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INFEZIONI DI CUTE E TESSUTI MOLLI

Pierluigi Viale Clinica di Malattie Infettive


Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Alma Mater Studiorum Universit di ologna

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
!a cute pu" essere sede di lesioni in corso di malattie sistemiche ad eziologia infettiva #uali le malattie
esantematiche$ le localizzazioni secondarie in corso di malattie ad andamento setticemico$ le numerose
manifestazioni immunomediate in corso di infezioni acute e croniche%
!&apparato cutaneo la cute puo& altres' essere sede di malattie primitive$ correlate a localizzazione del
microrganismo in tale distretto$ ad andamento setticemico e non$ definite infezioni di cute e tessuti molli%
Il capitolo delle infezioni di cute e tessuti molli comprende molte e diverse entit nosologiche$ con livelli di
gravit e di complessit estremamente varia(ili) da infezioni superficiali$ cura(ili di fatto solo con misure
igieniche ad infezioni profonde$ associate ad elevata mortalit$ per le #uali sono necessari livelli di aggressivit
terapeutica massimali%
Una semplice classificazione anatomica e clinica distingue tra infezioni cutanee superficiali *coinvolgenti
epidermide e derma+$ infezioni cutanee profonde *estese a derma ed ipoderma+ ed infezioni estese ai tessuti
molli *#uindi a epidermide$ derma$ ipoderma$ fasce e muscoli+% !e prime sono normalmente infezioni a (asso
impatto clinico$ con necessit terapeutiche spesso minimali e di competenza prettamente dermatologica$ le
seconde$ devono essere distinte tra forme non necrotizzanti e necrotizzanti$ #ueste ultime associate a
significativi livelli di gravit clinica$ le ultime$ sono per definizione infezioni ad andamento necrotizzante
associate a notevole gravit clinica%

