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Lezione n6 valutazione 25-5-2010

Con questa lezione iniziamo gli argomenti che sono pi di interesse per la valutazione dello stato nutrizionale. Quello che spiegheremo in questa parte riguarda la valutazione delle componenti del bilancio energetico e in che modo vengono regolate le componenti del bilancio energetico. Per fare questo dobbiamo andare a riguardare cos il bilancio energetico, concetto che abbiamo gi appreso. Noi abbiamo dato una definizione teorica dello stato nutrizionale ed una definizione pratica. Nella definizione teorica abbiamo parlato di introduzione, digestione, assorbimento, riutilizzazione dei nutrienti; invece nella definizione di tipo pratico dobbiamo andare a vedere lutilizzazione; rientrano nella nostra composizione corporea (in termini di massa magra e grassa) oppure vengono utilizzati e quindi vanno a costituire la nostra spesa energetica. Abbiamo visto come valutare la composizione corporea, adesso vediamo come valutare la componente energetica ma non andiamo solo a valutare la spesa energetica, ma partiamo dal valutare lintroito energetico, quindi le due componenti del nostro bilancio energetico (ricordiamo che il bilancio energetico il bilancio tra lenergia che noi introduciamo e lenergia che noi spendiamo). Si parla di bilancio energetico positivo quando lenergia introdotta supera lenergia spesa, si parla invece di bilancio energetico negativo quando lenergia spesa maggiore dellenergia introdotta. In una situazione di bilancio energetico negativo, noi ci aspettiamo una diminuzione del peso corporeo; in una situazione di bilancio energetico positivo, ci aspettiamo un aumento del peso corporeo. Ricordate che per la prima legge della termodinamica lenergia non si crea n si distrugge ma si trasforma, quindi lenergia che noi introduciamo con gli alimenti viene ad essere uguale alla somma tra lenergia conservata nel nostro organismo e lenergia consumata (spesa). Lenergia conservata a cosa corrisponder? Alla differenza tra lenergia introdotta e lenergia spesa; lenergia conservata la possiamo tradurre come grasso accumulato, perch sappiamo che il glicogeno poco e quindi la forma in cui conserviamo lenergia il grasso accumulato. Ora noi per valutare lo stato nutrizionale del soggetto dobbiamo cercare di riuscire a valutare lenergia introdotta e lenergia spesa; vediamo quali metodiche abbiamo per determinare queste due energie. Quando parliamo di energia introdotta, parliamo essenzialmente dei macronutrienti che noi introduciamo come proteine, carboidrati e lipidi (ovviamente i micronutrienti non ci forniscono energia, mentre i macronutrienti s). Ora in che modo possiamo andare a valutare quella che lenergia che un individuo introduce? Gli obiettivi della valutazione sono quelli di conoscere le abitudini alimentari. Mentre sul modello sperimentale animale pi facile andare a misurare con esattezza lenergia introdotta (perch noi possiamo dare una certa quantit di cibo, noi sappiamo la composizione di quel cibo, lo possiamo pesare e vedere quanto ne viene mangiato); nelluomo possiamo fare tutto ci solo se lo teniamo in condizione ristrette, dove i volontari vengono chiusi in una stanza e viene monitorato quello che viene dato da mangiare; ovviamente se mettiamo una persona a dieta non possiamo fare questo e ci rendiamo conto come valutare lintroito energetico nelluomo altamente soggettivo ed molto soggetto ad errori dovuti sia al non ricordo delle persone su quello che hanno mangiato e sia sulla non veridicit del rapporto che ci vengono a fare. Quali obiettivi il biologo si prefigge di raggiungere? - Gli obiettivi quantitativi, quindi sapere la quantit dellintroito energetico sia in termini di energia quindi in termini di macronutrienti (in energia e in grammi) - Stima della distribuzione dei macronutrienti, quindi in che % si introducono lipidi, proteine, carboidrati ed eventualmente anche come sono distribuiti nellarco della giornata. - Stima dellintroito dei micronutrienti.

