SEPSIS Y

SHOCK SEPTICO

Dr. Juan Carlos Gomez

Medicina Interna
 DEFINICIONES

INFECCION + SIRS SEPSIS

SEPSIS + DISFUNCION DE
ORGANOS SEPSIS SEVERA

SEPSIS + HIPOTENSION
SHOCK SEPTICO
REFRACTARIA A CRISTALOIDES

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.
 DEFINICIONES
-T > 38°C o < 36°C
-Pulso >90 ppm
RESPUESTA - FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)
INFLAMATORIA >2 - WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o
SISTEMICA > 10% formas inmaduras.

Injuria pulmonar aguda, coagulopatias,

DISFUNCION DE trombocitopenia, alteracion del sensorio,
ORGANOS falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis
lactica.

- TAS <90 mm Hg
HIPOTENSION -TAM < 65 mm Hg
- Disminucion 40 mm Hg de TAS
Que no responde a cristaloides (20 to
40 mL/kg).

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 FISIOPATOLOGIA

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 FISIOPATOLOGIA

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 FISIOPATOLOGIA

O2

APORTE CONSUMO

DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION

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 DIAGNOSTICO
Sospecha de Infección o documentación de la misma +
MEDIADORES VARIABLES Dfx Órganos
CLINICAMENTE HEMODINAMICAS
INFLAMATORIOS
PaO2/FIO2 <300)
T>38.3C , <36 WBC >12,000/mm3) TAS <90 mm Hg
<4000/mm3) Normal GU: <0.5 mL/kg/h
FC >90 xmin con >10% formas TAM <70 o TA >40 mm
inmaduras. Hg Crea > 0.5 mg/dL
FR > 20 XMIN
PCR > 2 SD SvO2 > 70% INR >1.5 or aPTT
Alteracion del estado >60 s
mental Procalcitonina > 2 SD IC >3.5 L/min/mm2
Ileo
Edema significativo con
BH + (>20 mL/kg/24 h) Plt <100,000/mL)

Glu: >120 mg/dL,sin DM Hiperbilirrubinemia

>4 mg/dL

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 ESQUEMA 1. Diagnostic Criteria for Sepsis
Infection, documented or suspected, and some of the following:

• General variables
– Fever (> 38.3°C)
– Hypothermia (temperature < 36°C)
– Heart rate > 90/min or more than two sd above the normal value for age
– Tachypnea
– Altered mental status
– Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)
– Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence
of diabetes
• Inflammatory variables
– Leukocytosis (WBC count > 12,000 μL)
– Leukopenia (WBC count < 4000 μL)
– Normal WBC count with greater than 10% immature forms
– Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value
– Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
 Diagnostic Criteria for Sepsis
Infection, documented or suspected, and some of the following:

• Hemodynamic variables
– Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease
> 40 mm Hg in adults or less than two sd below normal for age)

• Organ dysfunction variables

– Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)
– Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate
fluid resuscitation)
– Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 μmol/L
– Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)
– Ileus (absent bowel sounds)
– Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 μL)
– Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 μmol/L)

• Tissue perfusion variables

– Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
– Decreased capillary refill or mottling
 ESQUEMA 2. Severe Sepsis
Severe sepsis definition = sepsis-induced tissue hypoperfusion or organ
dysfunction (any of the following thought to be due to the infection)

• Sepsis-induced hypotension
• Lactate above upper limits laboratory normal
• Urine output < 0.5 mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate
fluid resuscitation
• Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 250 in the absence of
pneumonia as infection source
• Acute lung injury with Pao2/Fio2 < 200 in the presence of
pneumonia as infection source
• Creatinine > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L)
• Bilirubin > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)
• Platelet count < 100,000 μL
• Coagulopathy (international normalized ratio > 1.5)
OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA

O2
APORTE CONSUMO

DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION

Precarga = Vol
Postcarga = TA
Contractilidad

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 OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
Cristaloides =
PVC 8-12
mmhg .

