RIABILITAZIONE RESPIRATORIA POST - TRAPIANTO POLMONARE

Universit Degli Studi di Torino, Fisioterapia, Riabilitazione Respiratoria Ospedale San Giovanni Battista Molinette di Torino, FKT Paola A. Palma, Tirocinio Adattamento Fisioterapia, Torino, Dicembre 2011.

Sarai un buon medico se puoi sognare, senza che i tuoi sogni imperiosamente ti dominino, e se puoi pensare, senza che i tuoi pensieri siano lunico obiettivo.

RUDYARD KIPLING

INDICE 1. Introduzione 2. Obiettivo a. Obiettivo Generale b. Obiettivi Specifici 3. Trapianto Polmonare a. Trapianto di polmone singolo b. Trapianto di entrambi i polmoni c. Selezione dei donatori e conservazione d. Procedura del trapianto e. Trattamento del rigetto f. Complicanze

4. Scopo dello studio 5. Presentazione del caso clinico 6. Descrizione della Terapia di riabilitazione a. Casco C- PAP b. Bottiglia PEP c. Palestra i. Allenamento in Treadmill ii. Test da Sforzo Treadmill Test iii. Test del cammino in 6 minuti 7. Risultati 8. Conclusioni 9. Bibliografia 10. Allegati

1. INTRODUZIONE
La riabilitazione respiratoria considerata un intervento terapeutico non farmacologico di grande importanza nella profilassi delle complicanze respiratorie per i pazienti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia, chirurgia toracica e addominale alta. Le complicanze respiratorie sono cause riconosciute di morbilit e mortalit post-operatoria. Durante il mio tirocinio ho potuto imparare che la scelta di un programma riabilitativo individuale un momento fondamentale, cos come la valutazione e la scelta di indicatori sensibili rivolti a documentare i cambiamenti del quadro patologico. Gli obiettivi della riabilitazione respiratoria sono indirizzati a diminuire il rischio di comparsa delle complicanze post-chirurgiche e a ridurre i tempi di ospedalizzazione al fine di ottimizzare la gestione clinica, economica e sociale del processo di recupero.

2. OBIETTIVI

a. Obiettivo Principale.

Dimostrare che con la riabilitazione respiratoria monitorata mediante lallenamento in palestra il paziente trapiantato di polmone recupera la tolleranza allo sforzo e le capacit funzionali, per tornare alla sua vita in miglior forma che prima dellintervento. b. Obiettivo secondario.

I cicli diurni di C-PAP e la NIV notturna aiutano a prevenire complicanze respiratorie (disventilazione/atelectasie) se sono usati subito dopo la estubazione.

Usando la Bottiglia PEP per riespandere zone atelettasiche (non ventilate) o scarsamente ventilate e favorire il drenaggio del muco dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in modo fisiologico la disostruzione.

Mediante l allenamento su Treadmill appena il paziente viene trasferito in reparto determinare il recupero cardio-polmonare mediante il calcolo dei segni vitali e la Saturazione dellOssigeno in ogni allenamento.

Prevenire il ristagno delle secrezioni. Fare un studio comparato fra i diversi allenamenti con i dati ottenuti in ognuno. Recuperare lautonomia nelle attivit della vita quotidiana.

3. TRAPIANTO DI POLMONE
Il trapianto di polmone presenta problemi particolari, a causa del rischio di infezioni devastanti in un organo trapiantato esposto continuamente all'aria ambientale non sterile e a causa del meccanismo della tosse, che viene abolito dall'intervento. L'attuale sopravvivenza a un anno dei riceventi di trapianto di polmone circa del 70%, in una popolazione di pazienti che non ha praticamente alcuna possibilit di sopravvivere se non viene sottoposta al trapianto. Il tasso di sopravvivenza a lungo termine dopo trapianto di polmone non stato del tutto stabilito, ma l'incidenza di perdita tardiva dell'organo dopo l'intervento sembra essere inferiore rispetto a quella di altri trapianti. La riabilitazione funzionale buona; la maggior parte dei riceventi riprende le attivit quotidiane. La capacit di esercizio fisico leggermente limitata a causa della risposta iperventilatoria. Le possibilit per il trapianto di polmone sono il trapianto di un singolo polmone, quello di entrambi i polmoni o il trapianto combinato cuore-polmoni. Quest'ultimo stato il tipo di intervento eseguito pi di frequente. I vantaggi del trapianto di entrambi i polmoni e di quello cuore-polmoni sono la rimozione dal torace di tutti i tessuti potenzialmente malati e, per il trapianto cuore-polmoni, una cicatrizzazione pi affidabile dell'anastomosi tracheale favorita dalla presenza nel blocco cuore-polmoni dei vasi collaterali broncocoronarici. Gli svantaggi sono la natura pi estesa degli interventi, con il trapianto cuore-polmoni che richiede la circolazione extracorporea, la stretta corrispondenza necessaria tra le dimensioni toraciche del donatore e quelle del ricevente, l'utilizzo di due o tre organi per un solo ricevente e, in alcuni casi, la sostituzione di un cuore normale con uno che pu andare incontro a disfunzione post-trapianto. Le indicazioni al trapianto cuore-polmoni sono le malattie vascolari polmonari o le pneumopatie parenchimali diffuse nelle quali indicata la rimozione di tutto il tessuto polmonare (p. es. alcuni casi di fibrosi cistica). Quando non esistono patologie cardiache primitive o secondarie, il cuore naturale del ricevente di un trapianto cuore-polmoni pu essere utilizzato come organo da impiantare in un intervento di trapianto cardiaco. c. Un trapianto di polmone singolo pi chiaramente indicato per i pazienti con pneumopatia restrittiva. I vantaggi sono costituiti dalla relativa semplicit della procedura chirurgica, che evita l'uso dell'anticoagulazione sistemica e della circolazione extracorporea; dal pi ampio range di accettabilit tra le dimensioni corporee del donatore e quelle del ricevente; e dall'impiego ottimale degli organi del donatore, giacch il cuore (e il polmone controlaterale) divengono disponibili per altri riceventi. Gli svantaggi comprendono la possibilit di una disomogeneit del rapporto ventilazione/perfusione tra il polmone naturale e il polmone trapiantato e la cicatrizzazione poco efficiente dell'anastomosi bronchiale. L'avvolgimento dell'anastomosi bronchiale con l'omento ha migliorato quest'ultimo problema, senza tuttavia risolverlo del tutto. d. Un trapianto di entrambi i polmoni consente la rimozione di tutto il tessuto polmonare malato ed teoricamente eseguibile in tutti i pazienti che non presentano patologie

cardiache irreversibili. Tuttavia, la sezione delle arterie bronchiali e delle collaterali broncocoronariche del donatore rende problematica la cicatrizzazione tracheale.