Gli obiettivi qualitativi sono invece pi facili da raggiungere perch si deve solo identificare lo stile alimentare (anche se dipende pure questo dalla sincerit della persona). Quali sono le metodiche che abbiamo a disposizione per fare ci? La valutazione delle abitudini alimentari (introito energetico) pu essere effettuata con metodi longitudinali o con metodi retrospettivi(3200). Le metodiche retrospettive si riferiscono al ricordo del paziente e pu essere effettuato con una storia dietetica, con un Recalls 24-48h o con un questionario di frequenza in cui si vede con che frequenza vengono ingeriti determinati alimenti e quindi che stile alimentare viene adottato. Il metodo longitudinale il pi preciso e si basa sul diario alimentare; con questo diario si chiede al paziente di registrare tutto ci che viene ingerito ogni giorno e possibilmente di registrare in contemporaneit allintroduzione; si deve registrare almeno per 7 giorni (se la registrazione pi lunga, logicamente migliore la stima delle abitudini alimentari). Questo metodo richiede la collaborazione del paziente, che il pi delle volte gi dopo una settimana lo troveremo dimagrito, perch se fa seriamente il diario si autoriduce automaticamente la quantit di cibo. Quindi il diario alimentare o non ce lo fanno veritiero perch il pazienta annota quello che vuole oppure se la persona motivata ed seria, scrive le cose che mangia ma si autoriduce la quantit di cibo. Il diario alimentare molto importante anche perch attualmente una scuola di pensiero di dietoterapia prevede non pi la somministrazione di una dieta, ma la possibilit di compilare dei diari alimentari con la successiva correzione del diario, poi dopo un mese si rincontra il paziente si fa rifare il diario per altri 7 giorni e si ricorregge; si vedr che le correzioni saranno di meno,continuando cos le correzioni non si faranno pi. Tutto ci si basa sulla collaborazione del paziente e sulla veridicit di ci che viene scritto. Il diario alimentare pu essere fatto o con la registrazione simultanea della quantit (questo il metodo pi preciso per monitorare lintroito energetico); oppure un modo pi semplice quello della stima approssimativa usando le misure domestiche (si va ad indicare un piatto di pasta, una fetta di carne, un bicchiere di latte); oppure ancora pi semplice la registrazione del men senza indicazione delle quantit. Lideale di questo diario sarebbe 14 giorni, ma normalmente si chiede per 7 giorni anche se il paziente solo i primi giorni(3) scrive in contemporanea, poi inizia a scrivere la sera, quindi inizia ad effettuare quello che si chiama 24 ore RECALL (che la metodica di ricordare quello che si mangiato nelle ultime 24 ore; se il RECALL diventa 48 ore dipende dalla memoria del paziente). I questionari di frequenza sono questionari con varie domande (schema-slide) i metodi di valutazione delle abitudini alimentari devono essere validi e riproducibili - validi = devono rispecchiare fedelmente quello che il paziente ha mangiato - riproducibile = quando dopo un certo periodo ti tempo produce risultati simili se il paziente non ha modificato le proprie abitudini alimentari. Il diario alimentare pu essere fatto in forma aperta, nel senso che il paziente pu scrivere quello che ha mangiato su un foglio bianco; oppure in forma chiusa, facendo noi una tabella (colazione, spuntino, pranzo, spuntino, cena ec)con laggiunta di una check-list (inserendo voci specifiche come frutta,pane o andando a dare determinate quantit) e il paziente deve solo mettere delle croci per indicarne lassunzione; possiamo anche indicare delle porzioni( una fetta, due fette). Vantaggi e svantaggi - vantaggi : i vantaggi del diario alimentare sono le informazioni che sono relativamente accurate ed ridotto il problema del ricordo da parte del paziente

