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Terapie intravitreali

Gestione delle
complicanze

R.Cian
Complicanze “maggiori”

• Endoftalmiti
• Distacco di retina
• Lesioni del cristallino
• Rottura EPR
Complicanze “minori”

• Emorragie
• Glaucoma da chiusura d’angolo
• Ipotono-leakage
• Reazioni allergico-anafilattiche
Infezioni
0.16% su 10.000 procedure
• Antibiotici topici pre-op
• POVIDONE IODINE pre e post!
• Blefarostato full-shield
• Trattamento di blefariti-congiuntiviti pre-op
• Medicazioni ed Anestetici monouso sterile
•13-21% contaminazione con farmaci poliuso!

• Vestizione del paziente ( non necessaria)


• Sede dell’iniezione (4 -3.5mm)
• Reflusso dalla CP.

RISPETTO DEL PROTOCOLLO!


Distacco di retina
0.15% su 10.000 procedure
• Sede di iniezione
• Evitare gli incarceramenti vitreali causa di
trazioni
• No movimenti della siringa
• Lunghezza degli aghi da iniezione
• Iniettare lentamente!
• Controllo oftalmoscopico indiretto
Distacco di retina: incidenza
Studio VISION (MACUGEN):
– 6 RD SU 7545 procedure

Studio MARINA (LUCENTIS):


– NO RD su 10443 procedure

Studio ANCHOR (LUCENTIS)


1 RD su 277 procedure

Incidenza: 0.03 per procedura : simile alla storia


naturale
Traumi del cristallino
0.07% su 10.000 procedure

• Sede dell’iniezione
• Aghi corti puntati “al centro”
• Non cambiare mano per iniettare
• Utilizzare il distanziatore per fissare il
bulbo
Rottura E P R
Rottura E P R

• Meccanismo:
Contrazione della CNV
indebolimento delle adesioni
intercellulari

L’effetto sulla VA e’ minore rispetto alle


rotture spontanee dell’EPR
(ruolo dell’antiVEGF sulla CNV?)
Rottura E P R
• Incidenza:
Storia naturale :
10% dei DEP sviluppa rotture dell’EPR

in letteratura dai vari trials :


15-17% con DEP sviluppa rotture dell’EPR

(la rottura EPR avviene di norma 1-2 settimana dall1° o2° iniezione)
Rottura E P R
MACUGEN
-10 casi tutti già con DEP
Non distinguibili dalle rotture spontanee EPR

LUCENTIS
-9 casi in totale tutti con DEP
Non caratteristiche specifiche

AVASTINA
-50 casi in totale
Non caratteristiche univoche
Emorragie

• Sottocongiuntivale…
• Tamponare con cotton fioc (se estesa)
• Coroideale (rarissima 0,0001%)
• Non necessaria abitualmente la
sospensione di anticoagulanti
Ipertoni- Gl. da chiusura

• Monitoraggio paz già glaucomatosi


• Controllare pre-op il segmento anteriore

• Eventuale iridotomia periferica pre


• (CA bassa)
• Eventuale paracentesi CA post
(pseudofachia e CA profonda)
Ipertono con
compromissione del flusso
dell’arteria centrale

• In caso di tono borderline utilizzo di


ACE inibitori
• Controllo della PL e/o ipertono post
• Ripristino del tono con LP+ entro 10
minuti
Ipotono – leakage

• Aghi sottili (30G)

• Evitare il reflusso

• Contropressione all’uscita per inibire


il Leakage
Reazioni avverse

• Monitorare e segnalare ev. allergie note :


anestetici,
iodio,
antibiotici

Utilizzare sempre i monodose!


Gestione delle endoftalmiti
INTERNATIONAL
INTRAVITREAL BEVACIZUMAB
SAFETY SURVEY
NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI, 7113
PROCEDURE
12 PAESI , 4 CONTINENTI

• EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA ,

• EFFETTI LEGATI AL FARMACO


Sistemici
Oculari Cataratta
0.01
OACR 0.01%
Flogosi
Pseudoendoftalmiti…?

• 0.14% flogosi episodiche


• Di grado LIEVE o MODERATO
• MAI con IPOPION
• Compaiono dal 2° al 7° giorno
• Durata minore di 7 giorni
• O.001 % progressione a Endoftalmite

• MONITORAGGIO CONTINUO!
Endoftalmiti

• L’incidenza è bassa
• Il n° delle iniezioni è enorme
nel 1997 erano 50000
nel 2007 sono 3000000 !

