LA RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE La rianimazione cardio-polmonare (R.C.P.) rappresenta sicuramente uno dei momenti fondamentali e pi delicati della Medicina d'Urgenza.

La premessa indispensabile per il successo terapeutico , e rimane comunque, la tempestivit dell'intervento. Lo scopo fondamentale quello di salvare la vita, di evitare ulteriori danni all'organismo e di stabilizzare le condizioni in attesa di poter operare interventi risolutivi. Numerose e diverse sono le circostanze che possono bruscamente ed in maniera grave compromettere le funzioni vitali dell'organismo (cardiocircolatoria, respiratoria e cerebrale): l'insufficienza e l'arresto cardiaco lo shock l'insufficienza e l'arresto respiratorio il coma Molti quadri patologici ed eventi traumatici possono essere i fattori scatenanti e sostenere tali sindromi quali la patologia cardiaca (ischemica, degenerativa, aritmica, infettiva) la patologia respiratoria (ostruttiva, restrittiva, degenerativa, infettiva) la patologia traumatica (emorragie, annegamento, elettrocuzione) avvelenamenti ed overdose ormai ampiamente dimostrato, e le varie casistiche in letteratura lo stanno a documentare, che la tempestiva e corretta attuazione delle tecniche rianimatorie nei confronti di vittime di malattie ed incidenti, pu ridurre drasticamente la mortalit di circa il 20%, con una considerevole riduzione degli esiti invalidanti e dei tempi di degenza ospedaliera con importanti guadagni in termini di vita, di qualit della vita ed anche nel rapporto costi-benefici. La gettata sistolica condizionata dal precarico (pressione venosa centrale di riempimento, distensibilit della cellula miocardica), dall'inotropismo cardiaco (contrattilit del miocardio) e dal postcarico (pressione aortica media). Da queste considerazioni deriva che le modificazioni che possono intervenire in patologia umana ad alterare i fattori che determinano la gettata cardiaca, presuppongono l'impiego di farmaci (amine simpaticomimetiche, atropina, vasodilatatori, inotropi, diuretici e liquidi di infusione) che possono portare ad un riequilibrio di condizioni patologiche che in modo brusco hanno alterato la dinamica cardiaca. Tecniche di sostegno delle funzioni vitali Prima di considerare le tecniche vere e proprie bene valutare anche quando si deve iniziare o meno la R.C.P., decisione non sempre facile, poich il medico in urgenza si trova di fronte, in numerose occasioni, ad un paziente in apnea, senza polso, del quale non si conosce nulla, in brevissimo tempo si deve prendere una decisione di importanza cruciale. Molti fattori, per di pi, influenzano il medico nel prendere la decisione di iniziare la terapia come: l'istinto a curare le aspettative della famiglia e degli astanti del personale la paura di trascurare un intervento che potrebbe avere esito positivo controbilanciati da altri fattori che indurrebbero a non iniziare le tecniche: il fatto che solo una piccola percentuale risponder positivamente alle cure intraprese la eventualit della ripresa di funzione cardiaca e respiratoria in pazienti con danno cerebrale irreversibile

pazienti in fase terminale rispetto per il diritto alla morte con dignit spese per la societ e la famiglia nell'iniziare un iter di terapia intensiva. Viste queste considerazioni conflittuali, la decisione da suggerire quella di procedere per eccesso nell'iniziare le tecniche, in assenza di controindicazioni mediche evidenti (rigor mortis, cianosi diffusa con chiazze ipostatiche, fase terminale di malattia incurabile, tempo trascorso dall'evento di arresto cardio-respiratorio), e di valutare mentre si procede, con i dati nuovi raccolti nel frattempo dai testimoni, dai soccorritori o dai familiari, se continuare la rianimazione. Se un paziente non risponde questo si noter abbastanza presto: solo pochi pazienti con danno cerebrale permanente sopravvivono a lungo dopo R.C.P. inopportunamente iniziata; d'altra parte il consiglio di procedere per eccesso deriva dalla considerazione che in assenza delle tecniche di sostegno delle funzioni vitali la morte certa. Il momento diagnostico riveste ovviamente, anche in questo campo, un'importanza rilevante ma per la rianimazione cardio-polmonare non prioritario, in quanto la drammaticit dell'evento richiede comunque prima di tutto il sostegno e ripristino delle funzioni vitali compromesse, pena la irreversibilit del processo, riservando ad una fase contemporanea o immediatamente successiva la definizione diagnostica. d'altra parte indispensabile un approccio diagnostico per essere certi della necessit di dovere iniziare le tecniche di terapia intensiva e quali di queste ed in che successione; questo punto, all'apparenza banale, il primo cardine dell'intervento. Questo momento decisionale deve essere molto rapido e si dovr procedere quando il paziente presenta: - repentina perdita di coscienza; - apnea o gasping respiratorio; - assenza del polso carotideo. Si soliti suddividere la R.C.P. in due momenti o parti: -il sostegno di base delle funzioni vitali (B.L.S.); -il sostegno avanzato delle funzioni vitali (A.L.S.). Pur essendo due aspetti di uno stesso processo si differenziano per le diverse tecniche di esecuzione, ma la consequenzialit deve essere rispettata, se non altro perch l'evento acuto, emergente, urgente si verifica nelle varie condizioni di vita quotidiane: a casa, per strada, in ufficio, allo stadio e solo raramente in un letto di ospedale o in un ambulatorio medico; quindi necessario, per l'irrinunciabile criterio di tempestivit, mettere in atto quelle tecniche semplici che costituiscono l'ABC dell'intervento rianimatorio. A. Apertura delle vie aeree Iperestensione della testa Disostruzione delle vie aeree B. Bocca a bocca, respirazione Assistenza respiratoria C. Circolazione, assistenza Percussione del torace Massaggio cardiaco esterno Le tecniche di sostegno di base delle funzioni vitali non richiedono particolari attrezzature e possono essere intraprese da chiunque conosca le nozioni fondamentali di respirazione bocca a bocca e di massaggio cardiaco, di cui parleremo. Il decubito del paziente gi un primo aspetto del problema, spesso trascurato, ma da tenere ben presente; infatti un paziente incosciente deve essere posto in posizione supina e per iniziare la rianimazione bisogna adottare la posizione sostenuta allineata .

