1.

La semeiotica, insieme alla metodologia clinica :

quel comportamento da tenere verso il paziente,
capire i problemi del malato,
curarlo e dargli conforto
2. La medicina di oggi ha effettuato numerosi progressi, si passati da una scienza di osservazione
ad una interventista.
Si cura non una malattia ma un essere umano malato, per cui si deve tenere conto della qualit della
vita del paziente oltre che al prolungamento della stessa.
. Si parla di medicina basata sull!evidenza, grazie ai trial clinici, cio studi attraverso i quali
si verificata l!efficacia delle terapie e che hanno permesso di designare le linee guida da
rispettare.
"n #inistero far riferimento ai trial clinici per la scelta in base alla specifica patologia del farmaco
pi$ utile, meno dannoso e pi$ economico.
%. un medico sar cos& obbligato a prescrivere per una determinata malattia, il farmaco passato
dalla mutua deciso dal ministero in base ai trial, se ne prescrivo un altro dovr, attraverso una
nota, giustificare la motivazione.
'. Latto medico ()*+,-.S*, /0.,-.S* 1 230+/*+4 deve essere basato su prove
scientifiche della sua efficacia, fornite dalla letteratura medica e bisogna ricavare una cartella
clinica, avere una strategia diagnostica basata su una scienza di riferimento
5. /ossiamo indicare due classi di riferimento:
6L+SS3 1: 3videnza e7o consenso generale che la procedura diagnostica e il trattamento sono
efficaci
6L+SS3 2: 3videnza conflittuale e7o divergenza sull!efficacia della procedura e del trattamento.
)a qui nascono le linee guida:
procedure diagnostiche o terapeutiche basate sull!38#, sul rapporto costo7beneficio, raccomandate
da organizzazioni mediche e societ scientifiche, atte a fornire all!ammalato il migliore e pi$
efficace trattamento con il pi$ razionale impiego di risorse economiche e umane, in sistemi sanitari
complessi ed a 9risorse limitate:
;. *l rapporto medico7paziente risulta inquinato dall!intromissione di notevoli fattori quali:
< l!opinione dei familiari:
< internet=
< parere di altri medici specialisti.
+ parte i familiari il medico dovrebbe collaborare con le altre figure per dare un!informazione
chiara al proprio paziente.
>. Le responsabilit del medico nei confronti del paziente sono:
< competenza professionale=
< onest=
< riservatezza=
< mantenimento di appropriate relazioni=
< miglioramento della qualit delle cure=
< miglioramento della possibilit di accesso alle cure.
?. 6.#"-*6+@*.-3:
-ell!atto medico la componente tecnica e quella relazionale sono legate indissolubilmente=
fondamentale la competenza comunicativa del medico nei confronti del paziente.
6iA che i pazienti cercano nei propri medici il 9saper ascoltare:, mostrare empatia, sicurezza e
leadership.
La comunicazione un processo integrato formato da componenti:
< B308+L3: ciA che dico
< /+0+B308+L3: come lo dico
< -.- B308+L3: cosa faccio
-on tutto ciA che viene comunicato viene percepito dal ricevente, oltre ad una componente di
distrazione esistono dei filtri che fanno si che ognuno percepisce un messaggio diverso.
2ali filtri sono caratterizzati da pregiudizi, convinzioni, aspettative, esperienza, valori, interessi.
LA METODOLOGIA CLINICA
1. /rocedure semeiologiche e di diagnostica di laboratorio e7o strumentale finalizzate alla
definizione, interpretazione ed inquadramento diagnostico dei segni e sintomi di un paziente.
2. #igliorando ciA diminuisce il margine di errore ed, eventualmente, la spesa sanitaria.
ANAMNEI O TO!IA CLINICA"
tecnica diagnostica finalizzata all!individuazione, definizione e interpretazione dei problemi clinici
per i quali una persona pervenuta all!osservazione medica, attuata attraverso la descrizione ed
evoluzione dei sintomi, l!analisi dei precedenti patologici e delle condizioni predisponenti alla
malattia, integrate dalla valutazione di eventuale documentazione clinica preesistente o attuale.
2ramite l!anamnesi possibile fare una prima formulazione d!ipotesi diagnostica.
/er fare una buona anamnesi importante:
< 6reare un ambiente idoneo al colloquio=
< 2enere un atteggiamento dimostrativo della disponibilit all!ascolto=
< 6ondurre il colloquio 9da seduti: in modo calmo e sereno=
< 3vitare di incombere sul paziente allettato=
< )imostrare l!interesse verso la persona e non solo verso le sue malattie: chiedere C con
discrezione C la sua et, come vive, le sue attivit lavorative, i suoi interessi.