67% è associata a violazione dei


protocolli!
Endoftalmiti
VISION ( MACUGEN):
12 CASI, 892 paz.,
7545 inj,
rate: 0.18%

MARINA ( LUCENTIS):
5 casi
477Paz,
10443 inj.
Rate: 0.5%

ANCHOR ( LUCENTIS):
rate: 0.72%
Gestione delle endoftalmiti
• Nessun comportamento codificato (evidenced
based)

• EVS (1991)

• Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.)


• Corticosteroidi
• Vitrectomia
Endophtalmitis Vitrectomy Study:
EVS
• Eficacia dellaVVP +inj rispetto al TAP +inj
• Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è
MM o superiore..
Amikacina 0.1ml/1mg
Vancomcina 0.1ml/0.2mg

• Ruolo degli antibiotici sistemici


Cefalosporine, aminoglicosidi
Nessun vantaggio dalla loro somministrazione

LIMITI DELLO STUDIO:


Scelta limtata degli Antibiotici testati
Non testati i fluorochinolonici
Non testati i corticosteroidi intravitreali
Endoftalmiti
ANTIBIOTICI SISTEMICI
Successivamente i Fluochinolonici di 4°
generazione evidenziarono oltre a un più
ampio spettro d’azione la capacità di
raggiungere livelli intravitreali terapeutici
efficaci (MIC 90)senza segni di tossicità
erg +isto:
• GATIFLOXACINA
• GREPAFLOXACINA
• MOXIFLOXACINA
• TROVAFLOXACINA
Endoftalmiti
CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

• POTENZIALMENTE EFFICACI
– Riducono l’essudazione
– Inibiscono i macrofagi e la migrazione
dei neutrofili
– Bloccano il rilascio di fattori flogogeni
– Inbiscono la produzione Prostaglandine
inibendo la Phospholipasi A2
Endoftalmiti
CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

• Alte concentrazioni immediate in


prossimità della flogosi

• Uso contemporaneo agli antibiotici

• Ridotte complicanze locali.. o


sistemiche
Endoftalmiti
CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

Esistono solo alcuni studi clinici


randomizzati:
• Das Br.J.Ophthalmol.
Efficaci nel ridurre la flogosi ma nessun effetto sul
risltato funzionale (63 paz).
• Shah Ophthalmol 2000
Efficaci sulla flogosi e miglioramento di 3 linee
(57 paz.)
• Dev,Meler ( Eur J Ophthalmol
Nessun apparente effetto (42 paz.)
Endoftalmiti
fungine
amfotericina B 0.05 mg/ml
0.1ml per 5 microgr.di farmaco

Variconazolo ampio spettro: ASPERGILLUS


CANDIDA
BLASTOMICES DERMATIDIS
PAECILOMYCES LILACINUS
COCCIDOIDES IMMITIS
CRYTOCOCCUS NEOFORMANS
HYSTOPLASMA CAPSULATUM
PENICILLUM-CURVULARIA

livelli serici elevati 38.1 %


non effetti tossici ERG
non anomalie istopatologiche
Vitrectomia:indicazioni
• Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è MM o superiore..
Amikacina 0.1ml/1mg
Vancomcina 0.1ml/0.2mg
La vitrectomia è superiore al TAP+inj se l’AV all’esordio è L.P.
• VVP è più indicata nelle endofalmti dei paz. DIABETICI
• In casi di infezioni post-op da Propionibacterium Acnes (+
capsulectomia e rimozione IOL se pseudofachia recente)

• In caso di Infezione di Bozza in occhi glauc.


Gestione delle endoftalmiti
• Nessun comportamento codificato (evidenced
based)

• EVS (1991) con i suoi limiti

• Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.)


• Corticosteroidi
• Vitrectomia:
Timing : a caldo!
Completa o tap in base all’AV di esordio
INTERNATIONAL
INTRAVITREAL BEVACIZUMAB
SAFETY SURVEY
NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI, 7113
PROCEDURE
12 PAESI , 4 CONTINENTI

• EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA ,

• EFFETTI LEGATI AL FARMACO


Sistemici
Oculari Cataratta
0.01
OACR 0.01%
Flogosi