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L’UTILITA’ DELLA POCUS NEL COVID

DOTTORESSA MARINA LUGARA’


DOTTORESSA STEFANIA TAMBURRINI
• L’ecografia toracica (POCUS»
POINT OF CARE
ULTRASONOGRAPHY) può
essere utilizzata per la
diagnosi e il follow-up dei
pazienti con sospetta o
accertata infezione COVID-19
in qualsiasi set assistenziale.
• In particolare nel pretriage e
per la gestione domiciliare dei
pazienti
• http://www.siumb.it/covid/Modalità%20di%20comportamento%20pe
r%20leffettuazione%20di%20un%20esame%20ecografico.pdf

• Devi rifarti alle linee guida emanate dalla siumb per l’esecizioen di
esami ecografici
• Dopo ceroco di riassumeterle in un paio di diapositive
POCUS e DPI

• Paziente con mascherina chirurgica

• Medico con FFp2, camice impermeabile monouso, cuffia monouso, doppio paio di guanti monouso, occhiali per ogni

paziente

• Copritastiera lavabile da sanificare. Con clorexedina 2% dopo ogni paziente o film plastico monouso da cambiare per

ogni paziente

• Copertura sonda con coprisonda monouso o guanto pulito sanificare la sonda dopo l’uso con clorexedina 2% per ogni

paziente

Tutti i paziente devono essere trattati come possibile caso sosetto


TECNICA DI ESAME
• L’APPROCCIO Più FREQUENTEMENTE USATO E PROPOSTO PREVEDE LA VALUTAZIONE
DI 12 AREE
• Ogni campo polmonare viene suddiviso in 3 aree (anteriore, laterale e posteriore)
lungo la linea ascellare anteriore e posteriore. 

1) area superiore anteriore dx /sin

2) area inferiore anteriore dx/sin; 

3) area superiore ascellare dx/sin; 

4) area inferiore ascellare dx/sin; 

5) area superiore posteriore dx/sin; 

6) area inferiore posteriore dx/sin

Figura torace con riquadri


REPERTI ECOGRAFICI
La POCUS consente di valutare:
• La LINEA PLEURICA : caratteristiche (liscia, continua o interrotta) ,
presenza di versamento pleurico o di ispessimenti pleurici localizzati;
• Linee B: distribuzione, il numero e la fusione;
• Consolidamenti subpleurici: l’ecogenicità, la posizione, forma,
caratteristiche (Presenza del broncogramma aereo; presenza o
assenza di flusso sanguigno nel consolidamento orienta per la
natura virale dell’addensamento
L’evoluzione di un “white lung” focale in “dry lung” con consolidamenti subpleurici

è indice di evoluzione sfavorevole della patologia che comporta, trattamenti

aggressivi e quindi IOT piuttosto che NIV in un quadro di insufficienza respiratoria.

Pertanto, gli ultrasuoni svolgono un ruolo indispensabile nella diagnosi, nel

trattamento e nella valutazione dell’efficacia di polmonite acuta grave.


Cosa dobbiamo cercare con la sonda convex ?
• la distribuzione, il numero e la fusione delle linee B ;

• l’ecogenicità, la posizione, forma, delle lesioni di consolidamento sub pleurico,

• segno di broncogramma aereo

• flusso sanguigno nel consolidamento valutato al color dopler permette di distinguere se vascolarizzato forma

batterica che si può instaurare anche nel quadro di polmonite da COVID nel corso di soìvrainfesione batterica.

• presenza di versamento pleurico intorno alle lesioni .

• L’evoluzione di un “white lung” focale in “dry lung” con consolidamenti subpleurici è indice di evoluzione

sfavorevole della patologia che comporta, trattamenti aggressivi e quindi IOT piuttosto che NIV in un quadro di

insufficienza respiratoria.

Pertanto, gli ultrasuoni svolgono un ruolo indispensabile nella diagnosi, nel trattamento e nella valutazione

dell’efficacia di polmonite acuta grave.


Cosa dobbiamo cercare con la sonda lineare ?

• Individuare il nostro specchio pleurico e valutare se la linea pleurica è


liscia, continua o interrotta

• ispessimento pleurico localizzato e addensamenti subpleurici e la


vascolarizzazione con il color doppler
Score ecografico
La linea pleurica è continua e regolare.
Sono presenti artefatti orizzontali (Linee
A)

Fenotipo clinico 1
Febbre senza insufficienza respiratoria
(EGA e walking test normali) e Rx
Torace normale: dimissibile con
indicazione per auto quarantena in
attesa dell’esito del tampone.

