Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DEFINITIE
P.A. este un proces inflamator acut al pancreasului cu
implicarea variabila a pancreasului, tesuturilor
inconjuratoare ale pancreasului si/sau caracterizat
prin:
clinic: durere abdominala de intensitate extrema
biologic: cresterea valorilor enzimelor pancreatice
in sange (x3) si urina
imagistic: aspecte caracteristice la CT cu substanta
de contrast
• P.A. NECROTICA
necroza glandulara (celule acinare, celule insulare si sistemul ductal)
1. focala sau difuza si foarte rar totala
2. sterila sau infectata (30-70% din P.A. necrotice)
necroza grasoasa
a) intraglandulara ( interstitiile glandulare)
b) peripancreatica
c) retroperitoneala
hemoragie
colectii lichidiene
ANATOMIE PATOLOGICA (III)
• PSEUDOCHISTUL PANCREATIC
- complicatie tardiva a P.A. necrotice
- complica necroza pancreatica sterila
- este o colectie de suc pancreatic delimitata de tesut inflamator
fibros fara pereti proprii
- contine lichid bogat in enzime pancreatice
• ABCESUL PANCREATIC
- complicatie tardiva a P.A. necrotice infectate
- colectie abdominala circumscrisa localizata in vecinatatea
pancreasului
- contine lichid purulent si putina necroza
- provine din focarele de necroza care se lichefiaza si se
infecteaza secundar
FIZIOPATOLOGIE (1)
AGRESIUNE
AUTODIGESTIA
PANCREATICA
= proces fiziopatologic fundamental =
FIZIOPATOLOGIE (2)
AUTODIGESTIA PANCREATICA
Toxicitate sistemica
=ȘOC
FIZIOPATOLOGIE (3)
SIRS persistent
Translocatie
II. Simptomatologie
1. DUREREA semnul clinic cel mai important
se instaleaza brusc
intensitate maxima de la debut
persistenta, continua
localizata in etajul abdominal superior
iradiaza in: coloana lombara; umarul stang; hipocondrul stang
2. VARSATURILE - precoce
- incoercibile
- alimentare bilioase si uneori sanguinolente
DIAGNOSTICUL CLINIC (II)
3. SEMNE CLINICE GENERALE
facies anxios, vultos
tegumente reci
temperatura normala sau febra
tahicardie
hipotensiune
icter
tulburari psihice
A. ABDOMINALE
inspectie: abdomen meteorizat, echimoze periombilicale
palpare: - durere provocata in epigastru
- masa pseudotumorala impastare epigastrica
- semne de participare biliara
EXCEPTIE: aparare musculara sau contractura – in formele care evolueaza cu
peritonita chimica
percutie: sonoritate
auscultatie: silentium abdominal
B. TORACICE
- Semne clinice de revarsat pleural stang sau bilateral
C. TR SAU TV
-Sensibilitatea funduluide sac Douglas
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
1. Probe de laborator
2. Examene radiologice
3. Ecografie abdominala si ecografie endoscopica
4. Examen CT abdominal cu substanta de contrast
5. Rezonanta magnetica (MRI)
6. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
(ERCP)
7. Laparoscopia diagnostica
8. Punctia percutana aspirativa cu ac fin ghidata US
sau CT
PROBELE DE LABORATOR
1. Hemograma
- Ht - > = hemoconcentratie
- < = P.A. hemoragica
- Leucocitoza = in P.A.S.
2. Dozarea amilazelor
- in sange: amilazemia si lipazemia
- in urina
- in lichidele extrase prin punctie
3. Functia hepatica:
bilirubinemie >
fosfataza alcalina >
transaminaze >
LDH >
4. Glicemia >
- peste 200 mg.dl reprezinta prognostic nefavorabil
5. Calcemia <
- sub 8 mg/dl reprezinta prognostic nefavorabil
6. Ureea sanguina >
7. Bilantul electrolitic
8. Lipidemia >
9. Tulburari de coagulare
10. EAB - acidoza metabolica
11. Markeri biologi ai necrozei (severitatii)
- Proteina C reactiva > 150 mg/l
EXAMENE RADIOLOGICE
1. Radiografia abdominala simpla
ileus reflex regional
calcificari pancreatice
2. Radiografia toracica
revarsat pleural stang sau bilateral
atelectazie pulmonara bazala
reducerea mobilitatii hemidiafragmului
stang
ECOGRAFIA ABDOMINALA SI EUS
Putin utila ptr diagnosticul P.A.
Modificari pancreatice
- cresterea de volum
- scaderea ecogenitatii
- colectii lichidiene peripancreatice
Importante sunt modificarile biliare
- aspectul VB, CBP
- litiaza
Revarsat lichidian intraperitoneal
EUS e importanta ptr diagnosticul litiazei CBP
CT cu substanta de contrast
• Cea mai importanta explorare imagistica
diag. bolii si mai ales al necrozei
monitorizarea evolutiei si diag. P.A.S.
diag. complicatiilor
indicatia terapeutica
• Aspectele evidentiate:
cresterea de volum
zone parenchimatoase hipodense = NP (lipsa de opacifiere cu contrast i.v.)