< "sare un linguaggio facilmente comprensibile e adatto alla condizione psico C sociale
-ell!anamnesi si cerca d!inter#retare la sintomatologia del #aziente= il sintomo rappresenta la
manifestazione clinica soggettiva di sofferenza di organi ed apparati, riferita dal paziente, in
rapporto al suo vissuto ed alla sua capacit di esprimere l!alterazione. /ossono essere localizzati
come tosse, diarrea, dolore toracico, etc o as#ecifici come astenia, anoressia secondaria, prurito etc.
*l sintomo per essere ben interpretato deve essere studiato:
< 3stensione: generalizzato o localizzato
< Sede: dove origina e si manifesta
< *rradiazione
< 2ipo di sintomo: se un dolore di tipo colico, trafittivo, oppressivo, urente
< *ntensit: molto forte o leggero
< #odalit d!insorgenza o fattori scatenanti: quando iniziato, come iniziato, da cosa
scatenato
< )urata: cronico, giorni, ore, secondi, episodico, ricorrente, etc
< Dattori aggravanti o allevianti: effetto di farmaci, della postura, etc
< #anifestazioni associate: nausea, vomito, sudorazione, ipotensione
ANAMNEI T!ADI$IONALE
Si compone:
ANAMENI %AMILIA!E: patologie in ambito familiare
ANAMNEI &E!ONALE %IIOLOGICA: dati sullo sviluppo psico<fisico della persona (es.
menarca in una ragazza4
ANAMNEI &ATOLOGICA &!OIMA: tutto ciA che riguarda il problema per cui sta venendo
il paziente, lo stato attuale di malattia
ANAMNEI &ATOLOGICA !EMOTA: eventuali patologie pregresse, eventuali problemi non
connessi, o almeno apparentemente, al problema in questione.
Anamnesi #er #roblemi
-ell!anamnesi ' im#ortante ca#ire il #roblema #rimario del paziente tramite lascolto e
interpretare tramite il #ro#rio criterio soggettivo tale problema, senza farsi influenzare dal
criterio e dall!idea personale del #aziente(
)alutare i #roblemi secondari per conoscere altre malattie rilevanti e coesistenti in caso di
patologie multiple, se ci sono sintomi di incerta relazione col #roblema #rimario o la presenza di
patologie preesistenti residuate in esiti.
Lanamnesi #u* essere:
DI!ETTA: riferita direttamente dal pz.
INDI!ETTA: riferita da persona7e a conoscenza dei fatti (pz. /rivi di coscienza, con demenza,
bambiniE4
DI!ETTA con integrazione INDI!ETTA
DOC+MENTA!IA" basata solo su documentazione clinica
!egole e cosigli:
< 3sigere chiarimenti su termini medici eventualmente usati dal pz=
< 0accogliere la documentazione clinica precedente alla visita ed esaminarla preferibilmente dopo
l!anamnesi e l!esame obiettivo=
< -on sottovalutare le diagnosi mediche precedenti, in particolare quelle del medico di famiglia=
< -el comunicare notizie critiche fare in modo che ciA avvenga in copresenza di un collega o di un
infermiere o anche quando la visita comporta manovre o atti che coinvolgono la sfera intima del
paziente (es. vaginale, rettale, anamnesi su malattie trasmesse sessualmente, etc4
EAME O,IETTI)O
Si valuta il segno espressione di malattia sistemica o di singoli organi o apparati
.ggettiva, quantificabile, riproducibile, la cui valutazione legata alla capacit semeiologica
dell!osservatore.
* sintomi pi$ frequenti che inducono ad andare a consulto medico sono:
< il dolore: se a riposo o solo sotto sforzo
< dispnea (consapevolezza di respirazione difficoltosa, correlato a fame d!aria4
< tumefazione: aumento di volume di un organo o di un segmento corporeo o una neoformazione=
< emorragia: esterna o interna
< febbre: isolata o associata ad altri sintomi
< comparsa di una lesione
< alterazione di una funzione fisiologica da transito: dell!apparato digerente, vie biliari o urinario
Esame Obiettivo Generale:
6omincia dall!aspetto generale della persona, dal punto di vista medico si valuta:
< la respirazione per eventuali problemi alla cassa toracica=
< il colore della cute=
< presenza di edemi o versamenti=
< la mobilit e la coordinazione dei movimenti=
< palpazione delle stazioni linfonodali=
Esame Obiettivo #ecifico -esame obiettivo #er distretti.:
< articolare=
< toracico=
< cardiaco=
< vascolare=
< addominale=
< neurologico
METODOLOGIA DELLA&&!OCCIO DIAGNOTICO
*l procedimento per giungere alla diagnosi essenzialmente )3)"22*B..