Journal of Ultrasound in Medicine, First published: 30 March 2020, DOI: (10.1002/jum.15285)


La linea pleurica non è continua. Sotto il punto di
discontinuità (indicato da frecce rosse), sono visibili le
linee B disomegenee (indicate da frecce blu).

Fenotipo clinico 2

Febbre con Rx torace ed EGA indicativi per


addensamento polmonare e/o insufficienza
respiratoria modesta:
PO2 >60 mmHg con FiO2 21%)
O2 terapia
ricovero

Journal of Ultrasound in Medicine, First published: 30 March 2020, DOI: (10.1002/jum.15285)


La linea pleurica è interrotta . Al di sotto
dei punti di discontinuità (indicato da
frecce arancioni), compaiono piccole
aree consolidate (aree più scure indicate
da frecce rosse) con presenza di linee b
(indicate da frecce blu)

Fenotipo clinico 3
Febbre con insufficienza respiratoria
moderata-grave documentata da EGA
con FiO2 21% ed all’Rx torace:
addensamenti polmonari multipli:
(PO2 <60 mmHg con FiO2 21%)
CPAP
ricovero

Journal of Ultrasound in Medicine, First published: 30 March 2020, DOI:


(10.1002/jum.15285)
La linea pleurica è interrotta in più punti rotta. Sotto i
punti di discontinuità, grandi aree consolidate
disomogenee (aree più scure indicate da frecce rosse)
con linee b confluenti tra di loro aspetto white lung
(indicato da frecce arancioni).

Fenotipo clinico 4-5


4: Insufficienza respiratoria con sospetta ARDS iniziale (pre-ARDS) o
polmonite complicata:
CPAP/NIV/IOT e ventilazione invasive ricovero in Terapia Intensiva
5: ARDS conclamata all’esordio
IOT precoce e ventilazione invasiva Ricovero in Terapia Intensiva

Journal of Ultrasound in Medicine, First published: 30 March 2020, DOI: (10.1002/jum.15285)


Trattamento di supporto e
Tipologia di paziente Presentazione clinica Trattamento antivirale note
immunomodulante

Paziente asintomatico Nessuno - sorveglianza Nessuno

Febbre (>37,5°C), tosse, sintomi da


Paziente con sintomi respiratori lievi raffreddamento senza dispnea Trattamento sintomatico Nessuno

Trattamento sintomatico terapia Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 cp BID


– O2 +
Se paziente Clorochina 500 mg BID per 20 giorni
- Paziente con sintomi respiratori lievi ma score 32 O
età >70 anni e/o presenza di comorbidità o Valutare: desametasone Idrossiclorochina 200 mg BID in caso di
Febbre (>37,5°C), tosse, dispnea da lieve a mg/die per 5 giorni poi 10 mg/die per 5 Regime alternativo a lopinavir/ritonavir: necessità di ossigenoterapia potrebbe essere
rischio di aumentata mortalità
moderata giorni (su indicazione intensivistica). darunavir 800 mg 1 cpQD + ritonavir 100 mg ragionevole richiedere Remdesivir (vedi
- Paziente con sintomi respiratori moderati
e/o 1 cp QD o darunavir/cobicistat 800/150 mg paziente con sintomi severi)
e/o Rx torace con quadro di polmonite
Tocilizumab (vedi paragrafo specifico pag QD
11) (durata del trattamento da 5 a 20 giorni, con
BCRSS durata da stabilire secondo evoluzione
20 clinica)

Remdesivir (se disponibile) dose da carico il


primo giorno di 200 mg/ev seguito da una
Necessaria valutazione rianimatoria e dose di mantenimento di 100 mg/ev/die da
trasferimento in terapia intensiva. giorno 2 a giorno 10
Pazienti ARDS: dopo 24h dalla diagnosi di +
ARDS: desametasone 20 mg/die per 5 giorni Clorochina o Idrossiclorochina
ARDS o insufficienza respiratoria globale,
Paziente con sintomi severi poi 10 mg/die per 5 giorni (su indicazione (vedi sopra)
scompenso emodinamico, intensivistica) O
e/o Lopinavir/ritonavir (vedi sopra) +
Tocilizumab (vedi paragrafo specifico pag Clorochina o idrossiclorochina (vedi sopra)
11) Regime alternativo a lopinavir/ritonavir:
darunavir + ritonavir o darunavir/cobicistat
(vedi sopra)
Fenotipo 1
Test rapido positivo in attesa referto Tampone
Naso-faringeo

