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Il rapporto medico-paziente

PROF. ANTONELLO BELLOMO


Universit degli Studi di Foggia
Docente di Psicologia Medica

Le modalit della relazione

Approccio obiettivante

Approccio empatico

Approccio intersoggettivo

La malattia

Caratteristiche della malattia: a) gravit;


b) eziologia; c) decorso; d)
localizzazione
Connotazione socioculturale della
malattia
Significato cognitivo ed affettivo dato
alla malattia
Impatto della malattia sul paziente
(coping)

Identit del paziente

Et, sesso, etnia, livello


socioculturale
Struttura di personalit
Esperienze pregresse
Status, ruolo, aspettative
Porta al medico il disturbo di cui
soffre

Identit del medico

Et, sesso, etnia, livello socioculturale


Struttura di personalit
Esperienze pregresse
Status, ruolo, aspettative
In relazione al disturbo portato, cerca
di raggiungere un fine attraverso il
trattamento

Il modello di Hollender

Attivit-passivit: urgenze, coma,


operazioni
(madre-lattante)
Direzione-collaborazione: operazioni,
malattie acute (genitori-bambino)
Partecipazione reciproca: malattie croniche,
riabilitazioni postoperatorie o posttraumatiche (adulto-adulto)

Le fasi di Von Gebsattel

Appello umano: il paziente porta un bisogno e


il medico accoglie il bisogno
Distanziamento o obiettivazione: esame
scientifico, il medico non considera pi il
malato come persona, bens come oggetto di
studio
Personificazione: il paziente non
considerato pi come un caso ma come una
persona che soffre

Quattro modelli di
Informativo
Interpretativo
Deliberativo
relazione

Paternalistico

Valori e
convinzioni del
Paziente

Definiti, fissi e ben


conosciuti dal
paziente

Conflittuali, che
richiedono di
essere chiariti

Aperti alle variazioni in


funzione di una
discussione
approfondita

Oggettivi e
condivisi sia dal
medico che dal
paziente

Obblighi del
medico

Fornire le
informazioni
rilevanti e attuare
gli interventi scelti
dai pazienti

Comprendere le
posizioni del
paziente ed
informarlo e poi
attuare gli
interventi scelti

Chiarire al paziente le
possibili opzioni,
informarlo
adeguatamente ed
attuare gli interventi
scelti con il paziente

Promuovere il
benessere del
paziente, a
prescindere dalle
sue preferenze

Concetto di
autonomia del
paziente

Scelta e controllo
delle cure mediche

Comprensione di
s rispetto al
valore delle cure
mediche

Consapevolezza etica
di s rispetto alle
opzioni di cura

Consenso rispetto
ai dati oggettivi

Concetto del
ruolo del
medico

Tecnico esperto e
competente

Consulente o
consigliere

Amico o insegnante

Tutore

Il modello di Tatossian

M =esperto(medico,meccanico,falegname)
C=cliente
O =oggettodariparare

Altri modelli

Paternalistico: vede il medico in posizione di


centralit, unico detentore della conoscenza e
del potere decisionale, il paziente esegue
passivamente
Informativo: il medico si presenta come un
informatore freddo e distaccato, comunicazione
ad una sola via
Interpretativo: lobiettivo la comprensione del
significato che la malattia assume nella vita del
paziente
Deliberativo: si indaga il senso della malattia e si
decide collaborando dopo informazioni accurate

Vissuti del paziente e del


medico

Emozioni e malattia: ansia, angoscia, paura,


rabbia, sensi di colpa, etc.
Meccanismi di difesa dellIo e malattia: negazione,
regressione, proiezione, dissociazione etc.
Transfert
Controtransfert
Importanza dellempatia

Problemi di comunicazione
tra medico e paziente

PER IL PAZIENTE:

Insufficienza di informazioni
Insufficiente ripetizione delle
informazioni
Scarsa partecipazione emotiva da
parte del medico

Problemi di comunicazione
tra medico e paziente

PER IL MEDICO:

Scarsa adesione del paziente alla


terapia
Scarsit di informazioni da parte
del paziente

Comunicazione extraverbale:
classificazioni
COOK, 1973:

Aspetti statici: Volto, conformazione fisica, voce,


abiti

Aspetti dinamici: orientazione, distanza, postura,


gesti, movimenti del corpo, espressione del volto,
direzione dello sguardo, tono della voce, ritmo e
velocit delleloquio

Comunicazione extraverbale:
classificazioni
KNAPP, 1977:
Movimenti del corpo,
caratteristiche fisiche,
paralinguaggio,
spazio relazionale tra i comunicatori,
fattori ambientali

Comunicazione extraverbale:
classificazioni
ARGYLE, 1978:
Contatto fisico, vicinanza, orientazione,
aspetto esteriore, postura, cenni del capo,
espressione del volto, gesti, sguardo, aspetti
non linguistici del discorso.

