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IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS

NELLA PARTICOLARE ACCEZIONE DEI


TRAUMI DA CONFLITTO ARMATO

INDICE
Introduzione:
perch questa tesi?

Capitolo 1
DEFINIZIONE: cos il disturbo post traumatico da stress?
CENNI STORICI
LE IPOTESI NEUROBIOLOGICHE E PSICOLOGICHE
I PENSIERI INTRUSIVI
LE TERAPIE POSSIBILI debriefing, teorie cognitive, EMDR, supporto sociale

Capitolo 2
IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA CONFLITTO ARMATO:
lesperienza di Mollica nei campi profughi cambogiani

Capitolo 3
LESPERIENZA PALESTINESE:
cos possibile fare per arginare i danni quando il conflitto ancora in corso?
quali sono le iniziative ed i possibili primi risultati in terra di Palestina.

Conclusioni e ringraziamenti
Bibliografia

INTRODUZIONE
Perch una tesi sulla sindrome post traumatica da conflitto?
Perch come in tutti coloro che hanno scelto di partecipare a questo master, anche per
me c qualcosa che grida dentro.
Consapevole dei limiti della mia cultura in campo politico ed economico, vorrei per
esprimere alcune opinioni.
Nonostante le contraddizioni e gli egoismi della propria vita personale, anchio, come
molte persone, provo il desiderio di costruire qualcosa di buono, di denunciare ci
che ingiusto, di non arrendersi al male, di contribuire al bene. Questo desiderio di
solidariet con tutta lumanit e di giustizia corre il rischio di essere soffocato
dalleccessivo benessere e dal materialismo che appannano le nostre coscienze e su
cui si fonda il nostro sistema economico. LOccidente dunque costituito da una
piccola parte della popolazione mondiale che, come in una moderna schiavit, vive
riccamente schiacciando i paesi pi poveri. Ma tale ricchezza un veleno: nel terzo
mondo le persone muoiono di fame , noi moriamo dentro.
Sono molte le situazioni ed i problemi che rivelano questo iniquo gioco di potere fra
paesi pi ricchi e paesi pi poveri: limmigrazione, lestrema povert che affama
milioni di persone, lemergenza sanitaria dellAids,con i relativi interessi economici
delle case farmaceutiche, ed anche le guerre. Ogni guerra spacciata dai
potenti/prepotenti del mondo come giusta, doverosa, pulita (perch combattuta con
missili e bombe intelligenti che sanno risparmiare la popolazione civile!) o come
uno degli strumenti a disposizione della politica(*) una offesa a tutta lumanit.
Tutta lumanit, anche quella di chi vi ha solo assistito seduto nella poltrona del
salotto, ne esce impoverita ed offesa nella propria crescita verso la maturit, la
giustizia, la coscienza di s.
*lo sosteneva lo stratega e teorico militare prussiano Carl von Clausewitz nel XIX secolo

Un tempo gli esiti di un conflitto armato si valutavano misurando delle cose o dei
numeri: case distrutte, numero di morti o feriti, derrate alimentari e finanziamenti
necessari per poter ricostruire.
Porre lattenzione sui danni psicologici che queste violenze creano, significa misurare
qualcosa di pi impalpabile che la felicit, il dolore, lanima. Ogni singola persona,
sia vittima che carnefice, che rimane coinvolta in un conflitto armato ne riporta ferite
interiori indelebili. Prendere finalmente in considerazione i disastrosi effetti delle
guerre sulla salute mentale dei civili (bambini segnati per sempre, affetti devastati,
menti sconvolte dallorrore) pu contribuire a rendere sempre pi arduo giustificare
tutta questa sofferenza innocente per un fine falsamente ritenuto superiore. In tal
senso la cultura lo studio e questa piccola tesi possono porsi al servizio di un valore
che la ricerca della pace, e ci sia mettendo in evidenza quanto male si accompagna
alla guerra, sia affinando i metodi di intervento sulle vittime, per poter estinguere la
fiamma dellodio e ricostruire veramente la pace su basi pi solide.

CAPITOLO 1
DEFINIZIONE
cose il disturbo post traumatico da stress?
Linsieme di segni e di sintomi tipici che seguono lesposizione ad un fattore
traumatico estremo prende il nome di Disturbo Post Traumatica da Stress (DSM-IVTR)(1). E una delle patologie psichiatriche in cui lagente eziologico deve essere per
definizione esterno, ma ovviamente anche la vasta gamma delle reazioni individuali
gioca un ruolo fondamentale. Per evento traumatico si intende una situazione di
particolare gravit che pu coinvolgere una collettivit o il singolo individuo: conflitti
armati, disastri naturali o tecnologici, incidenti con qualsiasi mezzo di trasporto,
oppure violenze personali o a persone care quali torture, stupri, rapine, tentati
omicidi, o ancora situazioni di emergenza sanitaria come ictus o infarti nelle quali il
soggetto improvvisamente in grave pericolo di vita e deve essere trattato in terapia
intensiva (2).
Esistono diverse definizioni di questo disturbo, ho scelto quella del DSM-IV-TR con
i relativi criteri esplicativi:
Criterio A: La persona stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano
presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
1 la persona ha vissuto, assistito o si confrontata con eventi implicanti morte o
minaccia di morte o lesioni gravi proprie o di propri cari
2 la risposta della persona comprendeva paura intensa sentimenti di impotenza o di
orrore. Nei bambini la risposta si pu esplicare in comportamento agitato o
disorganizzato.
Criterio B: levento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno o pi dei
seguenti modi:

1 ricordi spiacevoli insistenti ed intrusivi sia sotto forma di immagini che di pensieri
o di percezioni. Nei bambini ci si pu esplicare con giochi ripetitivi in cui vengono
espressi temi o aspetti riguardanti il trauma.
2 sogni spiacevoli ricorrenti dellevento. Nei bambini possono essere incubi senza un
contenuto riconoscibile.
3 agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando (ci include
sensazioni di rivivere lesperienza, illusioni, allucinazioni, episodi dissociativi di
flash-back, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di
intossicazione). Nei bambini piccoli ci si pu manifestare come rappresentazioni
ripetitive specifiche del trauma.
4 disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni od esterni che
simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.
5 reattivit fisiologica allesposizione a fattori scatenanti interni od esterni che
simboleggiano od assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico.
Criterio C: evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione
della reattivit generale, non presente prima del trauma, come indicato da tre o pi
dei seguenti elementi:
1 sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
2 sforzi per evitare attivit, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
3 incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4 riduzione marcata dellinteresse o della partecipazione ad attivit significative
5 sentimenti di distacco o di estraneit verso gli altri
6 affettivit ridotta come incapacit di provare sentimenti di amore
7 sentimenti di diminuzione delle prospettive future (aspettarsi di non poter avere un
matrimonio, una famiglia, una carriera, una normale durata di vita)
Criterio D: sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma),
come indicato da almeno due dei seguenti elementi:

1 difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno


2 irritabilit o scoppi di collera
3 difficolt a concentrarsi
4 ipervigilanza
5 esagerate risposte di allarme
Criterio E: la durata dei disturbi deve essere superiore ad 1 mese
Criterio F: il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

Inoltre, nellinquadramento diagnostico della malattia, necessario porre dei criteri


cronologici osservando se il disturbo sia:
acuto, nel caso che la durata dei sintomi sia inferiore a 3 mesi,
cronico, se uguale o superiore a 3 mesi,
ad esordio ritardato, se compare almeno 6 mesi dopo levento stressante.
Famigliarit: ci sono dati a favore di una componente ereditabile; documentata
unaumentata vulnerabilit se c una storia di depressione in parenti di I grado.

CENNI STORICI
Gi Shakespeare in alcune sue opere narra di reazioni a shock gravi che
rappresentano una valida descrizione di DPTS. Lavvento dei mezzi di trasporto su
rotaia ed i primi disastrosi incidenti che ne seguirono nel XIX secolo, fecero
registrare casi di gravi ed apparentemente inspiegabili reazioni psicologiche che
furono grossolanamente attribuite a danni organici (colonna vertebrale da ferrovia
o railway spine o malattia di Erichsen che ne parl per primo nel 1866
descrivendola come isteria traumatica, neurastenia, ipocondria o melanconia).

Successivamente nel 1878, il medico Eulemberg, sempre in riferimento a questi studi,


introdusse il concetto di trauma psichico. Il dibattito scientifico cu questi temi si
arricch delle osservazioni del chirurgo inglese Page, che distingueva i traumi fisici
da quelli psichici parlando di shock nervoso. Con la nascita della psichiatria
Oppenheim coni il termine di nevrosi post traumatica nel 1892, Kraepelin, nel
Trattato di psichiatria del 1896, introdusse lentit clinica della nevrosi da
spavento. Lavvento delle guerre mondiali, invece, fece balzare prepotentemente
allattenzione della clinica le nevrosi da guerra (Kardiner 1969, questo medico fu
uno dei pionieri degli studi sui veterani dei conflitti gi dopo la I guerra mondiale)
per la vastit numerica dei casi e il cambiamento delle tecniche di combattimento.
Infatti, rispetto ai tradizionali scontri di fanteria o cavalleria, il I conflitto mondiale
introdusse le tecniche della guerra di trincea, con le estenuanti attese sotto il pericolo
dei bombardamenti per mesi, e questo creava disagi psichici pi gravi e nuovi, tanto
che i soldati che per primi manifestavano tali sintomi venivano trattati da disertori.
Inizialmente si parl di shock da granata, ma poi si not che anche i soldati non
esposti a queste esplosioni manifestavano sintomi analoghi. Il concetto di nevrosi da
guerra si affacci con tale evidenza agli occhi del mondo medico che merit di essere
trattato in uno dei primi congressi di psichiatria dopo la Grande Guerra del 15-18.
Durante la Seconda Guerra Mondiale, gli operatori della salute mentale furono
coinvolti maggiormente nella cura dei soldati e si svilupparono concetti come la
sindrome post traumatica (Kardiner 1941) e, di nuovo, la nevrosi da guerra
(Grinker e Spiegel 1943). Kardiner riconobbe che la sindrome comprendeva
irritabilit, accessi di aggressivit, soprassalti eccessivi a stimoli esterni e
polarizzazione sullevento traumatico. Successivamente ed in maniera sempre pi
rapida, altri esperti iniziarono a riconoscere costellazioni di sintomi nei civili
sottoposti a stress acuti, sintomatologie simili a quelle dei soldati in guerra.
Il sanguinoso conflitto vietnamita focalizz lattenzione della psichiatria statunitensi
sui devastanti effetti della guerra sulla salute mentale dei reduci americani. Si inizi a
parlare di Disturbo Post Traumatico da Stress (Figley, 1978). Yule osserva (3) che la

concettualizzazione di un disturbo psichiatrico nasce anche dal contesto sociale di chi


lo osserva: se il conflitto vietnamita non fosse stato cos controverso e se la societ
americana avesse accolto da eroi i suoi soldati, sicuramente ne avremmo osservato
una minore prevalenza e sarebbe stata data una minore attenzione a questo disturbo.
Gli studi cognitivistici di Horowitz contribuirono enormemente allevoluzione
scientifica riguardo al DPTS che dal 1980 fu inserito nel DSM, prima il III, poi il
IIIR, IV (1994) ed infine il IV-TR (2002) e nellICD 10 dellOMS (1992).

LE IPOTESI NEUROBIOLOGICHE E PSICOLOGICHE PER SPIEGARE


QUESTA MALATTIA.

IPOTESI NEUROBIOLOGICHE
Da Yule (3) impariamo che esistono due approcci fondamentali per studiare e
spiegare come e con quali meccanismi neuronali vengano elaborate le informazioni
nei pazienti affetti da DPTS; tali approcci tentano di spiegare i segni clinici tipici di
questa sindrome come lesperienza di rivivere levento traumatico, lipervigilanza, le
esagerate risposte di allarme, i disturbi del sonno e le difficolt a carico della
memoria e della concentrazione.
Essi sono:
1) il metodo neuropsicologico
2) il metodo neurochimico/neuroanatomico
1) Le tecniche neuropsicologiche tentano di trovare una correlazione tra il
comportamento umano e il funzionamento del cervello. Studiando il DPTS sono state
usati sia test neuropsicologici, standardizzati su individui portatori di danno
cerebrale, sia sperimentazioni teoriche, ideate sulla base di ipotesi da dimostrare.