INFEZIONI CUTANEE PROFONDE NON NECROTIZZANTI
,ientrano in #uesto am(ito malattie #uali l&impetigo$ l&ectima$ le follicoliti$ le foruncolosi$ l&idrosadenite
suppurativa$ gli ascessi cutanei e le celluliti%
IMP-.I/0% -& un&infezione superficiale che si manifesta con lesioni vesciculo1pustolose localizzate
all&epidermide% -ssa 2 causata nell&345 dei casi da S% aureus$ predilige l&et pediatrica e le stagioni calde ed
umide% .raumi cutanei minori *lesioni da trattamento$ punture d&insetti ecc%+ rappresentano la posta d&ingresso
dell&agente causale% !a malattia inizia con la formazione di alcune lesioni vescicolari che (en presto tendono
ad aumentare di numero e ad assumere aspetto pustoloso e tendono a rompersi$ con successiva evoluzione
crostosa% !e lesioni restano superficiali e non generano normalmente cicatrici% ,ispondono normalmente a
trattamento locale$ e la necessit di terapia sistemica 2 riservata ai casi in cui le lesioni siano particolarmente
numerose% !e recidive possono essere prevenute controllando lo stato di colonizzazione e migliorando il
livello igienico del singolo% Una variante maggiormente impegnativa 2 rappresentata dall&impetigo (olloso$
causato da un&esotossina ad azione esfoliante di S% aureus$ si manifesta con clinica simile al pemfigo$ con
elementi (ollosi multipli che rapidamente si trasformano in pustole e #uindi in escare sottili$ senza
linfoadenopatia satellite%
-C.IMA% Malattia causata streptococchi di gruppo A e pi6 raramente da S% aureus $ colpisce prevalentemente
le et estreme della vita$ e rappresenta pi6 spesso una complicanza di lesioni pre1esistenti *ferite$ punture$
a(rasioni+$ preferi(ilmente localizzate agli arti% !e lesioni all&esordio sono simili alle vescicole su (ase
eritematosa dell&impetigo ma successivamente tendono ad evolvere verso una fase ulcerativa con margini
rilevati iperpigmentati e successiva formazione di escara% 7ormalmente risponde alla terapia locale con
mupirocina ovvero acido fusidico%
C-!!U!I.I% Si tratta di infezioni acute o su(acute$ non necrotizzanti$ di derma ed ipoderma sostenute da
differenti microrganismi%
!a forma pi6 nota 2 l&erisipela$ termine che restringe il campo classificativo ad un&infezione che si caratterizza
per un&espressivit clinica del tutto peculiare% -ssa 2 causata da S.pyogens per azione diretta o mediata da
tossine ed occorre in tutte le fasce di et$ se((ene prediliga i soggetti adulto1anziani$ con un incidenza correta
per et compresa tra 8%3 e 9 per mille pazienti afferenti a strutture am(ulatoriali di (ase% Se((ene siano
possi(ili casi occorrenti senza situazioni predisponenti$ la malattia 2 strettamente correlata$ in oltre il :45 dei
casi ad alcuni fattori di rischio$ rappresentati da lesioni ulcerative croniche della cute o annessi *esempio
intertrigine o dermatrofitosi ungueale+$ traumi locali$ insufficienza venosa o linfatica anche (orderline$ carenze
igieniche$ o(esit e dia(ete mellito% Si tratta di una malattia ad insorgenza acuta$ con sintomatologia sistemica
caratterizzata da segni e sintomi di sepsi variamente espressi$ normalmente caratterizzata da fe((re elevata ad
esordio acuto associata a leucocitosi neutrofila% !ocalmente si evidenzia un&area cutanea molto arrossata$
mediamente dolente$ con sensazione di (ruciore$ classicamente nettamente rilevata demarcata dalla cute sana
circostante *segno dello scalino+% !a lesione pu" evolvere anche verso una fase (ollosa *tipo ustione di
secondo grado+$ strettamente correlata alla produzione di tossine ad azione locale% *;I/% <+%
!a diagnosi clinica 2 relativamente semplice$ metre per #uella micro(iologica non esistono standard di
riferimento% ench2 nelle fasi iniziali la malattia possa sem(rare particolarmente grave$ ha in realt una
prognosi molto favorevole$ in #uanto la risposta alla terapia con (eta1lattamici 2 rapida e la guarigione avviene
senza esiti maggiori% Il vero pro(lema dell&erisipela 2 la tendenza a recidivare che si manifesta in circa il 8=1
<45 dei casi ma tende ad avere maggiore incidenza #ualora la prima infezione interessi gli arti inferiori e>o i
predetti fattori di rischio non siano correggi(ili% 7on esistono al momento regimi di profilassi farmacologica
consolidati$ se((ene un recente trial condotto in Inghilterra a((ia confermato un vantaggio dall&uso
preventivo di penicillina$ in formulazioni retard o per os%
A parte l&erisipela$ che 2 da considerare una forma particolare di cellulite$ tale malattia ha caratteristiche in
#ualche modo sovrapponi(ili$ se((ene poi le modalit di presentazione ed il decorso clinico siano
largamente correlati all&agente causale$ se((ene anche in #uesto contesto S% aureus e S% p?ogens siano gli
