Le distorsioni di caviglia:

principale causa di instabilit

INTRODUZIONE Molte persone ogni anno riportano una distorsione di caviglia e in unalta percentuale di queste residua una sintomatologia dolorosa cronica. Gli atleti agonisti, specie quelli che partecipano ad attivit sportive di corsa o salto, detengono la pi alta incidenza di sintomi cronici quali rigidit o lassit, gonfiore, mancanza di forza e dolore. Essi presentano tipicamente una storia clinica caratterizzata da sintomi intermittenti, che persistono da pi di 6 mesi, e molti hanno in anamnesi un preciso ricordo dellevento traumatico, lamentando una distorsione pi o meno grave. Alcuni gi trattati richiedono un secondo consulto per la persistenza di sintomi frustranti che ritardano la ripresa dellattivit agonistica. ANATOMIA e BIOMECCANICA La caviglia la struttura anatomica che connette le 28 ossa del piede alle ossa tibia e perone della gamba. Questo complesso articolare stabilizzato da numerosi legamenti che possiedono due funzioni principali: la funzione meccanica di stabilizzazione e la funzione propriocettiva di percezione del segmento corporeo rispetto al suolo (fig.1). Lo scheletro del piede comprende tre gruppi di ossa che si succedono in senso prossimaledistale. Il retro piede formato dalle due ossa maggiori del piede sovrapposte luna allaltra in altezza: lastragalo e il calcagno. Il mesopiede costituito da cinque ossa pi piccole: lo scafoide, il cuboide e i tre cuneiformi; esso insieme al retropiede forma il tarso. Da ultimo, lavampiede costituito da cinque raggi ossei affiancati costituiti da ossa lunghe e sottili, i metatarsi, a cui si articolano le ossa delle dita, le falangi (2 falangi per lalluce e 3 falangi per le restanti dita). LArticolazione tibio-tarsica delimitata superiormente, internamente e lateralmente dalla tibia e dal perone; inferiormente ritroviamo invece lastragalo (Fig.2). Lastragalo si incastra nella cavit cilindrica che si genera tra la tibia e il perone. Una capsula fibrosa rivestita internamente da membrana sinoviale delimita la cavit articolare.

Dott. Caforio Marco

Medico CSI Lombardia

Fig.1: Anatomia di caviglia: il legamento stabilizzatore del compartimento laterale il Peroneo Astragaleo Anteriore (in rosso) (Fig.1a); il legamento stabilizzatore del compartimento mediale (interno) il Deltoideo (in rosso) (Fig.1b).

Due complessi legamentosi rinforzano la capsula: uno mediale pi robusto, e uno laterale. Il legamento mediale, detto Legamento Deltoideo (Fig.1b) per la sua forma triangolare, possiede dei fasci che si dirigono dal malleolo tibiale verso lo scafoide, lastragalo e il calcagno. Il legamento laterale, meno robusto, composto invece da tre fasci ben distinti: Legamento Peroneo Astragaleo Anteriore (Fig1a), Leg. Peroneo Calcaneare e Leg. Peroneo Astragaleo Posteriore. Larticolazione che connette lastragalo al calcagno, importante anchessa nel movimento della caviglia, viene definita Articolazione sotto-astragalica.

dappoggio: la porzione posteriore del calcagno, la testa del primo e quinto osso metatarsale. Si delineano cos i cosiddetti archi plantari. Nel caso in cui larco plantare mediale (interno) fosse ridotto si pu parlare di piede piatto; nel caso in cui questultimo fosse accentuato di piede cavo. Il principale movimento della caviglia la flesso-estensione: essa si realizza attorno lasse trasversale che attraversa i due malleoli. Il range di movimento compreso tra i 50 (massima flessione) e i 20 (massima estensione). La flessione pi ampia a ginocchio flesso, per la minor tensione dei muscoli posteriori del polpaccio.