I test: i neuropsicologi hanno mostrato particolare interesse per i disturbi della


memoria e dellattenzione. Brenner e coll (4), somministrando il test di Wechsler
Memory Scale, dimostrarono la minore ritenzione verbale e visiva dei soggetti
veterani del Vietnam rispetto ai controlli costituiti da individui sani, a parit di Q.I.
Lo stesso autore verific una minor ritenzione verbale, valutata con la Wechsler
Memory Scale Logical Memory, nei soggetti adulti vittime di abusi sessuali infantili
(5).
Le sperimentazioni su base teorica hanno invece esplorato la specifica memoria del
trauma. Sono stati usati a questo fine test di memoria esplicita ed implicita. La prima
costituita dalla conscia ricostruzione della pregressa esperienza, la seconda riguarda
invece leffetto delle esperienze passate sulle prestazioni successive ed
generalmente studiata con metodiche diverse come il completamento di parole, la
scelta lessicale, etc. Per citare alcuni esempi degli studi fatti, si riportano questi
risultati:
-gli esperimenti su soggetti affetti da DPTS che richiedevano ai medesimi di
apprendere gruppi di parole a diversa risonanza emotiva (parole positive, neutre e
correlate al DPTS) e a riportarle in esercizi di completamento lessicale (memoria
implicita), verificarono la tendenza dei pazienti a riportare soprattutto i vocaboli
correlati al trauma subito (6)(7).
-relativamente alla memoria esplicita McNally e coll.(8) eseguirono studi su veterani
del Vietnam con o senza DPTS accertato e su soggetti normali, constatando che i
pazienti affetti da DPTS presentavano minore capacit di richiamare alla mente
specifici ricordi autobiografici rispetto ai controlli.
Ma abbiamo detto che oltre ai disturbi della memoria sono stati oggetto di studio
anche quelli dellattenzione. Sempre nellambito degli studi neuropsicologici, il test
di Stroop (9) consiste nel far leggere al paziente parole di diverso impatto emozionale
scritte su cartoncini di differenti colori dovendo poi menzionare ad alta voce il colore

del cartoncino. Lesitazione nel leggere il colore traduce limpatto emotivo nella
lettura della parola, le cui evocazioni soggettive costituiscono appunto interferenza.
Tali esperimenti hanno dimostrato che le parole strettamente associate ad eventi
traumatici producono interferenze maggiori nei soggetti traumatizzati a differenza
delle parole emotivamente non significative.
Ci costituisce una possibile spiegazione nonch una prova dellesistenza dei pensieri
intrusivi.
Tutto questo rinforza lidea di Horowitz (10) secondo cui il materiale non
completamente elaborato, i ricordi correlati al trauma, rimangano in forma attiva
nella memoria. Sembra che le informazioni riguardanti gli eventi traumatici siano
prontamente accessibili nella mente e interferiscano con le normali attivit dei
pazienti, anche quando questi cerchino intenzionalmente di evitarlo.
Sono stati eseguiti altri studi attraverso la metodica dei potenziali cerebrali evocati
per valutare lalterazione selettiva dei meccanismi dellattenzione.
I potenziali cerebrali evocati, pi precisamente definiti potenziali evento relati
(ERPS) sono modificazioni che ricorrono allinterno dellEEG spontaneo in relazione
a: stimoli fisici, processi psicologici, preparazione allattivit motoria. Sono stati
scoperti da Daves nel 1939 che riscontr delle risposte negative molto ampie, di c.a.
100-200 msec, legate ad una stimolazione acustica. Gli ERPS rappresentano lattivit
sincrona di popolazioni di neuroni e possono essere classificati non solo rispetto ai
seguenti parametri: polarit (positiva o negativa), latenza (intervallo fra la
presentazione dello stimolo e la deflessione) e distribuzione (a seconda delle zone
dello scalpo in cui si presentano); ma anche in base alle componenti dei potenziali
stessi: precoci (entro 100 msec), intermedie (fra 100 e 200 msec), tardive (legate a
processi cognitivi, 200 e 1000 msec) e i PL o Potenziali corticali Lenti.
Tornando alluso di questi ERPS nel DPTS, possiamo dire per esempio che nei test
eseguiti da Attias e coll. (11) i veterani Israeliani mostravano un aumento di latenza
in P3 dopo somministrazione di immagini relative alla guerra, questi aumentati
periodi di latenza correlavano positivamente con la scala Intrusivit e

negativamente con la scala Evitamento, rispetto alla Impact of Event Scale.


Linterpretazione che stata data a questi risultati che i pazienti affetti da DPTS
necessitano di maggior tempo per elaborare e classificare le informazioni delle
immagini loro somministrate, sia neutre che evocative dei traumi subiti, rispetto ai
controlli. I dati suggeriscono inoltre che nei pazienti coesistono unalterazione
dellattenzione selettiva con un generale stato di ipersensibilit e questo si correla
positivamente, da un punto di vista clinico, con la difficolt dei pazienti ad evitare i
ricordi spiacevoli relativi al trauma stesso.
La metodica dei potenziali cerebrali evocati essendo cos oggettiva, pu essere
utilizzata per valutare levoluzione del quadro clinico dopo il trattamento.
2) Approccio neurochimico e neuroanatomico.
Tutte le ricerche descritte nel paragrafo precedente dimostrano che i pazienti affetti
da DPTS presentano alterazioni nellelaborazione cognitiva.
Noi sappiamo che essi dimostrano di aver anche alterazioni anatomiche a livello delle
ghiandole tiroide e surrenali, del sistema neurovegetativo e immunologico.
Concentriamo la nostra attenzione sulle alterazioni del SNC. Per spiegare come esse
si sviluppino da un punto di vista organico, sono stati studiati i sistemi di
neurorecettori e neurotrasmettitori nonch determinate aree cerebrali probabilmente
coinvolti nello stress ed in particolare nel DPTS. I meccanismi presi in esame sono
stati quelli della estinzione e sensibilizzazione cio meccanismi di condizionamento
dello

stimolo

stressante

mediati

appunto

da

sistemi

neurochimici.

La

sensibilizzazione un aumento nella probabilit di ottenere una risposta normalmente


provocata da uno stimolo biologicamente significativo in seguito alle ripetute
esposizioni a questo. Lestinzione o abitazione o assuefazione il contrario, cio
quando la ripetuta presentazione di uno stimolo determina una progressiva riduzione
ed un venir meno della risposta. E specifica per un determinato stimolo, non pu
essere attribuita ad adattamento sensoriale o fatica muscolare. Entrambi sono tipi di
apprendimento non associativo, cio dovute ad esposizioni ad un solo stimolo; hanno

un significato adattativo poich in questo modo si ha la possibilit di trarre vantaggio


dalle regolarit statistiche dellambiente senza dover apprendere quali ambienti
specifici siano correlati ad eventi biologicamente significativi. Il condizionamento
invece un apprendimento associativo perch vengono appunto associati due eventi
in relazione fra di loro. E un esempio di condizionamento classico lesperimento di
Pavlov con i cani: associazione nel cane fra luce ( prima con esposizione al cibo, poi
senza) e salivazione, mentre Skinner speriment il condizionamento operante per
prove ed errori.
In particolare stata presa in considerazione lestrema reattivit psicofisiologica dei
pazienti ai ricordi del trauma. Essa stata spiegata con il meccanismo della
sensibilizzazione comportamentale agli stimoli stressanti, sviluppata dai pazienti in
seguito al trauma.
Una gamma di stimoli stressanti pu determinare un aumento della funzione
noradrenergica

cerebrale

livello

del

Locus

Coeruleus,

dellIpotalamo,

dellIppocampo, dellAmigdala fino alla Corteccia Cerebrale. Alla luce di questo si


ritenuto che molti sintomi del DPTS siano appunto dovuti ad un ipertono
noradrenergico (12). Su questa stessa linea possiamo citare gli studi eseguiti sul
consolidamento della memoria, secondo cui laumento dei livelli di arousal
corrisponde anche allaumento dei livelli di noradrenalina. Questo neurotrasmettitore
ha dimostrato di avere una relazione ad U invertita con il consolidamento della
memoria, cio livelli sia molto alti che molto bassi interferiscono con il meccanismo
di immagazzinamento delle informazioni creando una situazione di iperamnesia o di
ipersensibilit relativamente alle informazioni connesse con il trauma. Infatti lo stato
emozionale ha una forte influenza nellimprimere i ricordi, ed unassociazione
stimolo e risposta appresa in una condizione di iperemotivit non si dimentica
(13)(14).
Per elevata reattivit psicofisiologica di questi pazienti si intende che, per esempio, se
essi ascoltano stimoli audiovisivi registrati correlati al trauma possono essere
osservate alterazioni nei parametri fisiologici come la pressione sanguigna, la

frequenza cardiaca e la risposta di conduttanza cutanea, e che inoltre tale


iperreattivit risulta diminuita al termine di un intervento psicoterapeutico efficace.
In tal modo la clinica trova suffragio dai dati di laboratorio: i ricordi di un trauma
sono sempre correlati ad una forte emozione. A sua volta la risposta emozionale,
ovvero lemozione, innescata a livello neuronale principalmente dal Sistema
Nervoso Simpatico e dalla sua produzione noradrenergica le cui modificazioni
durante lo stress condizionano le risposte dellindividuo alla successiva esposizione a
fattori che ricordano lo stress subito. Questi fattori, di per s precedentemente neutri
per la persona, diventano stimolo condizionato ovvero doloroso a cui si associa un
elevato arousal fisiologico. Inoltre le caratteristiche sgradevoli dei ricordi traumatici
possono agire impedendo il riemergere di tali ricordi e mantenendo i pazienti lontani
da qualsiasi attivit che permetterebbe loro di abituarsi o desensibilizzarsi ai
medesimi. Questo fenomeno pu essere definito fallimento dellelaborazione
emozionale (15) che comporta appunto disturbi emozionali. Invece quando si realizza
unefficace rielaborazione i ricordi vengono assimilati e diminuiscono fino al punto
che altre esperienze e comportamenti possono susseguirsi senza interruzioni. Per
spiegare questo dal punto di vista neuroanatomico stato suggerito (16)(17) che
uniperattivazione noradrenergica (come quella che si verifica durante gli eventi
stressanti) sottopone alcune strutture del tronco encefalo, fra cui il Locus Coeruleus,
ad un minor controllo corticale inibitorio per cui queste strutture possono poi
presentare modificazioni sinaptiche. Proprio questultime sarebbero causa di una
ridotta capacit di abituarsi, sia per lapprendimento di nuovi concetti sia per la
capacit di discriminare.
Esistono altre sostanze neurotrasmettitrici messe in relazione con il DPTS; oltre alla
noradrenalina citato infatti laumento di dopamina, in condizioni di stress acuto, a
livello della corteccia prefrontale mediana. Tale aumento si verifica sia
nellesposizione a stress ripetuti sia nellassunzione ripetuta di anfetamine. Il sistema
dopaminergico prefrontale coinvolto in funzioni cognitive superiori come lattivit
mnemonica e lattenzione, e quindi potrebbe essere coinvolto nei segni di

ipervigilanza presentati dai pazienti con DPTS, attraverso le sue connessioni con
Amigdala, Corteccia Entorinale e Locus Coeruleus.(12)(17)
LAmigdala e lIppocampo costituiscono il Sistema Limbico che gi era stato
individuato da Papez nel 1937 (18) come sede del comportamento motivato e delle
emozioni.
Soprattutto lAmigdala, che presenta anche ricche connessioni con diversi sistemi
sensitivi ed altamente correlata con il Sistema Nervoso Simpatico, gioca un ruolo
molto importante per quel che riguarda la valutazione emozionale degli stimoli in
entrata ed anche con le risposte ai fattori sensoriali che ricordino il trauma subito(12).
Lesioni al livello di tale organulo modificano infatti le risposte ai ricordi dal forte
significato emozionale, come per esempio levitamento inibitorio o leccessiva
reazione dallarme(19)(20)(21)(22). Analogo risultato si ottiene con gli antagonisti
del neurotrasmettitore N-metil-D-aspartato (NMDA) i cui recettori si trovano appunto
a livello dellAmigdala(12). Secondo LeDoux (22) le connessioni tra Talamo ed
Amigdala sono responsabili di rapide reazioni a stimoli stressanti, mentre si sostiene
che le connessioni tra Talamo Corteccia ed Amigdala siano alla base di reazioni pi
lente favorenti paure pi complesse.
A sua volta lIppocampo correlato a varie funzioni cerebrali, fra queste
lelaborazione spazio temporale. Si ritiene che il sistema Settoippocampale (costituito
da Ippocampo e Setto, Talamo Ventrale e Corteccia Cingolata) sia coinvolto nella
valutazione di eventi correlati dal punto di vista spazio-temporale appunto,
confrontandoli con le nozioni immagazzinate precedentemente e mettendoli in
relazione attraverso fattori quali ricompensa-non ricompensa-punizione o novit (23).
La lenta maturazione dellIppocampo, che non mielinizzato sino al terzo quarto
anno di et, ritenuta la causa dellamnesia infantile(24)(25). Inoltre, considerando
che la risposta dellorganismo agli stress acuti comporta liperproduzione di
glicocorticoidi, stata studiata la relazione tra Ippocampo e cortisolo. LIppocampo
presenta infatti due tipi di recettori, sia per i mineralcorticoidi che per i

glucocorticoidi, che normalmente sono occupati per il 70% i primi e per il 10% i
secondi dal cortisolo. Questultimo aumenta nelle situazioni di stress arrivando ad
occupare per l70% i recettori mineralcorticoidi e per il 80% quelli glicocorticoidi.
Questa sovraoccupazione dei recettori per i glucocorticoidi da parte del cortisolo
sopprime

leccitabilit

neuronale

ippocampale

cos

interferisce

con

il

Potenziamento a Lungo Termine, uno dei meccanismi alla base della formazione
della memoria. Il PLT infatti sopprime a sua volta unarea cerebrale responsabile
della codificazione spazio temporale e ci spiega come mai i ricordi associati ad
esperienze traumatiche sono percepiti come senza tempo e senza confini. Infatti
quando vengono scatenati in risposta a stimoli interni ed esterni si presentano come
molto vivi e attuali per coloro che soffrono di DPTS. Sappiamo che la risposta agli
stress coinvolge il Sistema Nervoso Simpatico che produce, attivandosi a livello
surrenale, adrenalina noradrenalina e cortisolo e che altamente correlato allattivit
dellAmigdala. Sappiamo anche che le connessioni tra Amigdala, Locus Coeruleus,
Ippocampo

