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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA

Prof. Maria Angela Becchi


Medicina di Comunità

6b

Le DOP nel paziente psichiatrico


CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2009-2010
Patologie psichiatriche
1. I disturbi psichiatrici rappresentano un importante problema di
sanità pubblica e la loro frequenza nella popolazione si può stimare
dell’ordine del 20-40%.
2. Le patologie psichiatriche severe hanno una frequenza nella
popolazione dell’ordine del 2%
3. I quadri clinici psichiatrici comprendono:
• Quadri della NPI
• Quadri di disagio giovanile (violenza…)
• Quadri legati all’uso di sostanze (alcool, droghe)
• Quadri depressivi
• Tentativi di suicidio
• Quadri severi (psicosi…)
4. Le forme acute psichiatriche richiedono il ricovero ospedaliero
tramite:
• PS
• TSO
5. La patologia psichiatrica richiede DOP
Ambulatori pubblici, Residenze e Semiresidenze private
accreditate

Reparti di Diagnosi e Cura (Presidi di AUSL), Strutture private


accreditate di Diagnosi e Cura (Es. AUSL Modena: Villa Igea,
Villa Rosa)

Strutture: ambulatori nei Distretti


Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della
riabilitazione psichiatrica
Attività: diagnosi, cura, riabilitazione delle patologie
psichiatriche
Accesso: diretto

Operatori: Psichiatri, Infermieri, Tecnici della


riabilitazione psichiatrica
Attività: diagnosi, cura, riabilitazione delle patologie
psichiatriche
Accesso: previa valutazione psichiatrica
Strutture private accreditate
Attività: diagnosi e cura (attività ospedaliere intensive) e
riabilitative (attività territoriali estensive terapeutico-riabilitative
e socio-riabilitative)
Accesso: previa valutazione psichiatrica

Strutture private accreditate


Attività: riabilitative estensive terapeutico-riabilitative e socio-
riabilitative
Accesso: previa valutazione psichiatrica

Attività: riabilitative di lungoassistenza per pazienti


psichiatrici stabilizzati privi di supporto familiare
Strutture: pubbliche residenziali
Accesso: previa valutazione psichiatrica

Attività: reinserimento lavorativo e sociale


Strutture:private accrediatate
Accesso: previa valutazione psichiatrica
Operatori:Psichiatri, Educatori, Infermieri
Attività: prevenzione, diagnosi e cura, disassuefazione,
riabilitazione delle dipendenze (droghe, alcool, fumo)
Strutture: ambulatori pubblici, residenze private accreditate per
disassuefazione (es. per Modena Villa Igea per disassuefazione da
droghe, Villa Rosa per disassuafazione alcolica), residenze e
semiresidenze private accreditate per riabilitazione (Comunità
terapeutiche es per Modena CEIS, Angolo),
Accesso: diretto (ambulatoriale), previa valutazione (residenziale e
semiresidenziale)

Operatori: Neuropsichiatri infantili, Infermieri, Educatori


Attività:diagnosi, cura riabilitazione delle disabilità di origine
neurologica, genetica, dismetabolica, dei disturbi dello sviluppo
psichico, cognitivo, dell’ apprendimento scolastico
Strutture:ambulatori
Accesso:diretto

Operatori:psicologi
Attività:counselling, psicoterapia, consulenza nei settori di “tutela
minori, terapia familiare, psicologia ospedaliera, adolescenza”
Strutture:ambulatori del DCP, DSM, H
Accesso:segnalazione da parte dei servizi
Il paziente e il suo problema recente
• Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G.
di anni 30 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria
in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della
stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria.
• La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il
tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva.
A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al
femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad
intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di
Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati
perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post
traumatiche, permanenti.
• Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche
relative alle problematiche psichiatriche.
• Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere
informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.
Il paziente e la sua storia anamnestica