svantaggi : possono fare il diario solo persone che sanno leggere e scrivere (bambini ed anziani possono avere difficolt anche nel ricordare) e dobbiamo trovare pazienti collaborativi; possiamo incontrare persone che pranzano fuori e non portandosi il diario, la sera devono ricordarsi di scrivere quello che hanno mangiato. Il diario alimentare cosa ci permette di fare? Se il paziente ha messo le quantit possiamo calcolare le abitudini alimentari (obiettivi qualitativi) ma anche gli obiettivi quantitativi di energia e assunzione di macronutrienti. Per i micronutrienti il tempo dovrebbe essere almeno di 14 giorni, (se il diario di minore numero di giorni, ad esempio diario alimentare di 3giorni, non riusciamo ad avere informazioni sui micronutrienti). Il 24 ore RECALL (richiamo delle ultime 24 ore) un metodo facile che ci permette di farci unidea sulle abitudini alimentari del paziente durante il 1 incontro. Abbiamo detto che utilizzando il diario il paziente modifica da solo le proprie abitudini; se utilizziamo il 24 ore RECALL (utilizzato sulla singola persona), questo dovrebbe essere ripetuto pi volte e in giorni diversi della settimana (viene molto utilizzato in studi epidemiologici ed utilizzato una sola volta); ma se viene effettuato una sola volta su 1000 individui, ci dar la variabilit di 1000 individui diversi, questo sar fatto solo per la ricerca. Ovviamente il 24-48 ore RECALL pu essere pi preciso ma anche quello pi difficile perch si basa sul ricordo. Anche con il 24 ore RECALL riusciamo ad avere unidea quantitativa ma con laiuto del computer. Anche il diario alimentare si compara con laiuto del computer e il programma di dieta prevede proprio linserimento del diario per poi andare a formulare la dieta secondo le abitudini alimentari del soggetto correggendo l dove qualcosa non va bene. Per sappiamo che per il successo di una dieta pi ci allontaniamo dalle abitudini e pi la dieta non viene seguita; quindi quando possibile, se andiamo incontro alle richieste del paziente, otterremo migliori risultati. I vantaggi sono la rapidit di esecuzione per un periodo di ricordo breve (ci riferiamo allultima giornata), non necessario che gli intervistati sappiano leggere o scrivere; gli svantaggi sono lelevata variabilit giornaliera, limprecisione relativa al peso del cibo (per con laiuto del computer si pu risalire alla quantit). I questionari di frequenza sono delle liste di alimenti, in cui vicino ad ogni alimento sta indicata la frequenza con cui viene assunto e la quantit; per dato che il questionario non si riferisce ad un periodo preciso, avremo indicazioni relative. Quali alimenti devo mettere? Si devono scegliere alimenti che sono i pi consumati; alimenti che ci interessa sapere se viene introdotto, anche per capire tramite lalimento le abitudini alimentari del soggetto. Abbiamo vari tipi di questionari di frequenza e i vantaggi sono: - rapidit di esecuzione - possibilit da parte del soggetto di compilare il questionario da solo (meglio se stiamo vicini per eventuali dubbi sia per i questionari di frequenza che per il 24ore RECALL e se stiamo vicino non necessario che il soggetto sappia leggere o scrivere). Svantaggi: - molti dettagli non vengono registrati - la quantificazione non precisa (le domande sulla quantit potrebbero non trovare risposta). Lultima metodica prospettiva la STORIA DIETETICA, a volte si intende il questionario di frequenza, ma in realt la storia dietetica una combinazione di varie metodiche, cio lintreccio di varie metodiche per andare a sopportare con le varie informazioni la nostra costruzione del quadro delle abitudini alimentari di un soggetto; per cui oltre al -

