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Radioisotopi per lo studio

della patologia coronarica


F. Scopinaro
Universit di Roma Sapienza

Diagnostica radioisotopica
Presenza di malattia coronarica
Estensione della malattia e del danno
miocardico
Presenza di miocardio vitale
Presenza miocardio aritmogeno
Apoptosi ( ancora oggetto di ricerca)
Angiogenesi ( oggetto di ricerca)

Funzioni studiate
Flusso distrettuale ( H215O,13NH3, 99mTc S.mibi, 201Tl,
82Rb)
Metabolismo distrettuale (18F FDG,11C NEFA)
Motilit delle pareti (99mTc emazie, 99mTc S. mibi )
Sistema adrenergico (123I MIBG)
Meccanismi di induzione dellapoptosi 123I, 99mTc
Annessina V ( sperimenale)
Espressione di recettori a G- proteine, nellendotelio
neoformato e nelle cellule blastiche 111In
octreotide,99mTc DOTATOC, 68Ga neuropeptide Y
(sperimentale)

Lesercizio massimale richiede aumento del flusso coronarico. Questo


aumenta per dliatazione dei vasi di resistenza sfinteri precapillari per
consumo di O2 aumento della p CO2, aumento della [ AMP] e adenosina.
Il dipiridamolo ad alte dosi (0.8 mg/Kg) produce un aumento della
[adenosina] indipendentemente dalle condizioni di stress.

Normal
compliance vessel

Resistance vessels

Narrowed
compliance vessel

Normal
Narrowed
compliance vessel compliance vessel

Enlarged res. vess.


Stress ergometrico o Dipiridamolo

Traccianti di flusso:Sestamibi
99m

Tc exakisMetossiIsoButilIsonitrile(99mTcMIBI)

Caratteristiche chimiche e biologiche


R

Tc
R

+
R

R=
R

Radiotracciante
lipofilo con carica
positiva a ph
CH3 fisiologici. Si accumula
nei tessuti in ragione
CH
del flusso e del
metabolismo ossidativo

CH3

Myocardial Perfusion Tracer


Kinetics
3

MIBI

2.5

Adenosine

Mibi
Adenosine

1.5

Mibi
Dobutamine

1
0.5
0

Isotopo

Raggio ionico
()

T 1/2

E gamma
( KeV)

K-43

1.38

22h

380

Cs-129

1.67

32 h

375

Rb 82

1.52

75 sec

511

Tl-201

Traccianti
perfusione
1.44
73di
h
69-83 ( X)

1
. KawanaM, Kiuzinc H, PorterJ, et al: Use of 198-TI as a potassium analog in
scanning. J. Nucl Med 11: 333,1970
12. Zaret Bl, Stenson RE, Martin NND: K-43 myocardial perfusion scanning for the
noninvasive evaluation of patients with false-positive exercise tests.
Circulation48:1234-41, 1973
13. Romhilt DW, Adolph RJ, Sodd VJ, et al: Cesium-129 myocardial scintigraphy to
detect myocardial infarction Circulation: 481242-51, 1973
HArperPV, AL-S@m J, MAYORGAA, et al: Demonstration of myocardial ischemia in
images produced with intravenous 13-NH3. 20th Annual Meeting of the Society of
Nuclear Medicine, June 1973
Yano Y, AngerHO. Visualization of heart and kidneys in animals with ultrashort-lived
Rb- 82 and the positron scintillation camera. J Nucl Med 9 : 412-415,1968

Traccianti di flusso:

Tl CLORURO

201

MECCANISMI DI LOCALIZZAZIONE

K+
201

PERFUSIONE
ARTERIA CORONARICA

Tl
Na+

WASHOUT/WASHIN
DINAMICO
CELLULA

INTEGRITA MEMBRANA
UPTAKE MIOCITA
FUNZIONE METABOLICA

Captazione miocardica del Tallio dopo


stress test ed a riposo (4 ore)
immagine immediata

immagine a 4 ore

immagine a 24 ore

Normale
Ischemia inducibile
moderata
Ischemia inducibile severa
Necrosi (ipoperfusione
irreversibile)
Miocardio Vitale