Neocorteccia

Temporale

sono

state

indicati

come

base

anatomofisiologica del meccanismo della memoria(26). Alla luce di questo si pu


dire che laumentata innervazione noradrenergica causata da grave stress che
determina un potenziamento a lungo termine delle suddette vie pu essere considerata
il correlato biologico dei flash back e degli incubi.
Charney e collaboratori(12) propongono questo modello per lo sviluppo del DPTS:
il trauma originale porta allattivazione della noradrenalina, a livello del Locus
Coeruleus, dellIppocampo, dellAmigdala, dellIpotalamo e della Corteccia
Cerebrale generando ansia, paura, irritabilit, iperarousal e predisposizione alla
reazione di fight or flight. Si riscontra anche un aumento di dopamina a livello
della Corteccia Frontale con lattivazione dei neuroni dopaminergici a livello
Mesocorticale e le possibili conseguenze di questa attivazione le abbiamo citate
pocanzi nei termini di alterazioni della memoria ed ipervigilanza successive al
trauma. Inoltre si verifica un aumentato rilascio di oppioidi nella Corteccia e
nellAmigdala che sarebbe responsabile sia dellanalgesia percepita dal paziente al

momento dellevento traumatico (analgesia che permette la sopravvivenza allevento


stesso) sia del successivo offuscamento emozionale che si verifica nel DPTS (a
questo proposito McIvor(16) osserva che lautomedicazione con oppioidi la pi
comune forma di abuso nei pazienti affetti da DPTS). Infine, per quel che riguarda i
disturbi del sonno di questi pazienti, sempre McIvor li ha correlato con il
coinvolgimento, nellevento traumatico, anche del Locus Coeruleus che sede della
regolazione fisiologica del sonno.
Emisferi cerebrali e lateralizzazione: Esiste una quantit di evidenze in letteratura a
favore di una specializzazione degli emisferi specialmente per le emozioni. Per cui
documentata una maggiore sensibilit dellemisfero destro nellelaborazione delle
informazioni a maggior significato affettivo.
Si ritiene come gi precedentemente scritto, che lAmigdala medi il condizionamento
allo stimolo stressante e la risposta fight and flight.
A riprova del ruolo chiave di questa struttura sta il fatto che collegata al Tronco
Encefalo in particolare ad uno dei suoi nuclei responsabile della reazione di sorpresa .
Bremner e collaboratori dimostrarono nel 1996 (29) la lateralizzazione asimmetrica a
livello dellIppocampo in 26 veterani del Vietnam rispetto a 22 controlli
opportunamente scelti; in particolare lIppocampo destro risultava pi piccolo in
volume nella misura dell8% rispetto ai controlli, e questa differenza non era presente
nelle altre aree cerebrali prese in considerazione come riferimento. Con la prudenza
che la scienza richiede, nonostante lapparente ovviet, bisogna asserire che tale
studio porta a due conclusioni possibili:
-che le minori dimensioni dellIppocampo fossero presenti anche alla nascita
costituendo una predisposizione allo sviluppo del DPTS, oppure
-che i gravi traumi subiti, attraverso laumentato rilascio di glucocorticoidi e di altri
neurotrasmettitori, possano aver danneggiato lIppocampo diminuendone il volume,
bench non sia chiaro il meccanismo.

Oltre a ci in un altro studio il medesimo autore nel 1995 (5) verific una riduzione
volumetrica ippocampale sinistra del 12% in 17 pazienti vittime di abusi sessuali
infantili rispetto ai campioni attentamente scelti.
Altre interessanti osservazioni riguardano lo studio con la tomografia ad emissione di
positroni (PET) eseguito su pazienti sofferenti di DPTS e sottoposti durante
lesecuzione dellesame allascolto di un racconto che ricordava il trauma subito. La
PET riport un significativo aumento del flusso sanguigno cerebrale regionale nelle
strutture limbiche e paralimbiche di destra; inoltre lAmigdala e la Corteccia visiva
secondaria (Area 18 di Brodmann) risultarono altamente attivate. Si riscontr invece
una diminuzione significativa del flusso sanguigno a livello della Corteccia
Temporale inferiore e nellarea di Broca, una regione dellemisfero di sinistra ritenuta
responsabile della costruzione di esperienze semantiche. Ci si accorda con il fatto
che i pazienti affetti da DPTS hanno difficolt a ricostruire cognitivamente le loro
esperienze traumatiche ed inoltre ci dimostrerebbe che i ricordi traumatici vengono
codificati in modo differente rispetto ai ricordi di eventi ordinari, probabilmente a
causa dellalto grado di arousal emozionale che accompagna tali eventi. Invece il
verificato aumento del flusso sanguigno a livello della Corteccia visiva secondaria,
durante la presentazione delle immagini traumatiche, suggerisce che lattivazione
delle strutture cerebrali sensitive potrebbe essere la causa dei fenomeni di
riesperienza nel DPTS.
A proposito delle immagini del trauma subito, si pu dire che gi nel 1889 Janet (31)
aveva suggerito che le intense reazioni emozionali conseguenti al trauma avessero
come risultato linsorgenza di ricordi correlati allevento, dissociati dalla coscienza e
immagazzinati come sensazioni viscerali o immagini visive pronte ad emergere in un
secondo momento come flashback e incubi accompagnati da sentimenti di ansia e
panico. Brown e Kulik nel 1977 coniarono il termine di ricordi flash-bulb per
esprimere il concetto che i ricordi, appunto, di eventi molto sconvolgenti rimangono a
lungo freschi e vividi nella memoria e hanno principalmente le caratteristiche di
ricordi non verbali. Sostennero inoltre che in casi di estrema gravit e sorpresa

lintero sistema mnemonico pu essere destrutturato portando allamnesia


dellevento.
Brewin nel 1996 (32) propose lesistenza di due livelli nella memoria in cui pu
collocarsi linformazione del trauma:
-a livello dei ricordi accessibili verbalmente, per cui alla nostra coscienza si presenta
una ricostruzione dellesperienza traumatica che pu essere manipolata soprattutto
con il coinvolgimento dellemisfero sinistro
-a livello dei ricordi scatenati da situazioni, che non sarebbero accessibili alla
coscienza e non possono essere ricostruiti o manipolati. I ricordi flash-back ne sono
una dimostrazione.
Le persone traumatizzate possono sperimentare il terrore di rimanere senza parole
(30), cio lincapacit di elaborare il grave stress subito cognitivamente, catturandolo
con parole e simboli e alleviando la propria sofferenza con il comunicare ad altri
quanto accaduto. Compito della terapia anche favorire il processo di
verbalizzazione del ricordo per poterlo metabolizzare positivamente.

TEORIE PSICOLOGICHE
Tim Dalgleish nel 1999 (3) ha cercato di individuare quali sono le diverse linee di
pensiero su cui si fondano le spiegazioni razionali e gli approcci terapeutici al DPTS.
Secondo tale autore necessario che tali teorie assolvano determinati requisiti.:
1. trovare una spiegazione ai 3 problemi fondamentali nel quadro clinico del
DPTS: lesperienza di rivivere levento traumatico, liperarousal, i sintomi di
evitamento.
2. spiegare tutta la gamma di reazioni individuali al trauma: lapparente assenza
di conseguenze emozionali, il DPTS acuto, il DPTS cronico e quello ad
insorgenza tardiva, ecc.

3. spiegare gli effetti della variabilit degli eventi, della storia premorbosa di
problemi psicologici, del supporto sociale, della tendenza ad attribuire
significati particolari agli eventi ed ad esprimere le proprie emozioni
4. considerare lefficacia dei trattamenti basati sullesposizione (42)
5. fornire un coerente modello psicologico entro il quale possano realizzarsi le
quattro condizioni precedenti
Sono diversi gli approcci teorici alla terapia del DPTS: psicodinamico (Freud, 1919),
teoria

dellapprendimento

(Keane

Zimmeriring

Caddell,

1985),

quella

psicobiologica (Van der Kolk, 1988) e quella cognitiva (Horowitz, 1986).


Questultima costituisce per il succitato autore, il metodo maggiormente esauriente.
Le teorie cognitive sono in realt diverse, accomunate dallidea che gli individui
vivono le esperienze traumatiche portando con s un insieme di concetti e di modelli
precostituiti del mondo, degli altri e di s. Tali rappresentazioni mentali sono il
prodotto delle precedenti esperienze individuali. Levento traumatico fornisce
allindividuo uninformazione che da una parte altamente significativa mentre
dallaltra incompatibile con le sue concezioni preesistenti. Cos a differenza di una
informazione non significativa, che il sistema cognitivo pu facilmente ignorare, o
rispetto ad una informazione compatibile, che il sistema pu facilmente assimilare,
quella correlata al trauma, altamente significativa ma incompatibile, non pu essere
ignorata altrimenti genererebbe il caos psicologico per cui deve essere integrata.
Secondo le teorie cognitive proprio questo tentativo di integrazione fra le precedenti
rappresentazioni mentali e le nuove informazioni che conduce ai diversi fenomeni
caratteristici del DPTS. Una risoluzione negativa si ha quando gli individui non sono
in grado di trovare questo accordo tra vecchie e nuove informazioni, di spiegarsi il
perch.
Horowitz considerato il pi autorevole studioso della sindrome di risposta allo
stress, in maniera molto schematica possiamo cercare di riportare la sua tesi.
Egli sostiene che il principale slancio allinterno del sistema cognitivo per
lelaborazione delle informazioni deriva dalla tendenza al completamento, cio dal

bisogno psicologico di far corrispondere le nuove informazioni con i modelli interni


basati su informazioni precedenti, e la revisione di entrambi sino al punto di trovare
un accordo. Questa tendenza al completamento consente alla mente di accordarsi con
la realt presente, requisito essenziale per prendere decisioni efficaci e perch
lindividuo sia in equilibrio con lambiente. Horowitz ha sostenuto inoltre che dopo
aver subito un trauma, si verifica un iniziale crying out o reazione di stordimento,
seguito da un periodo di sovraccarico informativo, nel quale i pensieri, i ricordi e le
immagini del trauma non riescono a conciliarsi con gli schemi cognitivi preesistenti
ostacolando la tendenza al completamento. Come risultato Horowitz sostiene che un
certo numero di difese psicologiche entrano in gioco nel mantenere linformazione
traumatica a livello inconscio e lindividuo sperimenta allora un periodo
caratterizzato da anestesia affettiva e negazione nei confronti dellevento. Comunque
la tendenza al completamento mantiene le informazioni correlate al trauma in quella
che Horowitz definisce memoria attiva. E questultima che permette che le
informazioni si facciano strada attraverso le difese e irrompano nella coscienza
attraverso flash back, incubi, pensieri intrusivi, non appena lindividuo cerca di
fondere le nuove informazioni con le concezioni preesistenti. Secondo Horowitz,
questo conflitto tra la tendenza al completamento da una parte e ed i meccanismi
psicologici di difesa dallaltra, fa s che gli individui oscillino tra fasi caratterizzate da
intrusivit

negazioni/anestesia

affettiva.