agenti eziologici prevalenti% % Anche l&incidenza di malattia 2 difficile da stimare$ in #uanto essa varia molto in
rapporto al tipo di denominatore usato@ se l&osservatorio 2 la medicina generale$ dove afferiscono
primariamente casi a (asso indice di gravit$ i dato possono essere molto diversi rispetto a #uanto pu"
verificarsi in strutture di Pronto Soccorso$ dove vengono normalmente valutati casi pi6 gravi% In pi6 la
definizione di malattia 2 estremamente varia(ile$ in #uanto$ in rapporto alla sovrapponi(ilit della clinica$ a
#uesto termine sono spesso sottese entit cliniche diverse$ comprese infezioni post1chirurgiche%
Con i limiti di metodo predetti$ una sorveglianza condotta negli anni <4431A negli ospedali inglesi ha
#uantificato in oltre 3<%444 i ricoveri annuali per tale patologia$ dato che rappresenta un valore pari a 8%B5 di
tutti i ricoveri in emergenza% 7egli Stati Uniti nel <484 vi sono stati oltre B44%444 ricoveri con tale diagnosi$
pari al 9%:5 del totale degli accessi in urgenza% In Australia i ricoveri per cellulite sono arrivati a 88%= per
84%444 afferenze%
.ale complesso di condizioni cliniche condivide con l&erisipela i fattori di rischio$ e non ha una espressivit
clinica univoca$ in #uanto la stessa 2 strettamente correlata alla sede ed all&agente eziologico coinvolto% In
effetti$ accanto ai criteri di rischio maggiori gi esposti$ 2 possi(ile identificarne altri$ associati a specifici
microrganismi% *TAB.1+ Un aspetto epidemiologico di significativo valore 2 l&aumento di segnalazioni di casi
di cellulite correlati ad infezione da S% aureus Meticillino ,esistente anche nella medicina di comunit$ dove
sono presenti due ceppi differenti$ con differenti pattern di chemiosensi(ilit) M,SA CnosocomialeD$
correlato ad una ac#uisizione in am(ito ospedaliero$ e M,SA ac#uisito in comunit *CA1M,SA+$ capace di
produrre una tossina ad effetto necrotizzante denominata Pantom Valentin !euEocidin*PV!+$ in grado di
generare celluliti anche ad andamento necrotizzante ed addirittura fasciti%
7ormalmente 2 presente una lesione maculare eritematosa$ rilevata$ calda al termotatto$ con possi(ile
linfangite e linfadenopatia loco1regionale% -ssa pu" tendere o meno ad un&evoluzione (ollosa e>o
all&ascessualizzazione % Il paziente avverte normalmente una sensazione di tensione dolorosa cui possono
associarsi in maniere varia(ile segni e sintomi di sepsi% -& infatti molto importante effettuare in #ueste
condizioni un accurato screening della sepsi$ sulla #uale (asare l&aggressivit del trattamento% -& sempre da
tenere presente il fatto che un #uadro di cellulite oltre ad essere espressione di una localizzazione micro(ica
primaria alla cute$ pu" anche rappresentare una complicanza di una infezione viciniore) ad esempio una
cellulite nella zona di una ferita chirurgica impone l&esclusione di un&infezione post chirurgica profonda$ una
cellulite in sede articolare pu" essere un epifenomeno di un&artrite infettiva$ ed una cellulite perineale pu"
essere sotteso un ascesso ischio1rettale e cos' via% Pertanto un paziente con cellulite localizzato in una sede
CcriticaD deve sempre essere indagato in tal senso%
7ormalmente gli arti inferiori in primis e #uelli superiori sono le sedi pi6 fre#uentemente coinvolte$ se((ene
non vi siano zone del corpo potenzialmente esenti dal pro(lema% Come per l&erisipela$ se il fattore di rischio
prioritario non 2 correggi(ile il rischio di recidiva 2 elevato) esaustive in tal senso sono due entit cliniche (en
definite #uali la cellulite dell&arto superiore delle donna con linfedema successivo a mastectomia con
svuotamento del cavo ascellare$ ovvero la cellulite post safenectomia del soggetto sottoposto a (?1pass
coronarico%
Se la diagnosi clinica di cellulite 2 relativamente semplice$ #uella eziologica 2 assai pi6 difficile$ in #uanto non
esiste un&indagine micro(iologica di riferimento) la sensi(ilit delle emocolture nelle celluliti$ ed in genere nelle
infezioni di cute e tessuti molli$ 2 minima *inferiore al =5+ mentre l&esecuzione di (iopsia cutanea *con
successiva coltura+ non ha ragione d&essere se non in casi complicati o non rispondenti a terapia anti(iotica
standard% Anche la diagnosi radiologica pu" essere ridondante nei casi clinicamente evidenti e deve essere
riservata se esiste un ragionevole sospetto di coinvolgimento di tessuti profondi%
Con riferimento alla terapia$ l&uso di ampicillina associata ad un ini(itore suicida delle lattamasi pu" essere
considerata il riferimento% Vi 2 indicazione ad associare clindamicina nelle forme pi6 gravi e>o #uando vi sia il
sospetto di un coinvolgimento di M,SA produttore di PV!%

