Somministrazione di farmaci

per via endovenosa

Quali sono le caratteristiche delle soluzioni infusionali?...............................................................................2
Come vanno somministrati i farmaci e i liquidi per via endovenosa?......................................................6
Quali sono le complicanze venose pi frequenti?.............................................................................................7
Quali sono le cause della flebite?............................................................................................................................9
Come si pu prevenire la flebite?..........................................................................................................................!2
Come si valuta una flebite?.....................................................................................................................................!"
Come va trattata la flebite?.....................................................................................................................................!6
Quesiti Clinico-Assistenziali anno 3, n. 6 maggio 2011
Editore Zadig via Calzecchi 10, 20133 Milano Direttore: Pietro Dri
www.zadig.it - e-ail: !egreteria"zadig.it #edazione: $icoletta %car&a
tel.: 02 '(2)131 *a+: 02 ')1130,0 -.tore do!!ier: #a**aella $icotera
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
!. Quali sono le caratteristiche delle soluzioni
infusionali?
#unti chiave
$ipi di infusione
%&osmolarit' (soluzioni ipertoniche) isotoniche e ipotoniche*
+l p, (soluzioni acide e basiche*
+n sintesi
#er via infusionale possono essere somministrati farmaci ma anche liquidi e
nutrienti. $ale somministrazione ha il vanta--io di mandare il principio attivo in
circolo rapidamente evitando la fase di assorbimento necessaria con le altre vie di
somministrazione. #rima di somministrare una soluzione o un farmaco per via
endovenosa . bene conoscerne le caratteristiche (p,) osmolarit'* ed eventualmente
procedere con la diluizione per renderla meno tossica.
La terapia infusionale consiste nella somministrazione di liquidi o farmaci direttamente nel flusso sanguigno,
attraverso un dispositivo di accesso vascolare -VAD - (ago o catetere/cannula) inserito in una vena periferica
o centrale.
1
er infusione ! possi"ile somministrare numerose sostanze compresi liquidi, elettroliti, nutrienti,
prodotti del sangue e farmaci, ottenendo un sostegno vitale e una nutrizione adeguata quando l#alimentazio-
ne per via enterale ! compromessa.
La via endovenosa consente una rapida somministrazione del farmaco perc$% si evita la fase di assor"imento
necessaria con le altre vie di somministrazione e consente la somministrazione in infusione continua, mante-
nendo in questo modo un dosaggio terapeutico costante nel sangue. Alcuni farmaci possono anc$e essere
somministrati attraverso un "olo endovenoso& ci' garantisce l#introduzione di una dose concentrata di princi-
pio attivo direttamente nel circolo sistemico e un rapido effetto terapeutico, ma si tratta di una manovra po-
tenzialmente pericolosa e spesso irritante sulle pareti interne dei vasi sanguigni. (lteriori complicanze locali
possono manifestarsi a causa di alcuni fattori intrinseci alle soluzioni e ai farmaci, quali l#osmolarit) e il p*.
rima di somministrare la terapia endovenosa occorre dunque verificare, sulla "ase della prescrizione, le ca-
ratteristic$e delle soluzioni e le indicazioni relative ai tempi e alle modalit) di infusione.
3
$ipi di infusione
Le soluzioni disponi"ili per la somministrazione endovenosa si definiscono cristalloidi o colloidi a seconda
del loro contenuto e producono effetti diversi quando vengono infuse.
3
Cristalloidi
%ciogliendo i cri!talli, coe i !ali e gli z.ccheri, in ac/.a !i creano i cri!talloidi. $on contengono &roteine
e altri !ol.ti ad alto &e!o olecolare, riangono nello !&azio intrava!colare !olo &er .n 0reve &eriodo
&ria di di**onder!i attraver!o la &arete dei ca&illari nei te!!.ti. - ca.!a di /.e!ta azione 1 nece!!ario
!oini!trare 3 litri di !ol.zione cri!talloide &er ogni litro di &erdita di !ang.e.
%ono e!e&i di !ol.zioni cri!talloidi: la !oluzione fisiologica, il ringer lattato e il destrosio.
Colloidi
Contengono olecole di grandi dien!ioni coe le &roteine che non &a!!ano *acilente la e0rana
ca&illare. Pertanto, i colloidi re!tano nello !&azio intrava!colare &er l.nghi &eriodi. 2.e!te olecole di
grandi dien!ioni a.entano la &re!!ione o!otica nello !&azio intrava!colare &rovocando in tal odo
il &a!!aggio del *l.ido dallo !&azio inter!tiziale e intracell.lare allo !&azio intrava!colare. Per /.e!to o-
tivo i colloidi !ono !&e!!o indicati coe e!&an!ori del vol.e eatico. 3 colloidi !ono co!to!i, hanno
.n4eivita 0reve e richiedono re*rigerazione. Per /.e!te ragioni non !ono co.neente .tilizzati in a-
0ito &reo!&edaliero.
%ono e!e&i di !ol.zioni colloidi: l4albumina al 5% e al 20% e i sostituti del plasma.
+ liquidi e gli elettroliti somministrati per via endovenosa passano direttamente nel plasma (spazio del liquido
e,tracellulare), vengono assor"iti in "ase alle caratteristic$e del liquido e allo stato di idratazione del paziente. +
liquidi pi- comunemente infusi sono il destrosio e la soluzione fisiologica, entram"e sono soluzioni cristalloidi.
4
- 2 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
%&osmolarit'
.sprime la concentrazione di una soluzione, sottolineando il numero di particelle in essa disciolte indipen-
dentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni. L#osmolarit) ! espressa in osmoli per litro (osmol/l o
/s0) oppure, quando la soluzione ! particolarmente diluita, in milliosmoli per litro (m/s0/l). +l suo valore
esprime la concentrazione della soluzione, ma non dice nulla sulla natura delle particelle in essa contenute.
Di riflesso, due soluzioni con uguale osmolarit) avranno lo stesso contenuto numerico di particelle e le mede-
sime propriet) colligative (stessa tensione di vapore, stessa pressione osmotica e stessa temperatura di con-
gelamento ed e"ollizione).
+l p*, la conduci"ilit) elettrica e la densit) potre""ero tuttavia essere differenti, perc$% dipendono dalla na-
tura c$imica dei soluti e non solo dal loro numero. L#osmolarit) sierica normale ! intorno a 122 m/s0/l.
Va detto, comunque, c$e l#osmolarit) plasmatica efficace (o tonicit)) non corrisponde a quella totale. +nfatti
determinano movimenti d#acqua dalla soluzione pi- concentrata a quella meno concentrata soltanto le mole-
cole c$e non possono attraversare li"eramente le mem"rane semipermea"ili a esse interposte. Al contrario,
ne esistono altre, come l#urea, c$e pur contri"uendo alla determinazione dell#osmolarit) sono li"eramente
permea"ili (attraversano le mem"rane) e come tali non riescono a creare gradienti di acqua.
Se l#osmolarit) plasmatica si alza, perc$% aumentano i livelli di sodio nel sangue (ipernatriemia), tale soluto
dovr) essere maggiormente diluito& in caso contrario si assistere""e a un movimento d#acqua dal comparti -
mento intra a quello e,tracellulare, con conseguente disidratazione della cellula.
5
Le soluzioni infusionali sono distinte in isotonic$e, ipertonic$e e ipotonic$e in "ase alla loro osmolarit) con-
frontata con quella plasmatica.
Le soluzioni isotoniche, come la soluzione fisiologica (3a4l allo 2,56) o il destrosio al 76, $anno un#osmo-
larit) vicina a quella plasmatica (tra 892 e 192 m/sm/l).
3
:ali soluzioni sono in equili"rio con il flusso sanguigno e non incidono sul movimento dei liquidi verso e dal-
le cellule endoteliali delle vene. er tale ragione essi sono i diluenti pi- comuni per numerosi farmaci sommi -
nistrati per via endovenosa (per esempio la vancomicina).
