Area 18 di Brodmann) risultarono altamente attivate. Si riscontr invece
una diminuzione significativa del flusso sanguigno a livello della Corteccia
Temporale inferiore e nellarea di Broca, una regione dellemisfero di sinistra ritenuta
responsabile della costruzione di esperienze semantiche. Ci si accorda con il fatto
che i pazienti affetti da DPTS hanno difficolt a ricostruire cognitivamente le loro
esperienze traumatiche ed inoltre ci dimostrerebbe che i ricordi traumatici vengono
codificati in modo differente rispetto ai ricordi di eventi ordinari, probabilmente a
causa dellalto grado di arousal emozionale che accompagna tali eventi. Invece il
verificato aumento del flusso sanguigno a livello della Corteccia visiva secondaria,
durante la presentazione delle immagini traumatiche, suggerisce che lattivazione
delle strutture cerebrali sensitive potrebbe essere la causa dei fenomeni di
riesperienza nel DPTS.
A proposito delle immagini del trauma subito, si pu dire che gi nel 1889 Janet (31)
aveva suggerito che le intense reazioni emozionali conseguenti al trauma avessero
come risultato linsorgenza di ricordi correlati allevento, dissociati dalla coscienza e
immagazzinati come sensazioni viscerali o immagini visive pronte ad emergere in un
secondo momento come flashback e incubi accompagnati da sentimenti di ansia e
panico. Brown e Kulik nel 1977 coniarono il termine di ricordi flash-bulb per
esprimere il concetto che i ricordi, appunto, di eventi molto sconvolgenti rimangono a
lungo freschi e vividi nella memoria e hanno principalmente le caratteristiche di
ricordi non verbali. Sostennero inoltre che in casi di estrema gravit e sorpresa
TEORIE PSICOLOGICHE
Tim Dalgleish nel 1999 (3) ha cercato di individuare quali sono le diverse linee di
pensiero su cui si fondano le spiegazioni razionali e gli approcci terapeutici al DPTS.
Secondo tale autore necessario che tali teorie assolvano determinati requisiti.:
1. trovare una spiegazione ai 3 problemi fondamentali nel quadro clinico del
DPTS: lesperienza di rivivere levento traumatico, liperarousal, i sintomi di
evitamento.
2. spiegare tutta la gamma di reazioni individuali al trauma: lapparente assenza
di conseguenze emozionali, il DPTS acuto, il DPTS cronico e quello ad
insorgenza tardiva, ecc.
3. spiegare gli effetti della variabilit degli eventi, della storia premorbosa di
problemi psicologici, del supporto sociale, della tendenza ad attribuire
significati particolari agli eventi ed ad esprimere le proprie emozioni
4. considerare lefficacia dei trattamenti basati sullesposizione (42)
5. fornire un coerente modello psicologico entro il quale possano realizzarsi le
quattro condizioni precedenti
Sono diversi gli approcci teorici alla terapia del DPTS: psicodinamico (Freud, 1919),
teoria
dellapprendimento
(Keane
Zimmeriring
Caddell,
1985),
quella
negazioni/anestesia
affettiva.
Limpossibilit
ad
elaborare
Crying out
EVENTO
TRAUMATICO
o
reazione di
Sovraccarico tra
informativo
stordimento
positiva
Risoluzione
intrusivit
parziale
ed
cronicizzazione
I PENSIERI INTRUSIVI.
Questo argomento cos importante per la DPTS mi sembrato meritare un ulteriore
paragrafo di approfondimento.
Gi da anni nellambito degli studi sulle reazioni ai traumi come per le nevrosi da
guerra (33) sono documentati i pensieri intrusivi che difatti costituiscono un sintomo
cardine del DPTS. Essi sono in realt costituiti sia da immagini che da espressioni
verbali. Gli studi pi approfonditi sullargomento sono stati compiuti da Rachmann e
coll. oltre 20 anni fa (34) (35) (36) (37) (38) e descrivono sostanzialmente un quadro
di cognizioni intrusive che inaspettatamente si presentano allattenzione, sia
caratterizzate da informazioni marcatamente negative (pensieri blasfemi o violenti)
sia piacevoli o quotidiane (sogni ad occhi aperti, fantasie sentimentali o le fantasie
che gli artisti chiamano ispirazione). Una definizione maggiormente esauriente viene
da Salkovskis: Le cognizioni intrusive sono eventi della mente che vengono
percepiti come uninterruzione del flusso di coscienza e che catturano lattenzione;
queste possono presentarsi sottoforma di pensieri verbali, immagini, impulsi o una
combinazione dei tre.