Tracer Uptake and Blood Flow

Sestamibi SPECT

Tecnica MIBI-GATE

Angiocardioscintigrafia allEquilibrio

FE e Motilit delle pareti

AHA 2004 Abstract (1806/C208

PEAK
STRESS
LVEF 50%

REST
LVEF 61%

SPECT 99mTc Sestamibi

DOSAGGIO E PROTOCOLLI DI ACQUISIZIONE DEL


SESTAMIBI

DOSI RACCOMANDATE NELLADULTO


IMAGING SPECT 740 MBq ( 20 mC
20 mCi
8 mCi
STRESS
REST
PROTOCOLLO ONE DAY
2-3 h
h-1h
h-1h
SPECT

SPECT

20 mCi
REST

20 mCi
STRESS

h-1h

24 h

SPECT

PROTOCOLLO TWO DAY

h-1h
SPECT

NITRATI

20 mCi
REST

10
m

h-1h
SPECT GATED

PROTOCOLLO
RICERCA MIOCARDIO
VITALE

Traccianti di flusso: Rb-82

Emissione Beta +
Immagini PET
Disponibile da generatore (Sr 82)
T/2 brevissimo ( 75 sec)
Analogo del K

Normal Rb-82 PET MPI Study


Uniform distribution
No artifacts
LV cavity at stress is
equal in size or
slightly smaller than
at rest; TID Ratio
0.96
Stress EF = 76%
Rest EF = 67%

Abnormal Rb-82 PET MPI Study

REST

Uniform distribution to
all regions except for
the inferior and inferolateral walls during
stress
LV cavity is larger at
peak stress than at
rest; TID Ratio 1.39
Stress EF 46%
Rest EF 61%

Sample Rubidium-82 Protocol

Sensitivity & Specificity


Author

Sensitivity Specificity # Patients

Gould
Demer
Go
Schelbert
Yonekura
Williams
Stewart

95%
94%
93%
97%
93%
98%
84%

100%
95%
78%
100%
100%
93%
88%

50
193
202
45
49
146
319

Average 93% +/- 8 92% +/- 5 766


SNM Self-Study: Topic 3

Diagnosi di malattia coronarica


Fattori di rischio
Sintomi

Dolore toracico acuto


DEA

Stress ekg
-o

+
Scintigrafia miocardica (enzimi)
+

Scintigrafia miocardica
Stress / rest

UTIC

+
-

Coronarografia

Altra diagnosi o
Follow up

99mTc Sestamibi
SPECT nel DEA:
dolore precordiale ,
ecg negativo

Normale

Breast and skin dose from noninvasive imaging studies

mSv

Castronovo et al. In Cardiac PET & PET/CT Imaging.


Di Carli/Lipton. 2007

25

Ricerca del miocardio vitale

Tl Rest/delay o doppia iniezione


99mTc sestamibi o 13N ammoniaca o 82Rb
rest+ 18F DFG
11C palmitato o 123I iodofenilpentadec.
201

Tl SPECT iniezione a riposo


Ricerca di miocardio vitale ma ipoperfuso a riposo
201

Res
t

Delay (4
h)

Post rev

99m

TC MIBI - F DFG
18

Diabetici: Sestamibi Stress-rest o solo rest


(1 giorno) 18F DFG (2 giorno), previa
normalizzazione della glicemia
Non diabetici: Sestamibi Stress-rest o solo
rest (1 giorno), 18F DFG (2 giorno) 1-2 h
dopo somministrazione di glucosio

PGP, Ca++ pump:


extrudes
sestamibi
Sestamibi

+
--

201

Tl, 82Rb

K/Na PUMP

GLUT

18

F FDG

Activated in multidrug resistance

18F DFG Somministrazione di glucosio: 50g per os.


Somministrazione di DFG alla regolarizzazione
della glicemia

RICERCA MIOCARDIO VITALE


MIBI-DFG

F DFG
Dopo 50g
glucosio
per os
18

SESTAMIBI rest

Sestamibi +18F DFG

F DFG

18

Sestamibi REST

18

F DFG

13

N NH3 e 18F DFG: studio PET del flusso e del


metabolismo anaerobio del miocardio

13N NH3

18F DFG
PET: doppio fotone di annichilazione ( emissione positronica)

Meta-iodo-benzil-guanidina (123 I MIBG):


valutazione della innevazione- afferentazione
La 123 I MIBG viene captata
dalle terminazioni
adrenergiche/ noradrenergiche
( specifica per la diagnosi di
feocromocitoma )
Nel cuore dimostra
lafferentazione nervosa da
parte del tessuto specifico e
quindi la conduzione dello
stimolo nelle pareti muscolari

Miocardio aritmogeno
99m

Tc sestamibi

I MIBG

123

99m

18

F DFG
Miocardio aritmogeno

Tc sestamibi

123I MIBG
18F DFG

Malattie cerebrovascolari

HMPAO: rationale

Tc
H

H
Tc HMPAO,
lipophilc, delivered by
blood stream, short
residency time in the
blood (minutes)
99m