Fig.2: Anatomia di caviglia: in visione anteriore e mediale viene evidenziato lASTRAGALO (in rosso), osso stabilizzatore situato nel mortaio tibio-peroneale. Nella caviglia il peso del corpo si scarica sullastragalo, poi si distribuisce sulle arcate plantari. Nel piede invece si distinguono funzionalmente due zone: una esterna (composta dal calcagno e dagli ultimi due metatarsi e rispettive falangi) sulla quale grava prevalentemente il peso del corpo, e una interna (formata dallastragalo e dalle restanti ossa del tarso e dai primi tre raggi) con funzioni propulsive. Il piede scarica al suolo il peso del corpo quindi su tre principali punti La caviglia maggiormente stabile quando in flessione: infatti quando essa estesa lastragalo meno contenuto nella pinza tibio-peroneale a causa della sua conformazione anatomica pi piccola posteriormente. LArticolazione sotto-astragalica permette invece i movimenti nei tre piani dello spazio. Oltre alla flesso-estensione attorno lasse trasversale questultima articolazione consente movimenti attorno lasse sagittale:

la supinazione quel movimento che porta la pianta del piede verso linterno (Fig.3a), la pronazione invece il movimento opposto (Fig.3b). Le restanti articolazioni (mediotarsica, tarsometatarsica e quelle pi distali) interessano movimenti intrinseci dellavampiede con minore effetto sulla dinamica della caviglia. LE DISTORSIONI DI CAVIGLIA Per distorsione intendiamo una lesione delle parti molli che si verifica quando il movimento dellastragalo, alloggiato allinterno del mortaio tibiale, eccede i suoi limiti fisiologici imposti dai legamenti che lo vincolano. In rapporto alla direzione, allo spostamento e alle forze applicate si distinguono distorsioni di grado I, II o III. I Legamenti Deltoideo, Peroneo Astragaleo Anteriore, Peroneo Calcaneare, e Peroneo Astragaleo Posteriore possono subire una

lesione isolata o combinata. Il grado I e II contempla una distrazione parziale di uno di essi, mentre le distorsioni di grado III sono di fatto rotture legamentose vere e proprie. La distorsione di I grado una lesione in cui il legamento della caviglia ha conservato la propria stabilit, con un sovvertimento interstiziale delle fibre. I pazienti che presentano una distorsione di questo tipo in genere possono camminare e dare peso sullarto leso, e la dolorabilit presente solo in sede di lesione con un minimo gonfiore localizzato. La distorsione di II grado invece pi complessa: deve essere applicata una forza in grado di lacerare parzialmente uno o pi legamenti. Anche i pazienti che presentano una distorsione di questo tipo possono portare peso sullarto leso ma accausando vivo dolore. Ledema alla caviglia e il dolore Fig.3: Biomeccanica di caviglia applicata a due tipi di distorsione. Durante il movimento di supinazione o inversione (Fig.3a) si genera uno stiramento del compartimento laterale della caviglia con possibilit di lesione del Legamento Peroneo Astragaleo Anteriore. Viceversa, durante il movimento di pronazione o eversione (Fig.3b) lo stiramento avviene a carico del compartimento mediale, con possibile lesione del Legamento Deltoideo.

importante indicando la presenza di un considerevole sanguinamento da uno o pi legamenti strappati dallosso. Un attento confronto tra caviglia traumatizzata e quella sana spesso pu mostrare unasimmetria. Biomeccanicamente il legamento ancora funzionale ma le fibre danneggiate potrebbero causare una sublussazione allinterno del mortaio. In presenza di una lesione di II grado si deve considerare la possibilit di una patologia associata articolare o periarticolare. Da ultimo, la distorsione di III grado comporta una rottura completa di almeno un legamento. La maggior parte di pazienti che subiscono una simile distorsione non sono in grado di camminare. Il gonfiore notevole ed in genere presente un emartro della caviglia. Essa appare tumefatta sia medialmente che lateralmente, al punto tale che difficile ottenere un adeguato rilassamento dei muscoli peronei allatto dellesame obiettivo mediante prove di stabilit funzionale. Il gonfiore (emartro) distende la capsula articolare e la caviglia viene mantenuta in atteggiamento di flessione plantare per ridurre il dolore. In una distorsione di III grado la possibilit di avere una lesione intrarticolare o periarticolare associata alta.

