(ART.

46 - lettera F)

MODELLO DI AUTOCERTIFICATO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a

(nome)

(cognome)

nato/a il

(data nascita)

(luogo)

(provincia)

residente a

(luogo)

(provincia)

in

(indirizzo)

(numero)

(lettera)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere

falsit negli atti,

richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre

2000

DICHIARA
che la famiglia convivente si compone di:
CognomeeNome

Luogoedatadinascita

Parentela

Il /La dichiarante

(luogo, data)

(firma per esteso)

Esente da imposta di bollo ai sensi dellart. 37 DPR 28/12/2000, n. 445.

La presente dichiarazione non necessita dellautenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la certificazione
destinate ad una pubblica amministrazione, ai gestori di pubblici servizi nonch ai privati che vi consentono.