La posizione laterale fissa indicata per i pazienti in coma con respiro spontaneo conservato, mentre la posizione inclinata (Trendelenburg) serve per favorire il drenaggio dal cavo orale di materiale estraneo liquido. Ovviamente non dobbiamo dimenticare che queste posizioni sono quelle che seguono ad un primissimo soccorso, delicato ed importante, di estrazione o spostamento della vittima con le raccomandazioni valide a seconda del tipo di evento: traumatico con molta attenzione alla posizione del rachide, senza brusche manovre che potrebbero scomporre fratture o provocare lesioni viscerali o delle parti molli; o patologie mediche con le posizioni, ortopnoica per pazienti con scompenso cardiaco o insufficienza respiratoria, posizione antishock per pazienti collassati o con episodio sincopale. L'obiettivo da raggiungere, adeguando il proprio intervento, quello di: permettere una corretta esecuzione delle tecniche di sostegno delle funzioni vitali liberando le vie aeree, mantenendone la perviet ponendo la vittima su di un piano rigido che permetta le manovre di rianimazione cardiaca e prepari il paziente per un trasporto assistito e medicalizzato. Controllo delle vie aeree APERTURA Ad una prima osservazione le vie aeree possono apparire: pervie ci si pu astenere da un intervento immediato ma chiedendosi se potr comparire una ostruzione a breve termine ostruite Il rischio da evitare quello di vedere peggiorare il paziente e non essere in grado di intervenire o, peggio, avere abbandonato il paziente (su una ambulanza che lo trasporta o mentre si eseguono accertamenti diagnostici) a persone non in grado di soccorrerlo adeguatamente. Incombe il rischio di una improvvisa comparsa di ostruzione delle vie aeree principalmente in questi casi: trauma cranico trauma toracico ictus cerebrale intossicazione da farmaci comi metabolici (diabetico, epatico ecc.) convulsioni shock insufficienza respiratoria grave Le vie aeree sono ostruite: - parzialmente ( il caso pi frequente): da solidi con rumori di "russamento"; da liquidi con rumori di "gorgoglio" - totalmente (pi raramente): con silenzio, assenza di rumori. L'ipofaringe la sede pi frequente di ostruzione ed legata alla caduta della lingua: l'iperestensione del capo la prima e fondamentale manovra da attuare, accompagnata dalla sublussazione in avanti della mandibola e dall'apertura della bocca. La sola estensione del capo pu non essere sufficiente sia per una concomitante ostruzione nasale (circa nel 30% dei casi) sia perch occorre ispezionare la bocca alla ricerca di corpi estranei (innanzitutto protesi) da allontanare. Questa indicata come "triplice manovra di perviet delle vie aeree" . Ricordiamo che la caduta della lingua possibile in qualunque posizione del paziente.

Altra causa di ostruzione rappresentata dalla presenza di sangue o vomito; inoltre qualunque corpo estraneo pu stimolare le vie aeree producendo laringo-spasmo, broncospasmo, edema mucoso e polmonite ab ingestis; l'effetto finale una ipossiemia i cui segni clinici indicativi sono: agitazione, cianosi, tachicardia e sudorazione. Per il controllo delle vie aeree dobbiamo porre il paziente supino (posizione sostenuta allineata), mai paziente prono! Il viso infatti in tale posizione non accessibile, si riduce la compliance toracica ed possibile una ostruzione meccanica delle vie aeree; controllare se esiste stato di incoscienza, iperestendere il capo sollevando il collo con una mano sulla fronte e l'altra sotto il collo, quindi aprire la bocca tirando verso l'alto il mento. Se non si ottiene una apertura ottimale (20% dei pazienti), occorre procedere alla triplice manovra di perviet: essa si esegue: ponendosi dietro il capo della vittima mettendo le dita (tranne il pollice) di entrambe le mani sotto la corrispondente branca ascendente della mandibola, il pi vicino possibile alla articolazione temporomandibolare sollevando la mandibola in alto controllando che il capo resti esteso aprendo la bocca con le prime dita. Per l'intubazione faringea particolarmente utile la cannula di "Guedel" che permette di mantenere discosta la lingua dalla parete del faringe anche in assenza di iperestensione del capo e consente l'aspirazione oro-faringea con minimo traumatismo. Unico rischio della sua applicazione di produrre vomito e polmonite da aspirazione in pazienti in coma superficiale: si deve quindi recedere da ogni tentativo di introduzione se il paziente mostra di non tollerarla. Si introduce con il lato concavo della cannula rivolto verso il labbro superiore con la bocca aperta e successivamente va ruotata di 180 gradi e spinta fino in fondo. DISOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE un passo importante per il controllo delle vie aeree; pu essere eseguita manualmente tenendo il pollice in bocca per tenere sollevata la mandibola e la lingua (se c' rilasciamento muscolare completo), mentre due dita dell'altra mano estraggono il contenuto della bocca. Il materiale