Non si tratta di eventi volontari. Secondo Rachmann (15) i criteri di definizione sono:
1. deve essere presente la descrizione del soggetto di essere stato interrotto
durante unaltra attivit dai pensieri intrusivi,
adattarsi allo stesso sino a che, con il passare del tempo, le cognizioni intrusive si
acquietano proprio perch si portato a compimento questo meccanismo adattativo.
In tale ottica vengono definiti da Creamer come disfunzionali quei pensieri che si
associano ad un eccessivo arousal spingendo il paziente ad allontanarli ed
ostacolando cos il fenomeno delladattamento. Ci trova il conforto di alcuni altri
risultati sperimentali secondo i quali i pensieri intrusivi si esacerbano proprio in quei
pazienti che si applicano ad evitarli e sopprimerli.
CONCLUSIONI
Non c certamente ancora ununivoca spiegazione biologica n psicologica dei
meccanismi alla base del quadro clinico del Disturbo Post Traumatico da Stress o pi
semplicemente, se non vogliamo usare questa etichetta, possiamo dire dellenorme
sofferenza di chi ha subito un grave trauma. Lo scopo della ricerca deve essere volto
a dare una spiegazione razionale dei sintomi tipici del DPTS. Ma certamente
proseguire gli studi deve avere come obiettivo anche laffinamento degli interventi
terapeutici per alleviare il dolore di questi pazienti e migliorarne la vita.
LE TERAPIE POSSIBILI
farmacoterapie, approccio cognitivo, ERMR, debriefing, supporto sociale
Il DPTS costituisce un grave problema sanitario. Nonostante sia stato misconosciuto
per molto tempo, esso in realt molto diffuso ed invalidante. I sintomi psichiatrici,
psicosomatici e fisici, le difficolt nei rapporti familiari e sociali, il rischio di
tossicodipendenza e di alcolismo, le diverse inabilit sociali che ad esso si associano
ne sono una dimostrazione. Riguardo ai possibili trattamenti, prendendo in esame le
terapie farmacologiche, possiamo dire che i tradizionali approcci con farmaci sedativi
ed ansiolitici rappresentano una risposta superata ed anche errata alla luce degli studi
sulle modificazioni del SNC conseguenti al trauma. Sui sintomi intrusivi e
-fase delle reazioni che la pi potente emotivamente perch viene domandato quale
momento dellincidente risultato pi doloroso e quale risultato il pi difficile da
metabolizzare successivamente allincidente
-fase del sintomo, qualsiasi, sia fisico che psicologico, avvertito durante lincidente
deve essere riferito
-fase dellinsegnamento, durante la quale chi conduce lincontro spiega il perch
delle reazioni avute e come superarle per non esserne schiacciati
-fase finale per gli ultimi chiarimenti o dubbi personali.
Questo uno degli esempi di debriefing. Tali interventi devono essere fatti da
personale esperto che sappia individuare bene le esigenze dei pazienti distinguendo
per esempio fra vittime soccorritori e valutando le differenze individuali. Terapeuti
inesperti possono aumentare i danni sui pazienti piuttosto che diminuirli.
Limportanza delle competenze si sta dibattendo attualmente soprattutto per la
nascente figura dellesperto in traumi che si contrappone alle tradizionali figure di
esperti di salute mentale e che genera perplessit.