Le soluzioni ipotoniche, come per esempio l#acqua sterile, $anno un#osmolarit) inferiore a 872-8;2
m/sm/l. :ali soluzioni, quando entrano nel flusso sanguigno, causano il movimento dell#acqua nelle cellule
endoteliali della vena& il risultato pu' essere un#irritazione della vena o una fle"ite, se le cellule attirano trop-
pa acqua fino a scoppiare. er questa ragione, l#acqua sterile e le altre soluzioni ipotonic$e non sono general -
mente infusioni adatte di per s%, ma possono essere utilizzate per diluire i farmaci ipertonici, specialmente
nelle persone c$e $anno una quantit) di liquidi in circolo limitata, come i "am"ini e i neonati.
6
Le soluzioni ipertoniche $anno invece un#osmolarit) superiore a 122-1<2 m/sm/l con valori c$e raggiun-
gono anc$e 722-<.222 m/sm/l e ric$iamano acqua dalle cellule dei vasi endoteliali nel lume vascolare, cau-
sando il loro restringimento e l#esposizione della mem"rana a ulteriori danni (fle"iti c$imic$e, irritazioni,
trom"osi). :ra le soluzioni fortemente ipertonic$e ci sono per esempio la soluzione glucosata al 826 (<.<<8
m/sm/l) e il "icar"onato all#=,96 (8.222 m/sm/l).
7
L#osmolarit) delle soluzioni ipertonic$e pu' provocare
danni all#endotelio della vena, innescando un processo infiammatorio e lo sviluppo di fle"ite. Solitamente
queste soluzioni non sono diluenti adatti. +n letteratura ! dimostrato c$e le soluzioni ipertonic$e c$e supera-
no i ;22 m/sm/l possono indurre una fle"ite c$imica in una vena periferica entro 89 ore. (na soluzione
ipertonica pu' essere infusa in modo sicuro attraverso una vena centrale& il grande volume di sangue in una
vena centrale diluisce la soluzione, a""assando la sua osmolarit) (tonicit)). +nvece in una vena periferica il
volume di sangue non ! adeguato per garantire un#emodiluizione significativa& di conseguenza la soluzione
ipertonica attira l#acqua dalle cellule endoteliali della vena, provocando una contrazione e lasciando la vena
vulnera"ile a fle"iti, inflitrazioni e trom"osi.
L#osmolarit) ! dunque uno dei possi"ili fattori c$e possono provocare una fle"ite c$imica. 3aturalmente !
necessario considerare l#osmolarit) non soltanto del farmaco, ma anc$e del diluente.
6
.# importante c$e l#o-
smolarit) dei farmaci somministrati sia inferiore alle ;22 m/sm/l.
7,8
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Somministrazione di farmaci per via endovenosa
$abella !. Caratteristiche delle principali soluzioni infusionali
$ipo di soluzione p, /smolarit' 0ote
!ol.zione *i!iologica $aCl 0,,(5 ,,(-',0 i&otonica 1(( 6!7l trattaento della
di!idratazione i&ertonica
gl.co!ata (5 3,(-),( leggerente i&otonica
2'8 6!7l
tera&ia reidratante
veicolo di *araci 9&er
e!e&io di alc.ni
anti0iotici:
non contiene elettroliti
al0.ina al (5 i!otonica i&o-oncotica ri&ri!tino e anteniento
del vol.e !ang.igno
!ol.zione *i!iologica $aCl 0,;5 ,,(-' i!otonica 308 6!7l reintegro di li/.idi
e+tracell.lari
!tati i&ovoleici, di !hoc< o
de*icit di !odio
ainoacidi a catena rai*icata (,8-),8 i!otonica 31( 6!7l &revenzione ence*alo&atia
e&atica
3ntrali&id
=
105 e 205
>i&o*.ndin
=
105 e 205
%o?acal
=
105 e 205
),(@8,8 i!otonica 2)0 6!7l
i!otonica 2(8 6!7l
i!otonica 280-31( 6!7l
!ol.zioni di li&idi .tilizzate
&er a.entare l4a&&orto
energetico
ringer i!otonica 2(0-3'( 6!7l trattaento della
di!idratazione va!colare
elettrolitica reidratante con o !enza
gl.co!io
(@' i!otonica 30) 6!7l .tilizzata &er antenere
l4e/.ili0rio idroelettrolitico
0icar0onato 1,,5 i!otonica 33, 6!7l correzione acido!i
eta0olica
PP%
=
(5 i!otonica &roteine &la!atiche
Aol.ven
=
)5 ,,0@(,( i!otonica 308 6!7l !o!tit.ti del &la!a
tera&ia e &ro*ila!!i
dell4i&ovoleia e dello
!hoc<
Bae!-!teril
=
)5 3,(@),0 i!otonica 308 6!7l
Eagel
=
3,(5 7,30,3 i!otonica 308 6!7l
al0.ina 205 i&ertonica C3'( 6!7l .tilizzata &er antenere la
&re!!ione oncotica
gl.co!ata 105 3,(@),( i&ertonica (() 6!7l .tilizzata &er via &eri*erica
*onte n.tritiva in &azienti
che non &o!!ono
alientar!i &er via enterale
gl.co!ata 205 3,(@),( *orteente i&ertonica
1112 6!7l
.tilizzate !olo &er via
centrale
*onte n.tritiva in &azienti
che non &o!!ono
alientar!i &er via enterale
gl.co!ata 335 3,(@),( *orteente i&ertonica
1833 6!7l
gl.co!ata (05 3,(@),( *orteente i&ertonica
2''8 6!7l
3!o&.rain
=
Dreaine
=
,,(@(,( i&ertonica ((0 6!7l
i&ertonica 8)0 6!7l
ainoacidi .tilizzati &er
trattare de*icit &roteici
ainoacidi !elettivi (,(-' i&ertonica ')0 6!7l
de!tro!io (5 in ringer lattato ,,0@),( i&ertonica (2( 6!7l trattaento della
di!idratazione i&otonica
!odio 0icar0onato 8,,5 '@8,( i&ertonica 2000 6!7l correzione di gravi acido!i
eta0oliche
annitolo 185
glicerolo 105
,,(@' i&ertonica ;;0 6!7l
i&ertonica 13;, 6!7l
rid.zione dell4edea
cere0rale
$aCl 35 *orteente i&ertonica
1028 6!7l
correzione gravi !it.azioni
di i&onatrieia e
i&ocloreia
+l p, (soluzioni acide e basiche*
+l p* definisce la concentrazione di ioni idrogeno in una soluzione. La scala va da 2 a <9, da 2 a ; il p* ! aci -
do, mentre da = a <9 il p* ! "asico. >uando il p* ! pari a ? significa c$e la soluzione ! neutra. A ogni piccolo
cam"iamento di p* corrisponde una grande variazione della concentrazione degli ioni idrogeno. Alcune so-
luzioni endovenose possono causare la formazione di em"oli oppure favorire la comparsa di fle"ite. er ri-
durre i risc$i "isogna somministrare soluzioni c$e a""iano un p* prossimo a quello del sangue (?,17-?,97)
perc$% i farmaci o le soluzioni molto acide o molto "asic$e possono danneggiare la tunica intima.
7,8
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Somministrazione di farmaci per via endovenosa
$abella 2. p, di alcuni principi attivi
#rincipi attivi acidi p, #rincipi attivi alcalini p,
gentamicina 3,0-5,5 dilantin 12,0
ancomicina 2,4-4,5 sulfametossazolo 10,0
pentamidina 4,0-5,4 gancicloir 11,0
ceftria!one "," acicloir 10,5
ciproflo!acina 3,5-4,0 5 fluoruracile #,2
gemcitabina 3,0 ampicillina $,5-10,0
doceta!el 4,0
etoposide 3,0-4,0
+n particolare i principi attivi con p* sotto 9,< e quelli con p* sopra i 5 possono danneggiare la tunica intima
della vena, causando una fle"ite c$imica. Se il paziente sviluppa una fle"ite c$imica, aumenta di conseguenza
il risc$io di sclerosi della vena, di infiltrazione e di trom"osi venosa.