PRIMO SOCCORSO A seguito di qualsiasi episodio distorsivo sempre necessario ridurre le sollecitazioni che hanno causato il trauma: a volte quindi prudente immobilizzare larticolazione e, nel caso questa faccia parte degli arti inferiori, evitare in assoluto la ripresa dellallenamento e/o del banale cammino. Sollevare quindi larticolazione colpita e metterla in posizione comoda per consentire non solo di attenuare il dolore, ma anche di ridurre il gonfiore limitando lafflusso sanguineo, quindi linfiammazione. Porre sopra alla caviglia una borsa di ghiaccio o un impacco freddo (a cicli di 1520 min) per calmare il dolore, interponendo una pezza tra la pelle ed il ghiaccio stesso per evitare problemi di ulcerazioni cutanee. Qualsiasi distorsione necessita un accurato esame obiettivo: infatti latto traumatico di per s crea un reset della percezione spazio-corporea della caviglia (propriocezione) necessitando un esperto parere per impostare limportante riabilitazione atta a prevenire ulteriori episodi: ...come se larto tornasse quello di un bambino, che deve essere rieducato alla percezione della sua caviglia nello spazio per essere pronto ad affrontare terreni maggiormente difficili....

Fig.4: Confezionamento di bendaggio Tensoplast su caviglia di manichino.

A volte lesperto ricorre ad esami specialistici (RX, TC, RMN, ecografie) non solo per mettere in luce rime di frattura, ma a volte anche infrazioni, piccoli distacchi di legamenti dallosso, calcificazioni nei tessuti molli o altre condizioni strutturali (speroni ossei) che possono esser causa di dolori cronici. Nel caso lo specialista ritenga necessario lastensione dal carico per pi di una settimana importante effettuare una profilassi con eparina a basso peso molecolare (punturine nel sottocute di anticoagulante), affinch il sangue non coaguli dando vita a fenomeni trombo flebitici che possono aggravare la situazione generale del paziente/atleta: infatti latto di non caricare impedisce lattivazione della pompa venosa muscolare, creando una stasi sanguinea periferica.

TECNICHE DI BENDAGGIO Il tensoplast viene utilizzato spesso e in diversi sport in quanto permette, dopo lesioni capsulo legamentose, una ripresa pi rapida dellattivit agonistica. A volte per viene sottovalutata lesperienza necessaria al suo confezionamento, la cui preparazione resta alla merc di tutti. Importante quindi affidarsi a mani esperte affinch lo stesso bendaggio possa conferire stabilit allarticolazione senza ostacolare la circolazione sanguigna n impedire le lesioni cutanee da trazione dovute allo scorretto posizionamento dei tiranti. E importante sottolineare che la tecnica di confezionamento di bendaggio funzionale non implica lautoapplicazione. Ricordare sempre che ogni bendaggio non deve limitarsi alla caviglia stessa ma iniziare dallavampiede e terminare almeno fino met

Fig.5: Bendaggio Tensoplast effettuato su caviglia post-traumatica

gamba. Nel confezionare il bendaggio si chiede al paziente di mantenere la caviglia flessa a 90. A discrezione dello specialista che lo prepara, possibile tutelare maggiormente larticolazione preparando due strisce (Fig.5a) definite staffe laterali, ponendole una medialmente ed una lateralmente allarticolazione. Porre attenzione che le stesse inglobino il retropiede ed avvolgano i malleoli, facendole terminare a met gamba (Fig.5b). E molto importante valutare il lato debole e dolente della caviglia mediante un accurato esame obiettivo o chiedendo allatleta come sia avvenuta la distorsione: come spiegato questo compartimento generalmente quello laterale, con distrazione del Legamento Peroneo Astragaleo Anteriore (Fig.1a, Fig.3a). Da questo si intuisce come creare il primo tirante del bendaggio a 8: in questo caso, per riparare il compartimento laterale del Legamento Peroneo Astragaleo Anteriore, partendo allavampiede lato

esterno (Fig.4a, Fig.4b, Fig.5c) si passa sul dorso del piede (Fig.4c, Fig5d), circondando il tendine dAchille, ricoprendo successivamente il malleolo laterale (Fig.4d, Fig.5e) per poi ridiscendere con il tensoplast sullavampiede stesso. Si compiono diversi giri a 8, cercando di inglobare totalmente il tallone, quindi il retropiede e il tendine dAchille (Fig.5f), spostando leggermente il bendaggio verso la radice dellarto. Controllare costantemente la cute sottostante, evitando grinze del bendaggio, prestando attenzione che lo stesso non sia troppo stretto e non crei problemi di trazione. Superato il dorso del piede si conclude il bendaggio a met gamba. A bendaggio ultimato latleta avvertir una maggior stabilit della caviglia, in relazione a come sia stato confezionato il bendaggio, garantendo una maggior resistenza sia durante la deambulazione normale che nelleffettuare esercizi propri della sua attivit sportiva.