(ART.

46 - lettera AA)

MODELLO DI AUTOCERTIFICATO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a

(nome)

(cognome)

nato/a il

(data nascita)

(luogo)

(provincia)

residente a

(luogo)

(provincia)

in

(indirizzo)

(numero)

(lettera)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere

falsit negli atti,

richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre

2000

DICHIARA
di

non

aver

provvedimenti

riportato
che

condanne

riguardano

penali

lapplicazione

di
di

non

essere

misure

di

destinatario

di

prevenzione,

di

decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario

giudiziale ai sensi della vigente normativa.

Il /La dichiarante

(luogo, data)

(firma per esteso)

Esente da imposta di bollo ai sensi dellart. 37 DPR 28/12/2000, n. 445.

La presente dichiarazione non necessita dellautenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la certificazione
destinate ad una pubblica amministrazione, ai gestori di pubblici servizi nonch ai privati che vi consentono.