e. Selezione dei donatori e conservazione: I cadaveri dai quali vengono prelevati i polmoni devono appartenere a individui non fumatori con meno di 40 anni di et. Alla radiografia del torace devono essere presenti solo segni minimi di addensamento e l'ossigenazione mediante ventilazione assistita deve essere normale. I metodi di conservazione del polmone non sono ancora ben sviluppati; un trapianto di polmone deve essere eseguito rapidamente. Per lo pi, prima dell'espianto viene infusa nell'arteria polmonare del donatore una soluzione refrigerata cristalloide contenente prostaciclina. In alternativa, il polmone del donatore pu essere raffreddato per via sistemica grazie alla circolazione extracorporea, evitando l'introduzione di cristalloidi nell'albero vascolare polmonare. f. Procedura del trapianto: per il trapianto di polmone singolo, nel ricevente si esegue una toracotomia laterale. Per confezionare le anastomosi si adoperano i manicotti dell'arteria polmonare, della vena polmonare e del bronco. Se il clampaggio dell'arteria polmonare non viene tollerato, necessaria la circolazione extracorporea. Un trapianto cuore-polmoni viene eseguito in circolazione extracorporea mediante una sternotomia mediana con anastomosi aortica e atriale destra. L'anastomosi tracheale eseguita in un punto immediatamente al di sopra della biforcazione. I trapianti di entrambi i polmoni richiedono una pi elaborata ricostruzione chirurgica dei vasi e delle vie aeree, ma recentemente sono andati incontro a crescenti possibilit di successo nei pazienti il cui cuore normale. g. Trattamento del rigetto: la terapia si avvale dei corticosteroidi somministrati rapidamente EV ad alte dosi, della ATG o dell'OKT3. Spesso durante le prime due settimane dopo l'intervento vengono anche somministrati ALG od OKT3 a scopo profilattico. Il rigetto acuto si verifica in pi dell'80% dei pazienti, ma pu essere trattato con successo in una percentuale molto alta di casi. Il rigetto polmonare si verifica pi spesso del rigetto cardiaco nei riceventi di trapianto combinato cuore-polmoni, cosicch le biopsie endomiocardiche non sono sempre utili. Il rigetto caratterizzato da febbre, dispnea e diminuzione della SaO2 e del volume espiratorio forzato in un secondo ( FEV1). L'infiltrato interstiziale visibile alla rx del torace difficile da distinguere da quello di un'infezione. Per stabilire la diagnosi viene spesso utilizzata la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare e la biopsia transbronchiale. h. Complicanze: le complicanze precoci pi preoccupanti sono correlate alla scarsa cicatrizzazione dell'anastomosi bronchiale o tracheale. Fino al 20% dei riceventi di trapianto di polmone singolo sviluppano stenosi bronchiale, che spesso pu essere trattata con la dilatazione o con il posizionamento di endoprotesi. Per evitare interferenze con il processo di cicatrizzazione dell'anastomosi bronchiale, i corticosteroidi vengono omessi dal regime

immunosoppressivo nel primo periodo postoperatorio. Vengono impiegate dosi relativamente elevate di ciclosporina e di azatioprina .

Una complicanza tardiva del trapianto di polmone la bronchiolite obliterante, che provoca ostruzione lentamente progressiva delle vie aeree. Essa pu essere una manifestazione del rigetto cronico. Si osserva una diminuzione del FEV1 senza evidenza di alcun processo patologico polmonare.

4. SCOPO DELLO STUDIO

Lo scopo di questo studio descrivere la riabilitazione eseguita da un paziente trapiantato di polmone sinistro, nel periodo dedicato allallenamento su Treadmill in palestra con lobbiettivo di consentire di raggiungere la migliore condizione funzionale incentivando lattivit fisica, monitorando costantemente la saturazione dellossigeno e la pressione arteriosa.

5. PRESENTAZIONE DEL CASO CLINICO

Anamnesi

Anamnesi patologica remota: ex fumatore, pregressa plastica per ernia inguinale sinistra (1980); pregressa TBC polmonare (2005) Trattata con terapia specifica per 9 mesi; Dal 2009 dispnea da sforzo con riscontro radiologico di interstiziopatia polmonare con pattern radiologico tipo UIP/NSIP. Alla biopsia bronchiale diagnosi istopatologica di fibrosi peribronchiale ed endobronchiale. Nel 2010 inserito in lista attiva per trapianto polmonare. Anamnesi patologica prossima: Uomo 68 anni, in data 5/09/2011 stato sottoposto a trapianto monolaterale di polmone sinistro . Il decorso successivo in cardiorianimazione stato sostanzialmente regolare con scambi respiratori in progressivo miglioramento ed emodinamica stabile senza inotropi.

In data 06/09/2011 il paziente stato trasferito alla Rianimazione ed stato estubato in data 07/09/2011. Tampone su polmone del donatore: negativo Broncoaspirato post-trapianto: negativo. Il 12/09/2011 il paziente stato trasferito al Reparto di Cardiochirurgia. Il successivo decorso in degenza ordinaria risultato regolare e si assistito a progressivo recupero funzionale.

Ha regolarmente svolto i cicli riabilitativi respiratori associati a NIV notturna e C-PAP diurna col miglioramento dei parametri respiratori ad EGA seriati in aria ambiente. Tosse valida, con secrezioni chiare. Dopo la necessit nel post-operatorio di terapia insulinica, durante la successiva degenza si ottenuto un buon controllo glicemico senza necessit di terapia mirata.

Il 26/09/2011 eseguita Broncoscopia: CV, trachea carina e regolabile, a sinistra anastomosi bronchiale rivestita di mucosa integra, lume aereo regolare, osti bronchiali pervi ed esplorabili, mucosa regolare, scarse secrezioni eseguite biopsie polmonari transbronchiali: allesame istologico evidenza di rigetto acuto lieve A2. AllRx torace post broncoscopia: non segni di PNX (Pneumotorace).

Spirometria: FVC 3.44(86%), FEV1 2.76(93%) IT 80. EGA: PH /.44, PaCO2 36, PaO2 76, HCO2 24,5.

Diagnosi alla dimissione: Trapianto polmonare sinistro per fibrosi polmonare. Rigetto A2 alle biopsie polmonari transbronchiali di follow-up 21 giorno. Pregressa TBC polmonare. Terapia Farmacologica:

LASIX 25 mg ENAPREN 5 mg LENTOKALIUM 600 mg PANTORC 40 mg DIFLUCAN 200 mg DAKTARIN GEL DARILIN 450 BACTRIM F ZITROMAX 500 mg PIRALDINA 500 mg NEORAL MICOFENALOTO DELTACORTENE 5 mg ARIXTRA 2,5

1 co x2; 1 co x 2/die ore 8-20; 1 co x 2/die ore 8-20; 1 co/die ore 8; 1 co 2 cucchiaini/die; 1 co x 2; 1 co a giorni alterni (pari); co a giorni alterni (pari); 1 co x 3 volte al giorno; 75 mg x 2 ( ore 8-20); 1 gr x 2 ( ore 8-20); 2 co x die ore 8; 1 fl sottocute ore 18:0

6. DESCRIZIONE DELLA TERAPIA DI RIABILITAZIONE

Riabilitazione in Post-chirurgia: Il paziente dopo la chirurgia di trapianto ha regolarmente svolto i cicli riabilitativi respiratori associati a NIV notturna e C-PAP diurna col miglioramento dei parametri respiratori ad EGA seriati in aria ambiente. Tosse valida, con secrezione chiare.