L#emodiluizione ! sicuramente il miglior metodo per prevenire tali complicanze e aumentare il tempo di per-
manenza del dispositivo endovenoso. Alcuni farmaci, come la vancomicina e l#eritromicina, anc$e quando
vengono miscelati con soluzioni diluenti per raggiungere un p* neutro o quasi, possono causare fle"ite c$i-
mica perc$% sono irritanti.
7
er esempio, < grammo di vancomicina $a un p* acido, da 8,9 a 9,7. >uesto farmaco acido e vescicante deve
essere infuso utilizzando un catetere dal cali"ro pi- piccolo possi"ile possi"ilmente in una vena di grandi di -
mensioni (una vena centrale e non periferica), c$e a""ia un flusso di sangue sufficiente a consentire l#emodi -
luizione nel momento in cui il farmaco viene infuso. otre""e anc$e essere indicato l#inserimento di un cate-
tere centrale per via periferica piuttosto c$e usare un dispositivo endovenoso periferico. L#utilizzo di pi- di -
luente ! solo un rimedio parziale, in quanto spesso le stesse soluzioni diluenti sono acide. >uindi, miscelando
< grammo di vancomicina in 872 ml di soluzione fisiologica 2,56 il p* si alza, ma solo leggermente, in quan-
to il p* del sodio cloruro 2,56 ! solo leggermente meno acido.
5-6
Anc$e la variazione del volume per la dilui-
zione della vancomicina modifica di poco l@osmolarit) e il p* della soluzione finale (vedi ta"ella 1).
$abella 1. /smolarit' e p, della 2ancomicina diluita
3armaco 4iluente p, /smolarit'
vancoicina 1 g in 100 l 0,;5
!ol.zione *i!iologica
3,1; 328 6!7l
1 g in 2(0 l 0,;5
!ol.zione *i!iologica
3,2-3,, 31) 6!7l
1,( g in 100 l 0,;5
!ol.zione *i!iologica
3,3-3,( 33; 6!7l
1,( g in 2(0 l 0,;5
!ol.zione *i!iologica
3,2-3,, 320 6!7l
2 g in 100 l 0,;5
!ol.zione *i!iologica
3,3-3,, 3,8 6!7l
2 g in 2(0 l 0,;5
!ol.zione *i!iologica
3,2-3,, 32, 6!7l
5iblio-rafia
1. $el!on %, -re! %, -.!tin -, et al. Care and aintenance to red.ce va!c.lar acce!! co&lication!. $.r!ing Ee!t
Practice g.ideline %ha&ing the *.t.re o* n.r!ing. #egi!tered $.r!e!4 -!!ociation o* 6ntario 2008.
2. %&illips '(. )ursing care of patients receiing intraenous t&erap*, +nderstanding ,edical--urgical )ursing 200".
3. -aiani ', .rugnolli /. 0rattato di cure infermieristic&e. )apoli, 1delson 2nocc&i 2010.
,. .ur3e / . 14 0&erap* for '%)s and 5)s 2003. 6ontinuing 7duation 6ourse. 888.nurseceusonline.com
(. 5o*al 6ollege of )ursing. -tandard for infusion t&erap* 2010. 888.rcn.org.u39:data9assests9pdf-file9000597$5#3900217#.pdf .
". ;o3otis ;. %reenting c&emical p&lebitis. )ursing 1##$<2$=41-7.
'. %reenting 14 t&erap* complications, part 1= 6&emical p&lebitis. 1nfusion %artners 2003<2.
$. %onzio 6, (a 5os '. 2estione del catetere enoso periferico. (ossier 7667 1n>ad 2007<15.
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Somministrazione di farmaci per via endovenosa
2. Come vanno somministrati i farmaci e i liquidi per
via endovenosa?
#unti chiave
%&infusione continua
%a velocit' di infusione
+n sintesi
Quando si somministra un farmaco per via endovenosa va scelta la modalit' di
infusione6 infusione continua) bolo o infusione intermittente. %&infusione continua
consente di mantenere il dosa--io costante nel san-ue7 . importante tenere sotto
controllo la velocit' di infusione. %a scelta della velocit' dipende dalle
caratteristiche dei principi attivi) dalle caratteristiche del paziente) dalle condizioni
del sito di somministrazione e dal calibro dell&accesso venoso.
(na modalit) utilizzata di frequente per la somministrazione endovenosa di fluidi e di farmaci ! l#infusione
continua, c$e consente di mantenere un dosaggio terapeutico costante nel sangue. + farmaci sono diluiti in
grandi volumi da 722 a <.222 ml di soluzione salina isotonica o di soluzione glucosata al 76.
(n#altra modalit) di somministrazione dei farmaci prevede invece il "olo endovenoso (o push), c$e prevede
l#introduzione di una dose concentrata di farmaco direttamente nella circolazione sistemica. Si tratta di una
modalit) potenzialmente pericolosa perc$% pu' provocare irritazione diretta alla parete interna dei vasi san-
guigni e, in caso di errore, il tempo e le possi"ilit) di intervenire sono molto ridotte. + farmaci non sommini -
stra"ili in "olo sono diluiti in volumi di piccole quantit) da 72 a <22 ml di soluzioni isotonic$e e sommini -
strati con l#infusione intermittente.
3
3ella ta"ella 9 si mostra come la scelta del diluente e della sua quantit)
possa modificare l#osmolarit) di una soluzione.
$abella ". 2ariazione dell&osmolarit' di un principio attivo in funzione del diluente
Classe #rincipio
attivo
p, 4iluente /smolarit'
ce*alo!&orine ce*azolina 1 g ,,(-8,( 10 l di ac/.a !terile 2;1 6!7l
10 l di !ol.zione *i!iologica C)00 6!7l
20 l di !ol.zione *i!iologica ,2( 6!7l
100 l di !ol.zione *i!iologica 31' 6!7l
2elocit' di infusione
La velocit) di infusione delle soluzioni somministrate per via endovenosa dipende da diversi fattori tra cuiA
l#osmolarit)A le soluzioni ipertonic$e vanno infuse lentamente per il loro effetto di ric$iamo di liquidi
nello spazio intravascolare&
i principi attivi (per esempio c$emioterapici, anti"iotici, amine, eparina) o elettroliti (come il potassio)
contenuti nella soluzione c$e necessitano di un controllo attento della velocit) con pompa d#infusione&
le condizioni del pazienteA le persone anziane, cardiopatic$e e nefropatic$e risc$iano il sovraccarico per
cui la velocit) di infusione deve essere ridotta e controllata scrupolosamente&
il cali"ro dell#accesso venoso&
le condizioni del sito&
il volume complessivo di soluzione da infondere.
3
Se il farmaco da somministrare ! irritante, ! possi"ile rallentarne l#infusione, prevedendo la sua sommini-
strazione per un periodo pi- lungo e aumentando in questo modo il tempo per l#emodiluizione. (n#infusione
rapida aumenta il risc$io di fle"ite, in quanto riduce il tempo dell#emodiluizione e consente alla soluzione
molto concentrata (ipertonica) di venire a contatto con la tunica intima della vena. Ballentare la sommini -
strazione aumenta solo di poco il tempo di contatto. +n genere l@infusione in una vena centrale ric$iede un#o-
ra, mentre in una vena periferica ! consigliato aumentare il tempo di infusione a 8 ore.