INFEZIONI CUTANEE PROFONDE NECROTIZZANTI
Sono comprese in #uesto capitolo le seguenti entit cliniche principali
C-!!U!I.- DA A7A-,0I% Clostridium perfrigens 2 il principale agente coinvolto$ che raggiunge il
sottocute da soluzioni di continuo *traumatiche o chirurgiche+% A differenza della gangrena da Clostridia$
#uesta patologia risparmia fasce e muscoli e si presenta con modesti sintomi sistemici% Patognomonico 2 il
riscontro di gas sottocutaneo$ apprezza(ile dal classico crepitio alla palpazione e documenta(ile con
l&ecografia dei tessuti molli% 7ormalmente la risposta a terapia anti(iotica (asata su penicillina e ad incisione e
superficiale 2 ottimale% Anche altri anaero(i posso causare cellulite necrotizzante$ specie nei soggetti dia(etici%
/A7/,-7A DI M-!-7-F -& un&infezione rara$ e si configura solitamente come complicanza post1
operatoria@ 2 caratterizzata da ulcerazione indolente a lenta e progressiva$ con espansione localizzata alla
fascia$ frutto dell&azione sinergica di S. aureus e streptococchi microaerofilici
C-!!U!I.- 7-C,0.IGGA7.- SI7-,/IS.ICA -& una variante della precedente entit clinica$ che
tende ad approfondirisi al grasso sottocutaneo ed ai muscoli$ usualmente occorrente in dia(etici e localizzata
al perineo o arti inferiori
-C.IMA /A7/,-70S0 -& causata prevalentemente da P. aeruginosa ed occorre in pazienti
immunocompromessi *specie in soggetti con emopatie maligne$ HIV$ terapie immunodeprimenti$ dia(ete+ o
critici *ustionati+% !a malattia 2 conseguenza di una localizzazione cutanea su (ase ematogena in corso di
setticemia$ ed 2 correlata ad invasione (atterica dei vasi del derma con vasculite necrotizzante% Si manifesta
con la formazione di aree nodulari indolenti$ necrotiche con componente emorragica che si espandono
progressivamente ma restano sempre (en delimitata dalla cute sana% *FIG.1+ Ad esso si associano
costantemente segni e sintomi di sepsi$ anche grave% !e localizzazioni preminenti sono a carico della regione
glutea o perineale *I=45+$ delle estremit *945+$ del tronco *845+$ del volto *845+% !a diagnosi etiologica si
(asa su emocolture e colture di (iopsie cutanee% 7ecessita di una terapia anti(iotica sistemica aggressiva e
rapida% Se si risolve il #uadro setticemico le lesioni cutanee guariscono con esiti cicatriziali%