Come terapia post-chirurgica il paziente ha utilizzato come presidio per migliorare la ventilazione la Bottiglia PEP e ha appreso come tossire contenendo la ferita.

a. CASCO C-PAP:

La pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP) una forma di ventilazione non invasiva, usata come metodo di ingresso respiratorio nel malato. Lobiettivo principale fornire una bassa pressione di distensione dei polmoni e prevenire il collasso degli alveoli e delle vie aeree terminali durante lespirazione.

La CPAP ha dimostrato la sua utilit, nel diminuire le apnee, nel ridurre il fallimento dellestubazione e nel ridurre il bisogno di ventilazione meccanica per la gestione della membrana ialina (EMH). 1. Effetto in fisiologia polmonare a. Migliora lossigenazione b. Aumenta il volume polmonare c. Migliora lestensibilit polmonare d. Diminuisce la resistenza espiratoria e. Conserva il surfactante, riducendo la formazione delle membrane ialine e il collasso alveolare. f. Diminuisce lespressione di mediatori pro-infiammatori g. Stabilizza la parete toracica h. Stimola lo sviluppo polmonare e aumenta il diametro delle vie aeree.

2. Metodi per generare CPAP I sistemi utilizzati sono due: a. Sistema a Domanda di Flusso.- Si basano su un dispositivo in grado di erogare un flusso gassoso ad ogni sforzo inspiratorio del paziente. Ci comporta un piccolo aumento del lavoro respiratorio, necessario per attivare il trigger che consente lapertura e la chiusura del ventilatore. Le resistenze allapertura della valvola creano delle oscillazioni di pressione del sistema. Questi sistemi presentano una performance pneumatica pi scadenti rispetto a quelli a flusso continuo, per cui sono sconsigliati e comunque poco utilizzati nella pratica clinica. b. Sistema a flusso continuo .- Sono pi semplici, efficienti ed economici rispetto a quelli a domanda, per cui sono quelli applicati routinariamente. Essi utilizzano due sistemi: i. SISTEMA VENTURI (fonte di ossigeno + aria ambiente). Sul sistema di Venturi si basa il funzionamento della maschera di Boussignac. Il sistema inietta ossigeno ad alto flusso, molto accelerato, attraverso ugelli molto stretti e questo crea una valvola virtuale

Da un punto di vista pratico, va ricordato che si inizia utilizzando un flusso di ossigeno di 15 Litri/min, il che determina una pressione di circa 5 cm H2O. Il flusso pu essere aumentato fino ad un massimo di 30 Litri/min, il che determina una pressione di circa 10 cm di H2O. Va sottolineato che la pressione in maschera pu essere misurata con un semplice manometro applicabile dallesterno sulla maschera stessa.

La Boussignac inoltre consente di attuare, contemporaneamente al supporto pressorio, anche leventuale terapia aerosolica. Uno dei limiti della Boussignac che non possibile stabilire con certezza la FiO2 che il paziente respira, in quanto essa dipende dalla ventilazione del paziente e dal flusso di ossigeno erogato. Se il flusso inspiratorio del paziente maggiore del flusso di ossigeno, egli raccoglie aria dallambiente, attraverso lorifizio della maschera, riducendo la FiO2. Questo fenomeno sar tanto maggiore quanto pi elevato il flusso inspiratorio del paziente e quanto pi bassa la pressione applicata. ii. SISTEMA STANDARD (fonte di ossigeno + aria compressa). quello realizzato con lapplicazione del casco (scafandro) o delle maschere facciali. Lutilizzo del casco o della maschera richiede la presenza di un doppio flussimetro (ossigeno e aria compressa), in grado di fornire gli elevati flussi richiesti (fino a 30-40 Litri per il casco), per consentire un efficace lavaggio dei gas respirati dal paziente e per evitare la ri-respirazione, causa di aumento, spesso pericoloso, dei valori della CO2.

QUANDO SI APPLICA LA CPAP E QUANDO SI SOSPENDE ? I criteri sono sia clinici che emogasanalitici ed alcuni non specifici di questa modalit, rientrando in quelli relativi allindicazione alla ventilazione meccanica in senso lato.

La CPAP si applica in presenza di: 1) Dispnea severa a riposo. 2) Frequenza respiratoria 30 atti/min. 3) Uso dei muscoli respiratori accessori. 4) SpO2 < 90% con ventimask al 60%. 5) PaO2/FiO2 < 300. Il trattamento deve essere precoce e pu essere attuato anche in fase preospedaliera. Essa va sospesa in presenza di: 1) Miglioramento della dispnea e delle condizioni cliniche generali. 2) Frequenza respiratoria < 25 atti/min. 3) pH > 7.35. 4) SpO2 > 95% con FiO2 < 40% (EPAc). 5) SpO2 > 90% con FiO2 < 31% (BPCO riacutizzata ). 6) Diuresi attiva

In modalit CPAP ad alto flusso, le interfacce maschera-casco sono ugualmente efficaci nel mantenere costante il livello di PEEP durante lintero ciclo respiratorio e nel ridurre il lavoro respiratorio; In modalit PSV la maschera facciale pressurizza pi velocemente ma il maggior confort e la tollerabilit del casco ne consentono lapplicazione anche in pazienti che necessitano di un lungo periodo di assistenza.

b. BOTTIGLIA PEP

Serve allapplicazione di una tecnica fisioterapica che lespirazione controllata. Si realizza attraverso un modulatore di flusso espiratorio rappresentato da un tubo di plastica lungo circa 80 cm e di circa 1 cm di diametro, che pesca in una bottiglia contenente una resistenza data da unaltezza variabile dacqua compresa tra 5 e 20 cm. Ideali sono i cosiddetti boulau, cio grosse bottiglie di vetro usate in ospedale, che somigliano ai galloni del vino. Comunque, qualsiasi sia il materiale usato, limportante che siano adeguati il livello dellacqua (si calcoli che lespirazione a labbra socchiuse equivale a soffiare dentro 5 cm. di acqua) e il diametro del tubo.

Lespirazione lenta favorisce lo svuotamento dei distretti polmonari periferici ipoventilati attraverso le vie aeree collaterali.

Viene favorita la risalita delle secrezioni mucose dalla periferia polmonare verso le grandi vie aeree centrali, dove viene stimolata la tosse favorendo in modo fisiologico la disostruzione.

Il paziente deve inspirare attraverso il naso per 3-5 secondi lentamente; deve fare unapnea a fine inspirazione di 3 secondi; deve espirare attraverso il boccaglio (ben serrato tra le labbra per evitare perdite daria), facendo gorgogliare lacqua contenuta nella bottiglia (lespirazione deve essere lenta, non forzata, omogenea e continua) per 6-10 secondi.

E necessario ripetere un ciclo di 5-6 espirazioni per 2-3 volte lora o 5 minuti ogni ora. E importante il ricambio giornaliero dellacqua della bottiglia. Assistenza alla tosse:

Lassistenza alla tosse un punto fondamentale del corretto decorso post-operatorio del paziente chirurgico. Il fisioterapista addestra il paziente ad effettuare tutte le manovre esterne che consentano un contenimento delle ferite chirurgiche che pu essere effettuato con le mani o con ausili (cuscini, cinghie, fasce).

c. PALESTRA

i. Allenamento su Treadmill:

Il tapis roulant (noto anche come treadmill o tappeto elastico) uno strumento ben conosciuto da chi frequenta le palestre. Sul tapis roulant possibile praticare una corsa sul posto, simulando il gesto atletico con differenti carichi (in termini di pendenza e/o velocit minima da tenere).