liquido pu essere drenato ruotando la testa da un lato solo in assenza di trauma cervicale. Per la disostruzione con aspiratore dobbiamo ricordare che tutti gli apparecchi portatili sono meno efficaci degli apparecchi a parete poich producono una pressione negativa limitata, un flusso ridotto di aria e la potenza di aspirazione non regolabile; per l'aspirazione orale e faringea sono infatti richieste alte pressioni negative (fino a 300 mmHg), mentre per la aspirazione tracheo-bronchiale la pressione deve essere minore. I sondini da aspirazione possono essere di metallo o in plastica per la bocca ed il faringe mentre devono essere in plastica morbida, ben lubrificata ad estremit ricurva (per accedere al bronco sinistro) per la aspirazione tracheo-bronchiale. Quest'ultima deve essere condotta con molta delicatezza, introducendo il sondino di calibro non eccessivo senza aspirare ed usando poi pressioni negative modeste, specie nei bambini, per ridurre al minimo il rischio di produrre lesioni polmonari dirette o collasso alveolare con successiva insufficienza respiratoria. Un evento da tenere presente l'ostruzione da corpo estraneo, che, anche se la morte da ostruzione completa molto rara, rappresenta una situazione grave e pericolosa; se il paziente cosciente senz'altro preferibile invitarlo a tossire, senza tentare manovre di disostruzione con le dita o altro materiale inidoneo che potrebbe peggiorare la situazione.

Fuori dall'ambito ospedaliero si pu tentare la percussione del torace, posteriormente nella regione interscapolare, ed in ogni caso accompagnare il paziente in ospedale somministrando ossigeno. La nota manovra di compressione dell'addome, "manovra di Heimlich", da considerarsi di scarsa utilit sia perch produce modesti aumenti di pressione intratoracica (inferiori a quelli ottenibili con la percussione), sia perch pu ledere gli organi ipocondriaci; essa inoltre vietata nei piccoli bambini per i quali molto pi utile la percussione del torace eseguita col paziente "a testa in gi". Nel caso, comunque, di ostruzione completa giustificabile qualunque tentativo, data la gravit del quadro, ed opportuno affidarsi all'uso del laringoscopio per visualizzare il corpo estraneo ed utilizzare pinze o aspiratori operando in visione diretta. Se fallisce questo tentativo bisogna ricorrere alla cricotirotomia. Sostegno della respirazione l'insieme di quelle manovre e tecniche che si mettono in atto per permettere gli scambi gassosi tra O2 e CO2 a livello alveolare nei pazienti che per qualunque motivo non sono pi in grado di avere una sufficiente ventilazione spontanea per qualsivoglia malattia. Dobbiamo, con i diversi metodi disponibili, superare delle forze rappresentate principalmente da diverse resistenze quali la elasticit dei polmoni, delle vie aeree e della gabbia toracica; la espirazione invece in genere passiva. Applichiamo quindi una forza rappresentata da una pressione positiva esercitata in modo intermittente (IPPV). VENTILAZIONE BOCCA A BOCCA il sistema pi semplice, non richiede alcun materiale, eseguibile ovunque ed inoltre di facile esecuzione dopo un minimo di addestramento. Utilizza il contenuto in O2 dell'aria espirata (18% circa), ed in grado di mantenere una PaO2 di circa 75 mmHg con una saturazione di ossigeno del 90%. La tecnica di esecuzione consiste nel porsi di fianco al paziente; quindi, mantenendo le vie aeree pervie, il soccorritore deve inspirare profondamente, appoggiare la bocca a quella del paziente curandosi di premere "a tenuta" e di chiudere contemporaneamente il naso con due dita; deve quindi insufflare con forza negli adulti, delicatamente nei bambini. Lasciare poi che il paziente espiri passivamente e ripetere la manovra integrandola, ove occorra, con il massaggio cardiaco esterno. pi importante il volume di insufflazione della frequenza; si cercher comunque di arrivare a 12 insufflazioni al minuto, facendo attenzione ad un possibile rigurgito da distensione gastrica: sar opportuno comprimere periodicamente lo stomaco per espellere l'aria che vi si accumula. possibile interporre un fazzoletto tra la bocca del paziente e quella dell'operatore se il contatto diretto pu risultare fastidioso. Per valutare l'efficacia della ventilazione si devono osservare, durante le insufflazioni, le escursioni del torace per valutarne l'ampiezza: se tali escursioni sono limitate o assenti si dovr mettere in discussione la perviet delle vie aeree e di conseguenza ripetere le manovre iniziali. VENTILAZIONE CON PALLONE DI RUBEN (AMBU) Il sistema che permette questo tipo di ventilazione costituito da un pallone che viene compresso manualmente dall'operatore, che si riespande per effetto della sua elasticit; fornito di un raccordo di connessione ad una maschera facciale o al tubo tracheale, di una valvola non-rebreathing per impedire l'afflusso dell'aria espirata dal paziente al pallone e di una valvola che permette il riempimento del pallone con aria ambiente.