INFEZIONI NECROTIZZANTI ESTESE AI TESSUTI MOLLI (FASCE E MUSCOLI)
Sono classifica(ili in #uesto capitolo le fasciti necrotizzanti$ le gangrene e le miositi necrotizzanti% .utte sono
caratterizzate da estrema gravit clinica e prognosi quoad vitam e quoad valetudinem severe%

Fasciti necrti!!anti
Sono infezioni sporadiche ma ad altissima letalit$ caratterizzate da esordio su(dolo ma evoluzione clinica
rapida$ talvolta drammatica$ dovute a necrosi a partenza dai tessuti fasciali e muscolari con rapida estensione
negli stessi$ e successivamente al grasso sottocutaneo ed alla cute sovrastante%
-pidemiologia Come detto si tratta di infezioni sporadiche% In Italia non esiste$ ma sare((e auspica(ile
metterlo in atto$ un registro$ per cui non 2 possi(ile #uantificarne l&entit% 7el ,egno Unito vengono riportati
circa =44 casi per anno@ i Centers for Disease Control statunitensi stimano che annualmente occorrano negli
Stati Uniti tra i =44 ed i 8444 casi$ con un incidenza glo(ale di 4$J per 844%444 residenti$ ma con incremento
correlato al&et$ che porta l&incidenza a circa 8< casi per 844%444 oltre gli 34 anni% Molti pazienti con fascite
necrotizzante *;7+ hanno fattori di rischio riconosciuti$ alcuni endogeni #uali condizioni di
immunodepressione$ malattie vascolari$ o(esit$ malnutrizione$ dia(ete scompensato$ neoplasie$ gravidanza$ $
ma una #uota rilevante non ne presenta alcuno% Molto pi6 rappresentati sono i fattori di rischio esogeni$ #uali
recente infezione da VGV$ traumi penetranti$ infezioni della cute pre1esistenti$ chirurgia$ tossicodipendenza
per via venosa$ ustioni e comun#ue soluzioni di continuo della cute note e recenti%
-ziologia e Patogenesi Dal punto di vista eziologico vengono classicamente distinte tre entit cliniche)
la fascite di tipo I$ ad eziologia polimicro(ica con presenza di anaero(i ed aero(i$ dove spesso sono coinvolte
anche -ntero(actericeae e (acilli gram negativi non fermentanti$ occorrente pi6 spesso in presenza di fattori
di rischio endogeni@
la fascite di tipo II$ ad eziologia monimicro(ica$ primariamente da S% p?ogens$ ma in tempi recenti sostenuta
anche da ceppi di CA1M,SA produttori di PV!@
la fascite di tipo III$ recentemente descritta$ causata da Vi(rio spp% e>o SheKanella algae$ correlata a soluzioni
di continuo> traumi contaminati da ac#ua marina%
In realt$ al di l delle classificazioni$ lo spettro di agenti eziologici correlati a casi di fascite necrotizzante 2
molto esteso ed in letteratura sono segnalati casi associati ad un amplissimo numero di microrganismi%
!a patogenesi delle ;7 2 complessa e multifattoriale e coinvolge numerosi fattori di virulenza correlati
all&agente causale% ,elativamente a S. pyogens$ l&agente eziologico pi6 classico$ il fattore di virulenza prioritario 2
la proteina M$ che conferisca al microrganismi la capacit di sfuggire alla fagocitosi da parte dei neutrofili e ne
governa l&invasivit% Luest&ultima 2 amplificata dalla presenza di proteine di superficie #uali adesine$ acirdo
lipoteicoico e proteine leganti la fi(ronectina e dalla secrezione di enzimi capaci di degradare i tessuti #uali
ialuronidasi$ strreptoEinasi e D7Aasi% Inoltre$ cos' come avviene nella malattia sostenuta da S. aureus$ vi 2
un&intensa produzione di esotossine che fungono da superantigeni ad azione immunomodulatoria$ che
consente al microrganismo di sfuggire anche alla processazione antigene1mediata da parte delle cellule .$ e
che al contempo funge da stimolatore delle cellule . ed al conseguente rilascio di citochine pro1infiammatorie
che contri(uiscono alla distruzione tissutale ed alla determinazione di #uadri di sepsi grave fino allo shocE ed
alla sindrome da fallimento multiorganico%
Sintomatologia ;acendo riferimento alla patogenesi 2 facile comprendere perchM la malattia inizia pi6 spesso
in modo su(dolo e raggiunge la piena espressivit clinica spesso troppo tardivamente rispetto alle possi(ilit
terapeutiche% In assenza di risposta infiammatoria aspecifica$ nelle prime fasi l&infezione di estende alle fasce e
muscoli$ determinandone la necrosi senza dare segni eclatanti a livello cutaneo% Pertanto le fasi iniziali della
malattia sono dominate dal sintomo dolore$ spesso urente$ che appare non proporzionato all&entit delle
lesioni in sede cutanea$ dove si apprezza modesto eritema a margini sfumati$ associato a sensazione di
tensione e talvolta a modesto calore al termo tatto e aumento di consistenza alla palpazione% In #uesta fase la
malattia 2 difficile da diagnosticare e spesso viene confusa$ in rapporto alla sede di manifestazione con un
ematoma$ una (orsite$ una fle(ite$ una trom(osi profonda$ una sciatalgia$ un&artrite$ una cellulite di modesta
entit% In tempi varia(ili$ talvolta nel volgere di poche ore$ altre volte di pochi giorni$ man mano che la
malattia progredisce in profondit$ il coinvolgimento degli strati superficiali della cute aumenta e si
evidenziano una classica colorazione violacea della cute$ indurimento e gonfiore cutaneo$ ipoestesia$ (olle
spesso emorragiche$ fluttuazione e infine franchi segni di gangrena% Accanto all&evoluzione del #uadro
cutaneo$ le condizioni del paziente di deteriorano e si conclamano segni e sintomi di sepsi grave$ rapidemente
evolventi verso una condizione di shocE% 7elle forme sostenute da S. pyogens e S. aureus si pu" determinare la
classica sindrome dello shocE tossico$ definita dai criteri riportati in .A% <%
!e sedi preferenziali della ;7 sono le estremit$ con una maggiore fre#uenza di coinvolgimento degli arti
superiori rispetto agli inferiori@ anche la zona perineale$ il tronco ed il collo sono fre#uentemente coinvolti%
Diagnosi !a diagnosi clinica 2 molto difficile nelle fasi iniziali@ tuttavia il medico deve imparare a non
sottovalutare mai un dolore non confacente ad un #uadro cutaneo di modesta entit) l&e#uazione grande
lesione pi6 piccolo dolore N cellulite ed al contrario grande dolore pi6 piccola lesione N sospetta fascite pu"
aiutare ad evitare errori diagnostici fatali% In assenza di segni e sintomi patognomonici ed a fronte di
un&estrema varia(ilit della presentazione clinica$ gli esami di la(oratorio possono essere di notevole supporto%
In primis lo screening della sepsi rimane di utilit cardinale$ ed accanto ad esso 2 stato proposto e validato *sia
pure retrospettivamente e su un numero di casi modesto+ uno score predittivo (asato su B parametri
(ioumorali$ riportato in TAB. "% Per valori di score O = la pro(a(ilit di ;7 2 minima$ per valori oltre : la
diagnosi 2 pro(a(ile * con tale cut off si raggiungono sensi(ilit pari a 345$ specificit B:5$ valore predittivo
positivo =:5$ valore predittivo negativo 3B5+% /rande valenza prognostica deve essere data anche al valore dei
lattati *peraltro compresi nello screening della sepsi+$ che per livelli I B mmol>! si associano a percentuali di
mortalit elevatissime%
!e tecniche radiologiche sono anch&esse gravate da scarsa sensi(ilit nelle fasi iniziali) il riscontro di gas
mediante radiologia standard$ ecografia$ .AC o ,M7 2 patognomonico$ ma la sua assenza non esclude la
malattia% Certamente un operatore sensi(ilizzato dal dato clinico e (ioumorale pu" decidere la tecnica di
imaging pi6 celermente disponi(ile e cogliere i segni iniziali di infiammazione e necrosi in sede fasciale% !a
diagnosi eziologica 2 correlata alla disponi(ilit di materiale da sottoporre in coltura$ otteni(ile solo mediante
esplorazione chirurgica%
.erapia Per l&appunto la decisione di un approccio chirurgico invasivo$ in un momento in cui i segni e
sintomi non siano ancora conclamati$ 2 la fase diagnostica e terapeutica decisiva% Infatti un intervento di
fasciotomia dilazionato 2 la varia(ile che maggiormente correla con la mortalit$ con un rischio che aumenta
fino a A184 volte per un ritardo superiore alle <J ore% Se l&esplorazione chirurgica precoce evidenzia tessuto
necrotico e li#uefazione della fascia$ deve esser effettuata una fasciotomia estesa$ senza dimenticare
l&importanza di un invio dei campioni per esame micro(iologico ed istologico%
!a diagnosi eziologica 2 infatti importantissima$ al fine di garantire una terapia anti(iotica corretta$ secondo
caposaldo gestionale% !a terapia empirica dovre((e essere in prima istanza indirizzata verso S% p?ogens$ ma il
significativo incremento di incidenza di CA1M,SA e di forme da gram negativi$ impone di iniziare con uno
spettro ampio% Certamente pare al momento irrinuncia(ile il ricorso$ nell&am(ito di un regime di
com(inazione$ a clindamicina$ sia per la sua attivit antimicro(ica verso i cocchi gram positivi e gli anaero(i$
sia per la sua capacit di ini(ire la produzione di superantigeni determinanti dello shocE tossico% !o schema
terapeutico empirico attualmente adottato nella nostra realt 2 il seguente) Daptomicina B mg>Eg>die P
Clindamicina A44 mg>B h P Meropenem 8 g>B h in infusone continua%
,uoli ancillari$ ed in parte discussi$ hanno la somministrazione di immunoglo(uline *il cui ruolo teoricamente
sare((e #uello di legarsi alle esotossine+ e la terapia iper(arica post1fasciotomia%



