Gestione della via aerea

durante broncoscopia terapeutica

in situazioni di emergenza:
12 casi di stenosi tracheali
non neoplastiche
Airway management in critical conditions requiring
bronchoscopic treatment: 12 cases of non neoplastic
tracheal stenosis
Articolo originale / Original article
Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2012; 27: 351-354 351
Osvaldo Della Gatta*

(foto)
Carmine Guarino** (foto)
Giuseppe Iepparelli**
Giuseppe La Cerra***
Giovanni Ciof***
Davide Della Gatta***
A.O.R.N. dei Colli Napoli,
* UOC Anestesia e Terapia
Intensiva; **UOC Pneumologia
Interventistica; ***

Dip.
Pneumologia e Tisiologia,
II Universit di Napoli
Parole chiave
Stenosi tracheali Gestione
delle vie aeree Broncoscopia
terapeutica Maschera
laringea Bloccatore
bronchiale
Key words
Tracheal stenosis Airway
management Therapeutical
bronchoscopy Laryngeal
mask Bronchial blocker
catheter
Ricevuto il 21-3-2012
Accettato il 27-8-2012.
*
Osvaldo Della Gatta
AO Monaldi
via L. Bianchi
80131 Napoli
osvaldo.dellagatta@
ospedalemonaldi.it
O. Della Gatta C. Guarino
Riassunto
Gli autori riportano la propria esperienza sulla gestione della via aerea in dodici pazienti con insufcienza
respiratoria acuta conseguente a stenosi tracheale non neoplastica. stato seguito un modello operativo che
prevede limpiego della maschera laringea (I-gel, Intersurgical Ltd, Wokingham, UK) al ne di assicurare la
ventilazione e quindi il posizionamento di un catetere bloccatore (Fuji Uniblocker, Vitaid, Williamsville, NY, USA)
che, in presenza di una stenosi severa, consente di andare a valle della stessa per mantenere una corretta
ventilazione in attesa dellintervento di ricanalizzazione. Questa procedura permette nel contempo di intro-
durre, attraverso la maschera laringea, un broncoscopio essibile per la valutazione diagnostica che precede
leffettuazione di una broncoscopia terapeutica.
Dopo la rimozione della maschera laringea e del broncoscopio essibile, il catetere bloccatore pu essere
mantenuto in situ assieme al broncoscopio rigido. La procedura utilizzata costituisce un modello operativo
essibile ed efcace nel quale la stretta collaborazione tra broncoscopista e anestesista consente la gestione
in sicurezza della via aerea prima dellintervento operativo.
Summary
The Authors report their experience on airway management in critical patients requiring therapeutical bron-
choscopy. In twelve patients, with acute respiratory failure consequent to non neoplastic tracheal stenosis, our
procedure included the use of a laryngeal mask (I-gel, Intersurgical Ltd, Wokingham, UK) in order to provide
ventilation, followed by the insertion of a blocker catheter (Fuji Uniblocker, Vitaid, Williamsville, NY, USA), that
allows to bypass tracheal stenoses and ventilate the patient before recanalization. A exible bronchoscope
was then introduced through the laryngeal mask for a diagnostic evaluation preliminary to the therapeutical
bronchoscopic procedure.
After removal of the laryngeal mask and of the exible bronchoscope, the blocker catheter may be left on site
during rigid bronchoscopy.
Our experience showed that a close cooperation between the anaesthesiologist and the interventional pulmo-
nologist is effective in airway management preliminary to recanalization.
Introduzione
I pazienti che vengono avviati a bronco-
scopia terapeutica per una ostruzione tra-
cheale presentano spesso un quadro clini-
co acuto, talora aggravato dalle numerose
comorbilit, per cui, se trattati in anestesia
generale, vanno incontro a un signicativo
incremento di rischio
1-3
. In questi casi ri-
sulta pertanto indispensabile una stretta
collaborazione tra lanestesista e lo pneu-
mologo interventista.
La scelta della condotta anestesiologi-
ca dinanzi a quadri clinici complessi viene
determinata dalle condizioni mediche ge-
nerali del paziente, dalle esigenze del bron-
coscopista e dal tipo di intervento bron-
coscopico da effettuare. In questo lavoro
I pazienti che vengono av-
viati a broncoscopia terapeu-
tica per una ostruzione tra-
cheale presentano spesso un
quadro clinico acuto. In questi
casi risulta pertanto indispen-
sabile una stretta collabo-
razione tra lanestesista e lo
pneumologo interventista.
O. Della Gatta etal.
Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 352
V. 27 n. 06 Dicembre 2012
riportiamo una procedura adottata nella U.O. di Pneu-
mologia Interventistica dellAORN dei Colli di Napoli
4
e
applicata su 12 pazienti giunti alla nostra osservazione
per insufcienza respiratoria acuta conseguente a ste-
nosi tracheale non neoplastica.
Metodi
Il protocollo da noi impiegato nelle procedure
broncoscopiche eseguite in anestesia generale per
emergenze respiratorie
5
conseguenti a stenosi tra-
cheale, prevede: 1) lutilizzo di una maschera larin-
gea di ultima generazione (I-gel, Intersurgical Ltd,
Wokingham, UK) (Figura 1); 2) lintroduzione di un
catetere bloccatore (Fuji Uniblocker, Vitaid, William-
sville, NY, USA) per la ventilazione assistita; 3) la
broncoscopia essibile ispettiva; 4) la broncoscopia
rigida terapeutica.
Il protocollo da noi impiegato preve-
de: lutilizzo di una maschera laringea;
lintroduzione di un catetere bloccatore
per la ventilazione assistita; la bronco-
scopia essibile ispettiva; la bronco-
scopia rigida terapeutica.
La maschera I-gel
6
preferita ai classici dispo-
sitivi sopraglottici in quanto il posizionamento risulta
pi rapido e delicato; la sua maneggevolezza lega-
ta alla struttura essibile e priva di cufa faringea, per
cui utile specie in situazioni di emergenza, anche
per la sua stabilit nella cavit orale, una volta posi-
zionata.
Il bloccatore Fuji (Figura2A), di =9 Fr, introdotto
attraverso la maschera laringea riesce, per il suo cali-
bro ridotto, ad andare al di l della ostruzione della via
aerea (Figura 2B), e consente la ventilazione del pa-
ziente mediante Jet ventilation manuale. La presenza
del catetere non impedisce il passaggio, sempre attra-
verso la maschera laringea, di un broncoscopio essi-
bile per una endoscopia ispettiva a ni diagnostici e di
programmazione terapeutica.
Il successivo utilizzo di un broncoscopio rigido, a
ni operativi, richiede la rimozione della maschera la-
ringea, ma non necessariamente del catetere blocca-
tore il cui impiego pu consentire il mantenimento di
unadeguata ventilazione del paziente.
Lanestesia generale