0aCi e Binger $anno osservato un aumento di fle"iti con infusioni superiori a 52 ml/$. >uesto potre""e es-
sere dovuto ai pazienti c$e $anno ricevuto soluzioni ipertonic$e a una velocit) superiore a <22 ml/$& un#altra
possi"ilit) ! c$e la velocit) di infusione elevata pu' causare un trauma meccanico della vena (fle"ite meccani-
- " -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
ca), mentre la "assa velocit) di infusione pu' causare un#esposizione continua delle pareti dei vasi alle so-
stanze c$imic$e aumentando il risc$io di fle"ite c$imica.
Deneralmente, la cannula con il cali"ro pi- piccolo disponi"ile dovre""e essere selezionata per la terapia pre-
scritta al fine di ridurre al minimo l@irritazione da contatto e prevenire i danni all#intima vasale e promuovere
una migliore emodiluizione. Se la cannula ! grande per la vena, il flusso di sangue ! ostacolato e farmaci irri-
tanti possono permanere in contatto prolungato con l#intima della vena, facilitando l#insorgenza di una trom-
"ofle"ite meccanica. Dovre""ero essere selezionate vene con un a""ondante flusso ematico per l@infusione di
soluzioni ipertonic$e o soluzioni contenenti farmaci ad azione irritante.
3
er esempio per la somministrazione della vancomicina ! raccomandato l#utilizzo di un catetere venoso cen-
trale per garantire un#adeguata emodiluizione e il tempo di infusione consigliato ! di un#ora& il tempo aumen-
ta a circa due ore se il farmaco deve essere infuso attraverso una vena periferica& in questo caso ! suggerito
l#utilizzo di un#ago cannula di piccolo cali"ro (89 D) in una grossa vena al fine di ridurre l#irritazione della
vena e il risc$io di una fle"ite c$imica locale. Dunque, la fle"ite e altri effetti correlati all#infusione sono ricol -
lega"ili sia alla concentrazione c$e alla velocit) di somministrazione della vancomicina. 3egli adulti, per la
somministrazione in vena periferica si raccomanda una concentrazione non superiore ai 7 mg per ml di di-
luente ed una velocit) di infusione minore di <2 mg/min. 4oncentrazioni maggiori, tra <2 e 82 mg/ml, do-
vre""ero essere infuse in una vena centrale.(vedi ta"ella 7).
4
$abella 8. Concentrazione e velocit' di infusione della vancomicina
4osa--io Quantit' diluente Concentrazione $empo di
infusione
2elocit' di
infusione
1 grao )0 l 1),' g7l )04 1), ' g7in
100 l 10 g7l ;04 11,1 g7in
2(0 l , g7l 1204 8,3 g7in
5iblio-rafia
1. %aiani >, Er.gnolli -. Frattato di c.re in*erieri!tiche, $a&oli, 3del!on Gnocchi 2010.
2. %reenting 14 t&erap* complications, part 1= 6&emical p&lebitis. 1nfusion %artners 2003<2. 888.infusionpartners.com.
3. -cales ;. 4ascular access= / guide to perip&eral enous cannulation. )urs -tand 2005<1#=4$-52.
,. Badawa? >, Chaalia! %. $. Aanco?cin. $ew &er!&ective! on a old dr.g. Ho.rnal o* 3n*.!ion $.r!ing 2003I2):
2'8-8,.
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Somministrazione di farmaci per via endovenosa
1. Quali sono le complicanze venose pi frequenti?
#unti chiave
9uolo dell&infermiere nella somministrazione endovenosa
4ifferenti azioni tossiche dei principi attivi
#rincipali complicanze
+n sintesi
%&infusione per via endovenosa . una pratica potenzialmente pericolosa. :&
importante che l&infermiere) in quanto responsabile dell&inserimento) della rimozione
e dell&approvvi-ionamento dei dispositivi endovenosi sia ben formato sia sulle
tecniche di -estione dei dispositivi sia sulla -estione delle principali complicanze
come la flebite) la tromboflebite) l&infiltrazione) lo stravaso) l&occlusione e lo spasmo
venoso.
La terapia infusionale ! ormai parte integrante della pratica professionale per la maggior parte degli infer-
mieri. >ualunque sia l#accesso, periferico o centrale, la terapia infusionale ! associata a un risc$io relativa-
mente elevato di complicanze.
1,2
er ridurre questo risc$io ! essenziale non soltanto lo sviluppo delle racco-
mandazioni standard, ma occorre anc$e realizzare una guida pratica per la loro applicazione. La gestione in-
fermieristica non ! soltanto limitata alla cura del paziente e del sito endovenoso. L#infermiere ! anc$e re-
sponsa"ile dell#inserimento, della rimozione e dell#approvvigionamento dei dispositivi endovenosi utilizzati
nella terapia infusionale.
3
(n principio attivo a seconda dell#azione tossica c$e pu' provocare sulle vene si definisceA
irritante quando, in caso di stravaso, produce dolore, calore e infiammazione nel sito di infusione o lungo
la vena nella quale viene somministrato, ma non provoca distruzione tessutale&
vescicante quando, in caso di stravaso, produce dolore grave o prolungato, irritazione intravascolare,
ulcerazione, danno cellulare&
necrotizzante, quando il danno cellulare avanza fino alla necrosi del tessuto.
4
Si parla anc$e di flare reaction, intendendo una reazione locale c$e si manifesta con la comparsa di una
striatura rossa in rilievo nella sede di infusione o lungo la vena, spesso associata a sensazione di prurito e
"ruciore.
Tabella 4. Farmaci e soluzioni vescicanti che possono provocare lesioni a stravaso
12
Classe #rincipi attivi
antiicro0ici *l.orochinoloni
gentaicina
na*cillina
&enicillina
vancoicina
elettroliti calcio clor.ro
calcio gl.conato
&ota!!io clor.ro
!odio 0icar0onato
altre !ol.zioni de!tro!io
diaze&a
do0.taina
do&aina
e.l!ione di gra!!i
i.noglo0.lina .ana
noradrenalina
*or.le di n.trizione &arenterale i&ertoniche
*enitoina
&roetazina
va!o&re!!ina
Su alcuni farmaci, in particolare i c$emioterapici, sono stati condotti numerosi studi per valutare la differen-
te tossicit) locale a livello venoso rispetto alle diverse modalit) di somministrazione. er esempio ! stato con-
dotto uno studio prospettico randomizzato con l#o"iettivo di determinare se l#iniezione in una vena periferica
- $ -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
di un "olo di vinorel"ina, della durata di un minuto, potesse ridurre l#incidenza di tossicit) venosa rispetto al -
l#infusione goccia a goccia del farmaco, della durata di ; minuti. 3on c#era differenza statisticamente signifi -
cativa tra le due modalit) di somministrazione (pE2,9?) e dunque la somministrazione in "olo sem"ra non
ridurre significativamente l#incidenza di tossicit) locale venosa, ma occorrere""ero ulteriori studi.
5
:ra le complicanze pi- frequenti c$e si possono verificare in corso di terapia infusionale vi sono la fle"ite c$i-
mica, la trom"ofle"ite, l#infiltrazione, lo stravaso, l#occlusione, lo spasmo venoso. Altre complicanze possi"ili,
come la fle"ite meccanica e infettiva, l#infezione sistemica correlata a catetere venoso e il sovraccarico circola-
torio non verranno approfondite in questo dossier. +noltre tali complicanze possono manifestarsi singolar-
mente o in com"inazione tra loro.
6
Da una recente revisione di letteratura emerge c$e l#incidenza di fle"ite associata alla presenza di un catetere
in una vena periferica ! diminuita dal 926 dei pazienti ricoverati del <55= al 86 del 8221. + fattori c$e $anno
portato a questo decremento sem"rano essere principalmente correlati alla migliore formazione del persona-
le sanitario sulla gestione dei cateteri venosi e a una maggiore consapevolezza e adesione alle linee guida.
7-!

5iblio-rafia
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- # -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
". Quali sono le cause della flebite?