Intubacion, Vasoactivos =
sedacion = TAM 65
SvO2 > 70 % mmhg.

PRIMERAS 6 HORAS

Transfusion =
Inotropia
HTO > 30 %

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ANTIBIOTICOTERAPIA
MEDIDAS DE SOPORTE
 OTRAS MEDIDAS

CORTICOSTEROIDES

Hidrocortisona en adulto
con shock septico, cuya TA
no responda a liquidos y
terapia vasopresora.

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 TRANSFUSIONES

SANGRE PLASMA PLAQUETAS

Hb < 7.0 g/dL No para corregir Sepsis severa: PLT: 5000/mm3,

alteraciones por sin evidencia de sangrado.
Meta: Hb 7.0 –9.0 g/dL laboratorio,
en la ausencia de PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo
sangrado o si significante de sangrado.
planean
procedimientos PLT: 50,000/mm3 :
invasivos. Procedimientos invasivos.

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 MEDIDAS DE SOPORTE
VC: : 6 mL/kg en px con ALI/ ARDS (1B).

Presión plateu: debe ser medida en px con

ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm
H2O., considerando la compliance toracica.
VMI
Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se
necesita minimizar la presión plateu y el
volumen corriente .

PEEP: para evitar el colapso al final de

espiración.

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 MEDIDAS DE SOPORTE
Posicion prona: Px ARDS que
VMNI
requieren niveles altos FIO2 y
presiones plateau que lo permitan. Minoria de pacientes con
ALI/ARDS que cursen con
una moderada hipoxemia,
VMI falla respiratoria, que
Cabecera elevada para limitar el responde a bajos niveles
de PEEP, estabilidad
riesgo de aspiracion y para evitar el hemodinamica y con
riesgo de neumonia asociado al reflejo protector de la via
ventilador. aerea y que
Se sugiere que la cabeza este a 30 – espontaneamente mover
45° . secreciones de la via
aerea.

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 DESTETE VENTILATORIO
a) Pacientes despiertos
b) Hemodinamicamente estables, sin agentes
vasopresores
c) Sin condiciones serias potenciales
d) Requerimientos de bajas presiones en la via
aerea y requerimientos de FIO2 que pueden
ser dados por una canula o mascara facial.

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 MEDIDAS DE SOPORTE
• No se recomienda la rutina de cateter de
arteria pulmonar en pacientes con ALI/ARDS.
• Para disminuir los dias de ventilacion
mecanica y UCI, se recomienda manejo
conservador con fluidos en paciente con
Injuria pulmonar aguda establecida y que no
tienen evidencia de hipoperfusion tisular.

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 Sedación, Analgesia y Bloqueo
neuromuscular.
• Recomendamos protocolos de sedacion con
metas, cuando se requiere sedacion para
pacientes ventilados.
• Bolos intermitentes de sedacion para
determinadas metas, con interrupcion
diaria, con despertares y retiro de las
mismas, para pacientes septicos en
ventilación .
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 Sedación, Analgesia y Bloqueo
neuromuscular.
• Evitar bloqueadores neuromusculares, por
el riesgo de bloqueo continuo posterior a la
supresion.
• Uso por bolos o si se usa en infusion
continua, monitoreando, la profunidad del
bloqueo.

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 Glucosa
Aporte de
glucosa en la
Si son admitidos en
ESTABILIZACIÓN dieta y niveles
UCI, deben recibir
INICIAL monitoizados
insulina endovenosa.
C/1-2 horas

Mantener glicemia :
150 mg/dL. Niveles de glicemia
y de insulina
estables, cada 4
horas.

Bajos niveles de glicemia por

glucometria: interpretados
con precaucion.

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 TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

Facilitan el manejo La terapia de reemplazo

de balance hidrico en renal continua e
pacientes septico intermitente son
inestables equivalentes en paciente
hemodinamicamente con sepsis severa y falla
. renal aguda.

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 BICARBONATO

• No se recomienda el uso de bicarbonato

como estrategia para mejorar el estado
hemodinamico reduciendo vasopresores
en pacientes con acidemia lactica con pH
7.15 .