7 8
utilizzata prevede limpiego
di midazolam 5mg e.v. e propofol all1% (40- 50mg), al
ne di sfruttare leffetto sinergico potenziato di questi
due farmaci. Luso di remifentanil, alla dose di 0,12-
0,25 g/kg/min, rilasciato da una pompa infusionale
elettrica, garantisce un buon controllo dei riessi senza
ricorrere alla miorisoluzione da curaro e offre una buo-
na stabilit emodinamica durante le manovre del bron-
coscopista consentendo nel contempo di mantenere
una certa autonomia respiratoria. La ventilazione sta-
ta assicurata mediante Jet ventilation manuale a bassa
frequenza
9
, erogando impulsi di ossigeno al 100% con
un iniettore Sanders-Venturi, in base ai valori registrati
dal pulsossimetro.
Risultati
Questa procedura stata utilizzata in 12 pazienti (3
F, 9 M; et media 59,2 anni, peso medio 73,3 Kg) (Ta-
bellaI), affetti da insufcienza respiratoria acuta, giunti
alla nostra osservazione in regime di urgenza. Si trat-
tava di 9 stenosi tracheali complesse post-intubazione
al primo trattamento e di 3 restenosi (gi trattate in
altro ambiente per stenosi post-intubazione). Le ste-
nosi complesse erano localizzate tra il terzo superiore
e il terzo medio della trachea tranne in un caso in cui
lostruzione era situata al terzo inferiore, a valle di una
cannula tracheostomica. La Tabella I riporta gli eventi
patologici a seguito dei quali i pazienti erano stati sot-
toposti a prolungata intubazione.
Al momento della nostra osservazione il quadro cli-
nico era caratterizzato in tutti i pazienti da dispnea, stri-
Figura 1. Maschera laringea I-gel.
Figura 2. A: catetere bloccatore Fuji; B: catetere in sede introdotto oltre la stenosi; C: catetere cufato.
A B C
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dore, pallore, cianosi, tachicardia, ortopnea obbligata.
I valori di saturazione di O
2,
in aria ambiente variavano
tra il 78 e l84%.
La Figura3 mostra due casi di restenosi dopo pre-
gresso posizionamento di stent.
Questo modello operativo ha per-
messo, nei 12 casi descritti, di evi-
denziare le stenosi, di avere un buon
controllo della ventilazione di potere
attuare, una volta osservata la patolo-
gia ostruente, la terapia adeguata me-
diante broncoscopia rigida.
Questo modello operativo ha permesso, nei 12 casi
descritti (TabellaII):
di evidenziare le stenosi, le restenosi o la migrazio-
ne protesica mediante broncoscopia essibile dia-
gnostica con endoscopio introdotto attraverso la
maschera laringea;
di avere un buon controllo della ventilazione del pa-
ziente con limpiego del bloccatore Fuji, posiziona-
to a valle della stenosi. Il calibro sottile del catetere
non esercita alcun impedimento alla gestione della
via aerea da parte dei due specialisti, broncologo e
anestesista, impegnati ambedue, con nalit diver-
se, sullo stesso tratto anatomico del paziente;
di potere attuare, una volta osservata la patologia
ostruente, la terapia adeguata mediante bronco-
scopia rigida, eventuale fotoresezione laser, posi-
zionamento di uno stent o riposizionamento di una
protesi migrata, in modo da ricanalizzare il tratto
tracheale interessato.
Deve essere inoltre sottolineato che il bloccatore
Fuji, essendo fornito allestremo distale di una cufa
rigonabile con 8 ml di aria, pu essere utilizzato anche
a scopo emostatico (Figura2C).
Conclusioni
Le stenosi critiche della trachea costituiscono una
patologia grave che pu determinare quadri clinici acu-
ti nei quali pneumologo e anestesista si trovano coin-
volti a operare congiuntamente spesso in condizioni di
urgenza. La procedura operativa da noi descritta si
dimostrata in grado di permettere la ventilazione del
paziente consentendo in sicurezza di pianicare e at-
tuare la procedura terapeutica.
Il modello presentato pu rappresentare unalterna-
tiva capace di garantire di operare in sicurezza, anche
Tabella I. Patologie che hanno determinato lintubazione prolungata nei 12 pazienti osservati.
Paziente Sesso Et (a) Peso (kg) Patologie che hanno determinato lintubazione prolungata
1. DMG F 53 66 Sostituzione valvolare aortica e mitralica in trapiantata renale
2. MV M 71 68 BPCO GOLD II
3. DCAT M 58 78 BPCO GOLD III
4. MF M 67 72 Sostituzione valvolare aortica in CAD [Coronary artery disease]
5. BN M 77 60 PTCA+ Cx stent
6. SA F 84 58 BPCO GOLD III
7. DMGN M 75 87 By-pass aorto-coronarico triplice in IMA
8. RA M 63 68 Neoplasia encefalo
9. PCV F 76 105 Cardiopatia ischemica in BPCO
10. IPL M 15 48 Trauma toracico con rott. del setto interventr. per incidente stradale
11. PC M 54 120 Trauma cranico per incidente stradale
12. VA M 18 50 Trauma cranico e frattura tibia e perone per incidente stradale
Figura 3. A) broncoscopia essibile attraverso maschera laringea. Si osserva restenosi tracheale al di sopra di una protesi
in precedenza posizionata B) stesso caso con stent riposizionato C) broncoscopia essibile attraverso maschera laringea.
Si osserva stenosi a valle dello stent.
A B C
O. Della Gatta etal.
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Gli Autori dichiarano di non avere alcun conitto di interesse con largomento trattato nellarticolo.
dove non siano immediatamente disponibili strutture e
strumentazioni per lattuazione immediata di interventi
disostruttivi terapeutici.
Il modello presentato pu rappre-
sentare unalternativa capace di garan-
tire di operare in sicurezza, anche dove
non siano immediatamente disponibili
strutture e strumentazioni per lattua-
zione immediata di interventi disostrut-
tivi terapeutici.
In letteratura, sono riportate complicanze e danni
correlati a procedure sulle vie aeree senza adeguato
controllo della ventilazione
10
.
La maneggevolezza della maschera laringea I-
gel
11-13
e del bloccatore Fuji ha consentito nei nostri
12 pazienti un buon controllo della ventilazione, pur
nella criticit del loro quadro clinico, e ha suggerito
lutilizzo di questi dispositivi anche in altre condizio-
ni. Infatti, questo protocollo operativo, messo a pun-
to inizialmente, per fronteggiare situazioni di emer-
genza correlate alla perviet delle vie aeree, grazie
alla possibilit di visione endoscopica contempora-
neamente al controllo della ventilazione, pu esse-
re esteso anche ad altre situazioni complesse nella
gestione della via aerea, come a pazienti con stent
tracheobronchiale che debbano essere sottoposti
ad intubazione per chirurgia elettiva
14
o assistiti in
Terapia intensiva.