Esistono inoltre diverse variet che permettono la ventilazione con O2 o l'applicazione di un pallone di riserva. Bisogna per dire che il pallone di Ambu di grande utilit in emergenza, soprattutto per il paziente con cannula faringea o tubo tracheale, ma richiede esperienza ed una tecnica precisa per la ventilazione come indicato in, dove si vuole evidenziare la posizione della mano che permette, con una bilanciata applicazione delle forze (10% per tenere la maschera, 90% per sollevare la mandibola), di creare una ventosa a tenuta senza occludere le vie aeree ed avendo l'altra mano libera per il pallone. Di ancora maggiore difficolt, e pertanto richiede adeguato addestramento, l'uso del "Vae-Vieni", cio del classico pallone di riserva dei circuiti di anestesia tenuti espansi da un adeguato flusso di gas (O2) compresso, questo sistema, pur permettendo una approssimativa valutazione della capacit del paziente di ventilare spontaneamente, con la semplice osservazione della capacit di vuotare il pallone in inspirazione, non ci evidenzia quanto del flusso che noi eroghiamo all'apparecchio viene utilizzato dal paziente e quanto viene corto-circuitato all'esterno senza partecipare agli scambi gassosi a livello alveolare. OSSIGENOTERAPIA: Di fronte ad un paziente con problemi respiratori abbiamo, come si pu vedere, diverse possibilit di intervento: assistere la ventilazione sostituirla completamente con presidi idonei a seconda della patologia presentata dal paziente o dalla valutazione se la vittima respira da sola o non respira pi in modo sufficiente (apnea, gasping, arresto respiratorio). Queste variabili guideranno la nostra assistenza respiratoria e ci indicheranno la scelta dei presidi pi adatti, in base alle caratteristiche che questi presentano. L'O2 comunque in terapia d'urgenza va somministrato subito e sempre al 100% (per circa 6 ore tale somministrazione non ritenuta dannosa: oltre questo limite si pone l'esigenza di umidificazione e di opportuna frazione di filtrazione). Ricordiamo sempre che l'assenza di cianosi non esclude la ipossia. Nel caso di ipossia in presenza di una ventilazione sufficiente particolarmente utile l'impiego della maschera di Venturi che permette una precisa valutazione della FiO2 erogata. Si presta quindi bene per tutte quelle forme di broncopneumatia cronica ostruttiva (B.P.C.O.) in cui la ventilazione sostenuta dalla ipossia e nelle quali una inopportuna somministrazione di O2 riduce la ventilazione; la maschera dotata di adattatori che permettono di variare le concentrazioni di O2 che dobbiamo somministrare, con successive variazioni della FiO2 in base alla gasanalisi. INTUBAZIONE TRACHEALE il sistema pi efficiente di controllo della perviet delle vie aeree: isola infatti le vie aeree le mantiene pervie previene l'aspirazione facilita la ventilazione, la ossigenazione e la aspirazione bronchiale. Si deve adottarla in tutti i pazienti incoscienti e con coma potenzialmente reversibile ma indicata anche in pazienti coscienti: se non riescono a mantenere libero l'albero respiratorio spontaneamente se si sospetta aspirazione di materiale gastrico se sono assenti i riflessi laringei se sar necessaria la ventilazione meccanica

Nelle situazioni di emergenza preferibile ricorrere alla intubazione oro-tracheale che di norma pi agevole e meno traumatizzante; sar ovviamente necessario sedare quei pazienti che non tollerano la introduzione del tubo (con morfinici, benzodiazepine, neurolettici, curaro). La tecnica della intubazione dovrebbe essere conosciuta da ogni medico e soprattutto esercitata su manichini per acquisire dimestichezza; il materiale deve essere prontamente disponibile, controllato di frequente e personalmente da chi dovr utilizzarlo. Il materiale necessario, che deve essere ben conosciuto, opportuno sia presente e funzionante in doppio e costituito da: set per l'aspirazione laringoscopio tubi cuffiati relativi raccordi Volendo qui ricordare solo alcuni degli aspetti pi particolari della tecnica di intubazione, si sottolinea ancora che la tecnica scelta deve essere: ben collaudata ordinata eseguita con calma secondo uno schema preciso sempre uguale nota a tutto il personale che collabora Si deve scegliere un tubo ed una lama (curva o diritta) appropriata: controllare la tenuta della cuffia lubrificare il tubo iperestendere il capo per allineare gli assi faringeo e laringeo preossigenare il paziente introdurre la lama del laringoscopio a destra della bocca, caricando la lingua per spostarla a sinistra fino a visualizzare l'epiglottide e poi la glottide. Inserito il tubo si dovr: ventilare il paziente gonfiare la cuffia controllare con il fonendoscopio la ventilazione su entrambi i campi polmonari aspirare le eventuali secrezioni fissare il tubo al viso del paziente. Se l'intubazione non riesce dovremo: ventilare il paziente con maschera e pallone successivamente riprovare. Le principali complicanze dell'intubazione tracheale sono: lesioni a carico delle labbra, dei denti, della lingua, del faringe o laringe la intubazione involontaria dell'esofago l'ostruzione del tubo la sua morsicatura l'ernia della cuffia. Esercizio e pratica sono indispensabili per la tecnica.