Comunicazione extraverbale:
classificazioni
LEVINSON, 1988:
Cinetica: posizione del corpo, gesti, postura,
passo, espressione del viso
Contatto fisico: stretta di mano, altri contatti
Paralinguaggio: Velocit e ritmo del discorso,
gradazione vocale, inflessione, volume,
sospiri e mugugni, tono di voce, pause
Disposizione spaziale: Distanza orizzontale e
verticale rispetto allaltro; angolo con il quale
si sta di fronte allaltro, barriere fisiche

Usi della comunicazione extraverbale


USO INAPPROPRIATO:
Spazio: distante o vicinissimo al paziente
Movimenti: di allontanamento dal malato
Postura: rigida, sedersi allindietro
Contatto visivo: assente, incostante, sfuggente
Piedi e gambe: usati per mantenere le distanze
Mobili: usati coma barriera
Espressioni del volto: contrastanti con espressioni verbali
Gesti: discordanti con le parole
Voce: volume alto o basso
Voce: ritmo impaziente o distaccato, lento o evitante
Livello di energia: apatico, assonnato, eccitato

Usi della comunicazione extraverbale


USO APPROPRIATO:
Spazio: avvicinarsi al paziente con le braccia e le gambe
Movimenti: di avvicinamento al malato
Postura: rilassata, ma che presta attenzione
Contatto visivo: regolare
Piedi e gambe: non intrusivi
Mobili: usati per avvicinare le persone
Espressioni del volto: concordanti con espressioni verbali
Gesti: che sottolineano le proprie parole
Voce: udibile chiaramente
Voce: ritmo medio, un po lento
Livello di energia: sempre vivo durante la conversazione

Come migliorare la comunicazione

Dare semplici istruzioni verbali utilizzando un


linguaggio comprensibile a tutti
Dare istruzioni specifiche non generiche
Enfatizzare le informazioni chiave
Dare semplici istruzioni per iscritto
Far ripetere al paziente con parole proprie
Suddividere le informazioni in pi fasi

Ci che si deve fare con i pazienti

Avere massimo riguardo, rispetto, disponibilit


allalleanza
Mostrare fiducia in s stessi, ma temperata dallumilt
Incoraggiare lautonomia del paziente senza forzarla
Riconoscere almeno un punto di forza o un carattere
distintivo del paziente
Spiegare al paziente il ruolo del medico nel processo
terapeutico
Intuire ed accogliere le richieste non espresse dal
paziente

Ci che non si pu fare con i pazienti

Fumare, masticare gomma, avere scarsa igiene


personale
Provocare o scherzare pesantemente
Superare limiti accettabili nel raccontare qualcosa di
s
Evitare lo sguardo del paziente scrivendo tutte le
notizie fornite: al contrario necessario prendere la
penna con un gesto casuale, per annotare solo le
cose pi difficili da memorizzare e dopo aver
chiesto al paziente se ci lo possa distrarre o inibire

Dal paternalismo alla cooperazioone:


i
perch
La trasformazione del rapporto medico-paziente da un

modello paternalistico verso un rapporto di cooperazione


sono stati determinati da vari cambiamenti sociali:
Sviluppo in una societ laica, pluralistica e democratica del
concetto di libert e autonomia dellindividuo
Nuova collocazione della medicina, in base a spinte sociali e
storiche, da scienza di elite a contesto di maggiore
democrazia ed uguaglianza
Graduale perdita di autorit del medico nellassunzione di
decisione relative agli aspetti di tutela della salute
Aumento della complessit dei trattamenti e delle scelte da
compiere in seguito allevoluzione tecnologica
Crescente
peso
dellaspetto
economico
nel
condizionamento delle decisioni diagnostico-terapeutiche

Pppp:
Patient physician paper partnership

Si tratta di un modello concepito da Walter Rosser,


medico canadese, per favorire lintesa con il
paziente e fornirgli le informazioni pi accreditate
riguardanti la sua patologia
Consiste nel mettere per iscritto un vero e proprio
contratto tramite il quale pianificare i procedimenti
diagnostici e terapeutici che verranno seguiti nel
corso della malattia

Patient Education

Strategia sulla quale si punta per migliorare


ladesione alle terapie
Strumento per metterla in atto: i leaflet, ovvero il
materiale informativo scritto per il paziente che il
medico dovrebbe consegnare allassistito al
termine della visita

Empowerment

Si tratta di una strategia manageriale, mutuata da


un fenomeno scoperto da psicologi cognitivisti
alla fine degli anni sessanta, basata sul
trasferimento di poteri decisionali ai diversi livelli
operativi della struttura. In medicina ci significa
trasmettere informazioni ai pazienti per renderli
maggiormente capaci di prendere decisioni, al
fine di collaborare nel progetto terapeutico.

GRAZIE PER LATTENZIONE