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Tabella II. Caratteristiche delle stenosi tracheali ed interventi broncoscopici effettuati nei 12 pazienti osservati.
Pazienti Problema rilevato Intervento effettuato
1. DMG Dumon migrato + stola tracheo esofagea Nuovo stent a copertura della stola e invio in Chirurgia
Toracica per correzione
2. MV Restenosi concentrica di circa 6 mm Fotoresezione laser + Stent di Dumon (40x16)
3. DCAT Restenosi a cm 3 dalle corde vocali Fotoresezione laser + Stent di Dumon (50x16)
4. MF Stenosi complessa di mm 3 lunga cm 3 Fotoresezione laser + stent di Dumon (50x16)
5. BN Stenosi complessa terzo sup.trachea Fotoresezione laser + stent di Dumon (50x14)
6. SA Stenosi complessa terzo med.trachea Fotoresezione laser + dilatazione con rigido
7. DMN Stenosi complessa terzo sup.trachea Fotoresezione laser + stent di Dumon (50x14)
8. RA Stenosi complessa di circa 3 mm a cm 2.5
dalle corde vocali
Fotoresezione laser + dilatazione + stent di Dumon (40x16)
9. PCV Granuloma stenosante alla base della cannula
tracheostomica
Laser Resezione + cannula tracheostomica a angia extra
lenght cm 11
10. IPL Stenosi complessa Fotoresezione laser + stent di Dumon (50x14)
11. PC Stenosi complessa Fotoresezione laser + stent di Dumon (60x14)
12. VA Stenosi complessa Fotoresezione laser + dilatazione con rigido