Supporto sociale: questa espressione si riferisce ai complessi e dinamici meccanismi
di relazioni interpersonali che proteggono il soggetto dallinsorgenza di disturbi fisici
e psichici. E stato ben individuato in letteratura il terribile bisogno di parlare che
hanno le vittime di traumi, tanto che si ipotizzata unequivalenza tra infezione e
febbre da un lato sofferenza psicologica e auto rivelazione dallaltro. Questo concetto
alla base dellintervento di supporto della crisi: avere a disposizione persone che
abbiano semplicemente la volont di ascoltare in un atteggiamento di empatia senza
peggiorare lo stato emozionale del paziente. Per misurare ladeguatezza del conforto
rivevuto/somministrato stata ideata la Crisis Support Scale, uno scala di auto
valutazione a 6 items che misura il grado di conforto ricevuto in relazione al tipo di
evento traumatico ed in quali tempi. E stato studiato che un buon numero di
interventi di supporto sono predittivi di una minore probabilit di sviluppare
comportamenti evitanti e sono inversamente proporzionali allo sviluppo successivo di
con i propri
di una rete di rapporti sociali. Vi sono tuttavia soggetti che hanno stabilmente la
percezione della solitudine, derivante da una notevole discrepanza tra il livello di
relazioni desiderato e quello ottenuto. Ci che si pu opporre al supporto sociale
anche un sintomo stesso del DPTS cio il ritiro sociale ed il successivo ripiegamento
su di s dei pazienti, questi sono anche fattori predittivi di maggior gravit del DPTS
stesso.
Il supporto sociale unentit multifattoriale che si pu considerare distinta in:
1. emozionale, cerca di favorire nel soggetto la percezione di essere benvoluto
stimato accettato e sembra essere quello maggiormente utile di fronte ai traumi
da eventi incontrollabili
2. pratico, cerca di fornire alla persona aiuti materiali
3. cognitivo, cerca di fornire consigli, nozioni, risposte; in genere ci di cui
abbisognano successivamente le vittime quando devono cercare di elaborare le
informazioni cognitive conseguenti allevento stressante.
Come sempre il tipo di aiuto deve essere calibrato sui bisogni della persona, sul
contesto e il particolare tipo di evento traumatico che ha generato la situazione di
emergenza, ed anche in base ad una sequenza temporale per cui in genere le vittime
hanno bisogni diversi a seconda del tempo intercorso dallepisodio traumatico.
CAPITOLO 2
Lesperienza di Mollica
Richard F. Mollica insegna psichiatria alla Harvard Medical School. Nel 1981 stato
tra i fondatori dell Harvard Program in Refugee Trauma, uno dei primi centri clinici
creati negli Stati Uniti per i sopravvissuti alle violenze ed alle torture di massa. In
questo capitolo cercher di descrivere quanto ho appreso dalla lettura di alcuni testi
relativi al suo lavoro.
In un suo articolo comparso su Le Scienze nel Settembre 2000 (43) Mollica spiega le
ragioni del suo lavoro. Il presupposto che finalmente si cominciano a prendere in
considerazione i disastrosi effetti della guerra sulla salute mentale dei civili. Sino ad
alcuni decenni fa lorientamento teorico della scienza e della morale comune di fronte
alle violenze che potevano essere inflitte a vittime innocenti, durante le guerre in
seguito a stupri o ad abusi infantili o altri eventi traumatici da cause naturali, era di
invitare il soggetto a rafforzarsi e a non pensare pi a quanto accaduto. Lattenzione
era concentrata sui disagi e le ferite fisiche , sui bisogni materiali; si faticava a vedere
bene le ferite dellanima quindi non venivano prese in considerazione perch fossero
curate. Il Disturbo Post Traumatico da Stress stato ufficialmente riconosciuto nel
1980 sul DSM III inizialmente sulla base delle osservazioni condotte sui reduci delle
guerre di Corea e Vietnam. Ma solo negli ultimi due decenni che gli studiosi hanno
preso maggiormente in considerazione le conseguenze dei conflitti sulle popolazioni
civili. Questi studi stanno rivoluzionando il modo di intervenire per arginare i danni
devastanti delle guerre.
Nel 1988 l Harvard Program in Refugee Trauma invi una squadra di psichiatri nel
maggiore dei campi profughi cambogiani ai confini con la Tailandia, il Site 2. Dei
993 ospiti intervistati, vittime di torture massacri stupri rapine devastazioni, nessuno
godeva di un supporto psicologico per fronteggiare lenorme carico di sofferenza
psichica (44). Gli effetti delle violenze di massa sulla salute mentale sono invisibili e
si osserv una relazione fra danni cerebrali e percosse subite dai prigionieri americani
della seconda guerra mondiale e dei conflitti coreano e vietnamita. Ole Rasmussen e
colleghi studiarono 200 vittime civili di torture, il 64% aveva danni neurologici.
