(ART.

46 - lettera B)

MODELLO DI AUTOCERTIFICATO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a

(nome)

(cognome)

nato/a il

(data nascita)

(luogo)

(provincia)

residente a

(luogo)

(provincia)

in

(indirizzo)

(numero)

(lettera)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere

falsit negli atti,

richiamate dallart. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre

2000

DICHIARA

di essere residente a

(luogo)

(provincia)

in

(indirizzo)

(numero)

(lettera)

Il /La dichiarante

(luogo, data)

(firma per esteso)

Esente da imposta di bollo ai sensi dellart. 37 DPR 28/12/2000, n. 445.

La presente dichiarazione non necessita dellautenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti la certificazione
destinate ad una pubblica amministrazione, ai gestori di pubblici servizi nonch ai privati che vi consentono.