Casi clinici Sincope e Cadute

Andrea Ungar

SOD di Geriatria e UTIG,

Syncope Unit,
Università degli Studi di Firenze, AOU Careggi
 Storia clinica

DONNA DI 79 ANNI

• Autonoma nelle ADL e IADL, vive da

sola in Sardegna dove gestisce un
albergo.

• Anamnesi patologica: diabete mellito

tipo 2 ; ipertensione arteriosa sisto-
diastolica; obesità (BMI 29.9 Kg/m2),
BPCO, osteoporosi.
 Anamnesi patologica 1

Dicembre 2000: episodio sincopale con caduta

a terra  ricovero presso il PS di Ostia dove
sono stati eseguiti:
• TC cranio: negativa
• EEG: negativo

Rinviata a domicilio, autonoma nelle ADL e nelle

IADL
Febbraio 2002: caduta apparentemente accidentale
complicata da frattura poliframmentaria della testa
dell’omero destro. Nessuna valutazione sulla
caduta. Nessun trattamento della frattura.
 Anamnesi patologica 2

Dall’episodio di caduta la paziente presenta:

• Dolore e limitazione funzionale  Perdita

dell’autonomia
• Non può più vivere da sola e quindi si
trasferisce dalla Sardegna a Firenze, dove
vive una figlia. Viene temporaneamente
istituzionalizzata in una RSA, dove sta
solo a letto o in poltrona
• Sindrome ansioso-depressiva reattiva
• Instabilità posturale con conseguente
timore di cadere
 Anamnesi patologica 3

Visita da un cardiologo di fiducia nel giugno

2002  Vengono prescritte:

• RX spalla dx: persistenza della frattura

• Prove audio-vestibolari per l’instabilità
posturale: negative
• RM encefalo: lieve encefalopatia lacunare

Ottobre 2002: per la progressiva perdita

dell’autonomia e per il peggioramento di una
preesistente dispnea da sforzo si ricovera presso la
nostra Clinica.
 All’ingresso in reparto:
Paziente lucida ed orientata.
PA 160/75 mmHg in clinostatismo e
ortostatismo 135/70 mmHg.
E.O. Torace: segni di diffuso
broncospasmo per cui è stata iniziata
terapia broncodilatatrice con
miglioramento della dispnea.
MMSE 26/30, GDS 12/15.
frattura completa scomposta del collo e della testa omerale destra
Frattura completa scomposta del collo
e della testa omerale destra 
consulenza ortopedica  indicazione
all’intervento di protesizzazione fino ad
allora sempre escluso per l’età della
paziente.
Per indagare l’episodio di caduta, anche in
considerazione della positività anamnestica per
episodio sincopale da causa non determinata la
paziente viene sottoposta a valutazione del sistema
autonomico:
Tilt-Table-Test:
positivo per sincope come da trend
disautonomico. Presenza di ipotensione
ortostatica asintomatica.

Massaggio dei seni carotidei:

Sindrome seno-carotidea di tipo misto (pausa sinusale di 3.7 sec. associata a
calo pressorio di 50 mmHg) con amnesia retrograda
 Provvedimenti terapeutici

Sulla base della storia clinica e della risposta al

massaggio dei seni carotidei, la paziente è stata
sottoposta ad impianto di PM bicamerale
programmato in modalità DDD.

Per l’ipotensione ortostatica è stato consegnato alla

paziente un protocollo di misure comportamentali da
seguire a domicilio.

Intervento chirurgico di protesi della spalla destra.

La paziente è quindi tornata al proprio
domicilio con progressivo miglioramento della
propria autonomia e successiva scomparsa
della sintomatologia depressiva.

Non ha più presentato episodi di caduta né

episodi sincopali ed attualmente è tornata a
casa dove gestisce nuovamente il suo
albergo.
La paziente è quindi tornata al proprio
domicilio con progressivo miglioramento della
propria autonomia e successiva scomparsa
della sintomatologia depressiva.

Non ha più presentato episodi di caduta né

episodi sincopali.
La rilevanza clinica della disautonomia
cardiovascolare nell’anziano
Lo strano caso del Sig. A.F. 81 anni
Insufficienza venosa arti inferiori bilaterale.
FAP recidivante.
Portatore di PM bicamerale per sindrome
bradicardia/tachicardia sintomatica per
sincope.
Ipertrofia prostatica benigna, con nicturia.
Autonomo in ADL e IADL.