Anche senza una causa fisica diretta, la sofferenza psichica pu danneggiare il
cervello. Alcuni studi disponibili sui pazienti affetti da DPTS dimostrano, per
esempio, la riduzione di volume dellIppocampo destro, come gi detto nel
precedente capitolo.
La sesta ed ultima scoperta dimostra lesistenza di una connessione tra sofferenza
mentale ed inadeguatezza sociale. Tra i rifugiati bosniaci che vivono in Croazia e che
sono seguiti dai programmi di Mollica, uno su quattro presenta inabilit sociale:
incapacit di lavorare, di prendersi cura della famiglia, di partecipare ad attivit
socialmente produttive. Gli effetti a lungo termine di questi problemi mentali non
sono ancora noti. Una recente ricerca condotta su una popolazione danese ha rivelato
che le persone che erano state vittime della persecuzione nazista presentavano tassi di
disturbo post traumatico superiori alla norma nel successivo periodo di 50 anni.
Questi traumi possono avere effetti transgenerazionali: i ricercatori hanno notato tassi
di disturbo mentale anche nei figli di sopravvissuti allOlocausto maggiori rispetto ad
un gruppo di confronto formato da ebrei non traumatizzati. E una questione pi che
mai aperta per cui risulterebbe rischioso azzardare spiegazioni eziologiche. Per capire
le conseguenze a lungo termine della guerra in corso uno studio longitudinale in
Bosnia ad opera di Mollica e collaboratori. La tesi di fondo che sebbene un numero
relativamente piccolo di sopravvissuti alle violenze di massa presenti malattie mentali
gravi ed in acuto tali da richiedere un intervento psichiatrico intenso, la grande
maggioranza soffra di problemi mentali di minore gravit ma di lunga durata.
Lesaurimento fisico, lodio, la sfiducia, lapatia sono una realt pervasiva che
pu perdurare a lungo minando la buona salute dellindividuo e della societ stessa di
cui fa parte, frenandone lo sviluppo sociale ed economico. Solo negli ultimi anni le
organizzazioni mondiali hanno preso atto di ci. LOMS ha pubblicato numerosi
studi e Linee Guida su come gestire programmi di interventi umanitari in zone di
CAPITOLO 3
Lesperienza palestinese
Questanno, dal 18 al 23 Agosto, sono stata a Gerusalemme.
Avevo preso contatti con la Cooperazione Italiana perch desideravo fare esperienza,
seppure in cos poco tempo e proprio in quella terra cos martoriata dalla guerra, di
come si tenta di aiutare la popolazione civile rispetto ai traumi da guerra in corso.
Sono stata accolta davvero con tanta generosa amicizia dalla dr.ssa Loredana
Savarino, psicologa, e da suo marito Claudio, funzionario della Cooperazione. In
particolare Loredana stata la mia guida, con tutte le valenze che si possono dare a
questo termine, nella comprensione di cosa sia questo lavoro allestero.
Loredana responsabile di un progetto umanitario a Beit Rima, che descriver in
seguito e che principalmente diretto alla popolazione infantile.
Prima di tutto ritengo opportuno fornire una descrizione generale della situazione
palestinese avvalendomi del rapporto datato Luglio 2003: A psychosocial
assessment of palestinian children. Tale studio stato condotto da unONG
palestinese (NPA: National Plan of Action for palestinian children, nella persona del
dr Cairo Arafat) e dallONG statunitense Save the Children (nella persona del dr Nei
Boothby, professor of pubblic health alla Columbia University). Le prevedibili
ragioni per cui stato steso questo studio, sono dovute alle segnalazioni di sofferenze
psicologiche nella popolazione infantile a seguito dello scoppio della seconda
Intifada.
Lo studio stato progettato per cogliere principalmente come i bambini stessi
percepiscono la propria situazione e per fornire loro un open forum in cui esprimersi.
