Il caso A maggio del 2013 arriver lultima edizione del Dsm, la Bibbia americana della psichiatria, gi finita al centro

delle polemiche Mobilitazione in tutto il mondo: Cos il disagio diventa unepidemia

Ma non siamo tutti matti

di FRANCESCA RONCHIN

ettiamo un vago senso di ansia che qualcosa di negativo stia per accadere. Oppure quel bisogno irresistibile di fare shopping o unora di corsa dopo il lavoro perch senza si sta peggio. Prendiamo continui sbalzi dumore in uno stato di diffusa irritabilit. Tra pochi mesi potrebbero diventare delle vere malattie mentali. Non pi semplici debolezze o inclinazioni caratteriali ma disturbo generalizzato di ansia, dipendenze comportamentali e disturbo dirompente di disregolazione dellumore. Unondata di etichette in arrivo dagli Stati Uniti a mano a mano che si avvicina maggio 2013, data prevista delluscita del Dsm-V, la quinta edizione del manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali, la bibbia della psichiatria redatta dallApa, American Psychiatric Association, e utilizzata in tutto il mondo. il manuale che viene consultato per fare le diagnosi, prescrivere farmaci e, specie in America, fornire quel codice tassonomico che tanto serve alle assicurazioni. Non lunico sistema di classificazione delle malattie, in virt di accordi con lOrganizzazione mondiale della sanit, il sistema sanitario italiano segue lIcd (International classification of diseases), ma il Dsm pi influente a causa del ruolo di prestigio degli Stati Uniti nella ricerca scientifica. Non solo, anche il testo sul quale i tribunali basano le loro sentenze e che orienta le ricerche delle case farmaceutiche. Pubblicato per la prima volta

Il nuovo manuale ridefinisce la malattia mentale Protestano i medici: raccolte oltre 14 mila firme
Nutrire la mente Congresso a Milano
nel 1952, 150 pagine e 128 disturbi, negli anni si arrivati alle 900 pagine e alle 365 malattie del Dsm-IV-Tr (text revised), tuttora in uso. Ad ogni nuova edizione il Dsm fa parlare di s ma la prima volta che suscita tanto clamore, al punto che luscita stata rimandata dopo che il sito con la bozza (www.dsm5.org) stato raggiunto da 50 milioni di contatti e 25 mila critiche. La paura di scienziati e filosofi che il nuovo Dsm-V provochi unesplosione di malati e terapie farmacologiche in un momento in cui, secondo dati del National Institute of Mental Health, solo negli Usa, un adulto su 4 si vede diagnosticare un qualche disordine mentale e uno su 5 assume psicofarmaci. In prima linea lAmerican Psychological Association che ha indetto una petizione appoggiata da altre 50 associazioni e 14 mila firmatari. A preoccupare non sarebbero solo i nuovi disordini ma il generale abbassamento della soglia diagnostica per patologie gi esistenti. Sintomi pi lie-

in programma a Milano allHotel Michelangelo, da oggi, domenica, a gioved 11 ottobre il 46esimo congresso nazionale della Societ italiana di psichiatria. Il tema del congresso Nutrire la mente. Dalla prevenzione alla riabilitazione oggi. Molte le tematiche del confronto: lambiente, il territorio, la famiglia, le diverse fasi della vita, le differenze di genere, i fattori di rischio e protezione bio-psico-sociale, le dipendenze senza sostanza, gli stili di vita e i cambiamenti di stile sociale, comportamentale e culturale. Nel corso del congresso verr eletto il nuovo presidente della Societ italiana di psichiatria

Lo scienziato

Perch il 38% degli europei soffre di disturbi psichici

di CLAUDIO MENCACCI
econdo una stima del 2010, il 38% della popolazione europea soffre nel corso di un anno di un qualche disturbo coinvolgente il sistema nervoso centrale. Le previsioni dellOrganizzazione mondiale della sanit indicano che nel 2020 i disturbi psichiatrici maggiori avranno un ruolo di prima linea come determinanti di disabilit nella popolazione generale. Ci significa che i disturbi mentali costituiranno una delle sfide pi ardue per la medicina del XXI secolo. Lo sviluppo delle neuroscienze ha permesso una maggior comprensione dellinterazione tra genetica e ambiente e una maggiore comprensione di quella nuova area chiamata epigenetica. Lepigenetica riconosce una sostanziale influenza dellambiente e quindi degli stili di vita, delle scelte dellindividuo, dellambiente socioculturale in cui vive, sul funzionamento e sulla struttura della mente. Consente dunque di prospettare esiti migliori tramite lintegrazione di interventi biologici, psicologici e sociali. La possibilit di agire su pi livelli