questionario di frequenza verr fatto un 24 ore RECALL o un diario alimentare di 3 giorni per confrontarli col questionario di frequenza. Ovviamente il questionario di frequenza il pi dettagliato tra i vari metodi ed quello che richiede pi sforzi da parte dellintervistato. Ci rendiamo conto che tutto si basa sulla collaborazione e veridicit del soggetto intervistato. Dopo aver visto le metodiche per valutare lintroito energetico e le abitudini alimentari, dobbiamo ora capire come valutare la spesa energetica, sapendo che le componenti della spesa energetica sono: - il metabolismo basale, che rappresenta la spesa energetica per il mantenimento delle funzioni vitali dellorganismo e rappresenta circa il 70-76% della spesa energetica giornaliera (quindi se un individuo durante la giornata spende 20002500Kcal, pi di 1500Kcal sono di metabolismo basale). - leffetto termico del cibo dovuto alla digestione e allassorbimento e al destino metabolico dei nutrienti; questo spiega un 10% (quindi se sono 2500Kcal al giorno ci saranno 250Kcal come effetto termico del cibo). - attivit fisica: quella pi variabile 20%; varia da individuo ad individuo e possiamo andare a classificare i soggetti a seconda dallattivit fisica: nei sedentari lattivit fisica circa il 15% della spesa energetica giornaliera, la maggior parte di noi il 5-10% (persone malate, persone sedentarie); un 30% persone normalmente attive e per chi fa unelevata attivit fisica supera il 30%. Come possiamo determinare il dispendio energetico? Abbiamo delle formule e sono quelle che usiamo in ambulatorio, in quanto i metodi di misurazione sono complessi. Per quanto riguarda le metodiche di predizione, il discorso un po come per le metodiche descrittive, per cui in realt sono semplici formule, equazioni che per sono state derivate statisticamente da studi di popolazioni in cui stata applicata una metodica effettiva di misurazione quali la calorimetria diretta o calorimetria indiretta. Le metodiche si differenziano in metodiche calorimetriche (calorimetria diretta ed indiretta) e metodiche non calorimetriche (lacqua doppiamente marcata e il monitoraggio della frequenza cardiaca). Perch si parla di calorimetria? In effetti quando andiamo a considerare il nostro organismo (sappiamo che assumiamo energia sotto forma di lipidi, glucidi e proteine e poi usa lenergia per formare lATP necessario per la composizione corporea da una parte e lATP per la contrazione muscolare per tutta lattivit fisica, lATP per mantenere il metabolismo basale). Ora tutto quello che introduciamo e spendiamo, viene ad essere convogliato in quello che il metabolismo cellulare; a livello delle singole cellule sappiamo che il metabolismo di lipidi, glucidi e proteine richiede O2 e acqua e produce CO2, acqua e calore. Quindi alla fine per avere unidea del metabolismo energetico di ci che noi spendiamo, si pu andare a misurare il consumo di O2 (e questo lo fa la calorimetria indiretta), si pu andare a misurare quanta CO2 produciamo oppure quanta acqua produciamo (attraverso il metodo dellacqua doppiamente marcata misuriamo ambedue, cio sia lacqua che lanidride carbonica prodotti). Con la calorimetria diretta misuriamo il calore prodotto (prima o poi tutte le nostre reazioni metaboliche producono calore); con la calorimetria indiretta misuriamo lO2 consumato; con lacqua doppiamente marcata misuriamo lacqua e la CO2 prodotti. Per la calorimetria diretta vi faccio vedere lattrezzatura usata: necessita una stanza attrezzata perch noi dobbiamo misurare il calore prodotto dal nostro corpo, una stanza in cui introduciamo O2 e prendere CO2, una serie di serpentine con acqua che entra, un termometro allingresso e uno alluscita per cui noi misuriamo il calore prodotto.