< +nalisi 9probabilistica: degli elementi anamnestici e obiettivi (rispettivamente segni e sintomi4=
< Dormulazione di un!ipotesi diagnostica (o pi$ ipotesi4=
< Scelta delle indagini complementari: di laboratorio, endoscopia, tecniche di imaging (0F,
ultrasuoni, campi magnetici, radioisotopi4, istologia7citologia, studi funzionali, esplorazione
chirurgica, etc e validazione dell!ipotesi (o confutazione e ripresa dal punto 14.
+ttualmente aumenta la tendenza a ridurre la semeiotica fisica a favore di quella strumentale,
mentre importante anticipare alla documentazione strumentale il ragionamento clinico, farsi
un!idea per andarla a confermare con un!indagine. * momenti fondamentali del ragionamento
clinico sono:
< *ndividuare il problema (approccio al paziente4=
< 0icercare e scoprire le cause (diagnosi4=
< )efinire la gravit della malattia e del paziente (prognosi4=
< )ecidere il trattamento pi$ vantaggioso (terapia4=
< Balutare evoluzione e ottimizzare i risultati.
L+ )*+,-.S2*6+ S20"#3-2+L3
0esa possibile dall!evoluzione del processo tecnologico.
,li obiettivi sono:
< /036L*-*6*: individuazione preclinica di malattia= screening di massa, checG up=
< 6L*-*6*: verificare l!ipotesi diagnostica, definirla malattia in termini nosografici,
etiopatogenetici=
< /.S2 6L*-*6*: controllo di risultati terapeutici, folloH up.
"so improprio della diagnostica strumentale consiste nella:
< 2endenza a sovvertire l!ordine dell!approccio diagnostico=
< /rescrizioni di indagini a tappeto o ripetitive=
< 3ccesso di fiducia nei risultati=
< 3rronea interpretazione dei risultati=
< #ancato riconoscimento di possibili errori tecnici =
< *ncongruo ricorso a esami sproporzionati alle reali necessit diagnostiche e terapeutiche=
< *nadeguata considerazione del rapporto rischio7beneficio.
L!invasivit legata al danno potenziale che puA derivarne al paziente. 3ssa in rapporto con:
< 3nergia meccanica e fisica impiegata: ultrasuoni, radiazioni, incisioni, introduzione di strumenti,
sonde, cateteri attraverso orifizi naturali o creati artificialmente.
< )isagio soggettivo del paziente: dolore, paura, stress, etcEvariabile a seconda di fattori emotivi,
caratteriali, culturali etcE
< 0ischio di provocare complicanze (statistica quantificabile4.
/rincipi di scelta: il principio fondamentale di non richiedere un esame che non offra ragionevoli
probabilit che le informazioni ottenute possano incidere sulle scelte terapeutiche.
< 0iferirsi a protocolli orientati (casistiche internazionali, prescrizioni .#S o societ scientifiche4=
Davorire a parit di prestazione l!esame pi$ innocuo, semplice ed economico.
La diagnostica per immagini si avvale di varie tecniche:
< 2ecniche radiografiche tradizionali senza mezzo di contrasto o con mezzo di contrasto=
< 2+6 (2omografia assiale computerizzata4=
< 0#- (risonanza magnetica nucleare4=
< +ngiografia digitalizzata=
< 2ecniche ultrasonografiche=
< 3cotomografia
< )oppler
< #etodiche combinate
< 2ecniche radioisotopiche
< Scintigrafia
< /32 (positron emission tomographI4
Endosco#ia"
sfrutta il principio delle fibre ottiche. Lo strumento, dotato di estremit luminosa, viene introdotto
entro un viscere o una struttura cava e trasmette le immagini all!osservatore. /ermette di fare o
confermare diagnosi.
Secondo la zona che s!indaga si chiamer:
< esofago C gastro C duodeno C scopia
< digiuno C scopia
< retto C scopia
< coledoco C scopia
< tracheo C broncoscopia
gli obiettivi consistono nel fare esami macroscopici, biopsie mirate, interventi chirurgici.
!adiografie dirette: senza mezzo di contrasto, ci permette di vedere principalmente:
< torace, eventuali addensamenti, pneumotorace, versamenti pleurici=
< addome, aria libera, livelli idro aerei, calcoli radiopachi, calcificazioni, corpi estranei=
< scheletro, fratture, lussazioni=
< parti molli, noduli, masse, calcificazioni.
,li esami con il mezzo di contrasto possono essere utilizzati per tutto il corpo per il fatto che
possibile mandare dove si vuole il mezzo di contrasto che penetra nell!arteria che invade l!organo e
poi lo si fotografa.