Blood stream, extracellular pH

Intra-cellular pH
opens the H
bond,
hydrophilc Tc is
trapped into the
cell

Tc

Tc O4-

Stroke
Photon penic zone

Possible presence of
luxury flux
3 months after

Cerebellar diaschisis when


present

Compensated flux impairment:


Diamox test
Acetazolamide ( Diamox) increases blood pCO2, dilating small
resistance vessels and pre-capillary sphincters. Small vessels already
enlarged to compensate flux impairment from large vessels cannot
further enlarge.
Thus their territory becomes less supplied with blood than the tissue
served by normal vessels
Basal
DIAMOX
Narrowed
Normal
compliance vessel
compliance vessel

Resistance vessels

Enlarged res. vess.

Normal
Narrowed
compliance vessel compliance vesse

CO2

Malattie degenerative del SNC

SPECT IN CASO DI MALATTIA DI ALZHEIMER

Malattia di Pick

Si tratta di una demenza del lobo frontale


rapidamente progressiva.
Il reperto caratterisitico rappresentato da netta
riduzione della captazione del radiofamraco nei
lobi frontali.

Quadro PET nel


morbo di Pick

QUADRO SPECT MALATTIA DI PICK

SPECT IN CASO DI DEMENZA A CORPI DI LEWY

INTRODUCTION
Parkinson disease (PD) is a brain disorder, which occur
when neurons in the substancia nigra die or become
impaired

SPECT with 123I-Ioflupane (DATSPECT) allows the


identification of the reduction of dopamine trasporter
(DAT) in nigrostriatal terminals in PD
Recent data indicate that DAT is expressed on peripheral
blood mononuclear cells (PBMC)

CHIMICA DELLO 123I-FP-CIT

Gruppo fluoropropile: migliora le


propriet cinetiche

Legame C-C:
molecola stabile
alle esterasi
plasmatiche

N-w-fuoropropil- 2b-carbometossi-3b-(4-iodofenil)nortropano, abbreviato con


la sigla FP-CIT, appartiene ad un gruppo di derivati della cocaina (tropani).

Methods (2)
Qualitative Analysis

N.S.

P.D.

Conclusioni
I metodi radioisotopici sono in grado di
diagnosticare i diversi problemi legati al flusso
coronarico
Le metodiche PET sono in crescita, esistono
radiofarmaci e metodiche gi ben conosciute e
stabilizzate, altri radiofarmaci sono in
sperimentazione
Con le metodiche PET possibile avere
contemporaneamente la dinamica di captazione,

NODULO polm. SOLITARIO


PET-CT

ADENOCARCINOMA DI GRADO 3
DELLAPICE POLMONARE DI DESTRA

SUV 6.5

STAGING PREOPERATORIO

NSCLC

PET-CT: aumenta la possibilit


di localizzare i linfonodi metastatici

Follow-up, controllo terapia


Immagini di variazione metabolica

LUGLIO

DICEMBRE

NHL BASSO GRADO VALUTAZIONE ALLESORDIO E DOPO CHT

RISTADIAZIONE DOPO TRATTAMENTO

Dicembre 2002

Marzo 2003

LNH AGGRESSIVO (VALUTAZIONE PRIMA E DOPO


RIT)

NHL REMISSIONE COMPLETA, REBOUND TIMICO

Follow-up, controllo terapia,


prognosi?
Immagini di variazione metabolica

OVERALL SURVIVAL IN PZ CON PET + VS PET DOPO 2 CICLI


DI CHT (Spaepen 2002)

Cancer development
Changes in
signalling
pathways
Autocrine
Signalling

Changes in adhesion
systems
Pathologic Growth

Reaction versus
aggression

Induction of
neoangiogenesis

Changes in metabolism

Principali isotopi usati in terapia


Isotopo

T/2

E(Mev) E(Mev) Range

Lu

6.74 d

0.5

64 h

Sm

0.2

0.5 mm

2.27

> 1 mm

48.6 h

0.80

0.103

0.6 mm

Re

88.9 h

1.07

0.137

1 mm

Re

16.7 h

2.12

0.155

> 1 mm

177
90

153
186
188

Peptidi regolatori: diagnosi, terapia

Diagnosi, localizzazione, caratterizzazione,


guida alla terapia chirurgica, guida alla terapia medica
Carcinoide intestino
Immagine SPECT
Peptide regolatore
(octreotide) marcato
111
In