Ovviamente se il soggetto steso a riposo gli misuriamo il metabolismo basale a riposo; se lo facciamo dopo mangiato andremo a misurare leffetto termico del cibo; se lo facciamo mentre il paziente fa attivit fisica nella stanza (sollevamento pesi) noi andremo a misurare il dispendio energetico delle varie attivit fisiche, in questo caso misuriamo un certo numero di Kcal dovute anche al metabolismo basale perch sia attivo il metabolismo basale sia la spesa energetica in pi. Quindi in genere queste attivit sono espresse come multipli del metabolismo basale. Questa una metodica che stata usata per gli studi di popolazione che sono serviti per andare a calcolare poi quelle equazioni predittive che tra poco andremo a studiare:noi dobbiamo sapere che esiste come metodica e che pu misurare la T in ingresso e in uscita dellacqua in una serpentina che verr messa in questa stanza isolata termicamente. Il metodo non calorimetrico dellacqua doppiamente marcata anchesso molto sofisticato perch dobbiamo dare del radioattivo (nella diluizione isotopica si ha lacqua con il trizio) qui andiamo a dare sia lacqua triziata sia lO2 radioattivo (marcato sia nellidrogeno che nellO2). Alla fine lidrogeno lo ritroveremo solo nellH2O, mentre lO2 lo ritroveremo sia nellH2O che nella CO2. Quindi con delle metodiche abbastanza complesse riusciamo a sapere dallH2O doppiamente marcata quanta H2O e quanta CO2 ha prodotto. Alla prof interessa che noi sappiamo che questa metodica pu consentirci di misurare sia la CO2 che lH2O bevuta dallorganismo. Ovviamente questa una metodica invasiva perch stiamo dando del radioattivo al paziente (non solo H ma anche C) quindi questa metodica pu essere usata al fine della ricerca. Metodica della calorimetria indiretta: il principio che essenzialmente tutte le nostre reazioni metaboliche che avvengono nellorganismo richiedono lO2 e quindi noi sapremo la spesa energetica attraverso la quantificazione dellO2 consumato; attraverso la veridicit del consumo di O2 noi possiamo sapere quante Kcal ha consumato (trasformiamo i litri di O2 in Kcal), ci serve quindi un equivalente calorico dellO2; mi serve pertanto un fattore di conversione ed nato un equivalente calorico dellO2 (memorizzare) che 20,3 KJoule. Quindi se il soggetto ha consumato 1 litro di O2 avr speso 20,3KJoule; andiamo a moltiplicare questo fattore per il volume di O2 consumato e sappiamo quante Kcal ha consumato il soggetto. Questo il valore intermedio tra lequivalente calorico dei glucidi e quello dei lipidi, uno 21 e laltro 19,6. Come viene effettuata la calorimetria indiretta? Pu essere effettuata a tutto corpo ed in questo caso il soggetto deve essere chiuso nella stanza e noi andiamo a misurare il consumo di O2 (abbiamo libert di movimento del paziente nella stanza molto dispendioso) mentre le attrezzature meno dispendiose sono quelle in cui si usa una maschera in cui viene immesso O2 e collegata al paziente e viene cos misurato lO2 dato e lO2 consumato dal soggetto; questa attrezzatura ha un costo di circa 5000, mentre lattrezzatura che ci permette di misurare sia il consumo di O2 che di CO2 ha un costo di circa 24000. Lattrezzatura pi sofisticata per misurare ha un costo molto elevato; infatti misurando sia lO2 che la CO2 consumati abbiamo unidea sul quoziente respiratorio che diverso nelle varie sostanze (carboidrati 1; lipidi 0,71; Proteine 0,83). Il monitoraggio della frequenza cardiaca possibile attraverso vari apparecchi. A livello ambulatoriale, se non abbiamo i metabolimetri sofisticati, possiamo usare delle equazioni predittive per valutare il metabolismo basale. Queste equazioni predittive sono derivate da studi di popolazioni e sono le stesse cose gi dette per le metodiche descrittive; per cui se il soggetto non rientra nello studio di popolazione significa che stiamo stimando male la spesa energetica di quel soggetto. Il metabolismo basale del soggetto strettamente correlato alla massa magra del soggetto e al peso corporeo, con il vincolo che il peso corporeo distinto in massa magra e grassa,quindi nella persona standard di riferimento

