Sei sulla pagina 1di 47

SEPSIS Y

SHOCK SEPTICO

Dr. Juan Carlos Gomez


Medicina Interna
DEFINICIONES

INFECCION + SIRS SEPSIS

SEPSIS + DISFUNCION DE
ORGANOS SEPSIS SEVERA

SEPSIS + HIPOTENSION
SHOCK SEPTICO
REFRACTARIA A CRISTALOIDES

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
DEFINICIONES
-T > 38°C o < 36°C
-Pulso >90 ppm
RESPUESTA - FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)
INFLAMATORIA >2 - WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o
SISTEMICA > 10% formas inmaduras.

Injuria pulmonar aguda, coagulopatias,


DISFUNCION DE trombocitopenia, alteracion del sensorio,
ORGANOS falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis
lactica.

- TAS <90 mm Hg
HIPOTENSION -TAM < 65 mm Hg
- Disminucion 40 mm Hg de TAS
Que no responde a cristaloides (20 to
40 mL/kg).

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
FISIOPATOLOGIA

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
FISIOPATOLOGIA

Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
FISIOPATOLOGIA

O2

APORTE CONSUMO

DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION

Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
DIAGNOSTICO
Sospecha de Infección o documentación de la misma +
MEDIADORES VARIABLES Dfx Órganos
CLINICAMENTE HEMODINAMICAS
INFLAMATORIOS
PaO2/FIO2 <300)
T>38.3C , <36 WBC >12,000/mm3) TAS <90 mm Hg
<4000/mm3) Normal GU: <0.5 mL/kg/h
FC >90 xmin con >10% formas TAM <70 o TA >40 mm
inmaduras. Hg Crea > 0.5 mg/dL
FR > 20 XMIN
PCR > 2 SD SvO2 > 70% INR >1.5 or aPTT
Alteracion del estado >60 s
mental Procalcitonina > 2 SD IC >3.5 L/min/mm2
Ileo
Edema significativo con
BH + (>20 mL/kg/24 h) Plt <100,000/mL)

Glu: >120 mg/dL,sin DM Hiperbilirrubinemia


>4 mg/dL

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.

Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
ESQUEMA 1. Diagnostic Criteria for Sepsis
Infection, documented or suspected, and some of the following:

• General variables
– Fever (> 38.3°C)
– Hypothermia (temperature < 36°C)
– Heart rate > 90/min or more than two sd above the normal value for age
– Tachypnea
– Altered mental status
– Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)
– Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence
of diabetes
• Inflammatory variables
– Leukocytosis (WBC count > 12,000 μL)
– Leukopenia (WBC count < 4000 μL)
– Normal WBC count with greater than 10% immature forms
– Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value
– Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Diagnostic Criteria for Sepsis
Infection, documented or suspected, and some of the following:

• Hemodynamic variables
– Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease
> 40 mm Hg in adults or less than two sd below normal for age)

• Organ dysfunction variables


– Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)
– Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate
fluid resuscitation)
– Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 μmol/L
– Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)
– Ileus (absent bowel sounds)
– Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 μL)
– Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 μmol/L)

• Tissue perfusion variables


– Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
– Decreased capillary refill or mottling
ESQUEMA 2. Severe Sepsis
Severe sepsis definition = sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ
dysfunction (any of the following thought to be due to the infection)

• Sepsis-induced hypotension
• Lactate above upper limits laboratory normal
• Urine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate
fluid resuscitation
• Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 250 in the absence of
pneumonia as infection source
• Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 200 in the presence of
pneumonia as infection source
• Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L)
• Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)
• Platelet count < 100,000 μL
• Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)
OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

O2
APORTE CONSUMO

DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION

Precarga = Vol
Postcarga = TA
Contractilidad

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
Cristaloides =
PVC 8-12
mmhg .

Intubacion, Vasoactivos =
sedacion = TAM 65
SvO2 > 70 % mmhg.

PRIMERAS 6 HORAS

Transfusion =
Inotropia
HTO > 30 %

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
ANTIBIOTICOTERAPIA
MEDIDAS DE SOPORTE
OTRAS MEDIDAS

CORTICOSTEROIDES

Hidrocortisona en adulto
con shock septico, cuya TA
no responda a liquidos y
terapia vasopresora.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
TRANSFUSIONES

SANGRE PLASMA PLAQUETAS

Hb < 7.0 g/dL No para corregir Sepsis severa: PLT: 5000/mm3,


alteraciones por sin evidencia de sangrado.
Meta: Hb 7.0 –9.0 g/dL laboratorio,
en la ausencia de PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo
sangrado o si significante de sangrado.
planean
procedimientos PLT: 50,000/mm3 :
invasivos. Procedimientos invasivos.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
MEDIDAS DE SOPORTE
VC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B).

Presión plateu: debe ser medida en px con


ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm
H2O., considerando la compliance toracica.
VMI
Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se
necesita minimizar la presión plateu y el
volumen corriente .