§ NB se il tampone naso faringeo è negativo nei pazienti


Rx torace
RX torace positivo sintomatici ripetere tampone naso faringeo
Negativo
 
# uso mascherina chirurgica, isolamento domiciliare fiduciario
Esame obiettivo:
A) Normale lavoro respiratorio
Work up*
14 giorni
B) MV simmetrico terapia idrossiclorochina 200 g = clorochina 500 mg(vedasi
C) Assenza di rumori polmonari
patologici
patologico schema terapia off label) se covid score >=20(vedi allegato) , si
affida alle cure del Medico Curante
se peggioramento dei sintomi contattare i numeri
Pocus (patologica score da 1
POCUS (score 0) @ a3)@ dell’Emergenza sanitaria
A) Sliding presente
B) <3 linee b per campo
Ecocardiogramma
Il referto del Tampone Covid sarà comunicato dagli operatori
C) Linea pleurica integra
D) Assenza di broncogramma aereo
sanitari telefonicamente
Pocus score da
E) Assenza di versamento pleurico
1a3  
Terapia (vedi allegato)
In attesa di tampone
*Emocromo, crp, pct, ferritina, funzionalità epatica, renale,
fibrinogeno, d-dimero, ldh, cpk, troponina, mioglobina,
Work up* nella norma NO fibrinogeno, emogas arterioso , walking test (se fattibile)
Work-up negativo
 
>1
HRTC (non in urgenza
MEWS <=1 entro 36 h )

Dimissibile con SI per tutti i punti # In attesa referto Tampone


accogliere il paziente in
OBi/MECAU secondo MEWS §
Fenotipo 1
Test rapido positivo in attesa referto Tampone
§ NB se il tampone naso faringeo è
Naso-faringeo
negativo nei pazienti sintomatici ripetere
tampone naso faringeo
RX torace
Rx torace
positivo
 
Negativo
# uso mascherina chirurgica, isolamento
domiciliare fiduciario 14 giorni
A)
Esame obiettivo:
Normale lavoro respiratorio
Work up* terapia idrossiclorochina 200 g = clorochina
C)
B) MV simmetrico
Assenza di rumori polmonari
500 mg(vedasi schema terapia off label) se
patologici
patologico covid score >=20(vedi allegato) , si affida
alle cure del Medico Curante
Pocus (patologica score da 1
se peggioramento dei sintomi contattare i
POCUS (score 0) @ a3)@ numeri dell’Emergenza sanitaria
A) Sliding presente Ecocardiogramma
B) <3 linee b per campo Il referto del Tampone Covid sarà
C) Linea pleurica integra
D) Assenza di broncogramma aereo Pocus score da comunicato dagli operatori sanitari
E) Assenza di versamento pleurico
1a3
Terapia (vedi allegato)
telefonicamente
In attesa di tampone
 
NO
*Emocromo, crp, pct, ferritina, funzionalità
Work up* nella norma
Work-up negativo
epatica, renale, fibrinogeno, d-dimero, ldh,
>1
cpk, troponina, mioglobina, fibrinogeno,
MEWS <=1
HRTC (non in urgenza
entro 36 h )
emogas arterioso , walking test (se fattibile)
 
Dimissibile con SI per tutti i punti # In attesa referto Tampone
accogliere il paziente in
OBi/MECAU secondo MEWS §
Fenotipo 3
in attesa referto Tampone Naso-faringeo

Rx torace
positivo

Pocus toracica (patologica


score da 1 a 3 )@

Ecocardiogramma

*Emocromo, crp, pct, ferritina, funzionalità


Work up* epatica, renale, fibrinogeno, d-dimero, ldh,
patologico
cpk, troponina, mioglonina, tampone naso
faringeo per COVID , emogas arterioso .
Terapia (vedi allegato)
In attesa di tampone Walking test (se fattibile)
NB se il tampone naso faringeo è negativo nei
HRTC entro le successive 12 h in
pazienti sintomatici ripetere tampone naso
urgenza se rapido peggioramento
MEWS/ecografico/emogas analitico faringeo ,
 
In attesa referto Tampone il paziente sarà
accolto
MECAU/terapia subintensiva/ intensiva
secondo MEWS §
Fenotipo 2
in attesa referto Tampone Naso-faringeo

Rx torace
positivo

Pocus toracica (patologica


score da 1 a 3 )@

 
Ecocardiogramma
@Vedi allegato referto ecografia
*Emocromo, crp, pct, ferritina, funzionalità
Work up*
epatica, renale, fibrinogeno, d-dimero, ldh,
cpk, troponina, mioglonina, tampone naso
patologico
faringeo per COVID , emogas arterioso .
Terapia (vedi allegato)
Walking test (se fattibile)
In attesa di tampone
 