(farmacologico, psicoterapico, somatico) sta consentendo di riconoscere vie finali comuni dei diversi trattamenti e di definire migliori possibilit di integrazione tra questi. Il compito quello di creare una classificazione a partire dai sintomi, dalla loro caratterizzazione disfunzionale in rapporto ai contesti per procedere allidentificazione dei processi neurali disfunzionali, integrati a possibili informazioni genetiche. Il DSM-V cerca di compiere un passo in questa direzione. Il continuo aggiornamento della definizione nosografica propone conseguenze positive e migliorative nella comprensione e nel trattamento dei disturbi. Ma inevitabilmente produce unespansione dei criteri diagnostici con il rischio di un eccesso di medicalizzazione: ogni disfunzione rischia di trovare un intervento medico specifico, non integrato con altre modalit di azione, con il rischio di uninfinita serie di procedure di intervento per uninfinita serie di quadri morbosi. Direttore del Dipartimento di Neuroscienze Fatebenefratelli (Milano)
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DOMENICA 7 OTTOBRE 2012 ILLUSTRAZIONE DI PIERLUIGI LONGO

ficaci?. Specialmente se vero che gli psicofarmaci sarebbero poco pi di un placebo, come sostenuto dallo scienziato Irving Kirsch, e se si guarda allattuale ricerca farmacologica in ambito psichiatrico che, dopo lentusiasmo degli anni 80, starebbe vivendo una battuta di arresto. Se le malattie mentali aumentano, i farmaci per curarle sarebbero sempre gli stessi, antipsicotici in testa, mentre il mercato si riempie di me too drugs, farmaci fotocopia di quelli esistenti. La colpa della frenata di investimenti da parte di Big Pharma, ha spiegato lex direttore del Nimh Steven Hyman, sarebbe del cervello che, neanche a dirlo, continua a essere troppo complesso.

vi e di minor durata perch basta cambiare un numero, portare da 7 a 12 let di insorgenza di un episodio di iperattivit per far scattare la diagnosi di Adhd (Attention deficit and hiperactivity disorder) e quindi trasformare milioni di bambini vivaci in pazienti da curare con stimolanti. Si rischia unepidemia di falsi positivi spiega Allen Frances, professore emerito della Duke University soggetti che soddisfano i criteri diagnostici senza in realt essere malati. Un fenomeno gi verificatosi con il Dsm-IV, redatto proprio dallo stesso Frances che da allora ha fatto della difesa della normalit la sua battaglia. Complice il tam tam sui media di mezzo mondo, i risultati ci sono stati. Il lutto ad esempio. Il nuovo Dsm-V voleva introdurlo come forma di depressione maggiore, la cui diagnosi pu scattare dopo un periodo di sole due settimane. Di fronte allorrore generale, lApa ha pensato bene di fare marcia indietro in nome di una pi attenta revisione delle evidenze scientifiche. Dietrofront anche sulla sindrome da psicosi attenuata che avrebbe potuto stigmatizzare milioni di persone eccentriche ma non scollegate dalla realt. Cos come per la dipendenza comportamentale circoscritta, per ora, al solo gioco dazzardo. Resta fuori la dipendenza da Internet anche se il prematuro battesimo ha gi dato il via a uninfinit di pubblicazioni e proposte terapeutiche, complice il cambio di terminologia. Non pi dependence ma addiction cos da equiparare Internet e simili a vere e proprie droghe. Stiamo procedendo con la massima attenzione spiega David Kupfer, responsabile della Task Force Dsm-V dellApa non solo per evitare che le diagnosi siano troppe, ma anche troppo poche. E anche

RRR
Il rischio La paura di scienziati e filosofi che il volume apra la strada a un nuovo boom di malati e di psicofarmaci

