Permessi di sosta - Zone tariffate - Modulo di richiesta

Spazio riservato all'ufficio

Permesso 1 N Permesso 2 N N archiviazione

PER TUTTI I RICHIEDENTI

ZONA

sottoscritt
PROV. PROV. N CELL. RILASCIATO DA CODICE FISCALE IL C.A.P. IL

NATO/A A RESIDENTE A IN TELEFONO DOC. D'IDENTIT

(tipo e numero; se in possesso di autoveicolo ricevuto in comodato d'uso indicare gli estremi della patente auto)

PER I DOMICILIATI (con residenza anagrafica fuori dalla Provincia di Roma)

DOMICILIATO A ROMA IN PROPRIET LOCAZIONE COMODATO D'USO FORESTERIA

C.A.P.

Indicare il tipo di possesso dell'abitazione (se il documento intestato al RICHIEDENTE)

SCADENZA CONTRATTO A USO ABITATIVO UFFICIO DI REGISTRAZIONE, NUM. E DATA

PER GLI ARTIGIANI

DENOMINAZIONE LABORATORIO SITO A ROMA IN ISCRIZIONE ALBO PROVINCIALE ARTIGIANI N DATA AUTORIZZAZIONE TECNICO SANITARIA TELEFONO DATA ISCRIZIONE P.IVA

CHIEDE
Il Rilascio del permesso di sosta gratuita in qualit di:
Per la vettura o quadriciclo a motore:
DI PROPRIET RESIDENTE
(max 2 autoveicoli di propriet)

DOMICILIATO
(max 1 autoveicoli)

ARTIGIANO
(max 1 autoveicoli)

IN COMODATO D'USO DA PARENTE DI 1GRADO

IN COMODATO D'USO DELLA SOCIET

fringe benefit si no

INDICARE DATI VETTURA O QUADRICICLO A MOTORE

MARCA TARGA

TIPO

DATA DI IMMATRICOLAZIONE
Il sottoscritto dichiara che la vettura in regola con il controllo dei gas di scarico (il dato richiesto si riferisce al parametro riportato sulla carta di circolazione)

PARAMETRO ANTINQUINAMENTO DEL VEICOLO

MARCA TARGA

TIPO

DATA DI IMMATRICOLAZIONE
Il sottoscritto dichiara che la vettura in regola con il controllo dei gas di scarico (il dato richiesto si riferisce al parametro riportato sulla carta di circolazione)

fringe benefit si no

PARAMETRO ANTINQUINAMENTO DEL VEICOLO

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle responsabilit civili e di quelle penali previste dallart. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e dagli artt. 495 e 496 c.p. in caso di attestazioni o dichiarazioni false o mendaci, conferma che tutto quanto sopra dichiarato corrisponde a verit. Il/La sottoscritto/a si impegna altres a comunicare immediatamente a Roma Servizi per la Mobilit S.r.l. ogni variazione del contenuto di quanto dichiarato.

Roma, l

Firma

Il/La Sottoscritto/a, ai sensi del d.lgs.n.196/2003, presta consenso al trattamento dei dati personali esclusivamente per lo svolgimento dei servizi di competenza di Roma Servizi per la Mobilit S.r.l.