Limpossibilit

ad

elaborare

completamente le informazioni traumatiche fa s che esse stazionino nella memoria


attiva sino a cronicizzate il DPTS. Questa teoria, fondata sui presupposti del
completamento, dellintrusivit e della negazione, pur presentando dei limiti,
possiede una notevole capacit esplicativa rispetto alla sintomatologia del DPTS e a
come esso possa cronicizzarsi, pu spiegare inoltre lefficacia dei trattamenti basati
sullesposizione.

Nella figura successivamente riportata schematizzata la sequela degli eventi


secondo Horowitz.
Periodo di Risoluzione
oscillazione

Crying out
EVENTO
TRAUMATICO

o
reazione di

Sovraccarico tra
informativo

stordimento

positiva
Risoluzione

intrusivit

parziale

ed

cronicizzazione

evitamento del DPTS

I PENSIERI INTRUSIVI.
Questo argomento cos importante per la DPTS mi sembrato meritare un ulteriore
paragrafo di approfondimento.
Gi da anni nellambito degli studi sulle reazioni ai traumi come per le nevrosi da
guerra (33) sono documentati i pensieri intrusivi che difatti costituiscono un sintomo
cardine del DPTS. Essi sono in realt costituiti sia da immagini che da espressioni
verbali. Gli studi pi approfonditi sullargomento sono stati compiuti da Rachmann e
coll. oltre 20 anni fa (34) (35) (36) (37) (38) e descrivono sostanzialmente un quadro
di cognizioni intrusive che inaspettatamente si presentano allattenzione, sia
caratterizzate da informazioni marcatamente negative (pensieri blasfemi o violenti)
sia piacevoli o quotidiane (sogni ad occhi aperti, fantasie sentimentali o le fantasie
che gli artisti chiamano ispirazione). Una definizione maggiormente esauriente viene
da Salkovskis: Le cognizioni intrusive sono eventi della mente che vengono
percepiti come uninterruzione del flusso di coscienza e che catturano lattenzione;
queste possono presentarsi sottoforma di pensieri verbali, immagini, impulsi o una
combinazione dei tre.
Non si tratta di eventi volontari. Secondo Rachmann (15) i criteri di definizione sono:
1. deve essere presente la descrizione del soggetto di essere stato interrotto
durante unaltra attivit dai pensieri intrusivi,

2. il pensiero, limmagine o limpulso vengono descritti dal soggetto come


provenienti dallinterno e difficilmente controllabili.
Questultimo punto importante per distinguere dalle allucinazione psicotiche dei
disturbi schizofrenici (situazione in cui, per esempio, il paziente riferisce che i
pensieri gli vengono inseriti esternamente da alieni).
Si sottolinea che le cognizioni intrusive si verificano anche nei soggetti normali della
popolazione sana: Rachman (37) riporta in un suo studio che quasi l80% dei soggetti
non psicotici osservati mostrava pensieri intrusivi negativi come le ossessioni dei
pazienti affetti da disturbo ossessivo compulsivo. Invece altri autori enfatizzano il
concetto che i pensieri intrusivi possono anche essere piacevoli, come i bei ricordi, o
semplicemente neutri dal punto di vista emozionale..
Le cognizioni intrusive risultanti da uno stress sono ampiamente documentate. Gli
stress possono anche essere indotti, come la visione di film con scene di forte
violenza, possono far parte di una normale esistenza per esempio (38) i pensieri e le
immagini intrusive di madri in ansia per lintervento di tonsillectomia dei figli (lo
vedevo sdraiato come un vegetale e non si rialzava dopo lintervento). E come gi
detto possono esser il risultato di eventi particolarmente gravi. Lo studio Solomon
(39) documentava la presenza di scene e pensieri ricorrenti nei soldati israeliani nel
primo anno dopo levento traumatico. E dimostrato che le immagini sono pi
ricorrenti delle cognizioni verbali. Distinguere fra questi due tipi di ossessioni, visiva
o verbale, risulta importante ai fini della scelta terapeutica: si ritiene che terapie
basate sullesposizione dovrebbero essere pi adeguate a trattare le immagini
intrusive, mentre un approccio cognitivo lo sarebbe per le cognizioni verbali. E
interessante puntualizzare che esiste una minoranza di situazioni in cui altri sensi,
oltre alla vista, sono coinvolti nel fenomeno dei pensieri intrusivi, alcuni pazienti
infatti, vittime di gravi incidenti stradali, riferiscono di udire lo schianto e il rumore
delle lamiere che si accartocciano, oppure lodore del gasolio ed il suo sapore in
bocca.(3)
Come reagiscono le persone ai pensieri intrusivi?

Innanzitutto si osserva che i pazienti reagiscono diversamente: generalmente sono


fenomeni molto angoscianti, ma lo stesso grado di sofferenza che si associa a queste
ossessioni diverso fra paziente e paziente ed inoltre esistono persone che riescono a
sopportarne il peso dissociando la componente emotiva. Comunque la risposta pi
comune alle cognizioni intrusive il tentativo di allontanarle distraendosi. Altre
forme di difesa sono costituite dallevitare qualsiasi situazione che ricordi lepisodio
doloroso (evitare di percorrere il tragitto in auto dove si verificato lincidente,
evitare i programmi di disastri o violenze, evitare di parlare del trauma!).
E stata comunque descritta una generale diminuzione della frequenza delle
cognizioni intrusive con il passare del tempo (39).
Ma oltre ai ricordi strettamente correlati allevento traumatico, esistono anche altre
forme di intrusivit che aggiungono sofferenza ai pazienti affetti da DPTS, si tratta
propriamente di pensieri, riflessioni domande su quanto accaduto che si presentano in
maniera ossessiva anche perch sono senza risposta. Padmal de Silva e Melanine
Marks (3) li distinguono in 3 categorie:
cognizioni intrusive legate alla minaccia del pericolo (sono al sicuro? Posso uscire
di casa? Se muoio cosa accadr ai miei figli?)
idee negative riguardanti il soggetto (sono una persona sporca. Sono iellato)
pensieri e interrogativi sul significato dellevento (doveva proprio succedere? stata
colpa mia? Perch proprio a me?)
Secondo i sopra menzionati autori, questa tipologia di cognizioni intrusive
tipicamente correlata al DPTS sebbene sia sottostimata da molti clinici e non rientri
nei criteri diagnostici del DSM IV. Essi hanno seguito il caso di una giovane donna
vittima di incidente stradale che non presentava assolutamente memoria dellevento
in s, piuttosto era tormentata da interrogativi come quelli riportati (doveva
succedere proprio a me? Sar in grado di tornare a vivere normalmente?) e
soddisfaceva per il resto gli altri indicatori diagnostici del DPTS.
Nellambito della sintomatologia dei pensieri intrusivi stato distinto il fenomeno
delle cognizioni compulsive. Tale definizione si ricollega volutamente al quadro dei

disturbi ossessivi compulsivi perch il paziente si vede costretto a dover compiere


azioni rituali. La caratteristica fondamentale di tali sintomi appunto limpellente
necessit di mettere in atto questi comportamenti con forma e contenuti precostituiti,
non modificabili e che disturbano il pensiero del soggetto. Ma a differenza dei
pazienti affetti da disturbo ossessivo compulsivo, tali pensieri non sono mai
inappropriati o privi di senso, si collegano a specifiche esperienze vissute, il ricordo
di tali esperienze, pi che le compulsioni stesse come per i pazienti ossessivi, provoca
il tipico arousal, ed inoltre non portano ad un vero e proprio comportamento
compulsivo. Ecco alcuni esempi: ripetere dettagliatamente cosa accaduto
nellevento traumatico rievocando, sempre secondo una determinata sequela, le
immagini relative; pensare costantemente a cosa sarebbe accaduto se levento
traumatico avesse comportato la morte del soggetto e quali sarebbero state le
ripercussioni sulla famiglia; ripetere in continuazione determinate frasi: non colpa
mia (una paziente coinvolta in un grave incidente) aveva vissuto bene (un soldato
sopravvissuto riguardo al compagno morto in battaglia). In alcuni casi queste
compulsioni cognitive sono vissute dolorosamente e con resistenza dal paziente che
pu considerarle come il problema da superare, non cos per altri pazienti.
Perch si verificano i pensieri intrusivi? La risposta ovviamente difficile. Tra le
teorie pi autorevoli citiamo Rachman (15), secondo cui le esperienze stressanti
devono essere assorbite ed elaborate dal soggetto perch non ne risulti compromesso
il suo funzionamento e la sua integrit; il trauma un evento cos grave che il
soggetto fatica ad elaborarlo dal punto di vista emozionale e cognitivo. Per tale
motivo il ricordo dellevento tende a riaffiorare in molti modi tutti sgradevoli, per cui
il soggetto tende nuovamente ad allontanare e rimuovere lelaborazione del trauma.
Questa teorie spiegherebbe

lorigine e la persistenza dei pensieri intrusivi e si

concilierebbe con il fatto che le terapie basate sullesposizione e sulla elaborazione


cognitiva nel DPTS portano a buoni risultati. Ma esiste un altro punto di vista, quello
di Creamer (41) che vede nel ripetersi dei pensieri intrusivi la modalit con cui i
circuiti della memoria, fortemente sollecitati dallevento traumatico, tentano di

adattarsi allo stesso sino a che, con il passare del tempo, le cognizioni intrusive si
acquietano proprio perch si portato a compimento questo meccanismo adattativo.
In tale ottica vengono definiti da Creamer come disfunzionali quei pensieri che si
associano ad un eccessivo arousal spingendo il paziente ad allontanarli ed
ostacolando cos il fenomeno delladattamento. Ci trova il conforto di alcuni altri
risultati sperimentali secondo i quali i pensieri intrusivi si esacerbano proprio in quei
pazienti che si applicano ad evitarli e sopprimerli.
CONCLUSIONI
Non c certamente ancora ununivoca spiegazione biologica n psicologica dei
meccanismi alla base del quadro clinico del Disturbo Post Traumatico da Stress o pi
semplicemente, se non vogliamo usare questa etichetta, possiamo dire dellenorme
sofferenza di chi ha subito un grave trauma. Lo scopo della ricerca deve essere volto
a dare una spiegazione razionale dei sintomi tipici del DPTS. Ma certamente
proseguire gli studi deve avere come obiettivo anche laffinamento degli interventi
terapeutici per alleviare il dolore di questi pazienti e migliorarne la vita.

LE TERAPIE POSSIBILI
farmacoterapie, approccio cognitivo, ERMR, debriefing, supporto sociale
Il DPTS costituisce un grave problema sanitario. Nonostante sia stato misconosciuto
per molto tempo, esso in realt molto diffuso ed invalidante. I sintomi psichiatrici,
psicosomatici e fisici, le difficolt nei rapporti familiari e sociali, il rischio di
tossicodipendenza e di alcolismo, le diverse inabilit sociali che ad esso si associano
ne sono una dimostrazione. Riguardo ai possibili trattamenti, prendendo in esame le
terapie farmacologiche, possiamo dire che i tradizionali approcci con farmaci sedativi
ed ansiolitici rappresentano una risposta superata ed anche errata alla luce degli studi
sulle modificazioni del SNC conseguenti al trauma. Sui sintomi intrusivi e

sullevitamento sembrano essere utili i farmaci serotoninergici, come gli


antidepressivi triciclici e gli inibitori della ricaptazione di serotonina. Invece sintomi
attivi quali i flash-back, liperattivazione, gli incubi e lansia sembrano migliorare
con i tradizionali farmaci antiepilettici quali valproato e carbamazepina. Lintervento
farmacologico va inteso come supporto alle altre terapie, per permettere di
raggiungere i casi pi difficili in modo che possano partecipare alle psicoterapie
individuali di gruppo o di comunit, e non ne rappresenta unalternativa. Tuttavia
alcune osservazione sembrano indicare nella somministrazione precoce di farmaci ai
soggetti esposti al trauma un utile baluardo allinsorgenza del DPTS. Il punto di
unione tra farmacoterapia e psicoterapia sembra essere lazione comune su
determinati recettori cerebrali.
Riguardo alle psicoterapie, per molti anni le uniche armi a disposizione erano gli
approcci psicodinamici. Attualmente hanno preso sempre maggior piede in
psichiatria e psicologia clinica, le teorie cognitive e comportamentali, molto
apprezzate per lefficacia e la brevit dei trattamenti. In particolare sono state
introdotte le tecniche incentrate sul condizionamento e sullapprendimento. I metodi
si basano sullesposizione ed ad associate tecniche di rilassamento, di controllo
dellansia per esempio agendo sul respiro etc. Il punto chiave rimane lesposizione o
confronto con le situazioni temute.. Purtroppo non esistono ancora trial randomizzati
in doppio cieco con casi e controlli. A quanto si sa i limiti di tali interventi sono
costituiti da un elevato tasso di drop out dei pazienti e dalla scarsa efficacia sui
sintomi negativi del DPTS quali il ritiro sociale, la depressione, lannullamento
emozionale, levitamento.
Hanno recentemente riscosso notevole successo le tecniche di desensibilizzazione e
rielaborazione attraverso il movimento degli occhi (EMDR). E un tipo di intervento
in origine diffuso specificatamente per il DPTS, ora applicato anche in altri ambiti,
che attualmente acclamato per la sua efficacia anche se bizzarro e privo di un