#unti chiave
4efinizione
Cause
Sintomi
+n sintesi
%a flebite chimica . un&infiammazione della tonaca intima della vena. %a causa
principale . l&effetto irritante di alcuni farmaci somministrati per via endovenosa. Se
la flebite non viene trattata precocemente possono aumentare i rischi di
complicanze) in particolare si pu verificare un processo trombotico (tromboflebite o
flebotrombosi*.
La fle"ite c$imica consiste nell#infiammazione di una vena e in particolare dello strato pi- interno, la tonaca
intima, a causa di farmaci o soluzioni con effetto irritante, come per esempio il ferro, il cloruro di potassio e i
citostatici
6
c$e danneggiano il rivestimento della vena con conseguente possi"ile infiltrazione, danno ai tes-
suti e sclerosi. Spesso la fle"ite si accompagna a un processo trom"otico (trom"ofle"ite o fle"otrom"osi).
La fisiopatologia della fle"ite consiste in un classico processo infiammatorio c$e si sviluppa rapidamente.
:ale processo si verifica in seguito alla sensi"ilizzazione dell#endotelio vascolare a causa dell#attrito provocato
dall#accesso vascolare contro l#endotelio (fle"ite meccanica), dall#iperosmolarit) della soluzione somministra-
ta (fle"ite c$imica) o da tossine "atteric$e (fle"ite infettiva). La venocostrizione ! un segno precoce della fle-
"ite, ! provocata dall#irritazione dell#endotelio ed ! causa del rallentamento della portata del flusso ematico e
dunque delle infusioni in corso. >uesto intensifica l#irritazione dell#endotelio da parte dei liquidi infusi c$e
non possono pi- essere diluiti correttamente dal sangue.
1
3ella fase successiva gli agenti portano al rilascio di
serotonina, "radic$inina e istamina, c$e sono agenti infiammatori c$e possono provocare vasodilatazione,
aumentando cosF la permea"ilit) vascolare favorendo lo stravaso di proteine e di plasma sanguigno verso lo
spazio interstiziale e quindi l#edema. Aumentando l#aggregazione piastrinica, stimolata dall#istamina, vi ! una
formazione trom"otica lungo la parete venosa c$e si estende fino al lume, caratterizzata da eritema localizza-
to e da un cordone vascolare palpa"ile, fino a 1,7 cm. + leucociti iniziano a migrare verso il luogo in cui l#in-
fiammazione diventa ora visi"ile (?,7-<7 cm) e il calore localizzato diventa percetti"ile alla palpazione. 3el
sito della puntura venosa pu' essere presente anc$e l#essudato.
2,3
+ pirogeni, derivanti da apoptosi (morte cel-
lulare programmata) leucocitaria, stimolano l#ipotalamo ad aumentare la temperatura corporea. +n questa
fase la fle"ite ! caratterizzata dalla formazione di un cordone vascolare palpa"ile lungo la vena, c$e aumenta
di spessore e di sensi"ilit), mostrando i segni classici dell#infiammazioneA dolore, calore, arrossamento ed
edema.
+ndipendentemente dal tipo di fle"ite e in seguito alla formazione del cordone vascolare possono insorgere
ulteriori complicanze come la sclerosi vascolare, c$e ! spesso irreversi"ile e impedisce di utilizzare nuova-
mente la vena per infusioni o per prelevare campioni di sangue.
3
Cause
La fle"ite c$imica ! una complicanza comune nei pazienti ospedalizzati c$e si verifica in corso di terapia en-
dovenosa, in particolare per via periferica, ed ! associata all#infusione di soluzioni acide o alcaline o con ele-
vata osmolarit). Diversi studi $anno trovato un#incidenza tra il 826 e l#=26 nei pazienti c$e ricevono una te-
rapia endovenosa periferica& se la fle"ite non viene trattata precocemente pu' prolungare l#ospedalizzazione.
3
La fle"ite c$imica pu' verificarsi durante tutto il periodo della terapia infusionale, ma ! pi- comune c$e si
sviluppi dopo 8 o 1 giorni dalla sospensione delle infusioni continue e dalla rimozione del catetere. +n questo
caso si parla di fle"ite post infusione.
4
La pro"a"ilit) di sviluppare una fle"ite post infusione aumenta se vie-
ne inserito un nuovo dispositivo venoso in prossimit) di uno rimosso da poco. Si sviluppa pi- rapidamente
nelle vene distali rispetto al cuore.
Alcuni farmaci (per esempio grandi dosi di cloruro di potassio, aminoacidi, destrosio, multivitaminici) sono
in grado di produrre fle"ite c$imica dopo una o pi- somministrazioni nello stesso sito. ossono causare fle"i-
te anc$e farmaci irritanti come l#eritromicina, la tetraciclina, la nafcillina, la vancomicina, l#amfotericina G.
5
+
farmaci c$e non sono stati diluiti o miscelati correttamente producono particolato c$e aumenta il risc$io di
fle"ite c$imica.
6
- 10 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
Le persone anziane, quelle c$e necessitano di restrizioni idric$e (cardiopatici e nefropatici), i neonati e i
"am"ini sono particolarmente vulnera"ili e a risc$io di fle"ite c$imica a causa della loro ridotta capacit) di
emodiluizione. +noltre i "am"ini e gli anziani sono anc$e pi- vulnera"ili alle fle"iti perc$% potre""ero non es-
sere in grado di comunicare il loro senso del dolore. /ccorrere""e quindi una valutazione pi- frequente di
questi pazienti.
6
La fle"ite c$imica ! un#infiammazione e pu' essere provocata principalmente da infusione di farmaci e solu-
zioni irritantiA alta o "assa osmolarit), fortemente acide (p* H9) o fortemente "asic$e (p* I=).
7
+l risc$io di fle"ite aumenta quando il p* e l#osmolarit) della soluzione endovenosa differiscono da quelli del
sangue. 3elle vene periferic$e possono essere somministrate soluzioni con osmolarit) non superiore a ;22
m/sm/l e p* compreso tra 7 e 5 (per esempioA <2 m.q di cloruro di potassio $anno osmolarit) pari a 722
m/sm/l, 12 m.q di cloruro di potassio invece $anno osmolarit) pari a =22 m/sm/l per cui non vanno som-
ministrati in una vena periferica). .# sempre preferi"ile prendere una vena di grosso cali"ro e c$iedere al pa-
ziente se avverte dolore o "ruciore durante la somministrazione del farmaco.
8
La fle"ite c$imica ! un evento raro con cateteri venosi centrali grazie alle grandi dimensioni del vaso e al vo-
lume di sangue circolante. .# invece pi- comune con l#uso di dispositivi endovenosi periferici (la cui prevalen-
za varia dal 8,76 al ?26), in quanto i farmaci e le soluzioni irritano il rivestimento endoteliale della parete
dei vasi periferici di piccole dimensioni.
!
9isultati di alcuni studi sui fattori predisponenti
-ono stati condotti studi sui fattori c&e predispongono alla flebite ma a oggi non F c&iaro Cuali siano= i dati relatii a fre-
Cuenza di infusione, sesso ed etG del paziente sono infatti contrastanti. 1noltre, non ci sono dati sufficienti sul rapporto
tra la freCuenza di somministrazione dei liCuidi, i tipi di farmaci somministrati e la freCuenza del cateterismo nello stesso
sito. %ertanto, sono necessari ulteriori studi per definire le relazioni tra i diersi fattori c&e predispongono alla flebite e
per c&iarire i risultati contrastanti derianti da studi precedenti.