§ NB se il tampone naso faringeo è
HRTC entro le successive 24 h in
negativo nei pazienti sintomatici ripetere
urgenza se rapido peggioramento
MEWS/ecografico/emogas analitico
tampone naso faringeo

In attesa referto Tampone ilpaziente sarà


accolto in
OBi/MECAU/terapia subintesiva/ intensiva
secondo MEWS §
Fenotipo 4
in attesa referto Tampone Naso-faringeo

Rx torace
positivo

Pocus toracica (patologica


score da 1 a 3 )@

Ecocardiogramma

*Emocromo, crp, pct, ferritina, funzionalità


Work up*
epatica, renale, fibrinogeno, d-dimero, ldh,
patologico
cpk, troponina, mioglonina, tampone naso
faringeo per COVID 19 , emogas arterioso .
Terapia (vedi allegato)
In attesa di tampone

NB se il tampone naso faringeo è negativo


HRTC in urgenza se rapido
nei pazienti sintomatici ripetere tampone
peggioramento o secondo indicazione
dei colleghi della terapia intensiva
MEWS/ecografico/emogas analisi
naso faringeo , se necessario eseguire esame
su BAL
In attesa referto Tampone il paziente
sarà accolto
terapia subintesiva/ intensiva secondo
MEWS e p/f dopo C-pap §
Fenotipo 5
in attesa referto Tampone Naso-faringeo

Rx torace
positivo

Pocus toracica (patologica


score da 1 a 3 )@

Work up* *Emocromo, crp, pct, ferritina,


funzionalità epatica, renale,
patologico
fibrinogeno, d-dimero, ldh, cpk,
HRTC in urgenza se indicato
troponina, mioglonina, tampone
dal medico della terapia
intensiva naso faringeo per COVID , emogas
arterioso .
Terapia (vedi allegato)
In attesa di tampone
NB se il tampone naso faringeo è
negativo nei pazienti sintomatici
In attesa referto Tampone
terapia subintesiva/intensiva secondo ripetere tampone naso faringeo ,se
MEWS e valutazione P/F dopo c-pap §
necessario eseguire PCR per COVID
19 su BAL
COVID SCORE
Età Score
< 18 1
18-40 anni 2
40-60 anni 3
>60 4
Se sso
Maschi 2
Femmine 1
Diagnosi d’ingre sso
Sede di infezione non identificata 1
Infezioni delle alte vie aeree 1
Polmonite bilaterale 3
Esposizione e contatti
Componente familiare positivo 4
Componente familiare sospetto 1
Fonte di infezione non identificata 1
Fe bbre
Riscontro di febbre dal almeno 12 h 4
³ 37,5°C 3
37,1-37,4 1
Altri se gni e sintomi
Tosse 4
Iperemia faringea 4
Rantoli crepitanti basali (specie se a velcro) 1
Astenia 1
Rinorrea e/o congestione nasale 1
Vomito 1
Diarrea 1
Tachipnea e/o dispnea 3
Tachicardia 3
Saturazione < 3
92%
Laboratorio
Linfocitopenia 1
Aumento di PCR e/o LDH 1
Alcalosi respiratoria all’EGA 1
Ipossiemia e/o ipocapnia all’EGA 3
Anomalie all’imaging
Iperdensità a vetro smerigliato (TC) 4
Iperdensità locale irregolare (TC) 2
Iperdensità bilaterale irregolare (TC) 2
Anomalie interstiziali (linee B multiple se ECO<50 del 1
campo esaminato) (score da 1 a 1p)
Anomalie interstiziali (linee B multiple se ECO>50 del 2
campo esaminato) (score 2 a 2p)
Anomalie interstiziali (linee B multiple se ECO>50 del 3
campo esaminato con addensamento ) (score 3)
Consolidamenti singoli o multipli (RX torace) 2

Covid-score>a 20 iniziare terapia per sospetto covid (in attesa referto tampone dopo test rapido)
Se tampone naso farinego negativo ma COVID score > 20 ripetere tampone
Confronto TC ed Ecografia
È SFOCATA, LO SAI VERO??
• Inoltre il vantaggio bedside di eseguire un esame come POCUS,
evitando di spostare dei pazienti barellati, con il rischio di diffondere il
virus, pur rispettando le adeguate misure di protezione. 
• Questa metodica permette un monitoraggio dei pazienti ricoverati in
UTI h24 anticipando comparsa di PNX, nuovi addensamenti da
sovrainfezione batterica e quindi adeguare il trattamento in real time.
• I pazienti che superano il ricovero in UTI purtroppo rischiano un
evoluzione della polmonite (vasculite necrotica) da coronavirus in
quadro di fibrosi polmonare anche se guariti dal virus.