• A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23


anni e di depressione grave insorta 3 anni fa.
• E’ seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in
regime ambulatoriale ed a seguito di un precedente
episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato
in una Residenza per malattie mentali per trattamento
riabilitativo motorio e farmacologico mirato.
Il paziente e la sua situazione
familiare, abitativa ed economica
• A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in
un supermercato.
• La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza
ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha
tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di
supervisione da parte della madre
• Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito
dell’inserimento lavorativo da parte del DSM è occupato
part-time in una azienda alimentare privata con contratto
a termine.
• Percepisce una indennità sociale per grave disabilità
psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a
seguito del tentativo di suicidio.
La degenza in ospedale
• E.O clinico: paziente schizofrenico, lucido, vigile, orientato, con
depressione del tono dell’umore, importante limitazione della mobilità
articolare per esiti da politrauma, ipoacusia e ipovisus dx non
correggibili post traumatici, decubiti ai talloni e nella zona sacrale
con necrosi sottocutanea per allettamento
• Gli esami strumentali e di laboratorio effettuati all’ingresso in DPA
evidenziano il seguente quadro: eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl.
• EO infermieristico: alimentazione per Catetere Venoso Centrale
(CVC), portatore di Catetere Vescicale (CV), dipendente totalmente
per l’igiene personale e il cambio di biancheria, mantenimento del
controllo intestinale, immobile nel letto.
• Durante la degenza in DPA viene rimosso il CVC e intrapresa
alimentazione per os; viene rimosso anche il CV per ripristino della
continenza urinaria
• A seguito di consulenza fisiatrica viene iniziato un programma di
mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla
carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo
miglioramenti progressivi.
La previsione della assistenza territoriale
• Di fronte al recupero funzionale che ha portato il paziente alla
esecuzione di tutte le altre attività giornaliere e di movimento (anche
se con supervisione o assistenza di una persona) e cicatrizzazione
dei decubiti, il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno
contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e
il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura.
• Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo
rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30)
nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i
sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il
percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione
motoria.
• In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami
ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti
4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl).
• Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale
territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre
acconsente.
• Viene attivata la Dimissione Protetta.
Criteri per DOP appropriata
1° tappa Quando Chi Come Con che
cosa
Informazione alla Alla stabilizzazione MO Colloquio Informazione
famiglia della clinica dettagliata delle
dimissibilità e condizioni di
continuità salute, dei servizi
assistenziale territoriali
(RSA riabilitativa) appropriati, dei
costi per la
famiglia
Criteri per DOP appropriata
2° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Segnalazione del Dopo accordi con CS Telefonata PUA Scheda indicante:


Paziente al PUA F + Invio Scheda • Complessità sanitaria
(per attivazione • Complessità
UVM) assistenziale
(presidi, ausili)
• Complessità familiare
Fattori ambientali e familiari

Fattori ambientali e familiari Situazione Situazione


Nucleo familiare e persone che Barriere Madre non collaborante nella assistenza (per impegni
forniscono aiuto lavorativi)

Facilitatori

Abitazione Barriere Abitazione non idonea per AD (3° piano: pericolo


reiterazione defenestrazione)

Facilitatori

Aspetti economici Barriere Risorse finanziarie scarse

Facilitatori

Servizi, Presidi, Ausili già Barriere


attivati

Facilitatori In carico in DSM


Indennità sociale
Esame Obiettivo Medico e interpretazione esami ematochimici

Patologie e menomazioni ISM

Schizofrenia 2
Depressione 3
Cecità occhio dx 4
Sordità orecchio dx 4

Malattie osteo-articolari 3
Anemia 1
Esame Obiettivo infermieristico-tutelare

Limitazioni di attività Barthel-attività di base

Alimentazione: capace di alimentarsi da solo ma con 5


supervisione
Bagno e doccia: supervisione 4
Igiene personale: aiuto minimo 4
Abbigliamento: aiuto minimo 8
Continenza intestinale: continente 10
Continenza urinaria: continente 10
Uso WC: supervisione 8

Limitazioni di attività Barthel-movimento

Trasferimento letto-carrozzina: supervisione 12


Deambulazione: supervisione 12
Uso carrozzina: no 0
Scale: supervisione 8
Criteri per DOP appropriata
3° tappa Quando Chi Come Con che cosa

Attivazione della Dopo Infermiere Contatto Telefonata


UVM segnalazione da H PUA Fisiatra SRRF
+ Psichiatra
+ AS
Criteri per DOP appropriata

4° tappa Quando Chi Come Con che


cosa
Visita del paziente Entro 3 gg dalla UVM Assessment dei Strumenti VM+
in H segnalazione) bisogni Scheda PAI
multidimensionali
e stesura PAI
Criteri per DOP appropriata
5° tappa Quando Chi Come

Attivazione RSA Subito dopo la visita AS Telefono + invio


riabilitativa Scheda PAI
PAI
Patologie Menomazioni e Obiettivi Prestazioni
Limitazioni

Politrauma Sordità orecchi dx Recupero mobilità e Piano riabilitativo


Cecità occhio dx utonomia nelle attività
Limitazione mobilità giornaliere

Schizofrenia Controllo farmacologico Piano terapeutico


dei sintomi Sorveglianza
Sorveglianza per evitare
reiterazione
defenestrazione

Depressione Tono depresso Controllo farmacologico Piano terapeutico


del tono dell’umore Sorveglianza
Sorveglianza per evitare
reiterazione
defenestrazione
Anemia Modica Astenia Controlli ematologici Prelievi
Criteri per DOP appropriata
6° tappa Quando Chi Come Con che cosa

DOP Nel giorno MO Attivazione Lettera di dimissione


stabilito ambulanza
Previsioni di Media e Lungoassistenza

A medio termine:
• Residenza terapeutico-riabilitativa
psichiatrica

A lungo termine
• Ambulatorio Salute Mentale
• Laboratorio protetto