1"
+no studio descrittio e comparatio del 200$ condotto su un campione di grandi dimensioni &a esaminato lo siluppo
di flebite nel sito di inserzione del catetere e i fattori predisponenti nei pazienti in trattamento con farmaci e soluzioni
somministrate attraerso cateteri periferici endoenosi. 1n Cuesto studio
1"
a differenza di altri @6uran et al 2000A
11
F sta-
to riscontrato c&e lHinfusione di fluidi con pompe infusionali e lHinserimento di cateteri a liello del gomito aumenterebbe
il risc&io di flebiti. 7H possibile c&e in Cuesto studio le pompe infusionali siano state utilizzate piI freCuentemente per in-
fondere soluzioni ipertonic&e= infatti F stata troata una differenza significatia tra i diersi liCuidi di infusione e il tasso
di flebite. +n tasso di flebite basso si erifica con soluzioni isotonic&e, mentre lHosmolaritG delle soluzioni ipertonic&e
puJ proocare danni allHendotelio della ena, innescando un processo infiammatorio e lo siluppo di flebite.
12-15
5ispetto alla elocitG dHinfusione non F stata rileata una differenza statisticamente significatia tra le dierse elocitG e
il tasso di flebite @pK0,05A. 1n altri studi F stato osserato un aumento di flebiti con infusioni superiori a #0 cc9&.
13
Luesto
potrebbe essere douto al piccolo numero di pazienti c&e &anno riceuto soluzioni ipertonic&e a una elocitG superiore
a 100 cc9&< unHaltra possibilitG F c&e la elocitG eleata di infusione causi un trauma meccanico della ena @flebite mec-
canicaA, mentre la bassa elocitG di infusione causi unHesposizione continua delle pareti dei asi alle sostanze c&imic&e
aumentando il risc&io di flebite c&imica.
1n Cuesto studio il "0,$% dei pazienti c&e &anno riceuto farmaci &a siluppato una flebite< i era una differenza statisti-
camente significatia tra i pazienti con o senza trattamento farmacologico e il tasso di flebite @pM0,002A. 7H probabile
c&e i farmaci con pB dierso da Cuello del sangue causino un trauma c&imico nella tunica intima. 0ra le arie classi di
farmaci utilizzati e il tasso di flebite non F stata osserata alcuna differenza statisticamente significatia @pK0,05A, anc&e
se da uno studio del 1##1 era emerso c&e gli antibiotici come lHeritromicina aumentano il risc&io di flebite.
13

'a flebite si siluppa piI freCuentemente Cuando i farmaci sono somministrati Cuattro o piI olte al giorno @pN0,05A. 'a
ragione potrebbe essere c&e il pB di molti farmaci F superiore a Cuello del sangue e Cuindi il trauma c&imico e mecca-
nico insieme aumentano il risc&io di flebite.
12
1n sintesi, i materiali di cui i cateteri sono fatti @teflon o ialonA, la dimensione e la lung&ezza del catetere, il sito di inseri-
mento, la freCuenza di utilizzo dello stesso, il tempo di permanenza del catetere, lHosmolaritG dei fluidi e dei farmaci in-
fusi, la elocitG di infusione, lHasepsi, i tipi di medicazioni del sito, i metodi utilizzati per mantenere perio il catetere e
lHabilitG del personale nel posizionamento del catetere sono tutti fattori ampiamente esplorati nei diersi studi e pare c&e
solgano un ruolo importante nello siluppo della flebite.
16,17
>uando si verifica una fle"ite, il risc$io di sviluppare a livello locale un#infezione da catetere pu' aumenta-
re.
18,1!
La patogenesi delle infezioni correlate alla presenza del catetere ! pi- complessa, ma sem"ra essere il
risultato della migrazione di microrganismi dalla cute del sito di inserimento del catetere al tratto del catete-
re, c$e eventualmente possono colonizzare la punta del catetere. La contaminazione della parte terminale del
catetere pu' contri"uire anc$e alla colonizzazione del lume del catetere, soprattutto nei cateteri a lungo ter-
mine.
18,1!
La fle"ite e la trom"ofle"ite possono quindi essere provocate sia da infezione sia da irritazione c$imica. Alcu-
ni autori sostengono c$e solo una minoranza di trom"ofle"iti sia di origine infettiva e anc$e in questi casi
non si ! in grado di definire se la colonizzazione "atterica sia precedente o secondaria alla trom"ofle"ite.
1!
- 11 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
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- 12 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
8. Come si pu prevenire la flebite?
#unti chiave
3attori predisponenti
;ccortezze per la prevenzione
+n sintesi
#er la prevenzione occorre considerare che la presenza di un catetere venoso
periferico si associa spesso a flebite. :& bene quindi preferire un accesso centrale
qualora si debbano somministrare soluzioni nutrizionali con concentrazioni di
destrosio oltre il !<=. +noltre prima di somministrare un farmaco occorre conoscere
l&osmolarit' della soluzione) valutare con accortezza la diluizione e la velocit' di
somministrazione. +n fase di somministrazione occorre controllare di frequente il
sito di infusione.
+ cateteri venosi periferici sono raramente associati a infezioni, spesso invece possono causare fle"iteA condi-
zione c$e ! soprattutto un fenomeno fisico-c$imico o meccanico piuttosto c$e infettivo. Diversi fattori, come
detto, possono influenzare il risc$io di fle"iteA il tipo di materiale del catetere& le dimensioni del catetere& il
tipo di sostanze infuse& il risc$io proprio di quel paziente. >uando si verifica una fle"ite, il risc$io di svilup-
pare a livello locale un#infezione correlata pu' aumentare.
2
.# importante quindi conoscere i fattori c$e predi-
spongono alla fle"ite e le misure atte a prevenirla.
3
A tal fine ! necessarioA
conoscere quali sono le sostanze c$e verranno somministrate, gli effetti collaterali, il p*, l#osmolarit) e gli
effetti terapeutici&
valutare i dispositivi endovenosi (tipologia, dimensioni, caratteristic$e strutturali) e la loro integrit)&
valutare le sostanze infuse (limpidezza, presenza di particolato o decolorazione)&
scegliere un accesso endovenoso adeguato e determinare se la vena ! appropriata alle infusioni prescritteA
i grandi vasi sanguigni consentono l#emodiluizione in quanto la quantit) di sangue c$e si muove nel vaso !
sufficiente a diluire le soluzioni e i farmaci a livelli tollera"ili& i vasi sanguigni di piccolo cali"ro non $anno
un volume di sangue tale da garantire un#emodiluizione significativa&
diluire i farmaci in modo correttoA l#utilizzo di pi- diluente non sempre migliora il p* e/o l#osmolarit) del
prodotto finale, considerando c$e le soluzioni utilizzate per la diluizione possono essere a loro volta acide
o iper/ipotonic$e& l#uso di acqua sterile come diluente per alcuni farmaci pu' rendere il prodotto finale
meno ipertonico&
rallentare la velocit) dell#infusione pu' aiutare, ma di poco&
osservare il sito di infusione endovenosa frequentemente&
cam"iare il catetere venoso periferico e il sito di infusione regolarmente ogni ?8-5; ore pu' ridurre
l#incidenza di fle"ite c$imica.
4
er evitare la fle"ite c$imica, ! ric$iesto un accesso venoso centrale per le soluzioni parenterali, cio! quelle
soluzioni nutrizionali con concentrazioni di destrosio oltre il <26. 0olte soluzioni parenterali sono estrema-
mente ipertonic$e, fino a ; volte pi- concentrate rispetto al sangue, e ric$iedono un alto flusso ematico c$e
pu' essere garantito soltanto da una vena centrale (per esempio la vena cava superiore) in modo da diluire la
soluzione e prevenire la fle"ite e la formazione del coagulo.
5
+l sito di inserimento del catetere influisce sul risc$io di infezioni e di fle"iti.
2
Diversi studi indicano c$e negli
adulti il risc$io di fle"ite ! maggiore a livello delle vene del polso, dell#avam"raccio e della fossa antecu"itale
rispetto a quelle della mano.
1,6
Anc$e le linee guida dei 4D4 raccomandano c$e il dispositivo venoso periferico venga inserito preferi"ilmen-
te negli arti superiori indicando un risc$io inferiore a livello della mano.