Terapia domiciliare: Warfarin sec. INR,

Amiodarone. Agosto 2015
La rilevanza clinica della disautonomia
cardiovascolare nell’anziano
Lo strano caso del Sig. A.F. 81 anni
Stipsi da tempo.
Da circa due anni e mezzo riferisce comparsa di difficoltà
nei movimenti fini, deficit di forza e di prensione, mano
destra in attività fino ad allora eseguite. Non tremore,
non bradicinesia né rigidità.
Dallo stesso periodo comparsa di verosimile disturbo del
sonno REM.
Da un anno comparsa di deficit della memoria episodica
recente, associato a saltuaria anomia e talora a perdita
della capacità di utilizzare il telecomando.
Dallo stesso periodo xerostomia e xeroftalmia.
Agosto 2015
La rilevanza clinica della disautonomia
cardiovascolare nell’anziano
Lo strano caso del Sig. A.F. 81 anni

Da un anno comparsa di sensazione di testa

vuota nei cambiamenti posturali, con
peggioramento durante il periodo estivo,
soprattutto da Luglio u.s. quando, mentre si
trovava in casa, dopo aver urinato, ha presentato
un episodio sincopale, no traumi, regressione
rapida con il clinostatismo.

Agosto 2015
La rilevanza clinica della disautonomia
cardiovascolare nell’anziano
Lo strano caso del Sig. A.F. 81 anni
Condotto al DEA dell’Ospedale di Prato:
PA in clinostatismo 200/100 mmHg
ECG,Creatinina 1.8 mg/dl, Urea
ecocardiogramma 69 mg/dl
, ECD vasi
anemia normocromica normocitica (Hb
epiaortici, controllo pacemaker
11.5 g/dl),
TC cranio,
Sodio 132TcmEq/L
torace con mdc: tutto nella
norma
deficit di conversione periferica di T4 a
T3 lieve (FT3 1.86).
Cortisolo nella norma.
La rilevanza clinica della disautonomia
cardiovascolare nell’anziano
Lo strano caso del Sig. A.F. 81 anni
Da segnalare durante la degenza in OB recidiva
sincopale in seguito all’assunzione
dell’ortostatismo e alla somministrazione di
captopril.

Successiva valutazione cardio-geriatrica con

dimostrazione di marcata ipotensione ortostatica.

Da allora vive tra letto e poltrona, non esce di

casa, sia per i sintomi che per la paura di cadere.
 Sig. A.F. 81 anni
Valutazione in Syncope Unit

EsamiNella
ematici:
norma:
anemia (Hb 12.3 g/dl), epatica,
funzionalità normocromicatiroidea,
normocitica,
con RDW ai limiti superiori,
protidogramma, uricemia, Vit. B12, folati,
lieve cortisolo
iponatriemia,
nelle urine delle 24h,
PSA lievemente al di sopra della norma.
Sideremia
Reninaai limiti inferiori,
in clino- ed no disponibile ferritina.
ortostatismo, e
VES 23,
aldosterone.
Creatinina 1.79 mg/dl,
Metanefrine con GFR
nelle urine dellestimato
24h con CKD-
EPI 34.8 ml/min/1.73m2
Carenza di 25OH vitamina D
Agosto 2015
 ESAME OBIETTIVO:
In sedia a rotelle, cute e mucose pallide.

PA in clinostatismo 130/80 mmHg

PA in ortostatismo tempo 0’: 90/60 mmHg
PA in ortostatismo tempo 1’: 70/50 mmHg
Interrotto per sintomi.
Obiettività cardio-toraco-addominale nella norma.

EO neurologico, nella norma, eccetto per:

deambulazione possibile solo con ausilio,
base allargata, ridotto pendolarismo arti sup, > dx,
incertezza nei cambiamenti di direzione
 Sig. A.F. 81 anni
Valutazione in Syncope Unit

•Ricerca di sangue occulto fecale su tre campioni;

•Ecografia addome;
•Dosaggio plasmatico di NA in clino- ed ortostatismo;
•Monitoraggio PA nelle 24h;
•Screening disautonomia cardiovascolare.