razionale teorico. Si tratta di richiamare le immagini dellevento traumatico


muovendo sistematicamente e rapidamente gli occhi. Quanto tale movimento sia
necessario incerto, forse ha solo lo scopo di distrarre la persona che pu quindi
abituarsi ad esporsi alla situazione temuta. Si ipotizza tuttavia che questa tecnica
possa avere uninfluenza sui sistemi neurorecettoriali del SNC come lelettroshock e
la farmacoterapia perch come loro in grado di produrre rapidamente una
modificazione cosciente dello stato mentale.
Debriefing. Il trattamento iniziale delle persone sotto shock, dato levento accaduto,
deve consistere nel trovare un rifugio sicuro, riabbracciare i propri cari e soddisfare i
bisogni primari. Successivamente si rende necessario il counselling. Riguardo a
questultimo sono importanti sia la tempestivit: non troppo presto perch non
sarebbe compreso dalle vittime, n troppo tardi!; sia la tipologia perch le risposte
individuali sono molto differenti. In merito alla precocit dellintervento si
osservato che questultima sembra essere efficace nel prevenire la cronicizzazione del
disturbo (osservazione simile stata fatta anche per la farmacoterapia). In questo
senso si inserisce la tecnica del debriefing originariamente adottata per il trattamento
dei militari. Attualmente la procedura di debriefing maggiormente descritta in
letteratura quella della Critical Incident Stress Debriefing elaborata nel 1983 da
Mitchell (3) per applicarla ai vigili del fuoco. E una sorta di breve terapia di gruppo
per aiutare i pompieri reduci da interventi molto brutti, essa ha riscosso buon
successo. Per la precisione consta di un intervento della durata di 2-3 ore distinto in 7
fasi:
-fase introduttiva, in cui si spiegano le modalit e gli scopi
-fase dei fatti, ognuno descrive brevemente il proprio ruolo nellincidente e la propria
esperienza, ci aiuta a chiarire la natura e la sequenza degli eventi facendo svanire
equivoci ed interpretazioni errate
-fase dei pensieri, ognuno esprime il proprio pensiero predominante durante
lincidente

-fase delle reazioni che la pi potente emotivamente perch viene domandato quale
momento dellincidente risultato pi doloroso e quale risultato il pi difficile da
metabolizzare successivamente allincidente
-fase del sintomo, qualsiasi, sia fisico che psicologico, avvertito durante lincidente
deve essere riferito
-fase dellinsegnamento, durante la quale chi conduce lincontro spiega il perch
delle reazioni avute e come superarle per non esserne schiacciati
-fase finale per gli ultimi chiarimenti o dubbi personali.
Questo uno degli esempi di debriefing. Tali interventi devono essere fatti da
personale esperto che sappia individuare bene le esigenze dei pazienti distinguendo
per esempio fra vittime soccorritori e valutando le differenze individuali. Terapeuti
inesperti possono aumentare i danni sui pazienti piuttosto che diminuirli.
Limportanza delle competenze si sta dibattendo attualmente soprattutto per la
nascente figura dellesperto in traumi che si contrappone alle tradizionali figure di
esperti di salute mentale e che genera perplessit.
Supporto sociale: questa espressione si riferisce ai complessi e dinamici meccanismi
di relazioni interpersonali che proteggono il soggetto dallinsorgenza di disturbi fisici
e psichici. E stato ben individuato in letteratura il terribile bisogno di parlare che
hanno le vittime di traumi, tanto che si ipotizzata unequivalenza tra infezione e
febbre da un lato sofferenza psicologica e auto rivelazione dallaltro. Questo concetto
alla base dellintervento di supporto della crisi: avere a disposizione persone che
abbiano semplicemente la volont di ascoltare in un atteggiamento di empatia senza
peggiorare lo stato emozionale del paziente. Per misurare ladeguatezza del conforto
rivevuto/somministrato stata ideata la Crisis Support Scale, uno scala di auto
valutazione a 6 items che misura il grado di conforto ricevuto in relazione al tipo di
evento traumatico ed in quali tempi. E stato studiato che un buon numero di
interventi di supporto sono predittivi di una minore probabilit di sviluppare
comportamenti evitanti e sono inversamente proporzionali allo sviluppo successivo di

depressione ed ansia, dimostrando con evidenza il ruolo protettivo del supporto


sociale. E quasi commovente constatare che gli esseri umani hanno cos bisogno di
affetto ed attenzioni; come i neonati se non sono amorevolmente curati presentano
gravi e persino irreparabili deficit organici e non solo del SNC, sino alla morte come
avveniva negli orfanotrofi, cos le vittime di gravi traumi necessitano di un conforto
umano che le preservi dallo sviluppare in seguito comportamenti psicopatologici
cronici. A tale proposito pu essere citata una novella di Checov, in cui un anziano
stalliere, nel giorno in cui aveva improvvisamente perso suo figlio, si era ritrovato ad
incontrare numerose persone ignare e frettolose, nessuna delle quali gli aveva offerto
la possibilit di condividere il suo immenso dolore, sino a che egli non si era
ritrovato, piangente, a parlare abbracciato al collo del suo cavallo.
A parte questo intervallo letterario, le spiegazioni scientifiche che si danno al
bisogno, per quanto ovvio questo possa sembrare, di relazioni interpersonali
soprattutto nei momenti di dolore, si basano su diverse ipotesi, fra cui lattaccamento
e la solitudine. Riguardo allattaccamento, esso un bisogno insito nellanimo umano
per cui si necessita di relazioni sociali, pena la perdita della salute psicologica, anche
in assenza di eventi stressanti. I traumi spesso si associano a distruttive modificazioni
della rete di relazioni sociali. Alcuni studiosi distinguono lattaccamento in sicuro,
ansioso-evitante, ansioso-ambivalente a seconda che porti a relazioni salde basate su
intimit e fiducia, oppure basate sulla paura dellintimit e della dipendenza da altri,
oppure, infine, fondate sulla gelosia e la preoccupazione di essere abbandonati. Ci
rifletterebbe nelladulto il tipo di relazione che il bambino aveva

con i propri

genitori, ed ovviamente porta a sviluppare reazioni diverse in caso di traumi.


Mikulincer e coll.(42) verificarono che i soggetti con attaccamento sicuro, in seguito
allattacco missilistico irakeno sulle citt israeliane durante la guerra del Golfo,
mostravano minori livelli di ansia e richiesta di pi alti livelli di supporto sociale
rispetto alle personalit evitanti.
La solitudine pu essere distinta in emozionale e sociale, la prima deriva dalla
mancanza di un intimo attaccamento ad unaltra persona, la seconda dalla mancanza

di una rete di rapporti sociali. Vi sono tuttavia soggetti che hanno stabilmente la
percezione della solitudine, derivante da una notevole discrepanza tra il livello di
relazioni desiderato e quello ottenuto. Ci che si pu opporre al supporto sociale
anche un sintomo stesso del DPTS cio il ritiro sociale ed il successivo ripiegamento
su di s dei pazienti, questi sono anche fattori predittivi di maggior gravit del DPTS
stesso.
Il supporto sociale unentit multifattoriale che si pu considerare distinta in:
1. emozionale, cerca di favorire nel soggetto la percezione di essere benvoluto
stimato accettato e sembra essere quello maggiormente utile di fronte ai traumi
da eventi incontrollabili
2. pratico, cerca di fornire alla persona aiuti materiali
3. cognitivo, cerca di fornire consigli, nozioni, risposte; in genere ci di cui
abbisognano successivamente le vittime quando devono cercare di elaborare le
informazioni cognitive conseguenti allevento stressante.
Come sempre il tipo di aiuto deve essere calibrato sui bisogni della persona, sul
contesto e il particolare tipo di evento traumatico che ha generato la situazione di
emergenza, ed anche in base ad una sequenza temporale per cui in genere le vittime
hanno bisogni diversi a seconda del tempo intercorso dallepisodio traumatico.

CAPITOLO 2
Lesperienza di Mollica

Richard F. Mollica insegna psichiatria alla Harvard Medical School. Nel 1981 stato
tra i fondatori dell Harvard Program in Refugee Trauma, uno dei primi centri clinici
creati negli Stati Uniti per i sopravvissuti alle violenze ed alle torture di massa. In
questo capitolo cercher di descrivere quanto ho appreso dalla lettura di alcuni testi
relativi al suo lavoro.
In un suo articolo comparso su Le Scienze nel Settembre 2000 (43) Mollica spiega le
ragioni del suo lavoro. Il presupposto che finalmente si cominciano a prendere in
considerazione i disastrosi effetti della guerra sulla salute mentale dei civili. Sino ad
alcuni decenni fa lorientamento teorico della scienza e della morale comune di fronte
alle violenze che potevano essere inflitte a vittime innocenti, durante le guerre in
seguito a stupri o ad abusi infantili o altri eventi traumatici da cause naturali, era di
invitare il soggetto a rafforzarsi e a non pensare pi a quanto accaduto. Lattenzione
era concentrata sui disagi e le ferite fisiche , sui bisogni materiali; si faticava a vedere
bene le ferite dellanima quindi non venivano prese in considerazione perch fossero
curate. Il Disturbo Post Traumatico da Stress stato ufficialmente riconosciuto nel
1980 sul DSM III inizialmente sulla base delle osservazioni condotte sui reduci delle
guerre di Corea e Vietnam. Ma solo negli ultimi due decenni che gli studiosi hanno
preso maggiormente in considerazione le conseguenze dei conflitti sulle popolazioni
civili. Questi studi stanno rivoluzionando il modo di intervenire per arginare i danni
devastanti delle guerre.
Nel 1988 l Harvard Program in Refugee Trauma invi una squadra di psichiatri nel
maggiore dei campi profughi cambogiani ai confini con la Tailandia, il Site 2. Dei
993 ospiti intervistati, vittime di torture massacri stupri rapine devastazioni, nessuno
godeva di un supporto psicologico per fronteggiare lenorme carico di sofferenza
psichica (44). Gli effetti delle violenze di massa sulla salute mentale sono invisibili e

si fatica a comprenderli senza una adeguata preparazione. Le differenze culturali tra i


soccorritori e le popolazioni scampate ai conflitti non ne aiutano la comprensione.
Inoltre le stesse vittime hanno difficolt e pudore a parlare delle atrocit subite, ed i
soccorritori faticano a concepire un cos grande orrore. Si instaurano una sorta di
incredulit e disinteresse difensivi da parte di chi non ha subito le medesime atrocit,
quasi a non voler accettare lidea di tanto male; ma questo costituisce unulteriore
sofferenza e motivo di solitudine per i sopravvissuti. Secondo Mollica sono almeno 6
le scoperte basilari che hanno fatto progredire la scienza nellassistenza a queste
vittime.
In primo luogo esiste un netto picco di incidenza di gravi malattie psichiatriche tra i
soggetti sopravvissuti alla guerra. I progressi nellepidemiologia psichiatricacampionamenti casuali e rappresentativi delle popolazioni, utilizzazione di
intervistatori e sviluppo di criteri diagnostici standardizzati anche per culture diversehanno fornito i primi dati affidabili. Lo studio eseguito dallHPRT sui rifugiati
cambogiani ha evidenziato livelli di depressione clinica acuta e di DPTS pari
rispettivamente al 68 e 37 per cento. Analoghe cifre si sono riscontrate tra i profughi
bhutanesi in Nepal e bosniaci in Croazia. Prendendo a termine di paragone la
popolazione normale, in questa le percentuali si abbassano rispettivamente al 10 e
all8 per cento.
La seconda scoperta riguarda il fatto che la natura del trauma pu essere misurata in
modo rigoroso. Di solito gli psichiatri si preoccupavano del fatto che studiare le
esperienze traumatiche in un paziente potesse provocargli ulteriori sofferenze.
Ritenevano inoltre che i pazienti fornissero resoconti imprecisi. Ma a partire dai primi
anni 80 ha preso piede una nuova corrente di idee in medicina, legata ad associazioni
quali Amnesty International. I ricercatori impegnati nel campo dei diritti umani
hanno sviluppato un metodo sistematico che combina vari tipi di esami clinici per
verificare laccuratezza dei racconti. Lo stesso Mollica racconta che nella sua
esperienza con i pazienti indocinesi ne aveva constatato lincapacit a descrivere le
atrocit subite in interviste aperte. Per questo nella sua clinica si era ricorsi ad un