Fisiopatologia La premessa fisiologica dell'importanza da attribuire alle tecniche deriva da alcune semplici considerazioni che devono essere note perch fondamentali: l'organismo sopravvive se viene mantenuta la ossigenazione, la circolazione e la integrit del suo ambiente cellulare.

Questi sono quindi i momenti che dobbiamo tenere presenti nella trattazione per la comprensione delle singole situazioni patologiche. La respirazione si compone di diverse fasi che devono svolgersi regolarmente per una buona ossigenazione del sangue: la ventilazione la perfusione polmonare il relativo rapporto tra ventilazione e perfusione la diffusione dei gas ed il trasporto nel sangue sono tutte tappe dello stesso processo e rivestono ognuna una importanza cruciale per la normale fisiologia respiratoria, che, unita all'attivit cardio-circolatoria, rappresenta l'omeostasi delle funzioni vitali. Anche la anormalit della meccanica respiratoria e la presenza di shunt patologici possono quindi alterare la respirazione e devono essere conosciuti per una adeguata correzione; ricordiamo inoltre che un momento importante nella respirazione rappresentato dai rapporti tra ossigeno ed emoglobina per il fissaggio-trasporto del gas e la sua cessione ai tessuti; a questo proposito bene ricordare che diverse situazioni possono intervenire a modificare la curva di dissociazione dell'ossigeno dall'emoglobina come le variazioni del pH e della temperatura. Per evitare che si creino delle situazioni irreparabili di ipossia dobbiamo richiamarci ad alcune premesse terapeutiche con l'obbiettivo di aumentare la percentuale di ossigeno nell'aria inspirata. Per somministrare l'ossigeno in concentrazioni variabili abbiamo diverse possibilit: dal 21% contenuto nell'aria ambiente fino al 100% con opportuni erogatori e bombole. Dovremo guidare la somministrazione di O2 a seconda delle necessit e della patologia in causa, ricordando che in molte situazioni la somministrazione di O2 al 100% opportuna, in altre pu divenire pericolosa; anche se vale il principio che in urgenza una somministrazione di ossigeno al 100% pu avvenire per le prime ore senza danni, dobbiamo considerare che nei pazienti con ipercapnia cronica necessario fare molta attenzione per non annullare lo stimolo ipossico che in tali situazioni mantiene la respirazione. L'ossigeno deve essere considerato alla stregua di qualunque altro farmaco, deve essere somministrato a dosaggi ben stabiliti per la durata necessaria e con un opportuno monitoraggio che permetta di incrementare o ridurre i dosaggi a seconda del riscontro emogasanalitico. Molto importanti infatti sono i controlli della gasanalisi per monitorare la terapia con ossigeno (vedi i valori normali di riferimento). Un altro strumento di grande utilit, per eseguire una corretta e controllata ossigenoterapia, la maschera di Venturi, che con un semplice dispositivo a valvola permette di regolare con precisione la FiO2 da utilizzare per ogni paziente, con percentuali di O2 variabili dal 24 al 50% (vedi fig.02). Un obiettivo, a tale riguardo, clinicamente valido, quello di mantenere la PaO2 al di sopra di 60 mmHg, limite superiore della porzione ripida della curva di dissociazione dell'ossigeno per prevenire la ipossia cellulare (vedi fig.01, relativa alla curva di dissociazione dell'ossigeno e tab.04 sulle cause di insufficienza respiratoria). L'altro momento fondamentale nel mantenimento delle funzioni vitali rappresentato dall'attivit cardiaca che deve garantire la perfusione dei tessuti con sangue ossigenato mediante una adeguata gettata cardiaca che si adatti anche alle diverse richieste metaboliche dell'organismo: gettata cardiaca = frequenza X gettata sistolica. La frequenza cardiaca controllata da fattori intrinseci (tessuto di conduzione, nodo seno-atriale), fattori estrinseci nervosi

(sistema nervoso autonomo) ed ormonali (catecolamine, ormoni tiroidei). TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT Circolazione DIAGNOSI DI ARRESTO CARDIACO Viene definito come il quadro clinico di un "improvviso arresto di circolo in un paziente di cui al momento non si prevedeva la morte". Si pone diagnosi di arresto di circolo quando si verificano: incoscienza apnea boccheggiamento (gasping) aspetto cadaverico (cianosi o pallore) assenza del polso alle grandi arterie (carotidi e femorali). Per accertare l'assenza del polso dobbiamo quindi ricercare la pulsazione della carotide, ma nei lattanti e nei bambini preferibile cercare il polso dell'arteria femorale o della brachiale, dell'aorta addominale o l'impulso ventricolare al precordio per evitare di comprimere le vie aeree con possibile laringospasmo. Quando si verificano tali condizioni si deve eseguire immediatamente il massaggio cardiaco esterno abbinato all'assistenza respiratoria. La tecnica per la circolazione artificiale deve essere bene conosciuta e praticata in modo corretto