Via Di Villa Patrizi, 10

00161 ROMA
Telefono – 06/89761825 Fax –
06/81172857
info@fitateatro.it;
segreteria@fitateatro.it

CONFERENZA FORMATIVA DEI QUADRI F.I.T.A.

COMMISSIONE DEGLI ELETTI
VITERBO 3,4 e 5 GIUGNO 2011

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto _____________________________________________________________

nato a _______________________________________ il _________________________

residente a _______________________ ___Via/Piazza ___________________________

Telefono ____________ Cellulare _______________ E-mail _______________________

Presidente Delegato quale ____________________________________

del COMITATO PROVINCIALE/REGIONALE DI

___________________________________ ___________________________________

Fiduciario della Regione/Provincia di _____________________________________

dichiara che parteciperà alla su indicata manifestazione e di avere preso visione della
circolare accettando tutto quanto in essa prescritto.
Prenota camera singola camera doppia, che occuperà con:

- altro avente diritto già prenotato con nome ________________________________

- accompagnatore con nome ____________________________________________

per la quota relativa all’accompagnatore dovrà essere versata direttamente all’albergo
Chiede di prolungare la permanenza di giorni _____ in più di pensione completa
NEL CASO DI DELEGATO: ALLEGARE DELEGA DEL PRESIDENTE.

Data, ___________________
Firma

La presente scheda di partecipazione dovrà essere restituita a

Segreteria Nazionale Fita Via Di Villa Patrizi, 10 00161 Roma
Entro e non oltre il 15-4-2011 a mezzo FAX 06/81172857 o e.mail.
segreteria@fitateatro.iti