semplice strumento di screening noto come Hopkins Symptom Checkclist,


ampiamente utilizzato per la popolazione generale sin dagli anni 50. Esso
composto da una serie di domande esauribili in 15 minuti e che indagano la presenza
di sintomi come la stanchezza, i disturbi del sonno o le idee suicide. Una volta che ne
fu fornita una versione indocinese, i pazienti riuscirono a raccontare le loro reazioni
emotive senza angosce.. Una versione ulteriormente modificata di questo test,
lHarvard Trauma Question Post Traumatic Stress Disease, centra lattenzione sugli
eventi traumatici ed i sintomi tipici del DPTS. Attualmente tale questionario esiste in
pi di 25 lingue, con versioni adattate ai diversi contesti culturali.
La terza scoperta riguarda una comprensione pi approfondita, grazie anche
alletnopsichiatria, del modo di concepire le malattie mentali nei paesi non
occidentali. In molte societ non sono i medici ma i guaritori tradizionali e gli anziani
che si prendono cura del disagio psichico. Tuttavia pu residuare una fetta di
popolazione che i guaritori tradizionali non riescono a trattare e i medici occidentali
misconoscono perch presenta sintomi aspecifici o sfuggenti. Per questo sono stati
fatti lavori di catalogazione dei sintomi e delle diagnosi secondo la medicina dei
guaritori tradizionali, cosicch i medici occidentali possano identificare la malattia
mentale utilizzando i linguaggi locali.
La quarta scoperta si basa sullosservazione che alcune particolari esperienze
traumatiche conducono pi di altre a sviluppare depressione o DPTS. Per esempio,
nellesperienza di Mollica, tra i rifugiati cambogiani del Site 2 gli eventi
maggiormente traumatizzanti erano costituiti da percosse sulla testa, morte di
bambini per fame o per omicidio, o la prigionia; mentre la morte di soggetti adulti o
la perdita/distruzione delle proprie abitazioni non avevano lo stesso impatto
traumatico.
La quinta scoperta riguarda le modificazioni organiche cerebrali permanenti
conseguenti a stress estremi. Nei primi anni sessanta il ricercatore norvegese Leo
Eitinger e i suoi colleghi scoprirono un legame tra i traumi cranici ed i sintomi
psichiatrici fra i sopravvissuti ai campi di sterminio nazisti.. Analogamente anni dopo

si osserv una relazione fra danni cerebrali e percosse subite dai prigionieri americani
della seconda guerra mondiale e dei conflitti coreano e vietnamita. Ole Rasmussen e
colleghi studiarono 200 vittime civili di torture, il 64% aveva danni neurologici.
Anche senza una causa fisica diretta, la sofferenza psichica pu danneggiare il
cervello. Alcuni studi disponibili sui pazienti affetti da DPTS dimostrano, per
esempio, la riduzione di volume dellIppocampo destro, come gi detto nel
precedente capitolo.
La sesta ed ultima scoperta dimostra lesistenza di una connessione tra sofferenza
mentale ed inadeguatezza sociale. Tra i rifugiati bosniaci che vivono in Croazia e che
sono seguiti dai programmi di Mollica, uno su quattro presenta inabilit sociale:
incapacit di lavorare, di prendersi cura della famiglia, di partecipare ad attivit
socialmente produttive. Gli effetti a lungo termine di questi problemi mentali non
sono ancora noti. Una recente ricerca condotta su una popolazione danese ha rivelato
che le persone che erano state vittime della persecuzione nazista presentavano tassi di
disturbo post traumatico superiori alla norma nel successivo periodo di 50 anni.
Questi traumi possono avere effetti transgenerazionali: i ricercatori hanno notato tassi
di disturbo mentale anche nei figli di sopravvissuti allOlocausto maggiori rispetto ad
un gruppo di confronto formato da ebrei non traumatizzati. E una questione pi che
mai aperta per cui risulterebbe rischioso azzardare spiegazioni eziologiche. Per capire
le conseguenze a lungo termine della guerra in corso uno studio longitudinale in
Bosnia ad opera di Mollica e collaboratori. La tesi di fondo che sebbene un numero
relativamente piccolo di sopravvissuti alle violenze di massa presenti malattie mentali
gravi ed in acuto tali da richiedere un intervento psichiatrico intenso, la grande
maggioranza soffra di problemi mentali di minore gravit ma di lunga durata.
Lesaurimento fisico, lodio, la sfiducia, lapatia sono una realt pervasiva che
pu perdurare a lungo minando la buona salute dellindividuo e della societ stessa di
cui fa parte, frenandone lo sviluppo sociale ed economico. Solo negli ultimi anni le
organizzazioni mondiali hanno preso atto di ci. LOMS ha pubblicato numerosi
studi e Linee Guida su come gestire programmi di interventi umanitari in zone di

emergenza (45). La Banca Mondiale per esempio ha riconosciuto che i vecchi


modelli di sviluppo non funzionano pi per le nazioni devastate dalle guerre e che se
ne devono elaborare altri. Le agenzie umanitarie internazionali hanno messo in piedi
cliniche psichiatriche con personale locale nelle zone devastate come Cambogia e
Timor Est. In Sudafrica ed in Bosnia i medici locali sono apparsi in televisione per
spiegare alla popolazione quali problemi possono sorgere e quali siano i mezzi di
cura. Allinterno del programma di Mollica stanno nascendo microimprese per
aiutare le persone depresse a rientrare nel mondo del lavoro produttivo. Secondo le
stesse parole di Mollica, questi sforzi sono molto importanti per rompere il circolo
vizioso di letargia e desiderio di vendetta che affligge unarea sempre pi vasta del
mondo.
Nel loro lavoro Mollica e lHarvard Program in Refugee Trauma (HPRT), hanno
dovuto affrontare e conciliare le diversit culturali (44), come dimostrano gli sforzi
fatti con i profughi cambogiani di valorizzare i guaritori tradizionali, gli anziani dei
villaggi e i riti dei monaci buddisti con la medicina tradizionale occidentale. Questa
linea di condotta ha portato i medici occidentali dellHPRT a coniare il termine di
CED, ovvero Cambodian Categories of Emotional Distress, individuando cos le
malattie mentali e le relative conoscenze tramandate oralmente in Cambogia.
Inoltre, riconoscendo limportanza di una triplice modalit propriamente cambogiana
di prendersi cura delle malattie, stato individuato lacronimo KCBM, ovvero:
1. Kruu khmer healing practices, ovvero i guaritori tradizionali che utilizzano
erbe medicinali, amuleti, rituali, incantesimi, ecc
2. cambodian and western styles of Counselling, il counselling appunto attuato
sia dai guaritori tradizionali o dagli anziani dei villaggi, sia da medici
occidentali
3. Buddhism, la medicina dei monaci buddisti che si avvale di riti religiosi,
medicinali a base di erbe e meditazione
4. western Medication, si riferisce alla diagnosi ed ai trattamenti del DSM

Tutto questo nello sforzo di armonizzare le differenze culturali a beneficio dei


pazienti.
Sappiamo (3) che i sintomi principali del DPTS sono sostanzialmente i medesimi in
tutte le societ umane ed etnie. Per esempio nellambito del CED, di cui abbiamo
appena parlato, il DPTS prende il nome di Tierur-na-kam ed indica la sintomatologia,
simile a quella descritta nel DSM IV, di chi stato vittima di torture o atti crudeli e
barbarici. Certo per che le differenze culturali giocano un ruolo importante
soprattutto nella manifestazione di certi sintomi piuttosto che altri. Williams,
psichiatra di un battaglione inglese stanziato nel Bruma durante la seconda guerra
mondiale, osserv che i militari inglesi mostravano un maggior tasso di malattie
psichiatriche rispetto ai commilitoni indiani soprattutto relativamente ai sintomi
dansia e crisi di pianto. Ci era imputabile al retaggio culturale che gli indiani
subivano considerando unonta molto grave perdere il controllo, piuttosto presso di
loro i disturbi di isteria erano maggiormente rappresenti. Anche studi sui profughi
afgani dimostrano che se la sintomatologia del DPTS consistente in grave disforia,
disturbi del sonno, perdita dellappetito era manifestata da tali pazienti, non cos i
sintomi considerati socialmente inaccettabili quali crisi di pianto, sensi di colpa, idee
suicide e tentativi di suicidio.
Pure nella terapia il confronto fra diverse culture deve essere attento e proficuo: da
una parte per non ledere le vittime con atti terapeutici inadeguati alla loro sensibilit,
dallaltra per cogliere qualsiasi spunto valido da culture diverse per la trattazione del
trauma. Per esempio sono stati studiati i rituali di purificazione degli indiani
dAmerica, uno in particolare lInipi Orinare, ovvero Sweat Lodge, ovvero Dolce
Alloggio. Tale evento religioso collettivo di ringraziamento e perdono, veniva vissuto
da tutta la trib che gli attribuiva, con molta convinzione, significati di introspezione
personale, crescita spirituale ed umana, guarigione fisica e psichica attraverso un
profondo senso della collettivit. Tale rito stato studiato ed adattato in via

sperimentale in alcune terapie di gruppo a pazienti vittime di DPTS con buoni


risultati (46).

CAPITOLO 3
Lesperienza palestinese
Questanno, dal 18 al 23 Agosto, sono stata a Gerusalemme.
Avevo preso contatti con la Cooperazione Italiana perch desideravo fare esperienza,
seppure in cos poco tempo e proprio in quella terra cos martoriata dalla guerra, di
come si tenta di aiutare la popolazione civile rispetto ai traumi da guerra in corso.
Sono stata accolta davvero con tanta generosa amicizia dalla dr.ssa Loredana
Savarino, psicologa, e da suo marito Claudio, funzionario della Cooperazione. In
particolare Loredana stata la mia guida, con tutte le valenze che si possono dare a
questo termine, nella comprensione di cosa sia questo lavoro allestero.
Loredana responsabile di un progetto umanitario a Beit Rima, che descriver in
seguito e che principalmente diretto alla popolazione infantile.
Prima di tutto ritengo opportuno fornire una descrizione generale della situazione
palestinese avvalendomi del rapporto datato Luglio 2003: A psychosocial
assessment of palestinian children. Tale studio stato condotto da unONG
palestinese (NPA: National Plan of Action for palestinian children, nella persona del
dr Cairo Arafat) e dallONG statunitense Save the Children (nella persona del dr Nei
Boothby, professor of pubblic health alla Columbia University). Le prevedibili
ragioni per cui stato steso questo studio, sono dovute alle segnalazioni di sofferenze
psicologiche nella popolazione infantile a seguito dello scoppio della seconda
Intifada.
Lo studio stato progettato per cogliere principalmente come i bambini stessi
percepiscono la propria situazione e per fornire loro un open forum in cui esprimersi.
Nei mesi di Luglio e Agosto 2002 sono stati reclutati 1266 bambini palestinesi fra i 5
ed i 17 anni che hanno formato un campione randomizzato e stratificato di soggetti in
cui equamente erano rappresentati maschi e femmine, residenti in citt, aree rurali e
campi profughi e, infine, il 61% proveniva dai territori della West Bank mentre il
39% dalla striscia di Gaza.