TAB 1 ;attori di rischio e specifici patogeni coinvolti in casi di cellulite
;A..0,I DI ,ISCHI0 MIC,0,/A7ISM0
0(esit
Insufficienza venosa
Insufficienza linfatica
Dermatofizie$ 0nicomicosi
;erita chirurgica
.raumi
Ulcere fagedeniche
Pregressa cellulite
asso livello igienico
S% p?ogens$ MSSA
Anamnesi di recente ospedalizzazione
,esidenza in strutture di lungodegenza
-modialisi
Pregressa infezione o colonizzazione da M,SA
,ecente uso di anti(iotici
Contatti familiari portatori di M,SA
;erita chirurgica
M,SA
Sport di contatto
!esione ad evoluzione purulenta e>o necrotizzante
Promiscuit nell&am(iente a(itativo *soldati$ prigionieri$ case
alloggio$ dormitori ecc+
.ossicodipendenza per via venosa
0mosessualit
CA1M,SA
Piede dia(etico ;lora polimicro(ica
7eutropenia o alter condizioni di grave immunodepressione /ram1positivi e gram1negativi multiresistenti$ inclusa
Pseudomonas aeruginosa$ ;unghi filamentosi del genere
Mucorales
Cirrosi epatica /ram1negativi$ pi6 Campylobacter fetus$ Vibrio vulnificus$
Capnocytophaga canimorsus
.ossicodipendenza venosa Staphylococcus aureus$ P. aeruginosa
Morsi umani ;lora polimicro(ica aero(ia ed anaero(ia dal cavo
roale *Streptococci$ S. aureus$ Eikenella corrodens+
Morsi di animali ;lora polimicro(ica aero(ia ed anaero(ia dell&animale
*includente Pasteurella spp$ Erysipelothrix rhusiopathiae
e Capnocytophaga canimorsus+e della cute umana
Soluzioni di continuo contaminate da ac#ua dolce Aeromonas hydrophila !ycobacterium marinum" Ed#ardsiella
tarda
Soluzioni di continuo contaminate da ac#ua salata Vibrio vulnificus
Puntura >soluzioni di continuo causate da pinne e>o lische di
pesce vivo>crudo
Vibrio vulnificus$ streptococci$ S. aureus" gram1negativi%