Consigli generali per svolgere esercizi corretti sul tapis roulant La postura deve essere eretta: testa alta, collo dritto, spalle allineate ai fianchi, a loro volta allineati alle caviglie; le braccia si muovono morbide e rilassate in opposizione alle gambe nella camminata, mentre nella corsa devono essere tenute piegate proprio come quando si fa jogging. Prendete confidenza con il tapis roulant dandovi il tempo di sentirvi sicuri e disinvolti sia nella camminata che nella corsa. Le prime volte che scendete dal tapis roulant potreste avvertire dei capogiri. piuttosto normale nella misura in cui non si abituati a camminare senza vedere cambiare i punti di riferimento, tuttavia accertatevi che la pressione sia a posto. Sedetevi, sorseggiate dellacqua e rilassatevi, i giramenti di testa dovrebbero sparire entro 5 minuti. Se questi si ripetono dopo la terza volta che usate il tapis roulant, consultate il medico. Nessuna attivit dallenamento deve iniziare investendo tutte le energie, lentusiasmo potrebbe giocare brutti scherzi. Anche se vi sembra facile camminare sul tapis roulant, cominciate con un allenamento facile e progressivo (es. 5 minuti di camminata a passo lento, con intervalli di 5 minuti di riposo, fino a completare 30 minuti di camminata a passo lento sul tappeto).

Anche se al momento non sembra faticoso, la percentuale di pendenza di 1 grado del nastro da corsa sottopone il cuore a un discreto sforzo. Inizialmente si partir con 5 minuti di camminata con piano orizzontale.

La percentuale di pendenza ideale del nastro da corsa minore o pari al 5%; oltrepassare il 7% pu causare danni alla schiena, al bacino e alle caviglie.

Alla fine di ogni sessione di allenamento bene camminare a passo lento sul tapis roulant per 1 minuto per rilassare la muscolatura.

Dopo essere scesi dal tapis roulant, fate tra i 5 e i 10 minuti di pausa. Fare tapis roulant tutti i giorni un vero e proprio sacrificio per il corpo. Lallenamento si fa tre volte a settimana, da 30 minuti.

O2.

Non si devono fare esercizi senza monitorare la frequenza del battito cardiaco e la saturazione del

SVILUPPO DELLA RIABILITAZIONE IN PALESTRA Il paziente inizia la terapia di allenamento su Treadmill il 15/09/2011; Tenendo conto che il paziente ha 68 anni la Frequenza Cardiaca massima durante il allenamento sar di 122 x min.

Prima seduta

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

15/9

11

Riposo 1inc = = = = 1inc 0% 0% 0% 0% 0% 0% 5 FC 102 1.8 1.8 1.8 1.8 1.8 1.8 5 10 * 15 20 * 25 30

95% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 95% SpO2<

77 97 98 97 101 102 102 79 93%

130/65 110/80 120/60 140/70 120/70

20

AA 2 2 2 2 2

0/0

4/1 1/1 2/2

24 16 FR

2 AA 24

3/4 0/0

Dopo PAOS 140/70

Recupero

15/09/2011 Primo allenamento su Treadmill: 30 dal 1inc al 1inc; PAO>114/70; FC> 102; FR> 24; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 4/1. Pausa de 5 (*)

2 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

16/09

11

Riposo 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1.8 1.8 1.8 1.8 2.1 2.1 5 10 * 15 20 25 30

96% 94% 93% 93% 93% 92% 93% 96% 108 SpO2<

87 105 110 99 102 105 108 89 92%

125/70

20

AA 1

0/0

130/75

1 1 1 2 1/1 2/1 2/1 2/2 0/0

130/75 95/70

26 18 FR

2 AA 26

Dopo PAOS 130/75

Recupero

5 FC

16/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 1inc al 1inc; PAO>130/75; FC> 108; FR> 26; SPO2< 92% in AA; BORG: D/M 2/2. Pausa e cambio di tappeto (*)

3 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

19/09

13

Riposo 1inc 1inc 2inc 2inc 2inc 2inc 0% 0% 0% 0% 1% 1% 5 FC 97 1.8 1.8 2.0 2.0 2.0 2.0 5 10 15 20 25 30

96% 94% 93% 93% 93% 93% 93% 96% SpO2<

82 92 97 95 97 95 95 82 93%

120/80

24

AA 1 1 1 1 1

0/0

0.5/1

0.5/1

120/80

26

1 AA

1/0.5 0/0

Dopo PAOS 120/80

Recupero

FR

26

19/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 1inc al 2inc; PAO>120/80; FC> 97; FR> 26; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/0.5.

4 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

20/09

14:00

Riposo 1inc 1inc 2inc 2inc 2inc 2inc 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 107 1.8 1.8 2.0 2.0 2.2 2.2 5 10 15 20 25 30

96% 93% 94% 93% 94% 92% 93% 96% SpO2<

84 90 92 98 104 107 103 81 92%

110/70

16

AA 1 1 1 1 1

0/0

0.5/0.5

0.5/0.5

110/70 95/65

20 FR

1 AA 20

0.5/0.5 0/0

Dopo PAOS 110/70

Recupero

20/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 1inc al 2inc; PAO>110/10; FC> 107; FR> 20; SPO2< 92% in AA; BORG: D/M 0.5/0.5.

5 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

21/09

14/25

Riposo 1inc 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 115 1.8 2.0 2.0 2.0 2.2 2.2 5 10 15 20 25 30

97% 93% 94% 94% 94% 93% 95% 96% SpO2<

89 113 115 112 109 113 110 93 93%

110/70

20

AA 1 1 1 1 1

0/0 0/0 0.5/0.5 1/1 1/1 1/1 1/1 0/0

120/80 110/70

24 FR

1 AA 24

Dopo PAOS 120/80

Recupero

21/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 1inc al 2inc; PAO>120/80; FC> 115; FR> 24; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/1.

6 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

22/09

14

Riposo 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 101 2.0 2.0 2.2 2.2 2.4 2.4 5 10 15 20 25 30

97% 94% 94% 95% 94% 94% 93% 95% SpO2<

80 95 98 98 101 100 96 80 93%

110/70

16

1 1 1 1 1 1

0/0

0.5/0.5

1/1

120/80 110/70

20 FR

1 AA 20

1/1 0/0

Dopo PAOS 120/80

Recupero

22/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 2inc; PAO>120/80; FC> 101; FR< 20; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/1.

7 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

23/09

12:20

Riposo 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 99 2.0 2.2 2.2 2.4 2.4 2.6 5 10 15 20 25 30

97% 97% 95% 94% 94% 95% 93% 97% SpO2<

76 91 96 96 96 95 99 84 93%

120/80

16

AA 1 1 1 1 1

0/0 0/0 0.5/0.5 0.5/0.5 1/1 1/1,5 1/1,5 0/0

135/85 120/80

20 FR

1 AA 20

Dopo PAOS 135/85

Recupero

23/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 2inc; PAO>135/85; FC> 99; FR> 20; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/1.5.