possiamo usare queste equazioni che sono state formulate in studi di popolazione e riportate nei LARN (1996); I LARN sono il livelli di assunzione raccomandati dei nutrienti e dellenergia. Ora per calcolare il metabolismo basale, come esercizio per casa, prendiamo che il range tra 18 e 29 e di sesso F possiamo usare lequazione 14,7 per il peso corporeo pi 496; per gli uomini 15,3 per il peso corporeo pi 679 (queste sono le due equazioni predittive per il metabolismo basale) cio se andiamo ad aggiungere il peso corporeo questa equazione ci dovrebbe dire quanto spendiamo a riposo per il mantenimento delle funzioni vitali dellorganismo. Questa equazione va bene per una persona standard,ma non per le persone in sovrappeso o obese, se non andiamo ad inserire il peso ideale. Quindi per la persona normopeso si inserisce il peso reale, per quelle obese si inserisce il peso ideale. Il peso ideale lo possiamo calcolare con la formula inversa del BMI . Ora se la persona a cui stata applicata questa formula, non rientra nella popolazione perch ipertiroidea oppure ipotiroidea non diamo la giusta interpretazione del suo metabolismo basale. Come facciamo a sapere il metabolismo basale di un soggetto iper- o ipotiroideo? Lo possiamo calcolare solo tramite la calorimetria diretta o indiretta. E quindi a cosa ci serve il metabolismo basale? Per poter formulare la dieta; quando faremo limpedenziometria vedremo che il computer ci d anche lindicazione del metabolismo basale calcolato in base alla massa magra. Quella formula pi esatta di questa in quanto considera il peso corporeo,per anche la formula dellimpedenziometria ci dice quanti chili di massa magra ha il soggetto ,ma non ci dice che funzionalit ha quel chilo di massa magra (per cui un chilo di massa magra di un soggetto ipotiroideo sar meno attivo di un chilo di massa magra di un soggetto normale o ipertiroideo e questo non lo potremo sapere n con la formula del metabolismo basale n con quella derivata dallimpedenziometria) Calcolando il metabolismo basale non abbiamo calcolato tutta la spesa energetica del soggetto, in quanto ci manca ancora leffetto termico e lattivit fisica. Leffetto termico del cibo circa il 10%, in genere non viene aggiunto perch queste formule portano a sommarsi male. Importante aggiungere lattivit fisica, e come si fa? Si utilizzano dei fattori: - BMR = costo energetico di una singola attivit - PAR = tasso di attivit fisica che il costo energetico di attivit specifiche - IEI = costo energetico di una specifica occupazione - PAL = livello di attivit fisica, cio il dispendio energetico nellarco di una giornata (domanda esame) Facciamo un esempio per capire i singoli fattori (slide), sono in ordine crescente di difficolt e prendiamo ad esempio una persona che fa il meccanico. L BMR il costo energetico di una singola attivit (Svitare una vite) PAR il costo energetico di attivit specifiche (cambiare una gomma) Tutta lattivit di meccanico ci d IEI, cio lindice energetico integrato e questo meccanico nellarco delle 24 ore avr una certa spesa energetica che ci viene detta dal PAL poich in 24ore non far solo il meccanico ma anche altre attivit. Tutti questi sono dei multipli del metabolismo basale che ci servono per sapere poi la spesa energetica giornaliera. In laboratorio usiamo il PAL In realt tutti questi fattori sono gi tabulati per le varie attivit fisiche, dovremo comunque fare un diario dellattivit fisica o un 24 ore RECALL, in modo da essere pi precisi nel calcolare le Kcal consumate. Quindi se facciamo unattivit fisica moderata e siamo donne dobbiamo moltiplicare il metabolismo basale per 1,64.

Cosa significa attivit fisica moderata o leggera? Per attivit moderata intendiamo almeno 3 volte a settimana unattivit fisica strutturata (palestra o amatoriale) e almeno 1 ora di movimento al giorno (passeggiata o quantaltro). La maggior parte di noi rientra nellattivit leggera. Quindi alla fine la spesa giornaliera energetica si pu valutare a livello ambulatoriale con metodi predittivi attraverso delle formule e quelle pi usate sono quelle dei LARN; per cui andremo a calcolare prima il metabolismo basale in base al peso corporeo reale (normopeso) e ideale (sovrappeso e obeso) e poi andiamo a moltiplicarlo per il livello di attivit fisica. A questo dovremo aggiungere leffetto termico del cibo, ma dato che gi abbiamo superato la stima della spesa energetica giornaliera, questultimo fattore non lo consideriamo. Ultimamente per calcolare la spesa energetica giornaliera, si vanno ad usare quozienti energetici, ricavati sempre da studi di popolazione. In realt questo ci consente di calcolare direttamente il fabbisogno energetico e basta moltiplicare il peso ideale per questo quoziente energetico (slide) che varia in base allattivit fisica (leggera, moderata, pesante), se si normopeso, sovrappeso o obeso o sottopeso e avremo la spesa energetica giornaliera.