pena l'inefficacia dell'intervento, che, ricordiamo, l'unico in grado di sopperire alla grave insufficienza cardiaca; si esegue ponendo il paziente supino su un piano rigido (molto importante per evitare che la forza del massaggio si disperda coi movimenti del corpo su un piano non rigido), mettersi di fianco al paziente, quindi individuare il punto su cui premere. Identificato il punto a met tra il processo xifoideo e la incisura soprasternale si dovr esercitare la compressione sulla met inferiore; appoggiare il palmo delle mani sovrapposte sulla met inferiore dello sterno centralmente e premere sullo sterno spingendolo verso la colonna vertebrale per circa 4-5 cm nell'adulto, esercitando una pressione che deve essere sufficiente ad ottenere un buon polso artificiale carotideo e femorale, apprezzabile da un aiutante. Durante il massaggio le braccia devono essere mantenute in posizione verticale con i gomiti bloccati (molto importante per non disperdere forza): comprimere sfruttando in parte il peso del corpo che deve essere "proprio sopra" al paziente. Bisogna evitare che le mani comprimano le coste (per il pericolo di fratture o lesioni viscerali) e si dovr mantenere la pressione sullo sterno per circa mezzo secondo (50% del ciclo), rilasciare quindi rapidamente ed attendere mezzo secondo (il restante 50% del ciclo) per consentire il riafflusso del sangue nel torace; anche questo aspetto riveste molta importanza ed i tempi devono essere rispettati per simulare una efficace sistole e diastole del cuore, pena una totale inefficacia dell'intervento emodinamicamente non valido. Ripetere la manovra ogni secondo, senza interrompere, se non per pochi secondi, dal momento che il massaggio cardiaco esterno, anche se perfettamente eseguito, mantiene una circolazione solo al limite minimo necessario per il circolo e la ossigenazione dei tessuti. possibile far precedere il massaggio cardiaco da una percussione singola (pugno) sul torace nella sede indicata per il massaggio, nel tentativo di fare riacquistare un ritmo sinusale al cuore. Nei bambini e nei lattanti si devono usare diversi accorgimenti: il cuore posto pi in alto per cui il massaggio va eseguito al punto di mezzo dello sterno, va eseguito con una sola mano nei bambini, con la punta di due dita nei lattanti, la pressione deve essere

ovviamente ridotta, 2-4 cm nei bambini, 1-2 cm nei lattanti, ma a frequenza pi alta, 100120 compressioni al minuto. La compressione del cuore tra sterno e spina dorsale permette di spremere il sangue dal cuore stesso, dai polmoni e dai grossi vasi producendo una certa circolazione sistemica e polmonare; la successiva fase di rilasciamento per l'elasticit delle pareti fa riespandere il torace ed i visceri si riempiono di sangue, che viene ossigenato mediante la respirazione artificiale. Questa interpretazione classica (Kouwenhoven, Jude) in fase di riesame con i concetti di "pompa toracica" che sembrerebbero suggerire la simultaneit delle compressioni toraciche alla I.P.P.V., ma a tutt'oggi nessuna delle nuove tecniche proposte ha dimostrato vantaggi, nell'attivit d'urgenza, e non ha determinato aumenti della frequenza di sopravvivenza od un miglioramento della prognosi neurologica. Per il corretto indirizzo del trattamento successivo di rilevante importanza registrare un tracciato elettrocardiografico, per differenziare le cause pi comuni di arresto cardiaco primario: fibrillazione o tachicardia ventricolare, asistolia elettrica e dissociazione elettromeccanica. Le tecniche per rilevare il tracciato ECG durante la rianimazione d'urgenza sono state molto semplificate dal fatto che le piastre dei moderni defibrillatori incorporano gli elettrodi per la rilevazione ECG; questo permette l'immediato riconoscimento dell'arresto (fibrillazione, asistolia) ed al tempo stesso la cardioversione elettrica. Durante la R.C.P. il monitoraggio deve essere iniziato il pi presto possibile con una tecnica che non intralci il massaggio cardiaco e la ventilazione artificiale. Ricordiamo ancora che l'ECG non un indice di circolo, complessi ECGrafici anche normali possono persistere per diversi minuti in presenza di asistolia meccanica, pertanto la rilevazione cardiografia importante come monitoraggio ma solo accessoria rispetto alla palpazione dei polsi, alla misurazione della pressione arteriosa ed all'esame clinico: colore e temperatura della cute e delle mucose. DEFIBRILLAZIONE La defibrillazione o cardioversione elettrica indicata per troncare le aritmie potenzialmente letali quali la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare. Mentre una idonea terapia farmacologica spesso in grado di prevenire una fibrillazione ventricolare, non esiste terapia farmacologica che la possa troncare: il metodo pi rapido, efficace ed accettato la cardioversione elettrica. Gli shock defibrillanti, infatti, inducono una depolarizzazione simultanea di tutte