- N.P. focala <= 30% din parenchim
- N.P. extinsa 30 – 50% din parenchim
- N.P. subtotala > 50% din parenchim
dilatare Wirsung
colectie lichidiana intraglandulara
infiltrarea grasimii peripancreatice – densitati neomogene
colectii lichidiene peripancreatice sau la distanta
bule de gaz extralumenale = NPI
MRI SI ERCP
MRI
Nici un avantaj fata de CT
Costuri mai mari
Contraindicata in caz de implanturi metalice
ERCP
Nu are rol diagnostic pentru P.A.
Indicata ca metoda terapeutica in P.A. biliara:
- obstructia biliara
- colangita
Utila in diag. diferential al P.A. recurente cu etiologia
inexplicabila
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Indicata in caz de dubiu diagnostic ptr a inlocui
laparotomia
2. Index de severitate CT
3. Markeri serici
4. Criterii clinice
SISTEME DE SCOR ALE SEVERTATII (I)
Criteriile de severitate RANSON
i
SISTEME DE SCOR ALE SEVERTATII
(II)
Sistemul GLASGOW de scor al severităţii
A 0 0 0 0
B 1 0 0 1
C 2 < 30 2 4
D 3 30 - 50 4 7
E 4 > 50 6 10
A = pancreas normal
B = pancreas mărit de volum
C = inflamaţie pancreatică şi/sau peripancreatică
D = o singură colecţie peripancreatică
E = cel puţin două colecţii peripancreatice şi/sau aer (gaz) retroperitoneal
*Punctele de grad sunt adăugate la punctele date procentajului de necroză.
MARKERI SERICI
1. Hemoconcentratia (Ht > 44% la internare)
2. Proteina C – reactiva
- > 150 mg/L = P.A.S.
3. Interleukin 6
4. Elastaza polimorfonuclearelor
CRITERII CLINICE
1. Obezitatea
2. Varsta >
3. Comorbiditati importante
4. Soc hipovolemic
5. Revarsat pleural masiv
6. Hipoxia prelungita
7. Echimoze abdominale
EVOLUTIE – COMPLICATII (I)
A. Formele clinice fulminante
Evolueaza spre deces in 24 – 72 ore
Cauza mortii:
- insuficienta cardiocirculatorie acuta
- insuficienta multipla de organe
insuficienta renala acuta
insuficienta respiratorie acuta
insuficienta hepatica acuta
leziuni cerebrale
EVOLUTIE – COMPLICATII (II)
B. Formele severe
I. Evolutie spre atenuare dupa 7-10 zile de tratament medical. In
continuare evolutia poate fi:
vindecare deplina
recidiva precoce
2. Analgezie
nu MORFINA
i.v. meripidine si hidromorfon
peridurala
3. Sonda nazogastrica
- numai in caz de ileus sau varsaturi
TRATAMENTUL P.A. USOARE (II)
4. Nutritia
per os (NPO)
- se opreste daca pacientul varsa
- in aprox. 5 zile majoritatea pacientilor se pot alimenta
enterala (NE)
- este superioara NPT si mult mai ieftina
- se realizeaza prin sonda nazo-jejunala trecuta dincolo de unghiul Treitz
- indicata la cei care nu isi pot relua alimentatia la 48 – 72 ore de la internare
daca nu au ileus sever
parenterala totala (NPT)
- in caz de ileus sever cand nu poate fi folosita NE
1. Postul absolut
este recomandat de rutina in P.A.S.
alimentatia per os se reia daca:
- durerea diminua
- disfunctia de organe se amelioreaza
- bolnavul are senzatie de foame
2. Aspiratia nazo-gastrica
indicata numai la cei cu ileus si/sau varsaturi incoercibile
5. Nutritia
NE de preferat cand este posibila
NPT cand nu poate fi folosita NE
6. P.A.S. biliara
ERCP precoce (24 – 72 ore) + ES la bolnavii cu litiaza CBP
demonstrata mai ales cand aceasta se complica cu obstructie si/sau
colangita
colecistectomie - dupa ce procesul patologic pancreatic se
remite semnificativ (6 – 8 saptamani)
TRATAMENTUL P.A.S. (III)
7. Antibioticoterapia
profilactica in caz de NP sterila
- carbapenemi – Imipenem
- quinolone – Ciprofloxacin
curativa – NPI
8. Tratamentul chirurgical
este bine sa fie amanat dupa 3 saptamani
indicatia chirurgicala - NPI
debridarea chirurgicala (necrozectomia)
- drenaj
- multuple reinterventii
in curs de evaluare = drenajul radiologic sau endoscopic