TAB. # Criteri Diagnostici per Sindrome dello ShocE .ossico

8% Isolamento di S. pyogenes *o S. aureus+
A% da sito sterile *caso accertato+
% da sito non1sterile *casi pro(a(ile+
<% segni clinici
A% ipotensione P
% due o pi6 tra)
a% ;e((re *I93%=QC+
(% ,ash *eritema maculare diffuse des#uamante+
c% alterazione della funzione renale
d% Coagulopatia *trom(ocitemia O 844%44 cell>mmc o Coagulazione Intravascolare disseminata+
e% Alterazione della funzione epatica
f% A,DS
g% necrosi tissutale estesa *includente la fascite necrotizzante+


TAB." !,I7-C score per la diagnosi di fascite necrotizzante
Para$etr %a&re P'nte((i
Proteina C reattiva *mg>!+
O 8=4 4
I 8=4 J
Conta !eucocitaria *cell>mmc+ O 8=%444 4
8=%444 1 <=%444 8
O <=%444 <
-moglo(ina *g>d!+
I 89$= 4
88 89%= 8
O 88 <
7atriemia *mmol>!+
I 89= 4
O 89= <
Creatininemia *mg>d!+
O 8%B 4
I 8%B <
/licemia *mg>d!+
O 834 4
I 834 <




























FIG. 1 -ctima gangrenoso in paziente affetta da leucemia !infatica Cronica












;I/% < cellulite al (raccio con lesione emorragica centrale