8 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

27/09

12:00

Riposo 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 2liv 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 107 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 95% 95% 95% 95% 95% 93% 96% SpO2<

72 90 92 97 99 102 107 84 93%

120/70

14

AA 1 1 1 1 1

0/0 0/0 0/0 0.5/0.5 0,5/0,5 1/1 1/1 0/0

130/70 110/60

18 14 FR

1 AA 18

Dopo PAOS 130/70

Recupero

27/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 2liv; PAO>130/70; FC> 107; FR> 18; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/1.

9 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

29/09

12:00

Riposo 2inc 2inc 2inc 2inc 2liv 2liv 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 122 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 1 5 10 15 20 25 30

97% 95% 94% 95% 95% 93% 95% 95% SpO2<

82 98 100 104 110 111 122 100 93%

110/70

16

AA 1 1 1 1 1

0/0 0/0 0/0 0.5/0.5 1/0.5

120/70 105/70

20 16 FR

1 AA 20

1/0.5 0/0

Dopo PAOS 120/70

Recupero

29/09/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 2liv; PAO>120/70; FC> 122; FR> 20; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/0.5.

10 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

3/10

10:00

Riposo 2inc 2inc 2inc 2liv 2liv 3 inc 1% 1% 1% 1% 1% 2% 5 FC 119 2.6 2.8 3.0 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

96% 94% 94% 93% 94% 94% 94% 95% SpO2<

84 102 111 108 110 115 119 97 93%

90/60

14

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0.5/0 0.5/0

110/70 100/70

16 12 FR

AA AA 16

1/0 0/0

Dopo PAOS 110/70

Recupero

3/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 3inc; PAO>110/70; FC> 119; FR> 16; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/0. Primo allenamento senza lutilizzo di 02, tutto a Aria ambiente (AA).

11 seduta: Data Ora Livello Pen% Vel. Durata Spo2 FC PAOS FR FiO2 Dispnea BORG 5/10 10:00 Riposo 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc 2inc Dopo PAOS 110/80 Recupero 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 120 2.8 3.0 3.0 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30 97% 94% 94% 93% 94% 94% 94% 95% SpO2< 91 102 106 108 120* 115 115 87 93% 110/80 80/60 24 14 FR 90/70 16 AA AA AA AA AA AA AA AA 24 0.5/0 0/0 0.5/0 0/0 0/0

5/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 2inc; PAO>110/80; FC> 120; FR> 24; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 0,05/0.

12 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

7/10

10:00

Riposo 2inc 2liv 2liv 2liv 2liv 3liv 1% 1% 1% 1% 1% 3% 5 FC 104 3.0 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 95% 95% 95% 95% 95% 94% 96% SpO2<

78 95 98 104 104 104 102 87 94%

110/70

16

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0

0.5/0 0.5/0 0/0

120/80 110/80

20 16 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 12/80

Recupero

7/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2inc al 3liv; PAO>120/80; FC> 104; FR< 20; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 0,5/0.

13 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

10/10

10:00

Riposo 2liv 2liv 2liv 3liv 3liv 3liv 1% 1% 1% 3% 3% 3% 5 FC 125 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 95% 95% 95% 95% 95% 94% 96% SpO2<

93 111 110 107 93 120 125* 106 94%

110/90

18

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0

0.5/0

120/80 110/80

20 14 FR

AA AA 20

1/0 0/0

Dopo PAOS 120/80

Recupero

10/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 3liv; PAO>120/80; FC> 125; FR> 20; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 1/0.

14. seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

12/10

10:00

Riposo 2liv 3inc 3inc 3inc 3inc 3inc 1% 2% 2% 2% 2% 2% 5 FC 130 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 95% 93% 95% 96% 94% 94% 95% SpO2<

93 93 94 120 128* 128* 130* 107 93%

110/80

12

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0

100/75 85/70

16 12 FR

AA AA 16

1/0.5 0/0

Dopo PAOS 100/75

Recupero

12/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 3inc; PAO>110/80; FC> 130; FR> 16; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 1/0.5.

15 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

14/10

10:00

Riposo 2liv 2liv 3inc 3inc 3liv 3liv 1% 1% 2% 2% 3% 3% 5 FC 122 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

94% 94% 94% 92% 93% 93% 92% 95% SpO2<

87 104 108 110 115 102 122 96 92%

90/50

14

AA AA AA AA AA AA 0,5/0 0,5/0

90/60 90/10

18 16 FR

AA AA 18

1/0.5 0/0

Dopo PAOS 90/60

Recupero

14/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 3liv; PAO>90/60; FC> 122; FR> 18; SPO2< 92% in AA; BORG: D/M 1/0.5

16 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

17/10

Riposo 2liv 2liv 3inc 3inc 3liv 3liv Dopo Recupero 1% 1% 2% 2% 3% 3% 5 FC 115 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

93% 94% 92% 94% 94% 94% 93% 97% SpO2<

92 103 104 110 112 110 115 96 92%

120/80

14

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 1/0 1/0 0/0

110/80 -

FR

AA AA 14

PAOS

120/80

17/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 3liv; PAO>120/80; FC> 115; FR> 14; SPO2< 92% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

17seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

19/10

10:11

Riposo 2liv 2liv 2liv 2liv 3liv 3liv 1% 1% 1% 1% 3% 3% 5 FC 118 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

96% 93% 93% 93% 93% 93% 92% 95% SpO2<

90 106 114 111 113 116 118 104 92%

120/75

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0/0

150/80 110/70

20 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 150/80

Recupero

19/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 3liv; PAO>150/80; FC> 118; FR> 20; SPO2< 92% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

18 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

21/10

10:00

Riposo 2liv 2liv 2liv 2liv 2liv 2liv 1% 1% 1% 1% 1% 1% 5 FC 128 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 93% 94% 92% 92% 93% 93% 96% SpO2<

85 106 106 112 116* 120 128 110 92%

110/80

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 1/0 0/0

130/80 110/75

20 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 130/80

Recupero

21/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 2liv; PAO>130/80; FC> 128; FR> 20; SPO2< 92% in AA; BORG: D/M 0.5/0. Ritmo cardiaco irregolare *

19 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

24/10

10:00

Riposo 2liv 2liv 3inc 3inc 3liv 3liv 1% 1% 2% 3% 3% 3% 5 FC 121 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 93% 93% 93% 93% 94% 93% 97% SpO2<

84 105 106 109 115 120 121 103 93%

110/70

12

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0 0/0.5

120/85 110/70

24 18 FR

AA AA 24

0/0.5 0/0

Dopo PAOS 120/85

Recupero

24/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 2liv al 3liv; PAO>120/85; FC> 121; FR> 24; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 0/0.5.

20 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

26/10

10:00

Riposo 3inc 3inc 3liv 3liv 3liv 4inc 2% 2% 3% 3% 3% 4% 5 FC 116 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 94% 94% 94% 94% 95% 94% 96% SpO2<

88 110 104 112 114 110 116 93 94%

120/80

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0/0

120/70 115/75

20 16 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 120/80

Recupero

26/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dal 3inc al 4inc; PAO>120/80; FC> 116; FR> 20; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 0,5/0.