Terapia radiometabolica
Tumori endocrini
Tumori neuroendocrini o con shift
neuroendocrino ( non ancora totalmente
disponibile), Peptidi regolatori
Metastasi epatiche, colloidi
Linfomi follicolari, anticorpi anti CD 20
Dolore da metastasi ossee Polifosfati

Terapia Radiometabolica

Scintigrafia Ossea pre-terapia Scintigrafia Ossea post-terapia

Post terapia

153

Sm HEDP

Pre terapia 153Sm HEDP

Peptidi marcati con radioisotopi

DTPA octreotide 111In , 90Y, 177Lu


DOTA octreotide* 99mTc, 111In , 90Y, 177Lu
[13Leu] bombesina* 99mTc, 177Lu**, 186Re**
DOTA bombesina** 111In **, 90Y**

* Sperimentale, fase2
**Sperimentale, preclinico

Pre infusione Lys+ Arg

Post infusione 25 +25 g

Follow-up, controllo terapia


Immagini di variazione metabolica

LUGLIO

F DFG

18

DICEMBRE

NHL BASSO GRADO VALUTAZIONE ALLESORDIO E DOPO CHT

Follow-up, controllo terapia,


prognosi?
Immagini di variazione metabolica

OVERALL SURVIVAL IN PZ CON PET + VS PET DOPO 2 CICLI


DI CHT (Spaepen 2002)

Esempi: terapia

Misonidazolo marcato con


radiometalli
O2N
CH3
N

N
NO2

O
N
H

O
N

N
M

N
H

N
H3C

M= 68Ga, emissione +, t/2 1h, disponibile da generatore


M= 99mTc, emissione , T/2 6h, disponibile da generatore

Captazione nelle sedi ipossiche


2D

P < 0.03

Programmazione della radioterapia

Choline

IGF-I

1.
Somatostatine

Phosphorylation site
IGF-IR

Plasma membrane

choline

Y-P

ER

2.
-

ER

Gene
transcription

Cell division

2.
Bombesin

SSR 1,2,5
BNS 1,2,3

Cell nucleus

B.

P-Y

Peptide regolatore ( BOMB). Guida


alla radioterapia, possibile (futura)
terapia radiometabolica

Prostate cancer patient


99m
Tc MDP bone scan:
Diffuse metastatic bone uptake

PET NELLA VALUTAZIONE DEI


LINFONODI MEDIASTINICI
Autore

Anno
pubblicazione

Numero
pazienti

Sensibilit
PET(%)

Specificit
PET(%)

Sensibilit CT
criteri
dimensionali

Specificit
CT (%)

Significativit
PET vs CT

Wahl et al

1994

23

82

81

64% (1cm)

44

p<0.05

Scott et al

1994

62

100

98

60% (1cm)

93

p= 0.031

Patz et al

1995

42

83

82

43% (1cm)

85

p< 0.01

Valk et al

1995

76

83

94

63% (1cm)

73

p< 0.01

Sasaki et al

1996

29

76

98

65% (1 cm)

87

p< 0.05

Sazon et al

1996

32

100

100

81% (1 cm)

56

p< 0.01

Steinert et al

1997

47

89

99

57% (0.7-1.1 cm

94

p= 0.013

Vansteenkiste et
al

1999

105

89

99

79% (1.5 cm)

54

p= 0.0003

Pieterman et al

2000

102

91

86

75% (1 cm)

66

p< 0.001

518

88

91

63%

76

Totale

NSCLC: meta polm controlaterali

NSCLC: FOLLOW UP

recidiva

Met cer da NSCLC: post Rt

Tecnica MIBI-GATE

Peptides
Ga-DTPA Dglu-ala-thyr-gly-

68
68

Ga, 111In Minigastrin, CCK8, Neuropeptide Y

Trp-Met-Asp-Phe-NH2

Neurotransmitters, growth factors


99m

Tc[13Leu] Bombesin

99m

Tc

Cys-Aca-Gln-Arg-Leu-Gly-Asn-Gln-Trp-Ala-ValGly-His-Leu-Met-NH2

Bombesin family, neurotransmitter, hormone, growth factor


O

Tc(HYNYC)
DOTATOC
99m

NH

-D-Phe-Cys-Tyr-D-Trp-Lys-Thr-Cys-Thr

NH O HN
Tc
NH2

O
H2N

Somatostatin family: neurotransmitter, hormone, static factor

Sestamibi SPECT 24 ore dallIMA

Octreotide planare ant 4 giorni

Octreotide planare ant 7 giorni

Octreotide planare ant 6 mesi

Metodiche PET

13

N NH3, studio del flusso prima e dopo by pass