PEEP: para evitar el colapso al final de


espiración.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
MEDIDAS DE SOPORTE
Posicion prona: Px ARDS que
VMNI
requieren niveles altos FIO2 y
presiones plateau que lo permitan. Minoria de pacientes con
ALI/ARDS que cursen con
una moderada hipoxemia,
VMI falla respiratoria, que
Cabecera elevada para limitar el responde a bajos niveles
de PEEP, estabilidad
riesgo de aspiracion y para evitar el hemodinamica y con
riesgo de neumonia asociado al reflejo protector de la via
ventilador. aerea y que
Se sugiere que la cabeza este a 30 – espontaneamente mover
45° . secreciones de la via
aerea.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
DESTETE VENTILATORIO
a) Pacientes despiertos
b) Hemodinamicamente estables, sin agentes
vasopresores
c) Sin condiciones serias potenciales
d) Requerimientos de bajas presiones en la via
aerea y requerimientos de FIO2 que pueden
ser dados por una canula o mascara facial.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
MEDIDAS DE SOPORTE
• No se recomienda la rutina de cateter de
arteria pulmonar en pacientes con ALI/ARDS.
• Para disminuir los dias de ventilacion
mecanica y UCI, se recomienda manejo
conservador con fluidos en paciente con
Injuria pulmonar aguda establecida y que no
tienen evidencia de hipoperfusion tisular.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Sedación, Analgesia y Bloqueo
neuromuscular.
• Recomendamos protocolos de sedacion con
metas, cuando se requiere sedacion para
pacientes ventilados.
• Bolos intermitentes de sedacion para
determinadas metas, con interrupcion
diaria, con despertares y retiro de las
mismas, para pacientes septicos en
ventilación .
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Sedación, Analgesia y Bloqueo
neuromuscular.
• Evitar bloqueadores neuromusculares, por
el riesgo de bloqueo continuo posterior a la
supresion.
• Uso por bolos o si se usa en infusion
continua, monitoreando, la profunidad del
bloqueo.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Glucosa
Aporte de
glucosa en la
Si son admitidos en
ESTABILIZACIÓN dieta y niveles
UCI, deben recibir
INICIAL monitoizados
insulina endovenosa.
C/1-2 horas

Mantener glicemia :
150 mg/dL. Niveles de glicemia
y de insulina
estables, cada 4
horas.

Bajos niveles de glicemia por


glucometria: interpretados
con precaucion.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Facilitan el manejo La terapia de reemplazo


de balance hidrico en renal continua e
pacientes septico intermitente son
inestables equivalentes en paciente
hemodinamicamente con sepsis severa y falla
. renal aguda.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
BICARBONATO

• No se recomienda el uso de bicarbonato


como estrategia para mejorar el estado
hemodinamico reduciendo vasopresores
en pacientes con acidemia lactica con pH
7.15 .

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
PROFILAXIS PARA TVP
Bajas dosis de
Sepsis severa: heparina no HBPM menos que
fraccionada O existan
Profilaxis para contraidicaciones.
administrada 2 – 3
TVP. veces al dia .

Px con Pacientes con alto riesgo :


contraindicaciones, Sepsis severa, historia de TVP,
deben recibir profilaxis trauma o Qx ortopedica:
mecanica. profilaxis mecanica y
farmacologica.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRÉS

• Bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones, deben ser dados
a paciente con sepsis para prevenir
hemorragias de vías digestivas altas.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
NUEVAS HERRAMIENTAS
Crit Care Clin 27 (2011) 253–263
Diferencia entre causas de SIRS
PROCALCITONINA infencciosas o no.

Valor pronostico.

2 hrs , 24 horas.
Funciones quimiotacticas,
modulación del volumen .
Intravascular y del tono Diagnostico de sepsis y sepsis
vascular. severa

Refleja la severidad de la respuesta


inflamatoria a la infección.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.


PROCALCITONINA
Sugiere la presencia
de infeccion
0.25 to 0.5 ng/mL
bacteriana que
requiere ATB.

DIAGNOSTICO DE
SEPSIS /
SEPSIS SEVERA

Sepsis es poco
0.25 ng/mL
probable.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.


PROCALCITONINA
• CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT

– Qx mayor y trauma-
– Quemaduras severas
– Shock cardiogenico
– Golpe de calor
– Terapias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti
CD3, factor de necrosis tumoral
– Enfermedades autoinmunes
– Neoplasias.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.


N Engl J Med 2009;361:2646-52.
PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE

• La administracion, dependiente de dosis,


resulta en la disminucion de dimero d e
interleukina 6, con un aumento de
sangrados serios.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.


PROWESS STUDY
El tratamiento con
DrotAA a las 24 horas
Fase 3: Prospective Recombinant del diagnostico de
Human Activated Protein C sepsis severa, asocio
Worldwide Evaluation in Severe
con una tasa de
Sepsis (PROWESS) study.
mortalidad del 24.7%
a los 28 dias Vs. 30.8%
con placebo

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.


PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

• Se sugiere el uso en pacientes con falla


múltiple de órganos inducida por sepsis
asociada a una medición clínica que indique
alto riesgo de muerte, particular en aquellos
con APACHE II ≥25, si no hay
contraindicaciones.
• Para pacientes en 30 dias POP: recomendación

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.


CONSIDERACIONES
• No en pacientes sin falla multiple de organos,
con compromiso de 1 solo o bajo riesgo de
muerte.

• No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de


algun Qx.

• TP y TPT deben ser normales y las plaquetas


minimo en 30.000/m3.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.


CONSIDERACIONES
• Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuos por
96 horas

• La profilaxis con HBPM, no se debe


descontinuar.

• NO hay recomendaciones para el ajuste del


tratamiento en las 96 horas.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.


CONSIDERACIONES

• Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si


ocurre un sangrado activo, la terapia debe
descontinuarse y no se debe reiniciar.

Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.


Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12
Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Estudios experimentales proponen:
– Inductoras de opsonizacion
– Previenen la activacion inespecificas del
complemento.
– Protegen la liberacion de endotoxinas producida
por antibioticos.
– Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes

• Las inmunoglobulinas polivalentes han


sido utilizadas como terapia adjunta para
sepsis y choque septico, pero su eficacia
sigue siendo debatida.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Recomendacion grado C por
American College of Critical Care
Medicine y la Society of Critical
Care Medicine .

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Datos de reduccion de mortalidad en
adultos 34% .

• Mientras no exista mejor evidencia, estos


resultados no son suficientes para usarlas
como terapia adjunta para sepsis y
choque septico.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
*
Muchas Gracias…!!!