21 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

28/10

10:10

Riposo 3inc 3liv 3liv 3liv 4inc 4inc 2% 3% 3% 3% 4% 5% 5 FC 122 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 97% SpO2<

86 105 111 115 114 122 121 102 95%

115/75

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0/0

135/80 110/70

20 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 135/80

Recupero

28/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3inc al 4inc; PAO>135/80; FC> 122; FR> 20; SPO2< 95% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

22 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

31/10

10:30

Riposo 3liv 3liv 3liv 4inc 4inc 4inc 3% 3% 3% 4% 5% 5% 5 FC 107 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 95% 95% 94% 95% 95% 95% 96% SpO2<

70 93 94 102 105 107 107 89 94%

110/60

16

AA AA AA AA AA AA 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0/0

110/70 110/60

20 16 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 110/70

Recupero

31/10/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3liv al 4inc; PAO>1110/70; FC> 107; FR> 20; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

23 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

2/11

10:00

Riposo 3liv 3liv 4inc 4inc 4inc 4inc 3% 3% 4% 4% 5% 5% 5 FC 112 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 94% 94% 94% 94% 93% 93% 96% SpO2<

73 99 95 103 107 111 112 93 93%

115/70

20

AA AA AA AA AA AA

0/0

0/0 0.5/0

130/80 115/65

20 20 FR

AA AA 20

0.5/0 0/0

Dopo PAOS 130/80

Recupero

2/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3liv al 4inc; PAO>130/80; FC> 112; FR> 20; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

24 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

3/11

10:20

Riposo 3liv 3liv 3liv 3liv 3liv 3liv 3% 3% 3% 3% 3% 3% 5 FC 130 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

96% 90% 92% 90% 90% 92% 91% 97% SpO2<

88 116 119 121 124 124 130 105 90%

110/70

20

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0/0

125/80 120/75

20 FR

AA AA 20

Dopo PAOS 125/80

Recupero

3/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3liv al 4inc; PAO>125/80; FC> 130; FR> 20; SPO2< 90% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

25 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

7/11

10:00

Riposo 3liv 3liv 4inc 4inc 4inc 4inc 3% 3% 4% 4% 5% 5% 5 FC 113 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 95% 95% 95% 95% 94% 95% 97% SpO2<

79 102 102 104 107 108 113 88 94%

110/75

16

AA AA AA AA AA AA

0/0

0/0 0/0 0/0

120/70 90/60

20 12 FR

AA AA 20

0.5/0 0/0

Dopo PAOS 120/70

Recupero

7/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3liv al 4inc; PAO>120/70; FC> 113; FR> 20; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

26 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

9/11

Riposo 3liv 4inc 4inc 4inc 4inc 4inc Dopo Recupero 3% 4% 4% 5% 5% 5% 5 FC 108 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

96% 95% 95% 94% 94% 94% 94% 97% SpO2<

72 95 97 100 102 106 108 85 94%

110/70

14

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0 0/0 0.5/0 0.5/0 0.5/0 0/0

120/65 100/70

18 16 FR

AA AA 18

PAOS

120/65

9/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3liv al 4inc; PAO>120/65; FC> 108; FR> 18; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

27 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

11/11

10:00

Riposo 3liv 4inc 4inc 4inc 4inc 4inc 3% 4% 5% 5% 5% 6% 5 FC 116 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 94% 94% 94% 94% 94% 93% 96% SpO2<

81 102 106 111 114 116 106 95 93%

115/80

12

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0

0.5/0 0.5/0 0/0 0/0

130/70 105/70

16 12 FR

AA AA 16

Dopo PAOS 130/80

Recupero

11/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 3liv al 4inc (3.2 km/h vel 6%pen); PAO>130/80; FC> 116; FR> 16; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 0.5/0.

28 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

16/11

10:00

Riposo 4inc 4inc 4inc 4inc 4inc 4liv 4% 4% 5% 5% 6% 7% 5 FC 112 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 97% SpO2<

81 103 103 105 104 109 112 87 95%

130/80

20

AA AA AA AA AA AA

0/0

0/0

0/0 0/0 0/0 0/0

140/80 125/80

24 18 FR

AA AA 24

Dopo PAOS 140/80

Recupero

16/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 4inc al 4liv ( 3.2 km/h vel 7% pen); PAO>140/80; FC> 112; FR> 24; SPO2< 95% in AA; BORG: D/M 0/0.

29 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

18/11

10:30

Riposo 4inc 4inc 4inc 4inc 4inc 4liv 4% 5% 5% 6% 6% 7% 5 FC 119 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 96% 95% 95% 95% 95% 95% 98% SpO2<

79 107 108 108 113 119 119 90 95%

125/65

16

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0

0/0

0/0 0/0 0/0

140/80 120/70

20 16 FR

AA AA

Dopo PAOS 140/80

Recupero

18/11/2011 Allenamento su Treadmill: 27 dalla 4inc al 4liv (3.2 km/h vel 7%pen); PAO>140/80; FC> 119; FR> 20; SPO2< 95% in AA; BORG: D/M 0/0.

30 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

21/11

10:00

Riposo 4inc 4inc 4inc 4inc 4liv 4liv 5% 5% 6% 6% 7% 7% 5 FC 117 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 96% 95% 95% 95% 94% 94% 97% SpO2<

82 100 102 108 106 115 117 93 94%

120/80

12

AA AA AA AA AA AA

0/0

0/0

0/0

120/80 100/80

24 16 FR

AA AA 24

0/0 0/0

Dopo PAOS 120/80

Recupero

21/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 4inc al 4liv (3.2 km/h vel 7%pen); PAO>120/80; FC> 117; FR> 24; SPO2< 94% in AA; BORG: D/M 0/0.

31 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

23/11

10:00

Riposo 4inc 4inc 4inc 4liv 4liv 4liv 5% 6% 6% 7% 7% 7% 5 FC 123 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 96% 95% 96% 96% 96% 96% 97% SpO2<

83 109 114 111 123* 117 123 101 95%

125/75

12

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0

0/0

140/80 110/70

20 12 FR

AA AA 20

0/0 0/0

Dopo PAOS 140/80

Recupero

23/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 4inc al 4liv (3.2 km/h vel 7%pen); PAO>140/80; FC> 123; FR> 20; SPO2< 95% in AA; BORG: D/M 0/0. Extrasistole al polso (*)

32 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

25/11

9:00

Riposo 4inv 4inc 4inc 4liv 4liv 4liv 6% 6% 6% 7% 7% 7% 5 FC 123 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

98% 94% 94% 95% 94% 94% 93% 97% SpO2<

80 110 115 113 112 122 123 96 93%

120/70

12

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0 0/0 0/0

140/75 130/75

20 16 FR

AA AA 20

0/0 0/0

Dopo PAOS 140/75

Recupero

25/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 4inc al 4liv (3.2 km/h vel 7%pen); PAO>140/75; FC> 123; FR> 20; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 0/0.

33 seduta:

Data

Ora

Livello

Pen%

Vel.