Misure comportamentali e Midodrina 2.5 mg, tid

da aumentare se ben tollerata.
Integrazione colecalciferolo.
 Sig. A.F. 81 anni
Valutazione in Syncope Unit

•Ricerca di sangue occulto fecale su tre campioni:

negativa eseguita solo su 1 campione
•Dosaggio plasmatico di NA in clino- ed ortostatismo:
non eseguito
•Monitoraggio PA nelle 24h: buon controllo diurno,
inversione del ritmo circadiano, episodio ipotensivo
mattutino e post-prandiale.
 Risposta ad ortostatismo su tilt a 60 °

PA in clino: 120/67 mmHg-

125/71 mmHg, FC 60 bpm
tempo 0’: PA 111/64 mmHg,
FC 60 bpm
tempo 1’: PA 90/56 mmHg,
FC 59 bpm
tempo 3’: PA 83/57 mmHg,
FC 59 bpm
tempo 5’: PA 84/54 mmHg,
FC 60 bpm
tempo 7’: PA 87/54 mmHg,
FC 60 bpm

tempo 10’: PA 93/58 mmHg,

FC 59 bpm.

Settembre 2015 Syncope Unit, Geriatria e UTIG, AOU Careggi

 Sig. A.F.
Manovra di Valsalva

Settembre 2015 Syncope Unit, Geriatria e UTIG, AOU Careggi

 Sig. A.F. 80 anni
Valutazione in Syncope Unit
Ecografia addome: rilievo di pelvi extrarenale sn, con
bacinetto di 30 mm, ectasia associata a dilatazione sia
dei calici che dell’uretere fino in sede distale 8 mm,
reperti immodificati dopo svuotamento vescicale, non
presenti ad un precedente controllo del 2013.

Citologico urine: cellule uroteliali atipiche.

Cistoscopia con resezione meato ureterale sn +

emitrigono sn: carcinoma scarsamente differenziato
infiltrante chorion e parete muscolare.
Anticorpi anti recettore alfa 3-alfa 7 Ach: ancora in corso
 Sig. A.F.
Risposta ad ortostatismo su tilt a 60 °
PA in clino: 180/90 mmHg-
197/99 mmHg, FC 60 bpm
tempo 0’: PA 119/58 mmHg,
FC 61 bpm
tempo 1’: PA 137/81 mmHg,
FC 60 bpm
tempo 3’: PA 125/79 mmHg,
FC 60 bpm
tempo 5’: PA 109/64 mmHg,
FC 60 bpm
tempo 7’: PA 111/68 mmHg,
FC 59 bpm

tempo 10’: PA 116/76

mmHg, FC 60 bpm.
Ottobre 2016 Syncope Unit, Geriatria e UTIG, AOU Careggi
 Sig. A.F.
Manovra di Valsalva
Settembre 2015 Ottobre 2016

Ottobre 2016 Syncope Unit, Geriatria e UTIG, AOU Careggi

 Sig. A.F. 81 anni
Valutazione in Syncope Unit
Lieve incontinenza urinaria, post-chirurgica, riduzione della
nicturia.
Miglioramento della stipsi.
Xeroftalmia, non xerostomia. Riduzione di olfatto e gusto.
Non recidive sincopali, ma riferisce sensazione di testa vuota
alla brusca assunzione dell’ortostatismo, a rapida e spontanea
regressione.
Non problemi di digestione.
Non alterazioni del sonno e della sudorazione.
Ha recuperato la propria attività ed autonomia, si
sveglia ogni mattina per andare a caccia, fa l’orto.
 Caso Clinico 10
M.S. uomo, 86 anni

 Ipertensione arteriosa, Diabete Mellito tipo 2, Ipertrofia prostatica

benigna.

 Giugno 2012: due episodi di caduta durante la deambulazione,

con dinamica apparentemente accidentale, con conseguente
trauma contusivo agli arti superiori

 27 giugno 2012: nuova caduta, mentre era in bicicletta, con

frattura di tibia e perone e frattura-lussazione spalla sinistra. Non
chiare le circostanze della caduta
M.S. uomo, 86 anni
 M.S. uomo, 86 anni

 Ammesso in “Area Trauma”

Terapia farmacologica: losartan, metformina,

aspirina

Esame obiettivo: soffio 2/6 L eiettivo

aortico, niente altro, anche eo neurologico
negativo

PA in clinostatismo: 130/70 mmHg

 M.S. uomo, 86 anni

 RX torace
 M.S. uomo, 86 anni

 ECG
 M.S. uomo, 86 anni

Massaggio dei seni carotidei a destra

14 sec

Sincope
Trattamento iniziale
 M.S. male, 86 years

Dopo l’intervento il paziente è stato trasferito in

terapia sub-intensiva per 24 ore di monitoraggio
elettrocardiografico.

5 giorni dopo l’intervento è stato sottoposto ad

impianto di PM bicamerale

Seguito nella syncope Unit della cardiologia e

Medicina Geriatrica non ha più presentato cadute
o sincopi