Tomografia assiale com#uterizzata: sfrutta l!effetto di fasci 0F proiettati secondo angolazioni
diverse attraverso il corpo (sezioni seriate4 e raccolti da detettori. *l confronto col segnale emesso
consente la trasformazione dapprima in mappa computerizzata, quindi in immagini (su comuni
lastre radiografiche4. Biene eseguito senza e con mezzo di contrasto
!isonanza magnetica nucleare: analizza quantitativamente e spazialmente l!energia (onde radio4
prodotta da variazioni di orientamento spaziale dei nuclei atomici (0*S.-+-@+4 indotte da un
campo magnetico e ricostruisce una mappa iconografica corrispondente alla struttura della materia
indagata.
Angiografia Digitale: l!immagine con mezzo di contrasto viene scomposta in forma numerica
(digitalizzata4 da un computer, che sottrae l!immagine iniziale senza contrasto (9maschera:4 e la
ricompone in forma iconografica (potere risolutivo 1J volte superiore a quello dell!arteriografia
tradizionale4
< arteriografia, il vaso da studiare, o il suo territorio di distribuzione, vengono raggiunti per
puntura diretta, oppure attraverso un altro vaso. Dase arteriosa, fase parenchimale, fase venosa.
< Dlebografia, puntura diretta o di altro vaso o di struttura tributaria.
Ecotomografia: sfrutta gli ultrasuoni. +nalizza e rappresenta morfologia e struttura dei tessuti,
sfruttandone l!impendenza acustica, o ecogenicit (attitudine di un corpo a lasciarsi attraversare da
un!onda acustica4: tessuti isoecogeni, ipoecogeni, anecogeni, iperecogeni.
6aratteristiche:
< *nvasivit nulla
< 3levato potere risolutivo
< -otevole accuratezza
< 0ipetitibilit
< 6osto limitato
< 0ecenti applicazioni in studi endoluminali e endocavitari
< *mpiego anche intraoperatorio
< Limite maggiore: ostacolata da interposizione d!aria
)elocimetria e flussimetria do##ler: sfrutta il principio secondo cui la frequenza di un!onda
acustica matematicamente correlata al moto della sorgente produttrice.
Lo strumento emette ultrasuoni su un corpo in movimento (il sangue di un vaso4 e registra le
variazioni di frequenza di quelli che ne vengono riflessi.
Ecodo##ler: l!accoppiamento con l!ecografia consente la contemporanea rappresentazione
morfologica. L!ecodoppler elabora un colore per i flussi che si avvicinano alla sonda (rosso4 o che
se ne allontanano (blu4.
cintigrafia: indagine radio isotopica. *sotopi radioattivi introdotti per via venosa, orale o
respiratoria vengono captati in modo pi$ o meno selettivo da un tessuto. La successiva emissione
radioattiva viene intercettata da una gamma C camera (rappresentazione sia morfologica che
funzionale4 che ci indica il metabolismo del tessuto e sue eventuali anomalie.
TE& -tomografia a emissione di elettroni.: indagine radio isotopica. La somministrazione di
metaboliti contenenti radioelementi che liberano positroni consente a un computer di ricostruire,
sulla base di intercettazione di fotoni liberati, una mappa tridimensionale che riflette l!attivit
biochimica dei tessuti.
Esame istologico e citologico" consentono di fare luce su una eventuale infiammazione o neoplasia,
natura della neoplasia, in caso di intervento chirurgico se fare un!asportazione completa o parziale.
EAME O,IETTI)O A!TICOLA!E -EMEIOTICA.
*n reumatologia bisogna porre attenzione all!esame fisico generale, l!esame di manifestazioni eKtra
articolari e l!esame a carico dell!apparato locomotore.
emeiotica articolare generale: si valuta velocit, allineamento, cadenza, equilibrio.
< *spezione dell!andatura
< *spezione della postura
emeiotica articolare delle singole articolazioni"
< *spezione: tumefazione, rossore, deformit=
< /alpazione: calore (infiammazione4, crepitii, dolore evocato dalle manovre, presenza di
versamento intrarticolare e la consistenza della tumefazione
< #ovimento (valutazione funzionale4: attivo, passivo e contro resistenza
Indici clinici metrici: strumenti di misurazione della disabilit fisica basati su questionari
somministrati al paziente. -e esistono di vario tipo.
< 6ompletano l!esame obiettivo
< /ermettono di ricavare informazioni utili a stimare l!attivit di malattia all!esordio ma soprattutto
durante il folloH up (es. conta delle articolazioni tumefatte e dolenti nell!artrite reumatoide4
< /ermettono di stimare il grado di disabilit del paziente e la compromissione della sua qualit di
vita