Durata

Spo2

FC

PAOS

FR

FiO2

Dispnea BORG

30/11

10:30

Riposo 4inc 4inc 4inc 4inc 4inc 4inc 6% 6% 6% 6% 6% 6% 5 FC 134 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 5 10 15 20 25 30

97% 97% 97% 95% 95% 95% 95% 97% SpO2<

88 122 122 125 124* 128 134 116 95%

120/70

14

AA AA AA AA AA AA

0/0 0/0

0/0 0/0 0/0

110/65 100/60

18 16 FR

AA AA 18

Dopo PAOS 120/70

Recupero

30/11/2011 Allenamento su Treadmill: 30 dalla 4inc al 4liv (3.2 km/h vel 6%pen); PAO>120/70; FC> 134; FR> 18; SPO2< 95% in AA; BORG: D/M 0/0. FC irregolare (*)

ii. Treadmill Test Prova da sforzo

Il Treadmill test una prova durante la quale il paziente eseguir uno sforzo fisico: dovr camminare su una pedana mobile contro resistenze progressivamente crescenti, mentre costantemente osservato lelettrocardiogramma e misurata la pressione arteriosa. Sar sempre presente del personale addestrato, pronto a rilevare eventuali pericoli e la comparsa dei sintomi. Lesame terminer quando il paziente non sar pi in grado di compiere lo sforzo richiesto o compariranno segni e sintomi che consiglino linterruzione del test.

Durante uno sforzo fisico anche il cuore, lavorando a una maggiore frequenza e con una pressione arteriosa pi elevata , si trover in condizioni di stress. Ci permetter di rilevare eventuali anomalie non presenti in condizioni di base e quindi diagnosticare con maggiore accuratezza la presenza o la assenza di una malattia. La prova di sforzo sar utile nello stabilire la gravit della malattia, o la utilit di una terapia medica o chirurgica. Far fare a un paziente una prova di sforzo presenta dei rischi, tali rischi sono costituiti della comparsa di battiti irregolari, di scompenso, di sofferenza del cuore fino all infarto. Tali complicanze possono essere mortali in una ridotta percentuali di casi e i rischi sono ridotti quando che una osservazione costante del paziente, del elettrocardiogramma e de la misurazione della pressione arteriosa e del fatto che lesame si svolge in un ambiente ospedaliero pronto ad fronteggiare qualunque evenienza.

Como prepararsi ad una prova da sforzo? Nella valutazione dei risultati del test necessario tener conto del tipo di apparecchio utilizzato (treadmill), poich sono state riscontrate delle differenze anche nella valutazione dei medesimi soggetti.

Il carico di lavoro pu essere incrementato con laumento della velocit e della pendenza, nel caso del treadmill, Lincremento del carico pu essere continuo (a rampa) o ad intervalli regolari (generalmente 1 o 2 min). Di solito, si effettuano le misurazioni dei parametri in condizioni basali, poi durante un periodo di 2 min senza carico, poi si esegue il test incrementale, infine un periodo di almeno 2 min di recupero. preferibile scegliere un protocollo che consenta di concludere il test incrementale in circa 10 min, per valutare meglio i fenomeni sopra descritti. Lesame standard prevede il monitoraggio dellElettrocardiograma (ECG), della Pressione arteriosa, della saturazione di ossigeno mediante pulsossimetro (nei pazienti pu essere necessaria lesecuzione dellemogasanalisi arteriosa (EGA)). Nei test clinici opportuno aggiungere anche una valutazione soggettiva della dispnea, mediante scala di Borg. Inizio del Test:

DATA: 02/12/2011 ANNI: 68 FREC MAX.: 122 TEST N: 1 MOTIVO DELLINVIO: post- Trapianto Polmone Sinistro

Data 02/12 2011

Ora 8:30

Livello A riposo 1 livello 2 livello 3 livello 4 livello 5 livello 6 livello 7 livello 8 livello 9 livello 10livello

Pen%

Vel%

Durata

SpO2 97%

FC 86 100 105 107 114 116 122

PAO 100/60 130/70 140/80 140/80 150/80 150/80 170/80

FR 12

O2 AA AA AA AA AA AA

1 1 3 7 10 10 10 10 10 10

1.8 3.2 3.2 3.2 3.2 4.1 4.8 5.7 6.4 7.3

2 2 2 2 2 2

97% 96% 95% 95% 94% 93%

24

AA

Dopo

recupero

98%

89

125/65

14

AA

LIVELLO COMPLETO RAGGIUNTO: 6 SCALA DI BORG PER DISPNEA: 3 (MODERATA) STOP PER: EXTRASISTOLIA

FR> 24 SpO2< 93%

PAO> 170/80 O2> AA

FC> 122 BORG X D/FM 3/0

iii. Test del cammino in 6 minuti (6MWT)

Il test del cammino in 6 minuti generalmente viene consigliato a scopo diagnostico o terapeutico, per valutare la necessit di somministrare ossigeno durante lattivit motoria. E un test facile, ambientale, ben tollerato, sicuro, che permette una misura della capacit funzionale. Lesame si svolge facendo camminare una persona per 6 minuti lungo un corridoio di circa 30 metri. Il soggetto pu camminare alla velocit massima, effettuare soste e riprendere il cammino e utilizzare il bastone, se abituato a farlo. Allinizio e al termine della prova viene rilevata la pressione arteriosa e valutato il grado di difficolt respiratoria; nel corso dellesame viene applicato un saturimetro che permette di conoscere il livello dellossigeno nel sangue. Lesame pu essere ripetuto anche fornendo un supplemento di ossigeno, in modo da verificare se la carenza di ossigeno evidenziata durante la prova eseguita respirando aria ambiente pu essere in questo modo corretta. Per eseguire questo test si consiglia di indossare abiti comodi e scarpe chiuse. La consueta terapia deve essere assunta normalmente. Non si deve effettuare esercizio fisico intenso nelle due ore precedenti il test. Deve realizzarsi preferibilmente dopo 2 ore da una colazione leggera. Non ha bisogno di una fase di riscaldamento. Cosa deve avere il FKT:

Cronometro foglio appunti scheda Saturimetro portatile

Stetoscopio Sfigmomanometro

SPIEGAZIONI AL PAZIENTE: SCOPO DEL TEST: Lo scopo di questo Test fare pi strada possibile in 6 minuti camminando avanti e indietro velocemente lungo questo percorso, non si deve correre, n saltare. Probabilmente si stancher o avr affanno: pu rallentare, fermarsi e appoggiarsi al muro ma non sedersi e deve riprendere appena pu, ricordandosi che il cronometro non si ferma. Se sente dolore nel petto, giramenti di testa, mancanza di respiro, vertigini, dolore alle gambe, deve comunicarlo

Cause che possono interrompere il Test:

Dolore Toracico Dispnea intollerabile Crampi alle gambe Sudorazione eccessiva Pallore Senso di vertigine

In questo Test si utilizza la scala di Borg per misurare la dispnea e la Fatica muscolare delle gambe.

SCALA DI BORG Modificata D/FM

0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nessuna Molto Molto Lieve Molto Lieve Lieve Moderata Piuttosto Intensa Intensa

Molto Intensa

Molto Molto Intensa Insopportabile

Frasi standard da utilizzare durante il test:

Dopo 1min: STAI ANDANDO BENE. ANCORA 5 MIN. Dopo 2min: STAI ANDANDO BENE, ANCORA 4 MIN. Dopo 3min: STAI FACENDO UN BUON LAVORO. HAI GIA FATTO META PERCORSO Dopo 4min: STAI FACENDO UN BUON LAVORO. TI MANCANO SOLO 2 MIN. Dopo 5min: STAI ANDANDO BENE. UN SOLO MINUTO!