le fibre miocardiche, dopodich il cuore pu riprendere a contrarsi normalmente, a condizione che il muscolo cardiaco sia bene ossigenato e non acidotico. Ecco perch, ancora una volta rimarcata la necessit di una tecnica di R.C.P. ben condotta e coordinata per arrivare ad un ripristino delle funzioni vitali. Da questo deriva ancora che la tecnica e l'impiego della cardioversione cambiano in rapporto al tempo trascorso dall'inizio dell'arresto cardiaco: nell'arresto avvenuto in presenza di testimoni applicare la defibrillazione entro 30/60 secondi dall'insorgere della fibrillazione ventricolare; nell'arresto avvenuto in assenza di testimoni, eseguire prima per 2 minuti la R.C.P. poi tentare la defibrillazione. La diagnosi ECG e la cardioversione devono procedere di pari passo: questo possibile con defibrillatori le cui piastre rilevano l'attivit elettrica del cuore. Per l'esecuzione si ricordano solo alcuni punti fondamentali da tenere presenti: selezionare il livello di energia da usare dal defibrillatore (normalmente 3 joule/kg) mettere in carica le piastre cospargere accuratamente le piastre con pasta conduttrice

appoggiarle sul torace garantendo il contatto su tutta la superficie delle stesse. Importante ancora la posizione delle piastre che devono essere una a destra dello sterno in posizione sottoclaveare, e l'altra a sinistra in corrispondenza dell'apice cardiaco. Per la defibrillazione si dovr sospendere il massaggio cardiaco, ma per il minor tempo possibile (massimo 20 secondi), per riprenderlo immediatamente dopo. Dopo aver fatto allontanare, dal letto o dalla barella, tutti i presenti, tenendo saldamente a contatto le piastre col torace, scaricare il defibrillatore e verificare sul monitor l'ECG; se non si modifica l'aritmia riprendere la cardioversione prima agli stessi dosaggi quindi a dosi crescenti (4-5 joule/kg). Con associata la opportuna terapia farmacologica si deve continuare fino al successo o fino alla asistolia irreversibile. Farmaci della R.C.P. Durante la fase di ripristino delle funzioni vitali si ricorre all'impiego di farmaci che aiutano l'organismo ad un recupero delle attivit spontanee. L'adrenalina tuttora considerata il farmaco di scelta per migliorare le procedure in tutti i tipi di arresto cardiaco; tra le amine simpaticomimetiche svolge il duplice e potente effetto stimolante sugli alfa e beta recettori, grazie al quale pu aumentare le resistenze vascolari e la pressione arteriosa e migliora, nel contempo, il flusso ematico miocardico e cerebrale, che a sua volta facilita il ripristino delle contrazioni cardiache spontanee. Gli effetti alfa e beta combinati determinano una elevata gettata cardiaca con effetti favorevoli sulla perfusione di diversi organi. impiegata in tutti i tipi di arresto cardiaco: infatti nell'asistolia aiuta a riavviare l'attivit cardiaca spontanea nella dissociazione elettromeccanica pu ripristinare da sola il polso spontaneo nella fibrillazione ventricolare utile per convertire una fibrillazione ventricolare a basso voltaggio in una ad alto voltaggio, pi facilmente bloccata dallo shock elettrico. Ricordiamo che, al ripristino di un circolo spontaneo, alte concentrazioni di adrenalina possono indurre tachicardia o fibrillazione ventricolare, aumentando il consumo miocardico di O2, specialmente in cuore malato. Le altre amine simpaticomimetiche non presentano vantaggi significativi rispetto all'adrenalina durante la rianimazione cardio-polmonare. L'adrenalina viene utilizzata al dosaggio di 0,5-1 mg per via endovenosa, ripetuta eventualmente ogni 3-5 minuti; se la via venosa non disponibile si pu ricorrere alla via endo-tracheale. La noradrenalina pu essere utilizzata in alternativa per ripristinare il circolo spontaneo. Merita una segnalazione l'isoproterenolo, che oltre all'effetto inotropo positivo e cronotropo positivo, presenta vantaggi in caso di asistolia o bradicardia grave da B.A.V. totale resistente all'atropina, in attesa dell'inserimento di un segnapassi (pacemaker). La dopamina, precursore biologico della noradrenalina, ha un effetto dose-dipendente e nella R.C.P. utile solo per sostenere la pressione arteriosa di perfusione dopo il ripristino del circolo; stesse considerazioni possono valere per la dobutamina. L'atropina non ha indicazioni durante la R.C.P. tranne nel caso di asistolia refrattaria, mentre indicata nella fase di ripresa del circolo quando la frequenza si riduce a meno di 50 battiti/minuto o si verifica una bradicardia con extrasistoli ventricolari ed ipotensione; riducendo infatti il tono vagale, facilita la conduzione atrioventricolare e riduce la possibilit di insorgenza di fibrillazione ventricolare in caso di ipoperfusione miocardica da bradicardia estrema. I dosaggi variano da 0,5-1 mg ripetibili fino a determinare un aumento della frequenza cardiaca, ricordando che un dosaggio di 2 mg determina un blocco vagale completo.