Nei mesi di Luglio e Agosto 2002 sono stati reclutati 1266 bambini palestinesi fra i 5
ed i 17 anni che hanno formato un campione randomizzato e stratificato di soggetti in
cui equamente erano rappresentati maschi e femmine, residenti in citt, aree rurali e
campi profughi e, infine, il 61% proveniva dai territori della West Bank mentre il
39% dalla striscia di Gaza.
Attivit di gruppo
Espressivit
Sport e giochi
Letteratura
Da 6 a 8 anni
Da 9 a 12 anni
Gioco della sabbia*
Gioco della sabbia
Basket e pallavolo
Basket e pallavolo
Novelle sui diritti dei Novelle sui diritti dei
bambini
bambini
Giochi simbolici attraverso Stage di disegno e di
Arti 1
luso di giocattoli, disegno pittura
e pittura
Teatro di burattini, danza
Teatro e danza
Arti 2
si tratta di un gioco di introspezione che mostra molto efficacemente la
personalit del bambino lasciato libero di manipolare come vuole la sabbia
Queste attivit devono essere la realizzazione nella pratica dei 3 approcci/scopi di cui
abbiamo parlato prima; in particolare:
1. ricreativo, i giochi che i bambini possono fare nel centro sono sicuramente
diversi da qualsiasi altra opportunit che viene loro offerta in questa area rurale
2. educativo, questo lincarico principale dei facilitatori attraverso il loro
modo di guidare i bambini. Importanti obiettivi devono essere: risolvere i
problemi senza usare aggressivit o violenza, rispettare le regole collettive,
rispettare gli spazi comuni, assumere atteggiamenti attivi e responsabili rispetto
allapprendimento, alle informazioni e alla vita in generale.. Le attivit vanno
scelte allo scopo sia di favorire quanto pi possibile lo sviluppo mentale dei
bambini in base alla loro et, sia di influire positivamente sulla loro personalit
in termini di pensiero razionale, doti artistiche ed espressive, comunicazione,
educazione artistica e coordinazione.
3. terapeutico, questultimo demandato in particolare alle attivit di teatro e
gioco della sabbia.
Si considerano diretti beneficiari di questo progetto sia i bambini che i facilitatori
Gli uni, anche in base a quanto confermato dai loro genitori, stanno maturando
cambiamenti positivi nella loro condotta quotidiana, soprattutto per ci che riguarda
la concentrazione, liperattivit, laggressivit nei confronti degli adulti o dei loro
coetanei, il generale benessere. Questa maturazione si resa evidente nel corso dei
mesi di apertura del centro attraverso una fase iniziale in cui i bambini erano tristi e
studiando adeguate attivit, spazi e tempi per ragazzi e ragazze. Infine per i genitori si
stanno valutando di offrire incontri collettivi o lezioni sui migliori approcci educativi
nei confronti dei bambini in situazioni di crisi, tenute da selezionate ONG esperte del
settore. Lobiettivo provvedere ai genitori strategie educative adeguate alla realt di
conflitto che crea nuove necessit ai bambini ma che nuova anche per i genitori
stessi. In pi attraverso questi contatti i genitori avranno lopportunit di incontrare
persone specializzate nel settore cui potranno far riferimento privatamente in seguito
se lo riterranno opportuno.
Esistono molte altre iniziative/organizzazioni che operano attivamente nel settore
infantile; fra queste citiamo soprattutto lUNICEF che ha un ruolo guida e che dallo
scorso Settembre dovrebbe aver fatto partire 4 progetti pilota nelle scuole
interpellando la stessa dr.ssa Loredana Savarino in qualit di tecnico del gioco della
sabbia. LUNDP ente che crea soprattutto infrastrutture come i play-ground avendo
lintenzione di crearne uno anche in un ospedale con educatori/animatori per i piccoli
pazienti. Infine lUNRWA che, oltre a gestire i campi dei profughi palestinesi ed il
loro status politico, si occupa anche della loro educazione, salute ed infrastrutture; in
questo senso tale ente si sta organizzando per promuovere forti azioni in termini di
psicoterapie di supporto, gi ora adottano programmi cos detti extracurricula che
intrattengono i bambini a scuola per attivit ricreative pomeridiane.
