I° Concorso “ VER SACRUM ”

Prosa, Poesia, Pittura e Fotografia 2010

Scheda di partecipazione

Il sottoscritto: COGNOME _______________________________ NOME ______________________________

NATO A ____________________ IL _________________ RESIDENTE A _______________________________

VIA/P.ZZA __________________________ N. ______ CAP _________ PROV._____ TEL.________________

PER I PARTECIPANTI AL PREMIO “AQUILONIA “

Vincitore della Tavola Osca nel ________________ nella Sezione _____________________________

chiede di partecipare alla 1^ edizione del Concorso Prosa, Poesia, Pittura e Fotografia con:

❑ un’opera di PROSA dal titolo: …………………………………………………………………… (non più di 3 cartelle)

❑ un’opera di POESIA dal titolo: …………………………………………………………………… (non più di 35 versi)
❑ un’opera di PITTURA dal titolo: …………………………………………………………………… (quadro non eccedente
cm. 60x80)
❑ un’opera di FOTOGRAFIA dal titolo: …………………………………………………………………… (cm. 18x24-20x25-20x30)

A tal fine provvede al versamento di € 35,00 per ognuno dei lavori presentati in Concorso, mediante:

❑ invio di un assegno bancario/circolare N.T. Banca ……………………………………… n. …………………………………

❑ versamento c/c postale n. 67479725 intestato a Associazione Romana I Figli del Sannio (allegare
ricevuta)
❑ contanti € ……………………….…… altro …………………………………………………………………………

CURRICULUM: _____________________________________________________________________________

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COME PREVISTO DAL REGOLAMENTO DEL CONCORSO IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI NON AVER MAI TRATTO PROFITTO DALLA ATTIVITÀ LETTERARIA, PITTORICA O
FOTOGRAFICA.

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(FIRMA)
I dati anagrafici e le informazioni contenute nella presente scheda verranno utilizzati esclusivamente ai fini del Concorso