se alcuni segnali positivi ci sono ammette Allen Frances i rischi restano. In particolare la patologizzazione degli scatti dira dei bambini, lintroduzione del lieve disturbo neuro-cognitivo negli anziani e del "binge eating", come se dimenticare le cose o qualche incursione notturna in cucina siano condizione sufficiente per ritenersi malati. Se devo dirla tutta, con il Dsm-III saremmo pi che a posto. Una provocazione forse, ma neanche tanto. Il Dsm-V era nato dallidea di identificare un marker biologico che permettesse di costruire anche in psichiatria diagnosi specifiche cos come accade nelle altre branche della medicina spiega Giovanni Muscettola, ordinario di Psichiatria presso lUniversit Federico II di Napoli , purtroppo non siamo ancora a questo punto. In sostanza, i passi in avanti di psichiatria e neuroscienze non sarebbero tali da determinare una rivoluzione nella diagnosi delle malattie mentali, anzi, proprio in assenza di indicatori oggettivi che segnino il confine tra normale e patologico sarebbe possibile estendere i confini diagnostici in un modo che in altre branche della medicina sarebbe improponibile. Criticare il Dsm diventato una moda spiega Muscettola ma di certo leccessiva psichiatrizzazione di ogni disagio ha alimentato lantipsichiatria e ci ha reso meno credibili. Una cosa la malattia mentale, unaltra il disagio. Proprio linquadramento biologico della sofferenza psichica, sarebbe uno dei punti criticati dalla Petizione degli Psicologi dove si rivendica limportanza della componente socioculturale. Lou Marinoff, filosofo e autore del bestseller mondiale Platone meglio del Prozac, ne sa qualcosa. Molte malattie mentali sono disagi di derivazione culturale che una volta non cerano: dalle disfunzioni sessuali ai disturbi alimentari. I bambini di oggi fanno fatica a concentrarsi non perch sono tutti malati di Adhd bens perch le modalit di apprendimento sono per lo pi visive e uditive, il che riduce drasticamente la durata dellattenzione. Altra grande "epidemia" quella di obesit, ma ci si dimentica che non una malattia bens un sintomo e se la medicina confonde le cause con la loro manifestazione, come si pu pensare che le cure proposte siano ef-

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American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition (Text Revised) Ultimo testo pubblicato Pagine 1.032, $ 115

E proprio per meglio rappresentare levasivit della malattia mentale, il nuovo Dsm-V rivoluziona lattuale approccio categoriale aggiungendone uno dimensionale. Normalit e patologia come parti di uno stesso spettro favorendo, in questo modo, lidentificazione delle forme attenuate, sottosoglia e quindi la prevenzione. Un passo in avanti anche se il rischio, secondo i critici, quello di esasperare la medicalizzazione intercettando condizioni che in realt potrebbero essere transitorie. Per fare una diagnosi come si deve spiega Alessandro Rossi, ordinario di Psichiatra presso lUniversit dellAquila bisognerebbe effettuare unintervista strutturata di unora. Cosa che nella pratica avverr nel 20-30% dei casi. In 20 minuti un medico deve fare troppe cose e il Dsm non ha neanche il tempo di aprirlo. Se venisse usato come si deve, probabilmente vi sarebbero meno malati e meno farmaci. Insomma, il punto sarebbe che il Dsm non lo si usa troppo, ma troppo poco. Specialmente in America dove visite di 15 minuti con tanto di ricetta sono pagate tre volte tanto rispetto a quelle da 45 a orientamento psicoterapeutico, servizio che ormai offrirebbe poco meno del 10% degli psichiatri. Non solo, perch i farmaci possano essere scaricabili, le assicurazioni richiedono il codice diagnostico del Dsm delineando un sistema costruito su misura loro e delle case farmaceutiche. Non stupisce allora come rilevato da Lisa Cosgrove, dellEdmond J. Safra Center for Ethics della Harvard University che il 69% degli psichiatri alle prese con il Dsm-V avrebbe legami con lindustria. Non daccordo per Allen Frances secondo cui il vero conflitto sarebbe di ordine intellettuale, quello di una disciplina troppo compiaciuta nelle sue categorie. Da tempo sollecito, invano, lingresso di unagenzia esterna e indipendente che supervisioni la redazione del Dsm conclude , spero che la pubblicazione del manuale venga rimandata. Una prospettiva che lApa al momento esclude. Le varie proposte sono state viste e riviste molte volte spiega David Kupfer sulla base della letteratura, dei risultati delle sperimentazioni sul campo e dei commenti ricevuti dal pubblico. Lobiettivo quello di trasformare il Dsm in un "documento vivente" dove ogni aggiornamento periodico sar identificato come Dsm-V.1, V.2 ecc.. Insomma, si pensa gi al sequel, perch il Dsm vende milioni di copie e per lApa, che ne detiene il copyright, una grossa fonte di guadagno.

LOU MARINOFF Platone meglio del Prozac PIEMME Pagine 414, 11

Ma oltre ad essere unoperazione che non prescinde da aspetti commerciali, c chi la definisce addirittura pseudoscientifica. Il Dsm lunico caso in cui una pubblicazione scientifica decisa per votazione democratica sostiene Lou Marinoff . un testo politico. Basti pensare al fatto che lomosessualit stata considerata una malattia mentale fino al 1973, anno in cui stata rimossa in seguito allaumentata influenza della lobby gay, non certo in seguito a "evidenze scientifiche". Del resto, limpatto che lopinione pubblica ha avuto in questi ultimi mesi non che una ulteriore conferma. Se il malumore continua, arriveranno altre modifiche.
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