Roma, l

Firma

I contrassegni per la sosta gratuita per autovetture e quadricicli a motore possono essere richiesti a Roma Servizi per la Mobilit S.r.l. compilando la domanda e allegando i seguenti documenti:
RESIDENTI
Massimo 2 veicoli per persona (peso massimo 35 q.li) Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Libretto di circolazione; Documento didentit; Codice fiscale; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi. Comodato duso di veicolo di propriet di Societ Massimo 1 veicolo per persona (peso massimo 35 q.li) Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Dichiarazione del residente attestante di non essere proprietario di alcun autoveicolo; Dichiarazione della Societ attestante la cessione in uso esclusivo del veicolo e il rapporto giuridico con il residente; Libretto di circolazione; Patente di guida (copia); Codice fiscale; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi. Comodato duso di veicolo di parenti di I grado Massimo 1 veicolo per persona (peso massimo 35 q.li) Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Dichiarazione del proprietario attestante la cessione in uso esclusivo del veicolo e il rapporto giuridico (tipo di parentela) con il residente; Dichiarazione del residente attestante di non essere proprietario di alcun autoveicolo; Libretto di circolazione; Patente di guida (copia); Codice fiscale; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi. intestato al richiedente, o a un parente di I grado; Utenze di luce e gas (in copia) nel caso degli studenti: tassa universitaria Libretto di circolazione; Patente di guida (copia); Codice fiscale; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi. Comodato duso di veicolo di parenti di I grado Massimo 1 veicolo per persona (peso massimo 35 q.li) Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Dichiarazione del proprietario attestante la cessione in uso esclusivo del veicolo e il rapporto giuridico (tipo di parentela) con il domiciliato; Dichiarazione del domiciliato attestante di non essere proprietario di alcun autoveicolo; Contratto daffitto registrato o atto di propriet dellappartamento intestato al richiedente, o a un parente di I grado; Utenze di luce e gas (in copia) nel caso degli studenti: tassa universitaria Libretto di circolazione; Patente di guida (copia); Codice fiscale; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi.

ARTIGIANI

Massimo un veicolo per attivit (peso massimo 35 q.li) Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Attestato di Idoneit Tecnico Sanitaria; Iscrizione allAlbo Provinciale delle Imprese Artigiane presso la C.C.I.A.; Dichiarazione attestante lutilizzo indispensabile del veicolo per motivi di trasporto delle attrezzature, voluminose o pesanti, necessarie allattivit artigiana svolta prevalentemente presso il domicilio del cliente; Libretto di circolazione; Documento didentit; Codice fiscale o Partita IVA; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi. Comodato duso di veicolo di parenti di I grado Massimo 1 veicolo per persona (peso massimo 35 q.li) Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Dichiarazione del proprietario attestante la cessione in uso esclusivo del veicolo e il rapporto giuridico (tipo di parentela) con lartigiano; Dichiarazione dellartigiano attestante di non essere proprietario di alcun autoveicolo; Attestato di Idoneit Tecnico Sanitaria; Iscrizione allAlbo Provinciale delle Imprese Artigiane presso la C.C.I.A.; Dichiarazione attestante lutilizzo indispensabile del veicolo per motivi di trasporto delle attrezzature, voluminose o pesanti, necessarie allattivit artigiana svolta prevalentemente presso il domicilio del cliente; Libretto di circolazione; Patente di guida (copia); Codice fiscale o Partita IVA; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi

DIMORANTI (con residenza anagrafica fuori dalla Provincia di Roma)

Massimo un veicolo per persona (peso massimo 35 q.li) Un solo permesso per abitazione (eccetto per gli studenti, i coniugi, gli accasermati e gli ordini religiosi) Il contrassegno pu essere rilasciato solo nel caso in cui il richiedente abbia stabilito la propria residenza fuori dalla Provincia di Roma. Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Contratto daffitto registrato o atto di propriet dellappartamento intestato al richiedente, o a un parente di I grado; Utenze di luce e gas intestate al richiedente (in copia) nel caso degli studenti: tassa universitaria Libretto di circolazione; Documento didentit; Codice fiscale; Attestazione di avvenuto controllo dei gas di scarico (bollino blu): il bollino blu vale dodici mesi. Comodato duso di veicolo di propriet di Societ Dichiarazione sostitutiva o copia della seguente documentazione Dichiarazione della Societ attestante la cessione in uso esclusivo del veicolo e il rapporto giuridico con il domiciliato; Dichiarazione del domiciliato attestante di non essere proprietario di alcun autoveicolo; Contratto daffitto registrato o atto di propriet dellappartamento