4
:uttavia, in uno studio del 8229
sulla percezione dei fattori di risc$io di fle"ite da infusione tra gli infermieri svedesi ! emerso c$e solo il 116
degli infermieri ritiene c$e l#inserimento dell#accesso in una vena della mano diminuisca il risc$io di fle"ite,
mentre il 776 pensa c$e aumenti il risc$io. er contro il 756 degli infermieri in questo studio ritiene c$e l#in-
serimento nell#avam"raccio sia protettivo.
6
Deneralmente, la cannula con il cali"ro pi- piccolo disponi"ile dovre""e essere selezionata per la terapia pre-
scritta al fine di ridurre al minimo l#irritazione da contatto e prevenire i danni all#intima vasale e promuovere
una migliore emodiluizione. Se la cannula ! grande per la vena, il flusso di sangue ! ostacolato e farmaci irri-
tanti possono permanere in contatto prolungato con l#intima della vena, facilitando l#insorgenza di una trom-
"ofle"ite meccanica. Dovre""ero essere selezionate vene con un a""ondante flusso ematico per l#infusione di
- 13 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
soluzioni ipertonic$e o soluzioni contenenti farmaci ad azione irritante.
7,8
+ farmaci implicati comprendono
anti"iotici qualiA amfotericina& cefalosporine, eritromicina& metronidazolo, tetracicline, vancomicina& agenti
citotossici& elettroliti come sali di calcio e cloruro di potassio, soluzioni farmacologic$e acide e soluzioni far -
macologic$e ipertonic$e, per esempio mezzi di contrasto ionici, soluzioni contenenti glucosio I76.
2,4.

5iblio-rafia
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- 14 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
6. Come si valuta una flebite?
#unti chiave
#rincipali aspetti da valutare
%e scale di valutazione standardizzate
+n sintesi
#er valutare se il paziente ha una flebite) la -ravit' della stessa e il tipo di
intervento occorre innanzitutto osservare e palpare il sito di infusione. +l dolore .
uno dei se-ni precoci pi comuni. +noltre per valutare il -rado di flebite
biso-nerebbe utilizzare una scala di valutazione standardizzata e documentare il
punte--io e la successiva azione intrapresa in base ai se-ni e ai sintomi rilevati.
(na valutazione infermieristica prevedeA
l#ispezione del sito di introduzione del dispositivo venoso per escludere segni di infiammazione o di
infezione&
la palpazione del sito per rilevare il calore e/o la presenza di un cordone palpa"ile lungo la vena&
la rilevazione della presenza di dolore a livello del sito di infusione da parte del paziente.
1
Come si manifesta la flebite
>a *le0ite !i ani*e!ta con i !eg.enti !egni e !intoi:
eritea !.l !itoI
arro!!aento &er!i!tente nel &.nto di in!eriento del catetereI
dolore o 0r.ciore nel !ito e &er t.tta la l.nghezza della venaI
calore !.l !ito di in!erientoI
edea che &.L coinvolgere t.tto l4artoI
vena ind.rita 9rigida:, ro!!aI
cordone veno!o &al&a0ileI
velocitM di in*.!ione rallentataI
te&erat.ra di .n grado !.&eriore ri!&etto ai valori 0a!ali 9i&erteria locale:.
2
+l dolore nel punto di inserimento del dispositivo ! il segno iniziale pi- comune di fle"ite. Altri segni precoci
sono il rallentamento della soluzione infusa e l#arrossamento localizzato, il calore e il gonfiore della cute at -
torno al sito. Successivamente possono presentarsi segni di infezione locale (presenza di vena JinduritaK alla
palpazione e di drenaggio purulento) e sistemica (malessere, affaticamento, fe""re).
3
La +nfusion 3urses Standards of ractice raccomanda l#utilizzo di una scala (vedi figura <) per valutare il gra-
do di fle"ite in "ase ai segni e ai sintomi presenti. A tutti i pazienti con un dispositivo di accesso per via endo-
venosa deve essere controllato il sito per identificare precocemente eventuali segni di fle"ite. Su un apposito
modulo di registrazione occorre documentare il punteggio e la successiva azione/trattamento, la sommini-
strazione di farmaci in "olo e il tipo di soluzioni infuse.
4
/ccorre valutare se il paziente nella sua storia precedente $a episodi di fle"ite, va quindi riportato sulla docu-
mentazione se vi sono delle condizioni clinic$e c$e possono aumentare il risc$io di fle"ite (per esempio,
ustioni, dia"ete mellito o altra malattia infiammatoria) e rivedere il tipo di trattamento farmacologico in cor-
so e la via di somministrazione.
5
(no studio descrittivo $a proposto l#implementazione di una scala di valutazione standardizzata per determi -
nare l#incidenza di fle"ite (V+ - Visual +nfusion $le"itis Score). La scala di V+, come modificato dalla LacC-
son, ! stata utilizzata per valutare oggettivamente il sito di inserzione del catetere venoso periferico (4V). +l
punteggio pu' variare da zero, c$e indica nessun sintomo di fle"ite, a 7, con segni di drenaggio purulento, ar-
rossamento e cordone palpa"ile superiore a circa ?,7 cm di lung$ezza.
6
- 15 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
Fi#ura 1. $isual in%usion phlebitis score &'ac(son, 1!!8)
1
5iblio-rafia
1. Hac<!on -. - 0attle in vein: in*.!ion &hle0iti!. $.r! Fie! 1;;8I;,I)8-'1.
2. Pratt #H, Pellowe CM, Jil!on H-, et al. $ational Evidence-Ea!ed G.ideline! *or Preventing Bealthcare--!!ociated 3n-
*ection! in $B% Bo!&ital! in England. Fhe Ho.rnal o* Bo!&ital 3n*ection 200'I)(%:%1-%),.
3. E.onocore -M, #ichan %. Phle0iti! 3A-related. $.r!ing Practice Co.n!il. Cinahl 3n*oration %?!te! 2010.
,. Jalli! P. Phle0iti!. 3ntraveno.! n.r!ing, 3A$$Z 3nc Ed.cator 2003-200(, www.ivnnz.co.nz7ne!letter7-rticle!73n*ec-
tion-Control7Phle0iti!
(. #o!ental K. Jhen ?o.r &atient develo&! &hle0iti!. $.r!ing 200)I3):1,.
). Gallant P, %ch.ltz --. Eval.ation o* a Ai!.al 3n*.!ion Phle0iti! %cale *or deterining a&&ro&riate di!contin.ation o*
&eri&heral intraveno.! catheter!. Ho.rnal o* 3n*.!ion $.r!ing 200)I2;:338-,(.
- 1" -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
7. Come va trattata la flebite?
#unti chiave
#rincipali interventi assistenziali
3armaci usati per la flebite
+n sintesi
+n caso di flebite l&infermiere deve innanzitutto interrompere l&infusione e rimuovere
la cannula. +noltre l&infermiere deve comunicare al medico la presenza di ipertermia)
fare la coltura del catetere e controllare il sito endovenoso fino a quando non si
risolve la flebite. Sono stati condotti alcuni studi per valutare l&efficacia dei farmaci6
a o--i sembra che la nitro-licerina sotto forma di cerotto transdermico sia pi
efficace delle sostanze eparinoidi. >li eparinoidi sono considerati efficaci come
antinfiammatori topici.
+ principali interventi assistenziali prevedono le seguenti azioniA
interrompere l#infusione endovenosa e rimuovere la cannula&
comunicare al medico la presenza di ipertermia o drenaggio purulento dal sito endovenoso&
non irrigare la vena&
fare la coltura del catetere e del sito endovenoso&
controllare il sito endovenoso fino a quando non si risolve la fle"ite&
riavviare le infusioni in un altro sito utilizzando un nuovo dispositivo&
fare la coltura del catetere e del sito endovenoso&
controllare il sito endovenoso fino a quando non si risolve la fle"ite.