Durante il Test si debbono prendere le seguente Misurazioni: (allinizio e alla fine)

Pressione arteriosa FR FC SaO2 Dispnea/Fatiga muscolare ( Scala di borg Modif D/FM )

Durante il Test non si deve :

accompagnare il paziente incoraggiamenti da parte degli altri distrarsi parlare con il paziente

Fattori che riducono la distanza percorsa:

Bassa statura Et Maggiore peso corporeo Sesso femminile Deficit cognitivi Corridoio corto (pi curve) Malattie polmonari (BPCO, asma, FC, ILD) Malattie Cardiovascolari (angina, IM, CHF, stroke, TIA) Malattie Muscolo scheletriche (artrosi, artrite)

Fattori che aumentano la distanza percorsa:

Maggiore statura (gambe + lunghe) Sesso maschile Maggiore motivazione Avere gi fatto il test in passato Alcune terapie assunte prima del test O2 in Pz con ipossemia da sforzo

TEST 6 MINUTI

Data: 02/12/2011 Sesso: M Motivo dellinvio: Terapia assunta Ausili per la MMRC 0- 4

Ora: 9:45 FC max:152 valutazione (dose/ora): deambulazione 1

Test n: 1 Eta: 68 Post Trapianto ENAPREN 5mg; NO Altezza: 175 Polmone Sinistro DELTACORTENE15mg; Tipo: h 8.00 peso: 83

PAO A riposo 1 2 3 4 5 6 Dopo 5 155/80 110/80 125/80

SpO2 97% 95% 94% 94% 95% 95% 95% 97%

FC 89 123 121 123 125 118 122 85

FR 14

FiO2 AA AA AA AA AA AA

BorgD 0 0 0 0 0 0 0 0

BorgeFM 0 0 0 0 0 0 0 0

18 24

AA AA

EQUAZIONE: ENRIGHT I (anziani)

Distanza predetta max 457.41

Distanza predetta min 357.41

Valore osservato 395

% del predetto 86.38%

METRI: 395 Motivo Altri Sintomi: NO SpO2< 94% FR: 18 Test precedenti metri: -

Pausa/arresto

NO

Durata -

FC> 125 PAO> 155/80

O2 l/m : AA Borg Mod D/FM: 0/0

NOTE: Difficolt di deambulazione lato sinistro. Calcolo della distanza teorica del Test del 6MWT:

uomo: 218 + (5.14* altezza in cm 5.32* et ) (1.80* peso) + 51.31 donna: 218 + (5.14* altezza in cm 5.32* et ) (1.80* peso)

Studio effettuato su soggetti anziani in salute e con la doppia esecuzione del test. ( Sottrarre 56 m per il valore minimo di normalit ) Equazione di Enright I

Uomo: 493 + (2.2+altezza) (0.93* peso) (5.3* et) + 17 Donna: : 493 + (2.2+altezza) (0.93* peso) (5.3* et)

Studio effettuato su soggetti anziani con una unica ripetizione ( Sottrarre 100 m per il valore minimo di normalit )

Equazione di Enright II

Uomo: 1140 (5.61* BMI) (6.94* et) Donna : 1017 ( 6.24+ BMI) (5.83* et)

Studio effettuato su soggetti adulti (non anziani) ( Sottrarre 153 m (uomo) e 139 ( donna) per il valore minimo di normalit )

Osservazioni del test del cammino: E riproducibile. E complementare ad altri test. Pu essere considerato predittivo riguardo ad alcune patologie, ma non diagnostico. Fornisce informazioni sullo stato funzionale del paziente.

7. RISULTATI

Il 15/09/2011 Primo allenamento del paziente su Treadmill: in 30 dal 1inc al 1inc; PAO>114/70; FC> 102; FR> 24; SPO2< 93% in AA; BORG: D/M 4/1. Con una pausa di 5 ogni 5 di percorso. Il 30/11/2011 il paziente arriva alla seduta N33 del Allenamento su Treadmill ottiene come risultato:in 30 dalla 4inc al 4liv (3.2 km/h vel 6%pen); PAO>120/70; FC> 134; FR> 18; SPO2< 95% in Aria Ambiente; BORG: D/M 0/0. Rispetto alla prima seduta si osserva un ottimo recupero funzionale. Il 02/12/2011 il paziente ottiene nel Test da sforzo il seguente risultato: 6 livello, al 12 con 10 di pendenza, 4.1 km/h di velocit, FR>24; PAO< 170/80; FC> 122; SpO2< 93%; Aria Ambiente; Borg x D/FM 3/0.

Il 02/12/2011 il paziente ottiene nel Test del cammino in 6 minuti: 86.38%; con un valore osservato di 395 m. da una distanza predetta max.: 457.41 e una distanza predetta min.: 357.41 secondo EQUAZIONE: ENRIGHT I (anziani); senza nessuna pausa, con un SpO2 < 94%; FC> 125; Aria Ambiente; FR>18; PAO> 155/80; Borg D/FM 0/0. I risultati sono supportati dai dati secondo il tipo di tecnica riabilitativa eseguita, alla durata delle sedute, al numero di sedute, al numero di giorni alla settimana, al monitoraggio delle sedute da parte del fisioterapista e anche allesecuzione autonoma da parte del paziente.

8. CONCLUSIONI

In questa presentazione vorrei riassumere le nozioni fondamentali che il fisioterapista deve avere per poter lavorare con professionalit di fronte a un paziente trapiantato di polmone.

Il fisioterapista deve essere pronto a configurare un piano di terapia riabilitativa, sia dal punto di vista fisico che psichico.

I dati del caso clinico proposto hanno riassunto la modalit dintervento del fisioterapista e come ha inciso sul recupero funzionale del paziente, in un lungo percorso riabilitativo di allenamento in Treadmill.

Questo studio stato condotto nel reparto di Riabilitazione Respiratoria dellOspedale San Giovanni Battista, Molinette di Torino, con un serio e corretto approccio riabilitativo. Ho voluto presentare un programma dellintervento riabilitativo attraverso losservazione delle condizioni giornaliere del paziente in ogni seduta, con la testimonianza delloperato attraverso la cartella riabilitativa.

9. BIBLIOGRAFIA

American Thoracic Society and European Respiratory Society (2001) International consensus conference in intensive care medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 163:283291

Basi Fisiopatologiche nelluso della CPAP; Terapia Intensiva Cardiovascolare; Dott. Alessandro Locatelli; 29 Aprile 2008.

Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro (2009); Genova; Fisioterapia respiratoria. Manuale Merck, 12: Immunologia; Malattie allergiche; Trapianto Polmonare; 10 edizione; cap. 149. La CPAP in Medicina Interna: dalla teoria alla pratica; Dr. COSIMO CAPORASO; Responsabile del Servizio di Fisiopatologia Respiratoria - U.O.C. Medicina Interna; Ospedale Sacro Cuore di Ges; Fatebenefratelli Benevento.

10. ALLEGATI

a. SPIROMETRIA: b. EGA: c. TRACCIATO ECG: