Definizione La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di una diffusa ostruzione del

l flusso aereo, irreversibile, causata da asma, bronchite cronica ed enfisema. Tale ostruzione in genere progressiva ed associata ad un anomala risposta infiammatoria dei polmoni a particelle o gas nocivi. La BPCO colpisce caratteristicamente gli anziani e le persone di mezzet, ed una delle principali cause di morbilit e di mortalit a livello mondiale (Figura 1).

Figura 1

Tasso di mortalit per COPD nel mondo

Giappone (94) Svezia (96) Francia (95) Italia (93) Germania (97) Paesi Bassi (95) Spagna (95) Australia (95) USA (97) UK (97) Nuova Zelanda (94) Irlanda (95) Ungheria (95)

10

20

Tasso/100.000 abitanti

30

40

50

60

70

80

Dati WHO: World Health Statistics Annual 2000

Si tratta, comunque, di una patologia ampiamente prevenibile, in quanto il principale agente etiologico il fumo di sigaretta. Fra gli altri possibili fattori etiologici che sono stati proposti, si segnalano liperreattivit delle vie aeree, linquinamento ambientale e le allergie. La BPCO si manifesta con tosse continua e persistente, soprattutto al mattino, espettorato, dispnea. Questi sintomi compaiono generalmente dopo i 40 anni, anche se i danni prodotti alle vie respiratorie dalle sostanze inquinanti sono antecedenti ad essi. Alla spirometria si evidenzia una riduzione cronica del volume espiratorio 17

massimo/secondo (FEV1) e del rapporto FEV/capacit vitale (CV) (indice di Tiffeneau) al di sotto del 70%. Il confine preciso tra normale e ridotto flusso aereo piuttosto arbitrario, ma valori di FEV superiori all80% sono compresi entro la deviazione standard dalla media teorica nella popolazione generale. In base alla severit del quadro clinico, la BPCO pu essere classificata in 4 stadi: Stadio Stadio 0: a rischio Stadio 1: lieve Stadio 2: moderata Stadio 3: severa Caratteristiche cliniche Esame spirometrico normale Presenza di tosse, espettorato FEV1/CV < 70%; FEV1 80% Presenza di tosse, espettorato FEV1/CV < 70%; 30% FEV1 < 80% (IIA: 50% FEV1 < 80%; IIB: 30% FEV1 < 50%) Presenza di tosse, espettorato, dispnea FEV1/CV < 70%; FEV1<30% o di FEV1<50% associata a insufficienza respiratoria o a segni clinici di insufficienza cardiaca destra

Alla luce di tali osservazioni, OBIETTIVI del trattamento della BPCO sono: Prevenzione della progressione della malattia Cura dei sintomi Miglioramento della resistenza allesercizio fisico Miglioramento dello stato di salute in generale Prevenzione e trattamento delle esacerbazioni Prevenzione e trattamento delle complicanze Riduzione della mortalit Riduzione degli effetti collaterali dovuti al trattamento farmacologico

La BPCO in fase stabile non necessita di ricovero e il trattamento si basa su: Terapia farmacologica Ossigenoterapia (OLT) Ventiloterapia domiciliare (VMNI) Riabilitazione

I farmaci comunemente utilizzati sono i broncodilatatori, gli steroidi inalatori ed i mucolitici.

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 La terapia della BPCO prevede un trattamento di base ed uno specifico per le riacutizzazioni Modalit di somministrazione, tempi e durata Perch lefficacia del trattamento sia ottimale necessario utilizzare i farmaci indicati di seguito, modulandone dosaggio e numero di somministrazioni sul singolo paziente. Broncodilatatori I broncodilatatori sono utilizzati nel trattamento sintomatico della BPCO. Essi vengono somministrati: 1) per alleviare sintomi persistenti o in caso di peggioramento della sintomatologia; 2) a scopo preventivo. I broncodilatatori comunemente usati nel trattamento della BPCO sono i 2 agonisti, gli anticolinergici e le metilxantine (Tabella 1).

Tabella 1 BRONCODILATATORI Farmaci Dose per via inalatoria ( g)a Dose per via orale (mg) 15 4-8 5 800-1200 Durata dazione (ore)

2 agonisti Fenoterolo Salbutamolo Terbutalina Formoterolo Salmeterolo Anticolinergici Ipatropium bromuro Oxitropium bromuro Metilxantine Aminofillina

100-200 100-200 250-500 12-14 50-100 120-160 400-500 -

4-6 4-6 4-6 12+ 12+ 6-8 7-9 Variabile, >24

Teofillina
a

700-900

Variabile, >24

i 2 agonisti short acting sono somministrati 4 volte al giorno; i 2 agonisti long acting 2 volte al giorno; gli

anticolinergici 3-4 volte al giorno

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La scelta dipende dalla disponibilit del farmaco e dalla risposta del paziente ed stato evidenziato che tutti i broncodilatatori migliorano la resistenza allesercizio fisico senza necessariamente produrre variazioni della FEV1. Limpiego dei 2 agonisti short acting preferibile, ma meno conveniente rispetto a quelli long acting. In particolare, stato evidenziato che la somministrazione di salmeterolo, alla dose di 50 mg due volte al giorno, determina un sensibile miglioramento della sintomatologia, mentre non sono disponibili dati analoghi con i 2 agonisti short acting. I teofillinici hanno mostrato una buona efficacia terapeutica, ma il loro uso limitato da una notevole incidenza di effetti tossici. Lassociazione di farmaci con diverso meccanismo dazione potrebbe migliorare lazione broncodilatante e ridurre gli effetti collaterali; infatti, stato dimostrato che: 1) lassociazione di un 2 agonista short acting con lipatropium bromuro, rispetto alla monoterapia, provoca un sensibile miglioramento dei valori della FEV1 e non determina la comparsa di tachifilassi dopo 90 giorni di trattamento; 2) lassociazione di un 2 agonista short acting con un anticolinergico e/o con la teofillina migliora ulteriormente la funzione polmonare e lo stato di salute. Glucocorticoidi Il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria (beclometasone dipropionato, fluticasone propinato, budesonide) indicato: 1) nei casi in cui la somministrazione di glucocorticoidi inalatori determina un miglioramento allesame spirometrico; 2) in caso di BPCO allo stadio IIB o III; 3) nel caso in cui si evidenzia la presenza di eosinofili nellespettorato. Nella forma riacutizzata della malattia, richiesto il trattamento con antibiotici o con glucocorticoidi per via orale (prednisolone). Tali linee-guida raccomandano un trial con glucocorticoidi per via inalatoria della durata di 6 settimane - 3 mesi allo scopo di identificare i pazienti che traggono beneficio dalla terapia a lungo termine. Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via orale non raccomandato nella BPCO e pu determinare effetti collaterali quali osteoporosi, diabete mellito ed una miopatia che contribuisce ad aggravare la debolezza muscolare, la riduzione della funzionalit e linsufficienza respiratoria nei pazienti con BPCO in fase avanzata. Mucolitici (ambroxolo, carbocisteina, erdosteina, glicerolo iodinato) Dagli studi oggi disponibili non sono desumibili dati relativi agli effetti dei mucolitici sulla sintomatologia della BPCO in fase stabile e non stata affatto dimostrata lipotesi che tali farmaci possono rallentare il peggioramento della funzionalit polmonare che si riscontra in caso di BPCO.

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RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO La riacutizzazione della BPCO si manifesta con un rapido aggravamento delle manifestazioni cliniche e/o delle alterazioni funzionali respiratorie rispetto alle condizioni basali. Per quanto riguarda la sintomatologia, si verifica: 1) aumento della tosse; 2) aumento del volume dellespettorato (che pu diventare purulento); 3) aggravamento della dispnea. La maggior parte delle riacutizzazioni deve essere trattata a domicilio dal MMG con eventuale supporto di specialisti. Il ricovero in ospedale richiesto per le forme pi gravi di BPCO riacutizzata (Figura 2). Figura 2

Gestione delle Riacutizzazioni di COPD

Diagnosi di Riacutizzazione Individuazione sede di trattamento

Domiciliare Degenza ordinaria

Ospedaliera

UTIR

Trattamento non invasivo

Trattamento invasivo

I pazienti che il medico ospedaliero si trova a dover valutare sono quelli che rispondono ai criteri di ospedalizzazione formulati da autorevoli linee guida come le GOLD e cio: Pazienti con BPCO riacutizzata che presentino una o pi seguenti condizioni: alterazione dello stato di coscienza; dispnea intensa e persistente ad esordio acuto 21

anamnesi di riacutizzazioni severe stadi avanzati di BPCO, IIB-III stadio pazienti gi in OLT o in VMNI pazienti che non hanno risposto al trattamento domiciliare o che non hanno un adeguato supporto familiare presenza di fattori precipitanti che richiedono un trattamento specifico in ospedale (Pnx, versamenti pleurici, polmoniti, EP, tachiaritmie, scompenso cardiaco) pazienti anziani con molte comorbilit

In genere si tratta di pazienti affetti da grave insufficienza respiratoria. Il medico ospedaliero, sul piano diagnostico, deve: Accertare immediatamente la presenza, la gravit e il tipo di insufficienza respiratoria Indagare sulle cause della riacutizzazione Accertare lo stato di sofferenza degli altri organi (cuore, reni, fegato ecc.)

Occorre, quindi, unattenta valutazione clinica (lo stato del sensorio, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la presenza di cianosi, di sudorazione, di tremori ecc.). Sul piano strumentale, invece, occorre: Monitorare la paO2, la paCO2 e lassetto acido-basico con una emogasanalisi arteriosa da ripetere pi volte in rapporto alle condizioni cliniche ed alla terapia attuata. Effettuare: 1) un esame radiologico del torace, anche per escludere i fattori precipitanti gi citati; 2) un esame batteriologico e colturale dellespettorato; 3) un ECG ed eventualmente un ecocardiogramma se c il sospetto di cuore polmonare (dilatazione delle cavit destre); 4) gli esami ematochimici: azotemia, creatininemia, transaminasi, emocromo, elettroliti, ecc.; 5) eventualmente una TAC toracica per evidenziare la presenza di bolle enfisematose o di bronchiectasie; 6) eventualmente un esame polisonnografico se c il sospetto di sindrome da apnea notturna. Dosare, eventualmente, lalfa 1 antitripsina nei pazienti pi giovani e non esposti a fattori di rischio

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I punti chiave della terapia ospedaliera della BPCO riacutizzata sono: Cessazione del fumo Ossigenoterapia Ventilazione Meccanica Non Invasiva (VMNI) Ventilazione Meccanica Invasiva (VMI) Broncodilatatori Corticosteroidi per via sistemica Antibiotici Altri provvedimenti

Leziologia delle riacutizzazioni della BPCO : INFETTIVA nel 50% dei casi (batteri, virus, clamidie) SCONOSCIUTA in 1/3 dei casi ALTRE CAUSE (Pnx, polmoniti, versamenti pleurici, tachiaritmie, EP, scompenso cardiaco) nei rimanenti casi

Terapia farmacologica della BPCO in fase di riacutizzazione Antibiotici Broncodilatatori Steroidi Ossigeno

Antibiotici
La terapia antibiotica trova indicazione nelle riacutizzazioni della BPCO di origine infettiva. La scelta empirica dellantibiotico deve essere guidata dal tipo di microrganismi probabilmente responsabili della riacutizzazione e dal pattern locale di sensibilit agli antibiotici.

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Caratteristiche cliniche della riacutizzazione infettiva di BPCO secondo Anthonisen

TIPO 1 Incremento della dispnea, aumento di volume dellescreato, purulenza dellescreato TIPO 2 Presenza di due dei tre sintomi sopra citati TIPO 3 Uno dei sintomi precedenti + uno dei seguenti: - incremento della tosse - infezioni vie aeree superiori nei 5 giorni precedenti - febbre alta senza altra causa - incremento del wheezing (respiro sibilante) - frequenza respiratoria e/o cardiaca aumentate del 20% rispetto alle condizioni di base
NR Anthonisen, Anthonisen, Ann Inter Med 1987

Gli agenti batterici pi frequentemente in causa sono: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catharralis

Nei pazienti pi gravi, con maggior frequenza di ricoveri ospedalieri e di cicli di antibioticoterapia, si riscontrano Gram negativi difficili come Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella Pneumoniae. Scelta dellantibiotico in rapporto alle caratteristiche dei pazienti Criteri: et gravit dellostruzione basale numero di riacutizzazioni nellultimo anno numero di cicli di antibioticoterapia comorbilit Via di somministrazione Parenterale od orale Durata 7-10 giorni

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Forme non complicate Amoxicillina + acido clavulanico Se c allergia alla penicillina In alternativa

Fluorochinolonici (levo o moxifloxacina) Se si sospetta la presenza di germi difficili Cefalosporine di II o di III generazione

macrolidi

Forme complicate

-lattamine protette

Fluorochinolonici o cefalosporine di II o di III generazione macrolidi o

Forme complicate a rischio di Pseudomonas Antibioticoterapia di associazione ad ampio spettro allargato a Pseudomonas

Verranno impiegati i broncodilatante.

-agonisti
2

Broncodilatatori
(salbutamolo, salmeterolo, fenoterolo, terbutalina, formoterolo) e gli

anticolinergici (ipatropio bromuro, oxitropio bromuro), che costituiscono i farmaci dotati di maggior potere Frequenza delle somministrazioni: 3-4 volte al giorno per salbutamolo, fenoterolo, terbutalina e per lipatropio, e 2 volte al giorno per salmeterolo e formoterolo. La via di somministrazione elettiva quella inalatoria con lausilio di distanziatori o di nebulizzatori. Al contrario, le xantine metilate (per via endovenosa o orale) hanno un minore effetto broncodilatante ed anche alle concentrazioni sieriche comprese nel range terapeutico (10-20 g/ml) possono manifestarsi effetti collaterali indesiderati. Pertanto, soltanto nei casi pi gravi si render necessario associarle agli altri broncodilatanti per migliorare lefficacia della terapia.

Glucocorticoidi
Le riacutizzazioni della BPCO, in particolare quelle di origine infettiva, si associano ad una risposta infiammatoria delle vie aeree sensibile allazione dei glucocorticoidi. Pertanto, i glucocorticoidi si sono dimostrati efficaci: nel provocare un pi rapido miglioramento nel ridurre la durata delle riacutizzazioni nel ridurre la mortalit 25

Tali farmaci vanno somministrati per via orale o parenterale a dosaggio pieno (0,5-1 mg/kg di prednisone o dosi equivalenti degli altri corticosteroidi) e per una durata massima di 10-15 giorni.

Ossigenoterapia
Lossigenoterapia va praticata quando compare linsufficienza respiratoria. Lo scopo correggere lipossiemia in modo da ottenere una paO2 pi vicina possibile ai valori normali e comunque una saturazione di O2 superiore al 90%. Tuttavia, nei pazienti con ipercapnia necessario monitorare la paCO2 perch la correzione della ipossiemia pu provocare un incremento della paCO2 fino alla carbonarcosi. La modalit pi semplice e diffusa di somministrazione quella con occhialini nasali. Qualora sia necessario somministrare dosi maggiori di O2, specie se c anche ipercapnia ed pertanto utile conoscere con precisione le dosi di O2 somministrate, preferibile utilizzare le maschere di Venturi che consentono di valutare con maggiore precisione la FiO2 (frazione inspiratoria di ossigeno). VMNI con ventilatori a pressione positiva Il risultato della VMNI in termini di paO2, paCO2 e pH pari a quello che si ottiene con la VMI, ma le complicanze sono molto ridotte perch non richiesta intubazione. La VMNI, infatti, riduce la durata della degenza ospedaliera e la mortalit. Indicazioni: Quando non si riesce a correggere lipossiemia neanche con le maschere di Venturi Quando lossigenoterapia determina un pericoloso incremento della paCO2 Quando c acidosi respiratoria con valori di pH inferiori a 7,30.

E`, tuttavia, necessario che il sensorio non sia compromesso in modo grave e che il paziente respiri autonomamente e collabori con la macchina. Controindicazioni: Instabilit emodinamica Aritmie maggiori Serie alterazioni del sensorio o coma Deformit facciali

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VMI La VMNI ha ridotto notevolmente il ricorso alla VMI, tuttavia necessario identificare rapidamente i pazienti che hanno bisogno della VMI perch in certi casi risulta life-saving. Secondo i criteri GOLD, va considerata la presenza di: Arresto respiratorio Alterato stato di coscienza fino al coma Ipossiemia acuta e grave (paO2 < 40) specialmente se con ipercapnia ed acidosi grave con pH inferiore a 7,25. Dispnea severa con utilizzo dei muscoli respiratori accessori e movimento paradosso delladdome Fallimento della VMNI

Tali aspetti vanno comunque valutati sempre con giudizio e buon senso clinico. della ossigenoterapia nella insufficienza respiratoria Ossigenoterapia nasale insuccesso Ossigenoterapia con maschere di Venturi insuccesso VMNI insuccesso VMI

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Altri provvedimenti Mantenimento dellequilibrio idro-elettrolitico Nutrizione parenterale se il paziente impossibilitato a nutrirsi Eparine a basso peso molecolare Trattare le eventuali condizioni precipitanti associate (Pnx, aritmie) Abbattere la febbre con antipiretici perch essa aumenta il consumo di O2 e aggrava linsufficienza respiratoria Fisioterapia (drenaggio posturale, percussione toracica, ecc.) IN DIMISSIONE E` compito del medico ospedaliero precisare per il MMG: La causa della riacutizzazione Lo stadio della BPCO La presenza, il tipo, la gravit dellinsufficienza respiratoria Le modalit di somministrazione dellO2 se il paziente in OLT Il settaggio del ventilatore se il paziente in VMNI Il calendario dei controlli ambulatoriali

Il calendario dei controlli ambulatoriali non codificato dalle linee guida. Si riporta quello in uso presso lospedale di Piedimonte Matese: Pazienti dimessi senza insufficienza respiratoria e con terapia medica: Controlli specialistici ambulatoriali ogni 6 mesi, con spirometria e pulsossimetria a riposo e dopo sforzo, eventualmente EGA. Pazienti dimessi con lieve insufficienza respiratoria e con terapia medica: Controlli ogni 4 mesi, con EGA e spirometria. Pazienti dimessi in OLT: Controllo a un mese e mezzo e poi ogni 3 mesi, con EGA e spirometria. Pazienti dimessi in VMNI: Controllo a un mese e poi ogni 2 mesi.

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LINEE GUIDA SINTETICHE PER IL TRATTAMENTO DI BASE DELLA BPCO

Farmaci

Dose per via inalatoria (g)a

Dose Durata per via dazione orale (ore) (mg)

Note

BRONCODILATATORI 2 agonisti

Fenoterolo Salbutamolo Terbutalina Formoterolo Salmeterolo Anticolinergici

100-200 100-200 250-500 12-14 50-100

15 4-8 5 -

4-6 4-6 4-6 12+ 12+

Utilizzati nel trattamento sintomatico 1) per alleviare sintomi persistenti o in caso di peggioramento della malattia 2) a scopo preventivo Tutti i broncodilatatori migliorano la resistenza all'esercizio fisico senza produrre variazione della FEV1

Ipatropium bromuro Oxitropium bromuro Metilxantine Aminofillina Teofillina

120-160 400-500 -

8001200 700900

6-8 7-9 Variabile, >24

Lassociazione di un 2 agonista short acting con un anticolinergico e/o con la teofillina migliora ulteriormente la funzione polmonare e lo stato di salute, in associazione ad un 2 agonista short acting migliora i valori di FEV1

Variabile, Uso limitato da effetti >24 tossici

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GLUCOCORTICOIDI

Beclometasone dipropionato Fluticasone propionato Budesonide Prednisolone MUCOLITICI

300-800 200-400 200-800 -

6-10

In tre-quattro somministrazioni In pazienti affetti da forme gravi sono tollerate dosi di 2000 g Adoperato per via parenterale (0,5 mg/kg) nella forma riacutizzata

Nei casi in cui la somministrazione di glucocorticoidi inalatori determina un miglioramento allesame spirometrico In caso di BPCO allo stadio IIB o III Nel caso in cui si evidenzia la presenza di eosinofili nellespettorato

Ambroxolo Carbocisteina Erdosteina Glicerolo iodinato

60-90 0,901,20 300900 240

8-10 6-10

In tre-quattro somministrazioni In tre-quattro somministrazioni In due-tre somministrazioni In quattro somministrazioni

Non sono desumibili dati relativi agli effetti dei mucolitici sulla sintomatologia della BPCO in fase stabile e non stata affatto dimostrata lipotesi che tali farmaci possono rallentare il peggioramento della funzionalit polmonare che si riscontra in caso di BPCO

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