L#utilizzo di impacc$i caldi o freddi per il trattamento delle fle"iti ! controverso&
1
alcuni autori suggeriscono
di applicare impacc$i freddi sulla zona per ridurre il dolore, se presente, rallentare il flusso sanguigno e l#ade-
sione delle piastrine& altri invece consigliano di applicare impacc$i caldi.
2,3
$abella 8. 2alutazione del sito di infusione e interventi in caso di flebite
*ree i competenza
+rere,uisiti la cono!cenza dei !egni e dei !intoi di *le0ite che &o!!ono e!!ere rilevati in .na
val.tazione di ro.tine, incl.!o il dolore o la !en!i0ilitM, la t.e*azione 9gon*iore:,
l4eritea, il calore, il cordone veno!o &al&a0ile e il drenaggio dal !ito di .n
catetere veno!o
l4identi*icazione dei *attori di ri!chio &er la *le0ite 9&er e!e&io, il
&o!izionaento di .n di!&o!itivo di acce!!o veno!o centrale, il dia0ete ellito, le
.!tioni !igni*icative, il &o!izionaento &rol.ngato di .n catetere veno!o e
l4in*.!ione di !ol.zioni e di *araci i&ertonici o che hanno .n &B in*eriore a ( o
!.&eriore a ; e7o che !ono !oini!trati ra&idaente:
la cono!cenza dei *attori di ri!chio di tro0oe0olia 9&er e!e&io il *.o, il
cancro e la ancanza di attivitM *i!ica: e la co&ren!ione dell4i&ortanza di
individ.are .na tro0o*le0ite nelle *a!i iniziali &er evitare .n e!ito
&otenzialente *atale
la *ailiaritM con le linee g.ida 3n*.!ion $.r!e! %ociet? &er la !tadiazione della
*le0ite
la co&ren!ione delle re!&on!a0ilitM di c.ra !&eci*ica nella ge!tione della *le0ite,
co&re!a l4eliinazione della ca.!a !catenante, il controllo del dolore e la
!oini!trazione di *araci antin*iaatori, anti0iotici e7o anticoag.lanti
+reparazione la revi!ione del &rotocollo relativo alla *le0ite e alla tro0o*le0ite
la revi!ione dei !intoi e dei *attori di ri!chio &er la co&ar!a di /.e!te
condizioni cliniche
l4identi*icazione e la co.nicazione con il &aziente
la raccolta dei dati !.lla !toria di allergia al lattice, ai *araci o ad altre !o!tanze
+roceura la val.tazione del !ito intere!!ato 9!coloriento, gon*iore o drenaggio: e
&al&azione &er rilevare il calore o l4ind.riento della vena col&ita
la val.tazione del dolore a livello del !ito
l4eliinazione delle condizioni &redi!&onenti 9&er e!e&io, la !o!&en!ione del
*araco o la riozione del catetere veno!o:
l4a&&licazione di i&acchi !.l !ito intere!!ato
la !oini!trazione dei *araci &re!critti &er trattare l4in*ezione e7o
l4in*iaazione e &revenire la tro0oe0olia
la doc.entazione di t.tti gli interventi !.lla cartella clinico-in*erieri!tica del
&aziente, *ino a /.ando il &ro0lea !i 1 ri!olto
- 17 -
Somministrazione di farmaci per via endovenosa
Da una revisione sistematica emerge c$e sono stati utilizzati diversi interventi farmacologici per il trattamen-
to delle fle"iti c$imic$e da infusione. Anc$e se non tutti i farmaci possono essere disponi"ili in commercio
nei diversi paesi, la loro conoscenza ! rilevante per la pratica infermieristica e per lo sviluppo della ricerca cli -
nica. 3ello studio sono stati inclusi diversi farmaci per uso topicoA la nitroglicerina sotto forma di cerotto
transdermico e gel, le creme contenenti eparina o sostanze eparinoidi, il piro,icam in gel, il notoginsenM in
crema (farmaco cinese) e il diclofenac in gel e in forma orale. .# stata dunque confrontata l#efficacia terapeu-
tica dei diversi farmaci.
4
Dli antinfiammatori topici sono stati raccomandati, in alcuni studi, come alternativa semplice, sicura ed effi-
cace per il trattamento della fle"ite derivante da terapia infusionale rispetto ai farmaci antinfiammatori siste-
mici. 4i' ! dovuto agli effetti collaterali prodotti da questi ultimi, quali la cefalea, il dolore epigastrico, la nau-
sea e il prurito locale. Dli antinfiammatori topici sono considerati pi- efficaci rispetto al polisolfato di muco-
polisaccaridi, un farmaco anticoagulante c$e viene generalmente utilizzato come controllo per gli studi clinici
sul trattamento della fle"ite. L#azione del polisolfato di mucopolisaccaridi sulla trom"oplastina e la trom"ina,
ini"isce o ritarda la formazione di trom"i e la loro successiva crescita. D#altra parte lo stesso polisolfato, atti -
vando la plasmina e il plasminogeno, stimola la fi"rinolisi.
4
La nitroglicerina ! una sostanza comunemente usata come vasodilatatore. (tilizzata sotto forma di cerotto
transdermico $a un elevato potere di assor"imento& a contatto con la cute induce vasodilatazione e di conse-
guenza un maggiore flusso di sangue locale, facilitando la visualizzazione della rete vascolare e migliorando le
condizioni per la puntura. >uando la nitroglicerina viene applicata sulla cute, il suo effetto vasodilatatore,
c$e dura 1-; ore, pu' essere osservato entro <2 minuti. Dli studi suggeriscono c$e la fle"ite c$imica da infu-
sione inizi da una vasocostrizione a livello del sito endovenoso, causata da irritazione della tunica intima.
ertanto, la vasodilatazione locale provocata dalla nitroglicerina ! efficace nella prevenzione delle fle"iti, cosF
come nel trattamento dei primi gradi di fle"ite e dell#infiltrazione. Anc$e se le infiltrazioni non $anno una
componente infiammatoria, il mantenimento della vasodilatazione riduce la pressione osmotica intravasale,
evitando c$e i fluidi passino nei tessuti circostanti e limitando la dislocazione della cannula endovenosa.
Sem"ra c$e l#effetto vasodilatatore della nitroglicerina sia evidente quando ! usata sotto forma di gel, crema
o cerotto transdermico, mentre non ! efficace nel trattamento di fle"iti se usato sotto forma di spraM.
4
+l notoginsenM si trova nella radice della pianta del ginseng ed ! indicato come antiemorragico. 3el tratta-
mento della fle"ite avre""e una qualc$e efficacia nella riduzione di dolore, cordone fi"roso, eritema ed ede-
ma.
4
+ risultati di questa revisione sistematica, oltre a sottolineare c$e molti degli studi condotti non sono di "uona
qualit) metodologica e non consentono quindi di trarre conclusioni certe e definitive, suggeriscono c$e l#uso
topico di notoginsenM in crema e di nitroglicerina sotto forma di cerotto transdermico siano pi- efficaci nel
trattamento delle fle"iti rispetto all#uso di creme o unguenti contenenti polisolfato di mucopolisaccaridi, noto
anc$e come sostanza eparinoide. A loro volta, i farmaci contenenti sostanze eparinoidi sono stati considerati
efficaci come antinfiammatori topici.
4
5iblio-rafia
1. Ko<oti! K. Preventing cheical &hle0iti!. $.r!ing 1;;8I28:,1-'.
2. #o!ental K. Jhen ?o.r &atient develo&! &hle0iti!. $.r!ing 200)I3):1,.
3. %ch.0 E. $.r!ing Practice Co.ncil. Cinahl 3n*oration %?!te!. %<ill Co&etenc?. Phle0iti!: !taging and anage-
ent 2010.
,. Diniz D#, %ilverira #C, Aa!/.e! C>, et al. Pharacological intervention! to treat &hle0iti!: !?!teatic review.
Ho.rnal o* 3n*.!ion $.r!ing 200;I32:',-;.
- 1$ -