Anche nel settore dellet adulta, dalle informazioni che ho potuto raccogliere,
esistono progetti di igiene mentale finanziati dalla Commissione Europea, da ONG
attive in terra di Palestina, come Novi Mondo o da enti culturali come la Orient
House Association che ora ha preso il nome di Arab Study Society.
Per quanto posso aver capito dal mio breve soggiorno in terra palestinese, i
Palestinesi sanno di essere presi in considerazione come popolazione e lo dimostrano
gli aiuti umanitari sia alimentari che sanitari che ricevono. Essi sono una popolazione
con un notevole substrato umano e sociale di persone colte ed attive, reattive rispetto
agli stimoli ed agli aiuti che ricevono dallesterno. Ma costituisce un grave problema
la necessit di un supporto psicologico alle singole persone. Non necessariamente
interventi di medicalizzazione eccessiva o di vere e proprie psicoanalisi, ma un
supporto cosiddetto psicosociale. La situazione di conflitto continuo, a bassa intensit
creata dalla seconda intifada, prostra le persone con disagi non solo legati ai lutti ed
alle devastazioni degli scontri armati, ma anche alla disoccupazione, alla povert, alle
notevoli restrizioni delle libert personali, alle umiliazioni che stanno schiacciando le
popolazioni dei territori occupati. Il perdurare di questi stress crea situazioni
esplosive nella popolazione civile. Ci sono bambini nati ad Intifada gi iniziata che
non hanno mai conosciuto altro se non la guerra: si rischia di perdere unintera
generazione!
Ma uno dei problemi nascenti relativi al supporto psicologico che rischia di esser
improvvisato da persone non esperte. Si stanno infatti diffondendo programmi
promossi da varie organizzazioni che propongono esperti sprovvisti in realt della
sufficiente preparazione, costituendo un reale pericolo di nuocere alla mente di
persone gi cos provate dalla situazione in corso.
CONCLUSIONI
La volont di non credere
Sono parole del romanziere Herman Wouk, e possono ben descrivere il rifiuto del
male che spesso si accompagna alla notizia delle sofferenze e degli orrori inflitti alle
vittime di conflitti o violenze in generale. Eppure il male, tutto quel male, esiste e
attraverso la consapevolezza e la diffusione di una cultura di pace possibile a
ciascuno di noi cercare di arginarlo, quasi espiarlo. Altrimenti ne saremo complici,
nella misura in cui avremo preferito non credervi e pensare ad altro per non soffrire,
per non impegnarsi!
UN GRAZIE GRANDISSIMO A:
Dr.ssa Elisa Gambetti, psicologa, per la sua professionalit e competenza, per la sua
generosa amicizia!
Dr.ssa Loredana Savarino, psicologa, (con Claudio, Marta e Clara) per la sua
intelligenza e sensibilit, per la sua calorosa accoglienza!
Dr.ssa Orietta Filippini, ricercatrice di storia moderna, per i suoi preziosi consigli e la
paziente amicizia!
Dr.ssa Sabrina Ravaglia per la sua generosa disponibilit, la tolleranza e la fortezza!
Dr.ssa Federica Fabbri, psicologa clinica, per il suo sostegno morale e la sua
dolcezza!
Dr Lorenzo Adimari, esperto in informatica, per la sua generosa, fraterna e paziente
disponibilit!
Irina mantovani, Mattia Nerini , Bill, Daniele, Eugenio, Fede, Marco, Ado, Ilaria,
Silvia, Iolo, Silvia, Veronica e Mattia, Benda e tutti gli amici della mia Parrocchia,
perch..esistono!
Ai miei genitori, ai miei fratelli e alle loro spose, al mio piccolo nipote, a Teresa,
a nonna e Renato!
Dr Riccardo Colasanti, Lodovica Mazza e tutti i responsabili e gli organizzatori del
II Master in Medicina delle Immigrazioni, delle Povert e delle Emarginazioni, per
avermi aperto gli occhi della mente con cui.
..ho visto cose che voi umani.
BIBLIOGRAFIA
CAPITOLO 1
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