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Il dolore

June 23, 2011

Il dolore una submodalit della sensibilit somatosensitiva e non da considerarsi sinonimo di nocicezione, in quanto l'elaborazione dei segnali dai nocicettori pu essere incosciente e non provocare dunque il dolore. La sensazione dolorica particolare in quanto in natura non esiste il dolore ma solamente stimoli in grado di provocarlo: avvertiamo dolore non solo quando vengono attivati i nocicettori ma anche in modo indipendente, situazione comune a molte patologie. La risposta agli stimoli nocicettivi molto complessa rispetto alle altre e si parla infatti di risposta globale al dolore, divisa in tre componenti:

Componente discriminativa-sensoriale, che localizza la sede dello stimolo e la sua natura Componente aettiva-emozionale, che conferisce allo stimolo una natura spiacevole Componente motoria, che crea le risposte meccaniche dell'organismo al dolore, ad esempio retrazione o
immobilizzazione

La sfera del dolore presenta inoltre una grande plasticit: uno stesso stimolo non solo non provoca la stessa sensazione in soggetti diversi, ma spesso neanche nello stesso soggetto in tempi diversi. Uno dei contributi maggiori alla plasticit del dolore la motivazione dell'individuo ad arontarlo: le donne partorienti ad esempio avvertono meno il dolore del parto. I nocicettori sono terminazioni nervose libere con bre di tipo A delta o C, quindi sia mieliniche che amieliniche. Questi recettori si dividono in tre categorie: termici, meccanici e polimodali. Uno stimolo lesivo per i tessuti genera la liberazione di sostanze quali serotonina, bradichinina, prostaglandine e ioni potassio le quali sono in grado di attivare i nocicettori e avviare la trasmissione del segnale verso il SNC. Le bre doloriche sono in grado di liberare glutammato e sostanza P sia in periferia che a livello centrale. A livello centrale il glutammato usato come neurotrasmettitore mentre la sostanza P un neuropeptide che tende a far durare il dolore pi a lungo dello stimolo e a mantere uno stato di eccitazione centrale. A livello periferico la sostanza P invece in grado di attivare i mastociti i quali liberano istamina, un potente attivatore dei nocicettori: si crea cos un circuito autoalimentato in grado anch'esso di mantere la sensazione di dolore.

Un secondo eetto della sostanza P quello di vasodilatazione, alla base dell'edema che compare a seguito di una lesione. In sostanza l'applicazione locale di sostanza P in grado di produrre i segni cardinali dell'inammazione: rubor (rossore), calor, tumor (edema) e dolor. La zona circostante a quella lesionata diventa pi sensibile agli stimoli dolorosi, si ha cio iperalgesia; le prostaglandine sono tra le principali molecole sensibilizzanti, e infatti l'azione antidolorica dei FANS dovuta al blocco di sintesi di queste sostanze. 1

Le bre di tipo A delta terminano principalmente nella lamina I del midollo spinale, detta anche strato marginale; le altre lamine interessate sono quelle anteriori, soprattutto la IV, la V e la VI. Le bre amieliniche terminano quasi solo nella lamina II o sostanza gelatinosa, una struttura composta quasi solo da interneuroni che deviano le informazioni alle lamine anteriori e posteriori. Un ruolo importante svolto dalla lamina V, popolata da neuroni ad ampio spettro dinamico che ricevono informazioni sia di natura dolorosa che non: questi hanno fornito una base anatomica per la spiegazione del dolore riferito. A partire dal corno dorsale del midollo spinale iniziano le vie del sistema anterolaterale che convogliano le informazioni doloriche (ma anche termiche); si riconoscono tre proiezioni ascendenti principali:

Via spinotalamica Via spinoreticolare Via spinomesencefalica

La via spinotalamica suddivisa in una via paleospinotalamica che raggiunge il talamo indirettamente con uno stop alla formazione reticolare bulbopontina, e una via neospinotalamica che invece diretta. Dal Kandel La via spinotalamica divisa in paleo- e neo- a seconda del nucleo talamico cui si dirigono le proiezioni. La via neospinotalamica si dirige ai nuclei VPL e VPM ed sviluppata nei primati: il suo ruolo quello di localizzare con precisione il dolore. La via paleospinotalamica si dirige invece ai nuclei intralaminari e centrolaterali ed quella con le interruzioni alla formazione reticolare; il suo ruolo pi legato ad una generica attivazione corticale. La via spinomesencefalica raggiunge il tetto del mesencefalo e ha ruolo di controllo dello stato di vigilanza ma soprattutto di controllo del dolore in quanto si porta alla sostanza grigia periacqueduttale. La via spinoreticolare raggiunge la formazione reticolare e ha ruolo nell'attivazione corticale aspecica in caso di sensazioni doloriche.