Il calcio per il fatto di aumentare la contrattilit miocardica stato spesso utilizzato nell'arresto cardiaco; ha comunque minore efficacia nei confronti dell'adrenalina, in quanto non determina vasocostrizione periferica e non innalza la P.A. Viene utilizzato nella dissociazione elettromeccanica, in caso di insuccesso dell'adrenalina; esistono diverse preparazioni: il calcio cloruro viene somministrato a dosaggi di 5 ml della preparazione al 10%, ripetibile dopo 10 minuti. I bicarbonati: il sodio-bicarbonato uno dei farmaci fondamentali impiegati nelle tecniche rianimatorie, utilizzato per neutralizzare gli acidi fissi prodotti dai tessuti ischemici durante l'arresto del circolo o la fase di perfusione ridotta durante la R.C.P. L'acidosi grave deve essere sempre corretta perch: riduce l'effetto dell'adrenalina causa depressione miocardica vasodilatazione e stravaso capillare. Dosaggi eccessivi, per, portano ad alcalosi altrettanto pericolosa; l'alcalosi infatti impedisce la dissociazione dell'ossigeno dell'Hb provocando ipossia tissutale, determina tachicardia e fibrillazione ventricolare, contrattura cardiaca, ipernatriemia ed iperosmolarit. Alla ripresa del circolo, con l'aumento di riflusso degli acidi fissi dai tessuti, sono necessarie quantit maggiori di bicarbonati come pure un aumento della ventilazione, dosati in base al pH arterioso; durante la R.C.P. l'acidosi pu in genere essere corretta solo con un modesto incremento della ventilazione. La dose iniziale di 1 mEq/kg di peso e.v. a bolo, i dosaggi successivi non devono superare gli 0,5 mEq/kg ogni 5-10/min, dosati al pH arterioso, mirando a raggiungere valori prossimi a 7,4. L'approccio ottimale consiste nella correzione continua dei volumi di ventilazione per mantenere una PaCO2 tra i 25-35 mmHg, mentre la somministrazione di bicarbonati limitata a quanto necessario per correggere il deficit di basi. Le precauzioni nell'uso sono di non somministrarlo insieme all'adrenalina in quanto pu inattivarla; durante l'uso necessaria una iperventilazione pi spinta, poich il farmaco libera in circolo CO2 ed infine non deve essere somministrato per via endo-tracheale in quanto irritante per i tessuti polmonari. Altro prodotto che pu essere impiegato in alternativa al sodio-bicarbonato il trometalolo (Tham) che presenta il vantaggio di non essere donatore di CO2 e di entrare pi rapidamente nello spazio intracellulare ma ha lo svantaggio di non essere disponibile in una soluzione di pronto uso; pu inoltre determinare ipoglicemia, apnea ed irritazione venosa. I farmaci antiaritmici devono essere ricordati perch vengono impiegati in corso di tecniche rianimatorie; tra questi in particolare la lidocaina che, pur non essendo in grado da sola di effettuare una cardioversione farmacologica, l'agente di prima scelta quando la tachicardia o la fibrillazione ventricolare sono resistenti alla cardioversione elettrica. La lidocaina inoltre aumenta la soglia della fibrillazione ventricolare, aumenta la soglia di stimolazione elettrica durante la diastole e deprime l'irritabilit miocardica in caso di fibrillazioni ventricolari recidivanti. Per questi motivi viene scelta come antiaritmico per il trattamento delle extrasistoli ventricolari e per prevenire la evoluzione in tachicardia o fibrillazione ventricolare dopo il ripristino del circolo spontaneo. Rispetto ad altri antiaritmici determina minore depressione della contrattilit miocardica, ma in presenza di shock cardiogeno la depressione pu comparire, pertanto le dosi vanno dimezzate. Il dosaggio consigliato di una dose carico corrispondente a 1 mg/kg per via endovenosa a bolo, seguita immediatamente da una infusione continua di 1-4 mg/kg al minuto.

Altri farmaci antiaritmici possono essere impiegati per il controllo di una tachicardia o fibrillazione ventricolare, quali la mexiletina, la procainamide o il bretilio con le rispettive caratteristiche farmacologiche. Vie di somministrazione di farmaci e fluidi Dopo avere iniziato le manovre di R.C.P. si deve al pi presto, ma senza interrompere le manovre, instaurare una via venosa per espandere il volume di sangue circolante e disporre di una via di accesso per la somministrazione dei farmaci ed eseguire esami diagnostici. La prima scelta va riservata ad una via venosa periferica: una vena degli arti, utilizzando il vaso accessibile di pi grosso calibro ( preferibile una vena del braccio); se le vene periferiche degli arti non sono palpabili si pu ricorrere alla giugulare esterna che rappresenta una valida alternativa: se si comprime con le dita sopra la clavicola la vena diviene turgida ed pi facile da incannulare. Le scelte successive sono per la vena femorale o l'isolamento chirurgico rapido di una vena degli arti. La via intrapolmonare pu essere utilizzata in emergenza qualora non sia prontamente disponibile una via venosa; possono essere somministrati per questa via l'adrenalina, l'atropina, la lidocaina ed altri farmaci non lesivi per i tessuti polmonari. Il bicarbonato non deve essere somministrato per tale via. L'assorbimento a livello alveolare rapido e l'effetto terapeutico si manifesta in tempi sovrapponibili a quelli della somministrazione endovenosa. I farmaci vengono somministrati attraverso il tubo tracheale negli stessi dosaggi della via venosa. La via intracardiaca pu essere prospettata solo nei casi in cui una vena periferica non sia accessibile e la via endo-tracheale non sia ancora stabilita: comunque da evitare perch pu provocare pneumotorace, lesione di una arteria coronaria, aritmie ed interruzione prolungata del massaggio cardiaco esterno. La via intramuscolare non ha indicazioni nella medicina d'urgenza e la via venosa centrale non indicata perch aumenta il rischio di provocare pneumotorace e richiede la sospensione della ventilazione e del massaggio cardiaco in una fase in cui hanno priorit assoluta. Per la determinazione dei parametri emogasanalitici necessario un prelievo arterioso (nelle sedi e secondo la tecnica nota), ma ricordiamo che questa manovra non ha priorit assoluta prima del ripristino della circolazione e non deve pertanto interferire con misure terapeutiche pi essenziali. Diviene necessaria successivamente per indirizzare il trattamento terapeutico