Dallascolto e dallosservazione dei bambini stato constatato che il 93% riferisce di


sentirsi esposto ad attacchi e non sicuro, temendo non solo per la propria incolumit
ma anche per quella di amici e familiari. Almeno il 48% di loro ha vissuto
personalmente situazioni di violenza armata o ne stato testimone riguardo ai propri
cari; il 21% ha dovuto lasciare la propria realt per temporanee o definitive ragioni di
sicurezza. I pi colpiti sono i bambini della striscia di Gaza rispetto ai territori della
West Bank e i bambini dei campi profughi o delle citt rispetto alle aree rurali.
Lo stress sopportato dai bambini palestinesi aumentato dalla diffusa percezione che
i loro genitori non possono sempre e comunque rispondere al loro bisogno di cura e
protezione, ci sentito dal 52% dei bambini soprattutto dai pi grandi fra loro.
Oltretutto le limitazioni materiali e finanziarie e la perdita di controllo sugli eventi
esterni, rende le stesse persone che dovrebbero dare protezione ai bambini, cio i
genitori e gli insegnanti, sfiduciati, frustrati ed insicuri nelle loro capacit, impoveriti
nelle loro risorse mentali ed emotive.
In questo contesto non risulta strano constatare che 9 su 10 genitori descrivono
sintomi da reazione post traumatica nei loro bambini come incubi notturni, enuresi,
aumento dellaggressivit, iperattivit, cos come calo dellattenzione e della
concentrazione. Una minoranza di genitori, 5-8%, hanno notato nei loro figli idee
ossessive di vendetta e di morte.
A dispetto delle avverse circostanze, tuttavia, in questo studio i bambini palestinesi si
sono dimostrati provvisti di resistenze psicologiche e meccanismi di difesa
evidenziati da una mantenuta fiducia nel futuro. Infatti il 70% di loro continua a
sentirsi in grado di poter migliorare la propria vita principalmente impegnandosi a
maturare da un punto di vista scolastico, ma anche personale e sociale. Inoltre il 71%
di questi ragazzi dimostra di incanalare costruttivamente le proprie energie in attivit
positive e non violente. Il 96% dei ragazzi contattati continua a vedere nellistruzione
larma pi idonea per assicurarsi un futuro migliore e per portare ad una risoluzione
non violenta delloccupazione in corso; tutto ci nonostante lallarme di genitori e
insegnanti sul calo di attenzione e concentrazione dei ragazzi.

In maniera concomitante la scuola cresciuta dimportanza anche come social forum


e risorsa di supporto ai bambini, non ci sono altrimenti alternative per incontrarsi con
i propri coetanei in attivit ricreative ed informali. I genitori stessi non incoraggiano i
bambini ad uscire di casa temendo i pericoli dellambiente esterno. Ci molto
frustrante per i bambini che si sentono limitati nelle loro libert personali e nella
possibilit di parlare con i loro coetanei scambiandosi opinioni, cosa che appare per
loro pi importante che giocare.. Oltre a focalizzarsi sulla scuola, le altre attivit
positive in cui i bambini riversano le loro energie sono laiuto domestico ai genitori,
ed alla comunit, la partecipazione a dimostrazioni pacifiche. Il 71% dei bambini
considera importante resistere attivamente alloccupazione per lo pi concentrandosi
in azioni non violente e pacifiste. Un gruppo minore (21%) si dimostra pi
concentrato sullautodifesa chiudendosi in casa e tenendosi lontano dai pericoli. Solo
una minoranza pari al 7% considera importante il sacrificio personale e violento nel
conflitto come soldati o martiri.
Per quel che riguarda i genitori, lambiente esterno cos pericoloso percepito
ovviamente come incontrollabile da loro, ma persiste il senso di dovere e
responsabilit nei confronti dei loro bambini anche se il 43% degli intervistati si
dimostra sfiduciato nella capacit di prendersi cura dei propri figli proteggendoli,
nella convinzione che superiori cambiamenti in campo politico ed economico
debbano verificarsi prima che essi riacquistino di nuovo la capacit di tutelare
appieno i propri figli. A dispetto di questa loro stessa sofferenza, la maggior parte dei
genitori consapevole dellimportanza della propria funzione di supportare i figli
alleviando i rischi di gravi danni psicologici a lungo termine. Sono quindi attenti
osservatori del cambiamento nella condotta dei loro figli che considerano una
normale reazione ad una situazione eccezionalmente grave. Al pari dei loro bambini
sono convinti dellimportanza della scuola e degli scambi reciproci fra i bambini
stessi, nonch dellimportanza di un proficuo dialogo tra genitori e figli, nonostante le
difficolt ad attuarlo. Il 65% dei genitori riporta significativi scambi con i propri figli,
attraverso il dialogo, meno soddisfacenti per un 12%, totalmente inesistenti per un

23%. Pure sorprendente il grado di inconsapevolezza che alcuni genitori hanno


rispetto al loro ruolo di modelli per i figli, ma ci riflette il loro calo nellautostima.
Riguardo agli insegnanti, essi pure sono consapevoli dellimportanza della scuola
nellaiutare appunto i ragazzi ad adattarsi ed ad affrontare la difficile situazione che
vivono. Quasi il 90% di loro sostiene che i risultati ottenuti dagli alunni migliorano se
viene lasciato loro il tempo ed il modo di esprimere pensieri ed emozioni in classe,
oppure quando loro permesso di svolgere attivit fisiche od artistiche, o quando
hanno lopportunit di esprimere e confrontarsi con le loro stesse emozioni durante le
normali attivit scolastiche. Il 57% degli insegnanti ed il 60% dei ragazzi trovano che
il rapporto reciproco sia migliorato dallinizio dellintifada; per il 12% degli
insegnanti ed il 10% degli alunni invece i rapporti reciproci si sono deteriorati.
In accordo a questi risultati, questo studio propone un triplice intervento per
migliorare le condizioni dei bambini, agendo appunto nel sostegno diretto ai ragazzi,
ai genitori ed agli insegnanti. Nello specifico lo studio si raccomanda che:
1. i programmi ristabiliscano il pi possibile una condizione di normalit anche
coinvolgendo le realt civili, per offrire ai ragazzi occasioni ricreative, sportive
e culturali
2. sia fornito un supporto finalizzato a rendere consapevoli i ragazzi dei loro
sintomi psicologici e del loro significato, ci agendo anche sui genitori e
fornendo a questi stessi un similare supporto psicologico
3. oltre alle normali attivit scolastiche sia data lopportunit ai bambini di
trovarsi in centri dove ulteriormente sia consentito loro di crescere e ricrearsi
nel gioco e nel confronto reciproco. In aggiunta dovrebbe esser fornito un
adeguato counselling anche agli insegnanti.
In questa linea si colloca anche il progetto italiano a Beit Rima.
Questa una cittadina palestinese sita nei pressi di Gerusalemme allinterno della
West Bank, dove, prima di questultima intifada, la popolazione godeva di un buon
livello socio economico. Ora invece il crollo del turismo e delle attivit commerciali

ha portato povert e disoccupazione come in molte altre zone palestinesi, provocando


ovviamente un generale clima di malessere, depressione, apatia e sfiducia nel futuro.
Lo scopo del progetto quello di fornire un supporto ai bambini di Beit Rima
coinvolgendo in questo alcune donne della stessa citt nel ruolo di facilitatori
(ovvero educatrici/animatrici), attraverso lapertura di un centro ricreativo.
Ho potuto visitare personalmente il centro e leggere la documentazione descrittiva di
questa iniziativa.
Questo progetto si attua attraverso tre differenti approcci:
1. ricreativo,
2. educativo e
3. terapeutico.
Il primo mira a permettere di scaricare laggressivit e le frustrazioni accumulate dai
bambini attraverso una via controllabile e positiva.
Il secondo ha come scopo di insegnare ai bambini gli strumenti e le strategie per
risolvere positivamente i conflitti ed i problemi nella prospettiva di migliorare ora ma
anche nella loro futura vita adulta, qualit di vita e relazioni sociali.
Il terzo punta lattenzione sullautostima, la comunicazione, la capacit di attenzione
e di concentrazioni e i disturbi del linguaggio dei bambini.
Lattivit del centro consiste nellapertura quotidiana per 3 o 4 ore, distinte in due
turni di unora e mezza o due ciascuno, sette giorni su sette ai bambini fra i 6 ed i 12
anni. E gestito da 6 donne, le quali hanno un giorno libero a turno nella settimana ma
tutte lavorano il venerd per organizzare attivit ricreative maggiori nel giorno di
festa e permettere a quanti pi bambini possibile di parteciparvi. Il centro pu
accogliere 100 bambini al giorno distinti in due turni da 50, ciascun turno prevede
lulteriore distribuzione dei bambini in 5 gruppi. Ogni gruppo guidato da un
facilitatore che coinvolge in bambini in giochi adatti alle fasce di et, per esempio:

Attivit di gruppo
Espressivit
Sport e giochi
Letteratura

Da 6 a 8 anni
Da 9 a 12 anni
Gioco della sabbia*
Gioco della sabbia
Basket e pallavolo
Basket e pallavolo
Novelle sui diritti dei Novelle sui diritti dei
bambini
bambini
Giochi simbolici attraverso Stage di disegno e di
Arti 1
luso di giocattoli, disegno pittura
e pittura
Teatro di burattini, danza
Teatro e danza
Arti 2
si tratta di un gioco di introspezione che mostra molto efficacemente la
personalit del bambino lasciato libero di manipolare come vuole la sabbia
Queste attivit devono essere la realizzazione nella pratica dei 3 approcci/scopi di cui
abbiamo parlato prima; in particolare:
1. ricreativo, i giochi che i bambini possono fare nel centro sono sicuramente
diversi da qualsiasi altra opportunit che viene loro offerta in questa area rurale
2. educativo, questo lincarico principale dei facilitatori attraverso il loro
modo di guidare i bambini. Importanti obiettivi devono essere: risolvere i
problemi senza usare aggressivit o violenza, rispettare le regole collettive,
rispettare gli spazi comuni, assumere atteggiamenti attivi e responsabili rispetto
allapprendimento, alle informazioni e alla vita in generale.. Le attivit vanno
scelte allo scopo sia di favorire quanto pi possibile lo sviluppo mentale dei
bambini in base alla loro et, sia di influire positivamente sulla loro personalit
in termini di pensiero razionale, doti artistiche ed espressive, comunicazione,
educazione artistica e coordinazione.
3. terapeutico, questultimo demandato in particolare alle attivit di teatro e
gioco della sabbia.
Si considerano diretti beneficiari di questo progetto sia i bambini che i facilitatori
Gli uni, anche in base a quanto confermato dai loro genitori, stanno maturando
cambiamenti positivi nella loro condotta quotidiana, soprattutto per ci che riguarda
la concentrazione, liperattivit, laggressivit nei confronti degli adulti o dei loro
coetanei, il generale benessere. Questa maturazione si resa evidente nel corso dei
mesi di apertura del centro attraverso una fase iniziale in cui i bambini erano tristi e

sfiduciati, una successiva di grande confusione per il manifestarsi dellaggressivit e


delle frustrazioni lungamente represse, sino alla fase attuale di serena partecipazione
alle attivit con atteggiamenti positivi dei bambini fra di loro e verso gli adulti ed un
senso di ritrovata speranza.
Gli altri, i facilitatori, hanno guadagnato, dal loro impegno nel centro e dai positivi
feed-back ricevuti dai genitori e dalla comunit, un miglioramento della loro
autostima, dellefficienza e del coinvolgimento nelle attivit del centro. Essi sono
sempre pi attivi, consapevoli della loro possibilit di contribuire positivamente al
benessere della loro comunit attraverso il loro lavoro.
Esistono anche i beneficiari indiretti del progetto, in primo luogo
1. i genitori che si sono sentiti rafforzati nel loro ruolo genitoriale e
nellautostima grazie al migliorato comportamento dei figli, instaurandosi cos
un circolo virtuoso nella relazione genitori-figli
2. la comunit cittadina, che cresce nella fiducia nei confronti delle autorit locali
e delle risorse della stessa popolazione di contribuire attivamente alla vita
pubblica
3. le autorit locali; esse, da una parte, si sentono pi coinvolte e fiduciose nella
possibilit di contribuire positivamente al benessere della popolazione e,
dallaltra, prendono coscienza dellimportanza di una tutela psicosociale dei
cittadini. Infatti esse stanno proponendo sempre pi spesso nuovi interventi per
i bambini ma anche per le donne ed i giovani. Esse sono molto attive nella
ricerca di fondi per finanziare i loro progetti, pi disponibili a condividere le
loro esperienze con i villaggi vicini e pi collaborativi con le ONG.
Questo progetto ha delle potenzialit di ulteriore crescita. Una delle proposte future
sar lapertura del centro anche a fasce di et minori, comprese fra i 3 ed i 6 anni,
durante le ore del mattino. E allo studio unesperienza pilota per dare una risposta
anche ai giovani fra i 12 ed i 18 anni. Tale intervento deve essere attentamente
valutato per non recare offesa alle abitudini e alla cultura locali, perci si stanno

studiando adeguate attivit, spazi e tempi per ragazzi e ragazze. Infine per i genitori si
stanno valutando di offrire incontri collettivi o lezioni sui migliori approcci educativi
nei confronti dei bambini in situazioni di crisi, tenute da selezionate ONG esperte del
settore. Lobiettivo provvedere ai genitori strategie educative adeguate alla realt di
conflitto che crea nuove necessit ai bambini ma che nuova anche per i genitori
stessi. In pi attraverso questi contatti i genitori avranno lopportunit di incontrare
persone specializzate nel settore cui potranno far riferimento privatamente in seguito
se lo riterranno opportuno.
Esistono molte altre iniziative/organizzazioni che operano attivamente nel settore
infantile; fra queste citiamo soprattutto lUNICEF che ha un ruolo guida e che dallo
scorso Settembre dovrebbe aver fatto partire 4 progetti pilota nelle scuole
interpellando la stessa dr.ssa Loredana Savarino in qualit di tecnico del gioco della
sabbia. LUNDP ente che crea soprattutto infrastrutture come i play-ground avendo
lintenzione di crearne uno anche in un ospedale con educatori/animatori per i piccoli
pazienti. Infine lUNRWA che, oltre a gestire i campi dei profughi palestinesi ed il
loro status politico, si occupa anche della loro educazione, salute ed infrastrutture; in
questo senso tale ente si sta organizzando per promuovere forti azioni in termini di
psicoterapie di supporto, gi ora adottano programmi cos detti extracurricula che
intrattengono i bambini a scuola per attivit ricreative pomeridiane.
Anche nel settore dellet adulta, dalle informazioni che ho potuto raccogliere,
esistono progetti di igiene mentale finanziati dalla Commissione Europea, da ONG
attive in terra di Palestina, come Novi Mondo o da enti culturali come la Orient
House Association che ora ha preso il nome di Arab Study Society.
Per quanto posso aver capito dal mio breve soggiorno in terra palestinese, i
Palestinesi sanno di essere presi in considerazione come popolazione e lo dimostrano
gli aiuti umanitari sia alimentari che sanitari che ricevono. Essi sono una popolazione

con un notevole substrato umano e sociale di persone colte ed attive, reattive rispetto
agli stimoli ed agli aiuti che ricevono dallesterno. Ma costituisce un grave problema
la necessit di un supporto psicologico alle singole persone. Non necessariamente
interventi di medicalizzazione eccessiva o di vere e proprie psicoanalisi, ma un
supporto cosiddetto psicosociale. La situazione di conflitto continuo, a bassa intensit
creata dalla seconda intifada, prostra le persone con disagi non solo legati ai lutti ed
alle devastazioni degli scontri armati, ma anche alla disoccupazione, alla povert, alle
notevoli restrizioni delle libert personali, alle umiliazioni che stanno schiacciando le
popolazioni dei territori occupati. Il perdurare di questi stress crea situazioni
esplosive nella popolazione civile. Ci sono bambini nati ad Intifada gi iniziata che
non hanno mai conosciuto altro se non la guerra: si rischia di perdere unintera
generazione!
Ma uno dei problemi nascenti relativi al supporto psicologico che rischia di esser
improvvisato da persone non esperte. Si stanno infatti diffondendo programmi
promossi da varie organizzazioni che propongono esperti sprovvisti in realt della
sufficiente preparazione, costituendo un reale pericolo di nuocere alla mente di
persone gi cos provate dalla situazione in corso.

CONCLUSIONI
La volont di non credere
Sono parole del romanziere Herman Wouk, e possono ben descrivere il rifiuto del
male che spesso si accompagna alla notizia delle sofferenze e degli orrori inflitti alle
vittime di conflitti o violenze in generale. Eppure il male, tutto quel male, esiste e
attraverso la consapevolezza e la diffusione di una cultura di pace possibile a
ciascuno di noi cercare di arginarlo, quasi espiarlo. Altrimenti ne saremo complici,
nella misura in cui avremo preferito non credervi e pensare ad altro per non soffrire,
per non impegnarsi!

UN GRAZIE GRANDISSIMO A:
Dr.ssa Elisa Gambetti, psicologa, per la sua professionalit e competenza, per la sua
generosa amicizia!
Dr.ssa Loredana Savarino, psicologa, (con Claudio, Marta e Clara) per la sua
intelligenza e sensibilit, per la sua calorosa accoglienza!
Dr.ssa Orietta Filippini, ricercatrice di storia moderna, per i suoi preziosi consigli e la
paziente amicizia!
Dr.ssa Sabrina Ravaglia per la sua generosa disponibilit, la tolleranza e la fortezza!
Dr.ssa Federica Fabbri, psicologa clinica, per il suo sostegno morale e la sua
dolcezza!
Dr Lorenzo Adimari, esperto in informatica, per la sua generosa, fraterna e paziente
disponibilit!
Irina mantovani, Mattia Nerini , Bill, Daniele, Eugenio, Fede, Marco, Ado, Ilaria,
Silvia, Iolo, Silvia, Veronica e Mattia, Benda e tutti gli amici della mia Parrocchia,
perch..esistono!
Ai miei genitori, ai miei fratelli e alle loro spose, al mio piccolo nipote, a Teresa,
a nonna e Renato!
Dr Riccardo Colasanti, Lodovica Mazza e tutti i responsabili e gli organizzatori del
II Master in Medicina delle Immigrazioni, delle Povert e delle Emarginazioni, per
avermi aperto gli occhi della mente con cui.
..ho visto cose che voi umani.

BIBLIOGRAFIA
CAPITOLO 1
1) American psychiatric Association (2002). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorder, DSM-IV-TR. Washington: American Psychiatric Press.
2) Anaesthesiology and Intensive Care Congress (12th April 2003). Follow up in
anaesthesia and intensive care. University of Ferrara.
3) William Yule (1999). Post-Traumatic Stress Disorders. Concepts and Therapy.
Chichester: Wiley&Sons.
4) Bremner J., Tammy M., Delaney R., Southwick S., Mason J., Johnson D., Innis R.,
McCarthy G., Charney D. (1993). Deficit in short-term memory in post traumatic
stress disorder. American Journal of Psychiatry, 150 (7), 1015-1019.
5) Bremner J., Krystal JH., Southwick SM., Cherney D. (1995). Functional
neuroanatomical correlates of the effects of stress on memory, Journal of Traumatic
Stress, 8,527-553.
6) Zeitlin S., Mcnally R. (1991). Implicit and explicit memory bias for threat in post
traumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 29, 451-457.
7) Vrana S., Roodman A., Beckham J. (1995). Selective processing of
traumarelevant words in post traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorder,
9, 515-530.
8) McNally R., Litz B., Prassas A., Shin L., Weathers F. (1994) Emotional priming
of autobiographical memory in post traumatic stress disorder Cognition and
Emotion, 8, 351-356.
9) Stroop J., (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of
Experimental Psychology, 18, 643-662.
10) Horowitz M., (1976) Stress response syndromes New York: Jason Aronson.
11) Attias J., Bleich A. & Gilat S., (1996) Classification of veterans with
posttraumatic stress disorder using visual brain evoked P3s to traumatic stimuli
british Journal of Psychiatry, 168, 110-115
12) Charney D. S.,Deutch A. Y., Krystal J.H.,Southwick S.M.& Davis M., (1993),
Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder

13) Gold PE & Zorenetzer SF, (1983) The mnemon and its juices: neuromodulation
of processes Behavioral and neuronal biology. 38, 151-89.
14) McCough JL. (1983) Hormonal influences on memory Annual review of
psychology, 34, 297-323.
15) Rachman S., (1980) Emotional processing Behaviour research and therapy, 8,
15-60.
16) McIvor R. (1997).Physiological and biological mechanisms. In Black D.,
Newman M., Mezey G., Harris Hendricks J. Psychological trauma: a development
approach. pp 55-60 London, Gaskell.
17) Bremner JD, Krystal JH., Southwick SM.&Cherney DS., (1996), Noradrenergic
mechanism in stress and anxiety: I Preclinical study Synapse,23,28-38
18) Papez JJWA.,(1937) A proposed mechanism of emotion Archieve of neurology
and psychiatric, 38, 725-744
19) Davis M., (1992) The role of amygdala in fear and anxiety Annual rewiev of
neuroscience 15,353-375
20) Helmestetter FG, (1992), Contribution of amygdala to learning and perfomance
of conditional fear Pshysiological Behaviour, 51, 1271-1276
21) Kesner RP (1992), Learning and memory in rats with emphasis on the role of
Amygdala. In J.A. Aggelton (Ed.), The Amygdala: neurobiological aspect of
emotion, memory and mental disfunction, New York, Wiley Liss
22) LeDoux JE (1992) Emotion and Amygdala In J.A. Aggelton (Ed.), The
Amygdala: neurobiological aspect of emotion, memory and mental disfunction, New
York, Wiley Liss
23) Gray JA (1987) The psychology of fear and stress (2nd ed). Cambridge.
Cambridge University Press
24) Nadel L & Zola-Morgan S (1984). Infantile amnesia: a neurobiological
perspective, In M Moscovitch (Ed.) Infant memory, New York, Plenum Press
25) Schacter DL & Moscovitch M (1984) Infantile amnesia: a neurobiological
perspective, In M Moscovitch (Ed.) Infant memory, New York, Plenum Press

26) Van der Kolk BA, Greenberg MS, Boyd H (1995) Inescapable shock
neurotransmitters and addictions to trauma: towards a psychobiology of post
traumatic stress Biological Psychiatry, 20, 314-325
27) LeDoux JE (1989) Cognitive emotional interactions in the brain Cognition and
Emotion, 3, 267-289
28) Gray JA (1994) Framework for taxonomy of psychiatric disorder, In SHM
Vam Goozen, NE van de Poll & JA Sergeant (Eds), Emotions: essays on emotion
theory Hillsdale NJ, Lawrence Erlbaum.
29) Bremner JD, Krystal JH., Southwick SM.&Charney DS., (1996), Noradrenergic
mechanism in stress and anxiety: II Clinical studies Synapse,23, 39-51
30) Rauch SL, van der Kolk BA, Fisler RE, Alpert NM, Orr SP, Savage CR,
Fischman AJ, (1996) A symptom provocation study of post-traumatic stress disorder
using Positron Emission Tomography and script-driven imagery Archives of general
psychiatry, 53,380-387
31) Janet P (1889), Lautomatisme psychologique Paris Alcan
(32) Brewin CR, Dalgleish T & Joseph S, (1996), A dual representation theory of
posttraumatic stress disorder Psychological Review, 103,670-686
33) Kardiner A, (1941), The traumatic neuroses of war New YorkNew York,
Hoeber
34) Rachmann S, (1971), Obsessional ruminations, Behaviour research and
therapy, 9,229-235
35) Rachmann S, (1978),An anatomy of obsessions Behaviour analysis and
modification, 2,253-278
36) Rachmann S, (1981), Unwanted intrusive cognitions, Advances in Behaviour
research and therapy, 2,89-99
37) Rachmann S & De Silva P (1978) Abnormal and normal obsessions Behaviour
research and therapy, 16.233-248
38) Parkinson LA& Rachman S, (1981), Intrusive thoughts: the effects of an
uncontrived stress, Advances in Behaviour research and therapy, 3,111-118

39) Salkovskis PM, (1990), Obsessions, compulsion and intrusive cognitions, In


DF Peck & DM Shapiro (Eds.), Measuring human problems, Chichester: Wiley
39) Edwards S & Dickerson M, (1987). Intrusive unwanted thoughts: a two stages
model of control, British Journal of medical psychology, 60,317-328
40) Solomon Z, (1993) Combat stress reaction: the enduring toll of war New York,
Plenum Press
41) Creamer M, (1995) A cognitive processing formulation of posttrauma
reactions, In RJ Kleber, CR Figley & BPR Gerson (Eds.) Beyond trauma, cultural
and societal dynamics New York Plenum Press
42) Mikulincer M, Florian V & Weller A (1993) Attachment styles, coping
strategies and post traumatic psychological distress: the impact of the Gulf war in
Israel, Journal of personality and social psychology, 61,273-280
CAPITOLO 2
43) Le Scienze, Settembre 2000
44) Mollica R, Lavelle J, Tor S, Allden K, Potts L, (1996), Harvard Guide to khmer
mental health by Harvard Program in Refugee Trauma, Cambridge, President and
fellows of Harvard College.
45) Department of mental health and substance dependence in World Health
Organization, (2003) Mental health in emergencies, Geneva
46) Wilson JP, (1989) Trauma trasformation and healing: an integrative approach to
theory, Research and post traumatic therapy. New York: Brunner/Mazel.