PROTEZIONE CIVILE ‐ GRUPPO LUCANO Sede Sociale e Coordinamento Regionale 

C.da S Lucia ‐ 85059 VIGGIANO (PZ) Italy C.F. 96035060761 
Tel. +39‐0975/61024‐311333 Fax 0975/350006 VHF 2m 160.000 Mhz 
E‐mail: protcivlucania@libero.it 

 
SEDE DI  

DOMANDA DI ISCRIZIONE 
COMPILARE IN STAMPATELLO E IN MODO LEGGIBILE 
 
  Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________   
  nato/a ____________________________________il___________________________________ 
e residente a __________________________ in _______________________________________ 
CAP ________ Tel. Abitaz. _____________________ Tel Cell. ____________________________ 
Professione ___________________________ Gruppo Sanguigno Tipo:___________ Rh: ______ 
Titolo si studio __________________________________________________________________ 
Patente A B C D E n° ________________ Codice Fiscale __________________________ 
Specializzazioni / Brevetti ___________________________________________ 
Taglia tuta    42    44    46    48    50    52    54    56    58    60    62    64   
Spezzata (€ 105,00)          Tesserino  (€ 6,00) 

CHIEDE
Di  essere  iscritto  come  volontario  di  PROTEZIONE  CIVILE  presso  la  vostra  associazione, 
impegnandosi  fin  d'ora  ad  accettare  le  disposizioni  dello  Statuto  sociale  di  contribuire 
mensilmente  con  la  quota di  sostegno di euro  € 3,00  (tre/00), di acquistare  la tuta e quant'altro 
dovesse essere  necessario alla propria divisa  personale,  di  assicurare una  disponibilità  minima di 
50 ore annuali ed in caso di abbandono dell' organizzazione di restituire i distintivi e la tessera di 
appartenenza al Corpo di Volontari della Protezione Civile.   
Si coglie l'occasione per porgere Distinti Saluti.   
 
DATA    _____________________                                                                  Firma 
      ___________________________  
SOCI PRESENTATORI  SPAZIO RISERVATO ALL’ASSOCIAZIONE 

____________________________  MATRICOLA: _______________________________________ 

           NOTE: ____________________________________________ 

 
Nota informativa (Legge  31/12/1996, n° 675): ai sensi della normativa sulla tutela dei dati personali, l'Associazione 
informa che rotti i dati immessi in questo modulo saranno memorizzati nel sistema informatico dell' Associazione 
ed  utilizzati  solo  per  scopi  istituzionali  dalla  Ass.  stessa.  Tali  dati  non  verranno  in  alcun  modo  ceduti  a  terzi 
totalmente o parzialmente. Si ricorda inoltre che è  possibile in ogni momento chiedere, tramite  comunicazione 
scritta  all'Associazione,  la  modifica  o  la  cancellazione  di  tali  dati.  La  richiesta  di  iscrizione  implica  la  lettura  e 
l'accettazione di quanto specificato nella presente nota.