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 PROFILAXIS PARA TVP
Bajas dosis de
Sepsis severa: heparina no HBPM menos que
fraccionada O existan
Profilaxis para contraidicaciones.
administrada 2 – 3
TVP. veces al dia .

Px con Pacientes con alto riesgo :

contraindicaciones, Sepsis severa, historia de TVP,
deben recibir profilaxis trauma o Qx ortopedica:
mecanica. profilaxis mecanica y
farmacologica.

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 PROFILAXIS PARA ULCERAS DE ESTRÉS

• Bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones, deben ser dados
a paciente con sepsis para prevenir
hemorragias de vías digestivas altas.

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NUEVAS HERRAMIENTAS
Crit Care Clin 27 (2011) 253–263
 Diferencia entre causas de SIRS
PROCALCITONINA infencciosas o no.

Valor pronostico.

2 hrs , 24 horas.
Funciones quimiotacticas,
modulación del volumen .
Intravascular y del tono Diagnostico de sepsis y sepsis
vascular. severa

Refleja la severidad de la respuesta

inflamatoria a la infección.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

 PROCALCITONINA
Sugiere la presencia
de infeccion
0.25 to 0.5 ng/mL
bacteriana que
requiere ATB.

DIAGNOSTICO DE
SEPSIS /
SEPSIS SEVERA

Sepsis es poco
0.25 ng/mL
probable.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

 PROCALCITONINA
• CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT

– Qx mayor y trauma-
– Quemaduras severas
– Shock cardiogenico
– Golpe de calor
– Terapias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti
CD3, factor de necrosis tumoral
– Enfermedades autoinmunes
– Neoplasias.

Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

N Engl J Med 2009;361:2646-52.
 PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE

• La administracion, dependiente de dosis,

resulta en la disminucion de dimero d e
interleukina 6, con un aumento de
sangrados serios.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

 PROWESS STUDY
El tratamiento con
DrotAA a las 24 horas
Fase 3: Prospective Recombinant del diagnostico de
Human Activated Protein C sepsis severa, asocio
Worldwide Evaluation in Severe
con una tasa de
Sepsis (PROWESS) study.
mortalidad del 24.7%
a los 28 dias Vs. 30.8%
con placebo

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

 PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINATE

• Se sugiere el uso en pacientes con falla

múltiple de órganos inducida por sepsis
asociada a una medición clínica que indique
alto riesgo de muerte, particular en aquellos
con APACHE II ≥25, si no hay
contraindicaciones.
• Para pacientes en 30 dias POP: recomendación

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

 CONSIDERACIONES
• No en pacientes sin falla multiple de organos,
con compromiso de 1 solo o bajo riesgo de
muerte.

• No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de

algun Qx.

• TP y TPT deben ser normales y las plaquetas

minimo en 30.000/m3.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

 CONSIDERACIONES
• Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuos por
96 horas

• La profilaxis con HBPM, no se debe

descontinuar.

• NO hay recomendaciones para el ajuste del

tratamiento en las 96 horas.

Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

 CONSIDERACIONES

• Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si

ocurre un sangrado activo, la terapia debe
descontinuarse y no se debe reiniciar.

Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12
 Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Estudios experimentales proponen:
– Inductoras de opsonizacion
– Previenen la activacion inespecificas del
complemento.
– Protegen la liberacion de endotoxinas producida
por antibioticos.
– Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
 Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes

• Las inmunoglobulinas polivalentes han

sido utilizadas como terapia adjunta para
sepsis y choque septico, pero su eficacia
sigue siendo debatida.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
 Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Recomendacion grado C por
American College of Critical Care
Medicine y la Society of Critical
Care Medicine .

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
 Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Datos de reduccion de mortalidad en
adultos 34% .

• Mientras no exista mejor evidencia, estos

resultados no son suficientes para usarlas
como terapia adjunta para sepsis y
choque septico.

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
*
Muchas Gracias…!!!