La stazione talamica ampiamente coinvolta, in quanto vengono raggiunti diversi nuclei: VPL, VPM, nuclei posteriori e nuclei della linea mediana. I nuclei VPL e VPM sono importanti per la componente discriminativa, mentre per quella aettiva emozionale sembrano essere coinvolti soprattutti i nuclei della linea mediana (o intralaminari). Il nucleo VPL ha evidenziato una segregazione modale dei suoi neuroni: la porzione centrale riceve informazioni tattopressorie mentre quella periferica propriocettive; i neuroni interessati all'elaborazione del dolore sarebbero quelli pi superciali. La corteccia invece non ben compresa per quanto riguarda il dolore, in quanto non esiste un'area dolorica primaria o tantomeno una mappa del dolore: i centri del dolore sono dunque ancora da identicare. L'esperienza comune insegna che stimoli in grado di attivare recettori non nocicettivi hanno eetto analgesico: soando un dito scottato si attivano i meccanocettori e si sente meno dolore. La prima ipotesi per spiegare questo tipo di eetto prese il nome di gate control theory.

La teoria prevede che i neuroni di proiezione che danno origine alle vie del sistema anterolaterale siano sotto controllo sia di bre nocicettive, che di bre non nocicettive che di interneuroni inibitori. L'attivazione delle bre doloriche C porterebbe all'eccitazione del neurone di proiezione e all'inibizione del neurone inibitorio, quindi ad una rimozione dell'inibizione: in questo caso la proiezione sarebbe libera di dirigersi verso il SNC. L'attivazione di bre non doloriche porterebbe all'eccitazione sia del neurone di proiezione che dell'interneurone: in questo caso il cancello si chiuderebbe e impedirebbe al segnale di trasmettersi. Questa ipotesi era convincente sulla carta, ma in realt la circuiteria cos descritta non esiste. Il controllo del dolore in realt un fenomeno centrale e lo si scoperto per tramite di esperimenti di stimolazione di varie regioni; i risultati sperimentali evidenziarono che alcune strutture se stimolate provocano una profonda analgesia, e le principali aree vennero identicate nel grigio periacqueduttale e nel grigio periventricolare. Gli eetti analgesici delle stimolazioni sono estermamente mirati: non si ottiene anestesia, cio totale mancanza di qualsiasi sensazione, ma solo analgesia, quindi assenza di dolore.

La sostanza grigia periacqueduttale riceve la via spinomesencefalica ma non riproietta indietro al midollo spinale: le proiezioni principali sono dirette al nucleo rafemagno e al nucleo coeruleus. Il nucleo rafemagno emette una via rafespinale serotoninergica mentre il nucleo coeruleus ne emette una noradrenergica. Esistono dunque vie discendenti monoaminergiche che si portano al midollo spinale per generare un'analgesia; queste vie decorrono nel funicolo dorsolaterale che infatti se lesionato causa la scomparsa dell'eetto analgesico. L'analgesia si ottiene per inibizione dei neuroni del corno dorsale del midollo spinale; l'inibizione dovuta al reclutamento da parte delle vie discendenti di neuroni encefalinergici che liberano il peptide inibitorio encefalina, con eetti sia presinaptici che postsinaptici. Una scoperta importante fu quella che tutti i siti la cui stimolazione porta ad analgesia sono sensibili alla morna, cio un'iniezione locale produce lo stesso eetto. La morna un alcaloide vegetale con struttura simile a sostanze endogene dette oppioidi i quali si legano ai recettori omonimi e agiscono come neuromodulatori o neurotrasmettitori. Il naloxone un antagonista naturale dei recettori per oppioidi ed in grado di eliminare l'analgesia indotta da morna e altri oppiacei o oppioidi. I recettori per oppioidi sono riconducibili a tre famiglie, delle quali la famiglia quella legata al controllo del dolore; le altre due famiglie sono abbondanti in strutture non legate al dolore: in altre parole gli oppioidi hanno altri ruoli ancora da scoprire.