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5-6 - 2004
Dieta mediterranea
e micronutrienti
nella prevenzione primaria
del carcinoma prostatico
Lucio Miano
Problematiche
auxologiche e puberali
nella -talassemia omozigote
Spedizione in abbonamento postale - 45% - art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Filiale di Milano
PRIMO PIANO
Infezioni delle vie urinarie
non complicate
(seconda di tre parti)
Pietro Cazzola
Scripta
129
Scripta
MEDICA
pag.
131
Direttore Responsabile
Pietro Cazzola
Direzione Marketing
Armando Mazz
Registrazione
Tribunale di Milano n.383
del 28/05/1998
Iscrizione al Registro Nazionale
della Stampa n.10.000
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pag.
145
pag.
166
Consulenza Amministrativa
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Consulenza grafica
Piero Merlini
Impaginazione
Felice Campo
Stampa
Parole Nuove s.r.l. Brugherio (MI)
PRIMO PIANO
Infezioni delle vie urinarie non complicate
(seconda di tre parti)
Pietro Cazzola
pag.
173
Scripta
1131
Introduzione
I linfomi di Hodgkin rappresentano poco pi
dell1% di tutte le neoplasie. Sebbene
Ieziologia non sia dei tutto nota, sono stati
indIviduati gruppi di pazienti con un aumentato rischio di sviluppare la malattia. Tale
rischio stato correlato a vari fattori, ma lipotesi di una infezione virale quella pi
accreditata. In pratica, un virus che possiede
un oncogene a bassa potenzialit, infettando
un individuo geneticamente predisposto
(associazione con determinati tipi di HLM ed
interagendo con fattori ambientali, sarebbe in
grado di causare la malattia con una probabilit crescente all'aumentare dellet in cui
avviene linfezione. La sede dellesordio
quasi sempre linfonodale, pi frequentemente lungo il decorso e le diramazioni del dotto
toracico, e si diffonde per via linfatica con linteressamento di stazioni linfonodali contigue.
Linsorgenza della malattia si osserva in tutte
le classi di et, ma lincidenza massima si
manifesta tra i 15 e i 30 anni. Gli individui di
sesso maschile risultano essere pi colpiti
rispetto a quelli di sesso femminile con un
rapporto di 1,5:1. Nel 50-60% dei pazienti
compaiono sintomi sistemici quali febbre,
sudorazione notturna, prurito e perdita di
peso superiore al 10% in 6 mesi o meno,
senza causa apparente.
Anatomia patologica
La classificazione istopatologica prevede la
suddivisione dei linfomi di Hodgkin in quat1
2
Scripta
132
stadio avanzato allesordio. Questo istotipo frequentemente associato ad infezione da HIV. Si osserva la presenza di numerose cellule di Reed-Sternberg.
Classificazione
I LMH vengono suddivisi in quattro stadi
secondo la classificazione di Costwold
(1989) (Tabella 1) che ha aggiornato quella
proposta ad Ann Arbor nel 1971 e prevede
una definizione dello stadio clinico (cs) e
patologico (ps).
Rispetto alla classificazione di Ann Arbor
viene introdotto il suffisso x che permette
di identificare i pazienti con malattia bulky
(nel mediastino: rapporto tra diametro massimo della massa adenopatica e diametro
interno trasversale del torace > 0,33 misurato in postero-anteriore a livello dei somi vertebrali di D5-D6, in altre sedi diametro massimo delladenopatia > 10 cm). Viene anche
definito il numero di sedi linfonodali interessate nello stadio II, dato questo prognosticamente significativo.
Lo stadio III infine viene suddiviso in due
sottogruppi: III1 con interessamento linfonodale addominale superiore (attorno allasse
celiaco) e III2 con compromissione dei linfonodi addominali inferiori (paraaortici, iliaci e
mesenterici), caratterizzato da prognosi
infausta dopo sola radioterapia rispetto al
gruppo III1.
Stadio I
Tabella 1.
Classificazione
in stadi secondo
Cotswolds.
Lister TA, et al.
Semin Oncol
1990; 17:700.
SC
SP
GHSH
EORTC
NCI Canada
Istologia CM o DL
VES 50 senza o
30 con sintomi B
VES 50 senza o
30 con sintomi B
VES elevata
3 stazioni linfonodali
coinvolte
4 stazioni linfonodali
coinvolte
4 stazioni linfonodali
coinvolte
Interessamento extralinfonodale
Et 50 anni
Et 40 anni
Tabella 2.
Fattori prognostici
avversi
negli stadi I-II
definiti da tre
differenti
Gruppi di Studio.
Scripta
MEDICA
Il ruolo della radioterapia nel linfoma di Hodgkin: luci ed ombre agli albori del XXI secolo
133
Tabella 3.
Gruppi prognostici
definiti dal GHSG.
STADIO
Fattori di rischio
Nessuno
3 aree linfonodali
Alta VES
IIB
III, IV
Stadio Iniziale
Stadio Intermedio
Stadio Intermedio
Interessamento
extranodale
Bulky mediastinico
Stadio
StadioAvanzato
Avanzato
Prognosi
La prognosi dei linfomi di Hodgkin migliorata nel corso degli anni grazie ad una
migliore conoscenza degli aspetti istobiologici, ad un accurato staging ed allintroduzione
della polichemioterapia come modalit terapeutica integrata con la radioterapia.
La scelta del trattamento dipende dallo stadio di malattia, dalla presenza o assenza di
vari fattori prognostici e dal tentativo di
ridurre al minimo gli effetti collaterali a
lungo termine delle terapie.
riconosciuto il valore prognostico della
divisione in stadio iniziale ed avanzato
(Costwold I-II vs III-IV).
Molti Gruppi di Studio sui linfomi suddividono ulteriormente i pazienti in stadio iniziale, in gruppi a prognosi favorevole, intermedia e sfavorevole sulla base di fattori prognostici non sempre uniformi tra loro
(Tabella 2) (1).
Per gli stadi avanzati lInternational Prognostic
Factor Project ha identificato su oltre 5.000
pazienti di 25 differenti Centri, un indice
prognostico (IPS) in seguito ampiamente
validato dalla Letteratura (2).
LIPS include 7 fattori prognostici avversi: et
45 anni, sesso maschile, anemia, ridotta
albumina sierica, stadio IV, leucocitosi e leucopenia. Recentemente e con risultati modesti, stato testato il valore prognostico predittivo dellIPS in pazienti in stadio iniziale
nel gruppo a prognosi sfavorevole (3).
Stadiazione
Lo stadio di malattia il fattore che maggiormente influenza la prognosi e quindi la scelta
terapeutica. Diviene pertanto fondamentale
una corretta procedura di stadiazione che consenta una precisa definizione dellestensione
di malattia, soprattutto in alcune sedi strategiche quali midollo osseo, fegato, milza e stazioni linfonodali retroperitoneali.
Biopsia
Esame diagnostico essenziale per la tipizzazione istologica.
Radiografia standard del torace
Rappresenta il mezzo pi economico per
documentare un interessamento mediastinico e polmonare.
una metodica dotata di bassa sensibilit
per le lesioni pi piccole, ma espone il
paziente a basse dosi di radiazione.
Tomografia Computerizzata (TC)
L avvento della TC spirale ha reso pi semplice lestensione dellindagine a tutti i
distretti corporei.
Il mezzo di contrasto e.v. utile solo per lo
studio di alcune sedi come reni, pancreas,
fegato e milza. Lutilizzo del contrasto per os
imperativo per lidentificazione delle localizzazioni addominali di malattia, in particolare con coinvolgimento mesenterico o intestinale.
Scripta
134
utilizza il 2-fluoro desossiglucosio, un analogo del glucosio, che trasportato ed accumulato senza giungere al termine della sua
via metabolica nelle cellule tumorali dotate
di un incrementato metabolismo rispetto
alle cellule normali. caratterizzata da
unalta sensibilit (80-100%) e una buona
specificit (76-100%).
Quando la PET mostra dati discordanti con
altre metodiche risulta corretta nel 40-96%
dei casi. inoltre superiore alla scintigrafia
con Gallio-67 nellidentificazione di localizzazioni spleniche. Alcuni Autori (5) hanno
mostrato che la valutazione quantitativa
della malattia effettuata con la PET ha un
valore prognostico predittivo.
Laparotomia
Permette la massima accuratezza nella definizione dellestensione di malattia in sede
addominale, soprattutto a livello splenico.
Questa metodica stata abbandonata come
procedura di routine nella stadiazione, in
considerazione dellelevata morbilit e della
necessit di ritardare linizio delle terapie di
circa 2-3 settimane.
Prima della diffusione delle terapie combinate anche negli stadi iniziali I e IIA non
bulky, la stadiazione con laparotomia permetteva di escludere localizzazioni occulte
sottodiaframmatiche, consentendo lattribuzione certa (stadiazione patologica) a stadi
di malattia con prognosi favorevole dopo
sola radioterapia (sopravvivenza 90%).
Scripta
MEDICA
Il ruolo della radioterapia nel linfoma di Hodgkin: luci ed ombre agli albori del XXI secolo
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Tabella 4.
Autore/anno
Tipo di studio
End point
Popolazione
Risultati
Specht/1998
Metanalisi
Volumi ridotti
A: extended fields
B: involved fields
1962-1982, 8 trials
A: 1.005 pz.
B: 969 pz.
OS% 77 vs 77
Brinker/1994
4.117 campi
dal 1960 al 1990
Nessuna relazione
dose-risposta
sopra i 32.2 Gy
169 pazienti
1967-1994
Nessuna relazione
dose-risposta
sopra i 30 Gy
TF= treatment failure, IF= involved fields, EF= extended fields, OS= overall survival
Commento
TF% a 10 aa 31 vs
43 (p<0.00001)
EF producono un
tasso inferiore di TF
ma non si osservano differenze
nellOS poich la
mortalit in eccesso per ripresa di
malattia con IF
bilanciata dalla
mortalit in eccesso per tossicit tardiva con EF.
30 Gy sono
sufficienti per la
malattia subclinica
o per volumi
tumorali piccoli
Scripta
136
necessit di ridurre lintensit del trattamento (dosi e volumi di radioterapia, numero di cicli di chemioterapia) a parit di risultati (overall cure rate 70%);
miglioramento della sopravvivenza nella
malattia avanzata.
Scripta
MEDICA
Il ruolo della radioterapia nel linfoma di Hodgkin: luci ed ombre agli albori del XXI secolo
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Tabella 5.
Autore/anno
Tipo di studio
End point
Popolazione
Risultati
Specht/1998
Metanalisi
Valutare beneficio
dellaggiunta
della CHT alla RT
A: RT+CHT
B: RT
1967-1988
13 trials
St IA-IIIB
A: 839 pz
B: 856 pz
OS% 79 vs 77
TF% a 5 aa 16
vs 33
Laggiunta della
CHT riduce le recidive ma non modifica OS. Molti studi
analizzati prevedevano luso dello
schema MOPP e di
campi di irradiazione estesi nei pz che
non ricevevano
CHT. In alcuni studi
sono stati inclusi pz
in stadio avanzato.
Siebert/2001
Studio clinico
Valutare beneficio
dellaggiunta
della CHT alla RT
A: RT
B: ABVDx2+RT
1994-1998
St IA-IIA
A: 282 pz
B: 289 pz
OS% 98 vs 98
FFTF% a 22 mesi
84 vs 96 (p< 0.05)
Press/2001
Studio clinico
Valutare beneficio
dellaggiunta
della CHT alla RT
A: STNI
B: STNI+CHT
1989-2000
St I-IIA non bulky
A: 161 pz
B: 165 pz
OS% 96 vs 96
FFS% a 3 aa
81 vs 94
(p< 0.001)
Ridurre campi di RT
con laggiunta
della CHT
A: STNI
B: EBVPx6+IF
1988-1993
St I-II favorevoli
A: 165 pz
B: 168 pz
OS% 96 vs 98
RFS% a 6 aa
81 vs 92
(p< 0.004)
1993-1999
St I-II favorevoli
A: 272 pz
B: 271 pz
OS% 96 vs 99
TFFS% a 46 mesi
77 vs 99
(p< 0.001)
Noordijk/1997
Studio Clinico
commento
TF= treatment failure, IF= involved fields, EF= extended fields, OS= overall survival FFTF= freedom from treatment faiulure, FFS= failure free survival, RFS= relapse free survival, TFFS= treatment failure free survival
Scripta
138
Relazione dose-risposta
Le basi razionali degli studi sopra riportati si
possono ricavare dallanalisi di fattori radiobiologici e clinici.
La malattia di Hodgkin, come la maggior
parte delle neoplasie del sistema linfatico,
caratterizzata, dal punto di vista radiobiologico, da una ridotta capacit di riparazione
del danno sub-letale radioindotto, fatto che
indica una sua evidente radiosensibilit.
I dati sullesistenza di una relazione doserisposta, proprio perch si tratta di una
malattia generalmente molto radioresponsiva, sono alquanto controversi ed indicano
chiaramente solo la forma di questa relazione, cio una sigmoide.
Per la malattia sub-clinica o limitata, il range
terapeutico di dosi che garantiscono un controllo locale in circa il 75% dei casi si colloca
tra i 20 ed i 30 Gy.
Nella malattia bulky non si potuto evidenziare una relazione ben definita, principalmente a
causa dei biases statistici da cui sono gravati gli
studi retrospettivi effettuati. Per le terapie combinate invece sono emerse indicazioni convincenti sulla possibilit di ridurre le dosi della
radioterapia.
Una delle prime analisi retrospettive sulla
100
80
% Controlli
60
40
20
0
1000 2000 3000 4000
Dose (R)
Figura 1.
Curve di dose-risposta
per i linfomi
di Hodgkin.
Analisi su casistiche
retrospettive.
Fletcher GH,
Shukovsky LJ.
J Radiol Electrol 1975;
56:383.
Scripta
MEDICA
Il ruolo della radioterapia nel linfoma di Hodgkin: luci ed ombre agli albori del XXI secolo
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100
80
% Controlli
Figura 2.
Curve dose-riposta
per malattia
sub-clinica (curva A);
nodulo < 6 cm
(curva B);
nodulo > 6 cm
(curva C).
Vijayakumar S, et al.
Radiother Oncol
1992; 24:1-13.
60
40
B
20
0
0
Figura 3.
Curve dose-risposta
per livelli di dose.
Brincker H et al.
Radiother Oncol
1994; 30:227.
10
20 30 40
Dose (Gy)
50
60
% In-field Control
100
95
90
85
30
40
45
Dose (Gy)
50
<50 anni
50 anni
100
80
% Controlli
Figura 4.
Sopravvivenza libera da recidiva (RFS)
in relazione allet
(< 50 anni: 70 pz.;
50 anni: 39 pz.).
Casistica Ospedale
di Circolo, Varese.
Antognoni P, et al.
Radiol Med 1992;
84 (S 1):16.
35
60
40
20
p=0.02
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anni
Scripta
140
Razionale
della terapia
combinata (CMT)
Stadio+++
Istotipo
VES
Et
Bulky
N sedi coinvolte )
(> 4 vs < 4
Sintomi B
Tabella 6.
Fattori prognostici
e stratificazione
classi di rischio.
Tabella 7.
Volumi radioterapici.
Tabella 8.
Complicanze tardive
da radioterapia.
Mendenhall NP, et al.
Current Radiot Oncol
2:241, Arnold,
London 1996.
Scripta
MEDICA
Il ruolo della radioterapia nel linfoma di Hodgkin: luci ed ombre agli albori del XXI secolo
141
to sui risultati e sulla compliance. Ricordiamo come la tecnica dei campi sagomati,
con tutte le problematiche esecutive e fisicodosimetriche che la caratterizzano quali:
campi irregolari, dose off-axis, punto di prescrizione della dose, dose agli organi critici
(OARs), utilizzo di compensatori per la regione cervicale e calcolo della dose ai polmoni,
sia la pi impiegata in ambito radioterapico.
La Letteratura pi recente (24-26) ha
segnalato anche per questa patologia, la
possibilit di un miglioramento significativo dei risultati nel caso in cui si faccia
ricorso ad uno studio 3D del treatment
planning, eventualmente associato a promettenti tecniche di active breathing control che hanno lo scopo di sincronizzare
lirradiazione con gli atti respiratori per
ridurre la dose al tessuto polmonare sano.
Conclusioni
Complicanze tardive
della radioterapia
Le complicanze della radioterapia sono
legate alla dose totale, alla dose per frazione, al volume di tessuto irradiato, alla tolleranza dei tessuti normali allinterno del
volume di trattamento ed allet del
paziente. Nellambito della serie di complicanze che possibile riscontrare (Tabella 8)
le pi gravi, cio quelle che incidono in
modo significativo sul tasso di mortalit
dei pazienti lungo sopravviventi, sono
senza dubbio lalterazione cardiaca ed il
secondo tumore.
Alterazioni cardiache di vario genere insorgono in pazienti che hanno ricevuto radioterapia sul mediastino e si manifestano nel
25-50% dei pazienti lungo sopravviventi. Il
rischio di insorgenza significativamente
aumentato per dosi maggiori di 40 Gy. Si
tratta essenzialmente di pericarditi, per le
quali evidente la relazione con le dosi ed
i volumi di trattamento, e di infarti del
miocardio che hanno invece uneziologia
multifattoriale in cui lirradiazione spesso
gioca un ruolo di fattore scatenante.
Il dato certo, secondo una recentissima
analisi di Lee (27), che dopo radioterapia
esclusiva con intento curativo i pazienti
Scripta
142
Bibliografia
16. Andrieu JM, Yilmaz U, Colonna P, et al. MOPP versus ABVD and low-dose versus high-dose irradiation in
Hodgkins disease at intermediate and advanced stages:
analysis of a meta-analysis by clinicians (multiple letters)
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14. Hoppe RT. Hodgkins disease: complications of therapy and excess mortality. Ann Oncol 1997; 8(suppl
1):115
Scripta
145
Introduzione
Il carcinoma della prostata (Ca prostatico CaP) il pi diffuso tumore maschile e nei
paesi occidentali costituisce la seconda causa
di morte dopo il ca polmonare.
In Italia rappresenta la quarta causa di morte
dopo il ca polmonare, dello stomaco e del
colon retto (1).
stato calcolato che il rischio attuale per un
maschio USA di contrarre nellarco della vita
un CaP approssimativamente del 19% (2).
Dati simili si riscontrano nel Nord Europa,
mentre nel Sud Europa e quindi anche nel
nostro paese tale rischio sensibilmente
inferiore, anche se in ascesa in questi due
ultimi decenni. Tutto ci documenta in
modo chiaro che il tumore prostatico costituisce oggi uno dei pi importanti problemi
sanitari del mondo occidentale.
Prevenire meglio che curare. Una massima
che fino ad ora aveva trovato scarsa applicazione in oncologia ma che forse diventer
realt in un prossimo futuro, almeno per
quanto riguarda il CaP. Con una coincidenza
a dir poco sorprendente le maggiori riviste
internazionali di urologia, di oncologia e
della nutrizione hanno affrontato in questi
ultimi due anni il difficile tema della chemioprevenzione e pi in generale della prevenzione primaria di questa neoplasia (3-16).
Le caratteristiche biologiche della neoplasia
prostatica sono tali da consentire di afferma-
Dati epidemiologici
Gli studi epidemiologici hanno rilevato che
lincidenza del tumore prostatico clinicamente evidente circa 10 volte pi elevata nel
maschio bianco statunitense rispetto al
maschio giapponese di comparabile livello
socio-economico (17, 18). Oltre a questo gli
studi sui fenomeni migratori hanno altres
dimostrato che la bassa incidenza di CaP
aumenta di circa 3 volte nellarco di una gene-
Scripta
146
Il problema dietetico
Pi volte gli studi epidemiologici hanno evidenziato presso le popolazioni mediterranee
una minore diffusione delle malattie cronicodegenerative, soprattutto cardiovascolari,
che sono quelle maggiormente frequenti in
altri paesi europei ed in genere nel mondo
anglosassone. Daltro canto presso le stesse,
parallelamente allevoluzione economica e
sociale, si osserva un progressivo aumento
della diffusione delle patologie in oggetto.
Ci vale anche per lincidenza delle malattie
neoplastiche ed in particolare per la neoplasia prostatica. Quale importanza rivestono
pertanto i fattori ambientali ed in particolare
nutrizionali nel determinismo di tale fenomeno?
Lipidi ed alimentazione
I lipidi hanno un ruolo importante nel funzionamento dellorganismo umano, tuttavia
un eccesso nel consumo di sostanze grasse
costituisce uno dei principali fattori favorenti linsorgenza di alcuni stati patologici come
laterosclerosi e le malattie ad essa correlate,
lobesit ed alcuni tipi di tumore.
Lo studio epidemiologico di confronto tra
varie popolazioni ha dimostrato una stretta
correlazione tra quantit di grassi nella dieta
e il rischio di tumore prostatico (22).
Altri studi hanno evidenziato una correlazione tra dieta ad elevato contenuto lipidico e
rischio di malattia avanzata nei pazienti con
CaP (23, 24).
Uno studio condotto dalla Societ Americana
contro il cancro ha rivelato che lobesit
aumenta sensibilmente il rischio di CaP (25).
Altre valutazioni analitiche hanno evidenziato che la mortalit per CaP correlata con
laumento di introduzione di grassi animali
nella dieta (26).
In uno studio prospettico Giovannucci et al.
hanno dimostrato che gli stadi avanzati di
neoplasia prostatica erano correlati con unelevata introduzione di grassi animali (carne
rossa), in particolare con lacido alfa-linolei-
Scripta
MEDICA
147
Obesit, ormoni
e rischio di carcinoma prostatico
La dieta pu stimolare linsorgenza di un
tumore prostatico in parte modificando i
livelli di alcuni ormoni. Com noto gli
androgeni sono necessari per la normale crescita e funzione della ghiandola prostatica ed
il tumore prostatico in fase iniziale ormono-dipendente.
altres noto che il carcinoma prostatico
pu essere indotto
nei ratti con una prolungata somministrazione di testosterone.
Poich lalimentazione pu influenzare la
concentrazione degli
ormoni sessuali circolanti, la dieta e gli
androgeni possono
alterare la biologia
del CaP attraverso
meccanismi comuni.
I livelli urinari di
androgeni ed estrogeni si riducono sensibilmente in uno studio effettuato con un
gruppo di maschi
bianchi e neri, nei
quali il contenuto in
grassi della dieta
veniva ridotto dal
40% al 30% delle calorie totali (31).
Una dieta marcatamente ipolipidica e ad alto
contenuto di fibre pu ridurre i livelli ormonali sessuali in uno studio condotto su un
gruppo di maschi normali (32). Pertanto le
variazioni degli ormoni sessuali possono
mediare in parte gli effetti della dieta sulla
crescita del CaP.
Come noto la vita sedentaria pu condurre ad un aumento del tessuto adiposo ed a
una modificazione dei livelli ormonali. Tali
situazioni aumentano il rischio di CaP.
Poich la prostata pu convertire il testosterone in diidrotestosterone (DHT), alcuni
Scripta
148
introdotti: gli acidi grassi saturi sono considerati a rischio, mentre quelli insaturi svolgono azione protettiva.
In Europa il consumo giornaliero varia da 50
a 75 g come grassi a s (prodotti merceologici) ai quali va aggiunta la quota dei cosiddetti grassi invisibili, cio quelli presenti
negli alimenti; in tal modo lassunzione giornaliera aumenta fino a 70-100 g di sostanze
grasse, valori questi che sono notevolmente
superiori a quelli considerati ottimali. La
maggior parte dei nutrizionisti ritiene ottimale lintroduzione di una quota
di grassi pari a circa il 25%
del fabbisogno calorico
giornaliero. In Italia
negli ultimi decenni si
avuto un forte
incremento del consumo di grassi che
passato dal 23% del
1958 al 33% circa
delle calorie totali nel
1990 (dati Istituto Nazionale Nutrizione).
Il tipo di sostanze
grasse impiegate varia da paese a paese,
secondo le abitudini e
le possibilit locali dei
prodotti nazionali e di
quelli dimportazione: la
Francia consuma in prevalenza burro, lOlanda e la
Germania margarina, mentre in
Italia prevale, soprattutto nel Centro-Sud, il
consumo di oli vegetali, soprattutto olio di
oliva (contenente anche grassi monoinsaturi).
La dieta mediterranea
La caratteristica comune alle diete delle popolazioni mediterranee e di altre popolazioni che
impiegano in prevalenza acidi grassi insaturi
il basso contenuto di acidi grassi saturi nellalimentazione; ultimamente si avuto un ritor-
Scripta
MEDICA
149
Scripta
150
Scripta
MEDICA
151
Scripta
152
sunzione di alimenti
decalogo al quale tutti
Tabella 1.
ricchi di grassi, non
dovrebbero ispirarsi
sono di per s suffi(Tabella 1).
Dare la preferenza agli alimenti di oricienti a proteggere lorLa dieta mediterranea
gine vegetale, soprattutto ortaggi,
ganismo dallazione
senza dubbio un ottilegumi e frutta fresca;
nociva dei radicali libemo esempio di alimen Ridurre il consumo di tutti gli alimenti
di
origine
animale;
ri e dai processi ossitazione parca, povera
Moderare il consumo di carni bovine e
danti ad essi collegati.
di grassi, molto palatasuine a favore di carni alternative,
bile ed allo stesso
come pesce, pollo e tacchino;
tempo adeguata per
Preferire alimenti magri come latte
lapporto di sostanze
Micronutrienti
magro, yogurt magro, formaggi magri,
nutritive.
prosciutto magro;
Uno dei presupposti
Si tratta di un gruppo
Non abbondare nei condimenti;
essenziali per soddisfadi sostanze nutritive in
Utilizzare lolio di oliva extravergine
re questo requisito la
come unico (o quasi) condimento;
grado di interferire farvariet degli alimenti
macologicamente con i
Non consumare pi di 3-4 uova per
settimana;
che rientrano nel regimeccanismi che regola Solo occasionalmente consumare
me alimentare. La
no la crescita cellulare,
dolci,
salumi,
formaggi
grassi;
carne, per esempio,
riducendo fondamen Limitare il consumo di vino e bevande
deve essere limitata ma
talmente il cosiddetto
alcooliche;
mai eliminata complestress ossidativo o
Preferire ogni giorno unalimentazione
tamente perch fonte
addirittura esercitando
parca che, pur con le occasionali ecdi importanti nutrienti,
unefficace azione anticezioni, favorisce il mantenimento del
peso ideale.
la carne di manzo
proliferativa. Per quanmagra ed accuratamento riguarda la ghiandote privata del grasso
la prostatica essenzialvisibile deve essere
mente possono essere
consumata almeno una
cos elencate: Vitamina
volta alla settimana
E, Selenio, Vitamina
essendo unimportante
D3, licopene, polifenofonte di ferro.
li, zinco.
Diete pi restrittive e
magari strettamente vegetariane possono
Stress ossidativo e cancro prostatico
avere pi successo in casi di marcata ipercoI problemi relativi al danno ossidativo biolesterolemia.
molecolare costituiscono oggi uno dei prinVa infine ricordato che pu essere molto utile
cipali temi di ricerca oncologica. Le alterasupplire alla carenza di antiossidanti (quindi
zioni ossidative del DNA conducono a mutaprotettivi dallo stress ossidativo) attraverso
zioni ed alterata funzione genica che costilapporto supplementare di micronutrienti ad
tuiscono i presupposti della carcinogenesi.
azione antiossidante, quali il selenio, le vitaIl danno ossidativo pu anche alterare la
mine D ed E, i polifenoli e gli isoflavonoidi
struttura della proteina P53 che, come
ottenuti dal th verde e dagli estratti di soia,
noto, associata con la progressione di
il licopene e lo zinco (Uractive - SPA,
diversi cancri umani, compreso il CaP (34).
Societ Prodotti Antibiotici).
Una serie di osservazioni epidemiologiche e
Tali micronutrienti naturali sono presenti
di laboratorio indicano in modo inequivocanella dieta mediterranea, ma, a causa di unabile che il danno ossidativo riveste un ruolo
limentazione ormai sbilanciata verso lasimportante nella carcinogenesi prostatica (v.
Scripta
MEDICA
153
lipidi ed alimentazione). Le propriet bioossidative degli androgeni, cos come gli effetti
benefici delle sostanze antiossidanti supportano ulteriormente questa ipotesi.
Gli androgeni inoltre possono avere, come
noto, un ruolo importante nella carcinogenesi prostatica. I soggetti con una funzione
androgena inibita da tempo (per esempio
eunuchi o con deficienza di 5-alfa-reduttasi)
non sviluppano CaP. Un regime alimentare
ad elevato consumo di grassi pu essere
associato con livelli cronicamente elevati di
androgeni, prospettando una plausibile
ragione biologica allassociazione tra lipidi e
CaP. Daltro canto gli androgeni esercitano la
loro influenza attraverso lo stress ossidativo.
Ripple et al. (35) hanno dimostrato che livelli fisiologici di androgeni incrementano lo
stress ossidativo nelle colture cellulari
umane di CaP.
Lo stress ossidativo pu essere misurato con
una serie di metodiche. Recentemente stata
determinata lentit dello stress ossidativo
dellepitelio prostatico benigno sia in soggetti con e senza CaP (36). In questo studio il
tasso dei grassi tiolici ridotti risultato in
molti casi nettamente pi basso, dato suggestivo per un aumentato stress ossidativo.
Ulteriore evidenza del ruolo dello stress ossidativo viene segnalato da Lee et al. (37) che
hanno osservato che linattivazione di un
enzima pro-ossidante come la glutatione-S
transferasi costituisce un punto critico nella
carcinogenesi prostatica.
Vitamina E (alfa-tocoferolo)
uno dei pi potenti antiossidanti ed stato
gi ampiamente dimostrata la sua propriet
antitumorale sia per un effetto protettivo
contro la carcinogenesi sia per un effetto inibitorio della progressione neoplastica (38).
Lesatto meccanismo con il quale la Vitamina
E svolge il suo ruolo benefico tuttavia
ancora largamente sconosciuto.
I tocoferoli funzionano principalmente come
antiossidanti di membrana e sono presenti
nei semi delle piante, dove proteggono il
Scripta
154
Selenio
Il selenio un microelemento essenziale per
la specie umana ma i meccanismi di azione
non sono completamente conosciuti.
Lorganismo umano non in grado di assorbire il selenio allo stato metallico, ma lo assimila sotto forma di selenio-metionina o selenio-cisteina che sono sintetizzate dalle piante, come per esempio laglio, ricco di seleniometionina.
stata dimostrata lattivit antiossidante del
selenio con conseguente neutralizzazione di
perossinitriti, la protezione verso lazione dei
radicali liberi ed un effetto antiossidante generalizzato, dal momento che incorporato nella glutatione-perossidasi, enzima
chiave per il mantenimento del
sistema di ossido-riduzione
cellulare.
Nelle colture cellulari il selenio
in grado altres di ridurre
lazione di vari composti
mutageni e di interferire
con il metabolismo di altri,
ma stato postulato anche
un suo effetto sullapoptosi e
sullinibizione della sintesi
proteica (azione antiproliferativa).
Numerosi studi epidemiologici hanno evidenziato un rapporto inverso tra lapporto di
selenio (o le sue concentrazioni plasmatiche)
e diversi tumori umani, compreso il carcinoma prostatico (44).
Il pi vasto di questi trial stato uno studio
caso-controllo che ha valutato le concentrazioni di selenio a livello ungueale ed il rischio di
carcinoma prostatico, come parte della Health
Professionals Follow-up Study; nei casi di maggiore concentrazione di selenio, il rischio di
carcinoma della prostata in stadio avanzato era
ridotto a un terzo (45). Clark et al. hanno condotto uno studio su 974 pazienti trattati con
selenio e placebo per un periodo medio di 10
anni osservando, come risultato, una significativa riduzione dellincidenza di CaP nei
pazienti in trattamento con selenio (46).
Scripta
MEDICA
155
Scripta
156
Scripta
MEDICA
157
Scripta
158
idrosolubili. Essi richiedono una serie di passaggi metabolici prima di essere assorbiti:
una deconiugazione da parte di enzimi della
flora batterica oppure da enzimi presenti a
livello dellorletto delle cellule intestinali e,
quindi, una re-coniugazione ad acido glucuronico (glucuronato) o acido solforico (solfato) nellambito dellorletto delle cellule intestinali che ne permettono lentrata nel sangue o nel fluido linfatico. Il metabolismo di
questi composti e conseguentemente la loro
azione sembra poi essere influenzata da altri
normali componenti della dieta, dalla funzione intestinale e da variazioni individuali.
Fitoestrogeni - I fitoestrogeni, conosciuti
anche come estrogeni vegetali, sono molecole non-steroidee (isoflavonoidi, lignani,
cumestani, stilbeni, ecc.) presenti in vari tipi
di piante.
Le due classi principali sono gli isoflavonoidi e i lignani. La genisteina, la daidzeina, lequolo e la quercitina sono i principali isoflavonoidi, presenti nelle leguminose, mentre
lenterolattone e lenterodiolo, che appartengono alla classe dei lignani, sono principalmente presenti nei cereali, riso, grano saraceno, nei semi di lino e di sesamo.
I fitoestrogeni sono stati anche alternativamente classificati come xenoestrogeni, ormoni ambientali, endocrine disrupting chemicals.
Recentemente, gran parte della ricerca si
focalizzata sugli isoflavonoidi, quali la genisteina e la daidzeina.
Queste molecole non condividono la stessa
struttura chimica degli estrogeni, ma posseggono delle caratteristiche chimiche che ricordano questi ormoni steroidei: 1) un anello
aromatico A con un gruppo idrossilico 2) un
secondo gruppo idrossilico sullo stesso
piano dellanello A.
Queste somiglianze permettono a tali composti di legarsi ai due diversi tipi di recettore
estrogenico alfa e beta e di conseguenza ad
avere unattivit biologica simile agli estrogeni. Tuttavia per la diversa affinit di legame
con le isoforme del recettore estrogenico e
per la diversa attivit biologica, questi com-
Scripta
MEDICA
159
Tabella 2.
Ipotetici
meccanismi
di azione
dei fitoestrogeni
nelle cellule
prostatiche.
Scripta
160
guigni vengono ridotti fino al 61%. La inibizione dellangiogenesi e della proliferazione endoteliale promossa dalla genisteina avviene probabilmente attraverso il
blocco della TK (78).
Attivit antiossidante. Isoflavonoidi, flavonoidi e lignani ed in particolare la quercitina sono dotati di alto potere antiossidante,
nettamente superiori a quella dellalfatocoferolo e della Vitamina C (79).
Influenza sulle topo-isomerasi del DNA.
Enzima che modifica la conformazione elicoidale del DNA. Si ottiene un arresto del
ciclo cellulare nella fase G2-M ed una
induzione dellapoptosi (80) (Tabella 2).
Zinco
Questo minerale si trova in elevate concentrazioni nel tessuto prostatico normale, ma si
riduce in modo significativo quando le cellule prostatiche diventano tumorali (81).
Lo zinco un componente essenziale di tutte
le cellule ed interviene in numerosissime
attivit come quella dei metallo-enzimi, per
la produzione di nucleoproteine ed acidi
nucleici e per linterazione di fattori di trascrizione. Lo zinco intracellulare in forma
legata alle proteine per oltre il 95%.
Il sistema di accumulo attivo dello zinco
nelle cellule prostatiche normali controllato da un gene specifico che, a sua volta,
regolato dalla prolattina e dal testosterone e
riduce il suo funzionamento quando le cellule prostatiche vanno incontro a mutagenesi (82, 83).
stato dimostrato in vitro che lo zinco pu
inibire la crescita delle cellule tumorali prostatiche attraverso linduzione di apoptosi e
larresto del ciclo cellulare (84); ci lascia
supporre che la carenza di zinco possa svolgere un ruolo importante nella patogenesi
del tumore prostatico.
Linibizione della crescita stata esaminata da
Liang et al. (1999) in uno studio condotto su
linee cellulari di carcinoma prostatico
umano LNCaP e PC-3 che sono state incubate o meno con lo zinco, con il risultato nel
primo di una marcata inibizione della crescita di entrambe le linee cellulari tumorali e
tale effetto era correlato allaccumulo di
zinco nelle cellule (LNCaP-53%, PC-3 33%). Tali risultati suggeriscono che lo zinco
inibisce la crescita delle cellule di CaP probabilmente attraverso linduzione dellarresto del ciclo cellulare e dellapoptosi (84).
Studi osservazionali di popolazione, condotti sui pazienti con tumore della prostata,
hanno dimostrato un effetto protettivo dello
zinco rispetto al rischio di carcinoma prostatico, che risulta ridotto proporzionalmente
alla quantit di zinco che viene assunto settimanalmente.
Indicazioni
Data lelevata incidenza del CaP vi sono fondati motivi per ritenere che la messa a punto
di una terapia nutrizionale debba coinvolgere tutti i maschi dopo il 4 decennio di vita.
Vi sono tuttavia categorie a rischio pi elevato nelle quali lutilizzo di una dieta appropriata e la somministrazione di micronutrienti sembra particolarmente consigliata.
Esse sono:
a) Soggetti con anamnesi familiare positiva
per CaP (padre o fratelli). In questi casi il
rischio di contrarre la malattia superiore
di almeno 3-4 volte.
b) Soggetti obesi e/o con ipercolesterolemia.
c) Soggetti giovani con PSA superiore a 2,5
ng/ml in assenza di processi di flogosi prostatica acuta o cronica in atto.
d) Soggetti portatori di IPB con PSA superiore a 4 ng/ml e biopsia prostatica negativa.
e) Presenza di PIN di basso o elevato grado
alla biopsia prostatica.
f) Pazienti gi sottoposti a prostatectomia
radicale od a radioterapia per malattia
localizzata allo scopo di ridurre il rischio
di eventuale progressione di malattia negli
anni.
Scripta
MEDICA
161
Conclusioni
La Societ del benessere, frutto della rivoluzione industriale, ha condotto a colossali
progressi tecnologici in ogni settore, ma il
suo modo di alimentarsi si fatto sempre pi
artificioso ed innaturale, in netto contrasto
con i sani principi biologici che da milioni di
anni governano gli organismi viventi.
Oggi vi la necessit da parte del medico di
suggerire indicazioni realistiche per una alimentazione coerente con le acquisizioni
scientifiche in merito a nutrizione e salute.
Lesigenza del pubblico in questo senso
sempre maggiore ed il medico non a torto
considerato la fonte pi autorevole per qualsiasi messaggio di tipo salutistico.
Nessuna scienza medica in grado, quanto
la nutrizione, di fornire oggi importanti contributi. Dieta non significa necessariamente
regime alimentare riduttivo, ma giusta combinazione qualitativa e quantitativa degli alimenti in base alle esigenze nutrizionali individuali. Date queste premesse evidente che
non esiste una dieta tipo valida per tutti, ma
possibile individuare comportamenti e criteri generali su cui impostare una sana e corretta alimentazione.
Infine, data la conoscenza abbastanza
approfondita dei complessi meccanismi biologici che sottendono a quella cascata di
eventi situati tra un determinato insulto e la
manifestazione patologica, il ruolo cosiddetto modulatorio di alcuni micronutrienti fa
s che la carenza od un eccesso ed anche solo
uno squilibrio tra essi sia sufficiente a favorire la progressione di un certo evento verso
una chiara situazione patologica. Ci vale in
particolare per il tumore della prostata che,
come noto, ha un tempo di latenza molto
lungo che consente allorganismo molte possibilit di neutralizzare o distruggere le iniziali alterazioni del metabolismo cellulare.
Il ruolo della maggior parte di questi micronutrienti oramai ampiamente confermato
da molte ricerche sperimentali ed epidemiologiche, sul ruolo di altri si discute e vi sono
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Scripta
164
Scripta
166
responsabile dellandamento clinico del talassemico (4), pu essere limitato da unadeguaGli attuali protocolli trasfusionali migliorano
ta ferrochelazione (4, 5).
laspettativa di vita dei pazienti affetti da Il regime terapeutico standard con desfetalassemia major (1), ma esitano in un prorioxamina (DFX) 30-50 mg/kg/die per via
gressivo accumulo di ferro (2), che viene
sottocutanea continua, per 8-12 ore, per 5-6
aggravato dallaumentato assorbimento
notti/settimana in grado di rimuovere il
gastrointestinale a causa della eritropoiesi
ferro dal fegato (6), prevenendo una fibrosi
inefficace. Il ferepatica reattiva
ro si deposita
(7), di miglioradapprima nelle
re il ritmo di crecellule del sistescita e favorire il
ma reticolo-enraggiungimento
doteliale fino a
di un normale
S.R.E.
saturarne le casviluppo pubepacit fisiologirale (8). Nei sogche (10-15 g),
getti intolleranti
poi, a transferrialla DFX, pu
Transferrina
na completamenessere utilizzato
te satura, si accuun chelante per
mula nei parenvia orale, il defechimi determiriprone.
nando un imporCuore
Fegato
tante danno ossidativo (3) soBassa
prattutto a carico
statura
del cuore, del feGhiandole
gato e delle ghianLa bassa statura
endocrine
dole endocrine
nei pazienti talas(Figura 1).
semici trova una
Il deposito di ferorigine multifatFigura 1
ro (emosiderosi),
toriale (Tabella
principale causa
1); in passato le
Introduzione
Fe
cause principali
erano lanemia cronica, il sovraccarico marziale, lipersplenismo e il deficit di folati.
Generalmente la crescita staturo-ponderale
normale sino ai 9-10 anni; dopo questet
possibile osservare un rallentamento della
velocit di crescita (Figura 2) con conse-
Scripta
MEDICA
167
Tabella 1.
Origine multifattoriale della bassa statura
nei pazienti talassemici.
Anemia cronica
Disordini endocrini secondari
al sovraccarico marziale
(insufficienza-deficienza di GH,
ipotiroidismo, ipogonadismo, diabete)
Epatopatia cronica
Displasia scheletrica secondaria
a tossicit da desferioxamina
Displasia scheletrica
La displasia scheletrica, secondaria a tossicit della DFX, un problema emergente.
La DFX interferisce sulla osteogenesi inibendo la sintesi del collagene e la proliferazione
dei fibroblasti; inoltre determina un deficit di
zinco.
La displasia scheletrica caratterizzata da
riduzione della velocit di crescita, platispondilia, lesioni similrachitiche a carico
delle ossa lunghe, con rigonfiamento a livello dei polsi e delle ginocchia (Figura 3 e 4).
Ipogonadismo
Scripta
168
Figura 4.
Figura 3.
ti e pubert indotta con basse dosi di estrogeni somministrati per brevi periodo, in 2
pazienti. Questi 8 soggetti presentavano una
doppia eterozigosi con una mutazione tipo
mild (IVS1 nt6, -101, Hb Lepore, -thalassaemia).
Le rimanenti 4 pazienti ipogonadiche che
avevano richiesto terapia sostitutiva con
estroprogestinici erano omozigoti o con doppie eterozigosi per 39 e IVS1 nt 110 (27).
La pubert dovr essere indotta quando i
pazienti raggiungono unet ossea puberogena, tenendo sempre in considerazione i
dati auxologici, endocrinologici e gli aspetti
psicosociali.
Sia per i ragazzi che per le ragazze possono
essere impiegate piccole dosi di steroidi
(testosterone ritardo alla dose iniziale di 2550 mg ogni 4 settimane ed etinil-estradiolo
2,5-5 g/die) per brevi periodi (3-6 mesi),
valutando ogni 3 mesi LH, FSH e gli steroidi
sessuali.
Se dopo questo periodo non si dovesse
osservare una progressione spontanea della
pubert e un aumento del testosterone e
degli estrogeni, si dovr istituire un trattamento sostitutivo con steroidi sessuali.
Per quanto concerne i maschi, quando la
compliance lo permette, sulla scorta di alcu-
Scripta
MEDICA
169
Tabella 2.
Terapia sostitutiva nei maschi.
Conclusioni
Una regolare terapia chelante, per via sottocutanea, riduce la frequenza delle complicanze endocrine nei soggetti talassemici. Un
accurato monitoraggio del bilancio marziale
dovr essere effettuato in corso di terapia allo
scopo di evitare la comparsa di possibili
effetti negativi della desferioxamina sullaccrescimento staturale.
Nei casi di comparsa di tossicit al trattamento con DFX, per via sottocutanea, si
potr ridurre la dose del chelante o si potr
passare a un trattamento alternativo con
deferiprone per via orale.
Alcuni effetti negativi della DFX sulla crescita dei corpi vertebrali (platispondilia) sono
irreversibili e, pertanto, il medico dovr
effettuare regolari controlli della velocit di
crescita staturale/anno e una misurazione
della statura da seduto. Se questi valori risulteranno inferiori a quelli attesi dovr essere
Tabella 3.
Terapia sostitutiva nelle femmine.
richiesta una radiografia del rachide vertebrale e del carpo; questultima per escludere
la presenza di lesioni similrachitiche a carico delle metafisi delle ossa lunghe.
Una valutazione della secrezione dellormone della crescita andr effettuata nei casi che
si accompagnano a bassa statura e/o ridotta
velocit di crescita staturale/anno.
Lipogonadismo di solito irreversibile e
necessita di una terapia sostitutiva con steroidi sessuali.
auspicabile che una regolare terapia chelante possa ridurre lincidenza di questa
endocrinopatia.
Il genotipo del paziente pu rappresentare
un fattore favorevole la comparsa spontanea
della pubert.
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Scripta
173
Pietro Cazzola
Cistite acuta
non complicata
Nelle giovani donne sessualmente
attive la cistite acuta una condizione patologica gravata da unelevata morbilit: stato infatti calcolato che ciascun episodio in
media causa sintomi che perdurano 6,1 giorni, costringe ad una
riduzione dellattivit per 2,4
giorni e obbliga il malato a letto
per 0,4 giorni (26).
La sintomatologia della cistite
caratterizzata da disuria associata
a pollachiuria, minzione imperioSpecialista in Anatomia e Istologia Patologica
e Tecniche di Laboratorio
sa, dolore sovrapubico, urine torbide e, talvolta, francamente ematiche (cistite emorragica).
Quando una giovane donna accusa disuria in modo acuto, in genere ha contratto uno dei seguenti
tre tipi di infezione:
cistite acuta;
uretrite acuta da Chlamydia trachomatis, o da Neisseria gonorrhoeae, o da Herpes simplex;
vaginite da Candida spp, o da
Trichomonas vaginalis.
La diagnosi differenziale si basa
sulla presenza di altri segni e sintomi ed, eventualmente, sui risultati dellurinocoltura (Tabella 2).
Patogeni
Piuria
Cistite
Escherichia coli
S. saprophyticus
Proteus spp
Klebsiella spp
Uretrite
Vaginite
Ematuria
Urinocoltura
CFU/ml
Presente A volte
103
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
Presente Rara
<102
Candida spp
Trichomonas
vaginalis
Rara
<102
Rara
Scripta
174
Pielonefrite acuta
non complicata
Quando, oltre ai tipici
sintomi relativi al tratto urinario inferiore
(disuria, aumentata frequenza urinaria, urgenza
minzionale),
sono presenti
anche dolore
al fianco, dolore addominale, nausea,
vomito, febbre
e brividi, deve
essere presa in
considerazione la
diagnosi di pielonefrite (27).
Il sospetto clinico deve
Figura 2.
Leucociti nelle urine (piuria).
Figura 3.
Cilindro leucocitario nelle urine.
essere confermato dallesame delle urine che evidenzia piuria e/o cilindri leucocitari
(Figura 3) e dallurinocoltura.
Per questultima il numero
di CFU/ml
che viene indicato come
probante di
104 (1,28, 29).
Questi pazienti, al fine
di escludere la
presenza di ostruzioni o di
calcoli, dovrebbero comunque essere
sottoposti ad ecografia
del tratto urinario superiore e a Rx della regione
lombare (1, 30).
Batteriuria
asintomatica
Tale termine definisce la presenza di
un significativo numero di
batteri nelle
urine (> 103
CFU/ml) in
assenza di
sintomi di
IVU.
La prevalenza della batteriuria asintomatica nella
popolazione generale del 3,5%
e si osserva la tendenza a un aumento
Scripta
175
mento antibiotico non offre nessun beneficio: infatti in questi casi lantibioticoterapia non ha portato a modificazioni della mortalit, morbilit e incontinenza (33).
Nella maggioranza dei pazienti le
urinocolture diventano nuovamente positive entro pochi mesi
ed necessario trattare ambulatorialmente almeno 7 pazienti
anziani con batteriuria asintomatica per prevenire una IVU sintomatica (33).
importante ricordare che nella
diagnosi differenziale tra batteriuria asintomatica e IVU vera e propria la presenza di piuria non costituisce un elemento di distinzione in quanto sono possibili casi di piuria senza batteriuria e casi di batteriuria senza piuria.
Orr PH e coll. (34) hanno osservato che la presenza di batteriuria in
Figura 4
Germi patogeni responsabili delle infezioni
delle vie urinarie nellanziano.
IVU in gravidanza
Le IVU rappresentano la pi frequente complicanza medica che
insorge durante il periodo gestazionale.
I fattori che favoriscono le IVU in
gravidanza sono legati alle modificazioni meccaniche e ormonali a
cui vanno incontro il rene e le vie
urinarie durante tale fase della vita della donna: tra questultime
spiccano la compressione estrin-
Scripta
176
seca della pelvi renale e delluretere esercitata dallutero aumentato di volume e il rilasciamento della muscolatura liscia indotta dal progesterone.
La prevalenza della batteriuria asintomatica in gravidanza varia dal 4% al 7% (27).
In molte donne la batteriuria presente gi prima
della gravidanza (35).
Uno studio condotto in Svezia ha evidenziato che
il rischio di batteriuria aumenta con il progredire
della gestazione, raggiungendo il massimo tra la 9a
e la 17a settimana (36).
La batteriuria in gravidanza si associa ad un aumentato rischio di parto prematuro, di basso peso alla
nascita e di mortalit neonatale (1).
Quando non trattata, la batteriuria asintomatica in
gravidanza esita in una cistite in pi del 30% dei casi e in pielonefrite nell1-2% dei casi.
Lesecuzione dellurinocoltura deve essere effettuata alla 16a settimana di gravidanza e se il risultato
positivo lesame deve essere ripetuto dopo 1-2
settimane: il trattamento deve essere iniziato in caso di confermata positivit ( 104 CFU/ml) per lo
stesso uropatogeno (1).
IVU nellanziano
Rispetto ai soggetti pi giovani, le IVU nellanziano sono sostenute da un pi ampio spettro di germi patogeni: noto infatti che pi del 90% delle
IVU non complicate che colpiscono le giovani donne sono dovute allEscherichia coli, mentre nelle varie casistiche riferite allanziano questo germe coinvolto in percentuali variabili dal 41% (38) al 62%
(39) (Figura 4).
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