MODULISTICA REGIONALE UNIFICATA

MODELLO B
Al Comune di

Spazio per apposizione protocollo

Inserire qui stemma del Comune

DICHIARAZIONE SUBINGRESSO / CESSAZIONE / SOSPENSIONE E RIPRESA / CAMBIAMENTO RAGIONE SOCIALE DI ATTIVITA' PRODUTTIVA
Ai sensi delle L.R. 1/2007 e 8/2007 e delle DGR 4502/2007, 6919/2008 e 8547/08
Codice ISTAT Comune A cura degli Uffici Comunali

Il/la sottoscritto/a Cognome

Codice Fiscale Data di nascita: Luogo di nascita: Residenza: Via, Piazza E-mail: Telefono: FAX: / Stato / Cittadinanza: Comune Sesso M Prov. Prov. n C.A.P F

Nome

Comune

in qualit di: Titolare Legale rappresentante Altro dell'Impresa/Azienda/Ente

Denominazione o ragione sociale: Ditta individuale Ente pubblico Codice Fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) con sede legale nel Comune di Via, Piazza Telefono: Iscritto al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Iscritto al R.E.A. al n Posizione INAIL CODICE INAIL Impresa Iscritto all'Albo Imprenditori Agricoli Professionali n Iscritto all'Albo Imprese Artigiane al n FAX: n C.A.P Prov. SNC SAPA SAS SS SRL Altro SURL SPA

Curatore fallimentare Erede o avente causa

Societ Cooperativa

n
Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura In attesa di iscrizione al R.E.A.

del del

/ /

/ /

Prov. Prov.

consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli Artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi, DICHIARA Il subingresso La cessazione dell'attivit
Decreto n .. del

(S) (C) ( S/R )

Il cambiamento di ragione sociale modifica soggetti titolari dei requisiti

La sospensione / ripresa dell'attivit

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TIPOLOGIA DELL'ATTIVIT
L'esercizio oggetto della presente dichiarazione (attivit ceduta, modificata o cessata) svolge attualmente le seguenti attivit in base ai titoli riportati nel riquadro B8
1) ATTIVITA' ECONOMICHE NON ALIMENTARI (S)

Variazioni
B1
(C) ( S/R )

1.1 1.2 1.3 1.4

1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.4.5

Attivit produttiva (Industriale, manifatturiera,ecc.) Attivit di deposito merci Commercio di prodotti fitosanitari Attivit nel settore dei mangimi Agricoltura per la produzione di alimenti per uso zootecnico Essicazione granaglie Stoccaggio granaglie Macinazione e brillatura Commercio di prodotti agricoli e zootecnici, mangimi, prodotti di origine minerale e chimico-industriale Commercio di additivi e/o premiscele Trasporto per conto terzi di additivi mangimi, materie prime, premiscele Fabbricazione di prodotti di origine minerale e chimico-industriale Fabbricazione additivi

1.4.6 1.4.7 1.4.8 1.4.9

1.4.10 Fabbricazione premiscele 1.4.11 Fabbricazione mangimi per commercio e autoconsumo 1.4.12 Fabbricazione mangimi composti autorizzati 1.4.13 Confezionamento di additivi, mangimi, premiscele

1.5
1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6

Attivit di vendita in esercizi di vicinato in spacci interni a mezzo apparecchi automatici per corrispondenza, televisione o altri sistemi di comunicazione presso il domicilio di consumatori in strutture della media e grande distribuzione Attivit di servizi alla persona acconciatore estetista esecuzione di tatuaggi e piercing altro Altre attivit di servizio lavanderia altro

1.6
1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4

1.7
1.7.1 1.7.3

2) ATTIVITA' ECONOMICHE IN CAMPO ALIMENTARE

2.1
2.1.1 2.1.2 2.1.3

Attivit di produzione di alimenti Agricoltura (coltivazione e allevamento), per la produzione di alimenti per uso umano Attivit di caccia e pesca professionale produzione di latte crudo destinato a diventare latte fresco pastorizzato di alta qualit
MOD. B - Pag. 2

Decreto n .. del

TIPOLOGIA DELL'ATTIVIT
2.2
2.2.1 2.2.2

Variazioni (S) (C) ( S/R )

Attivit di trasformazione e/o somministrazione di alimenti in stabilimenti (compresi gli impianti di macellazione), laboratori, centri di cottura nella ristorazione pubblica (bar, ristoranti, ecc.) attivit soggette ai criteri di programmazione ex art. 8, c.4 L.R. 30/03 nella ristorazione collettiva (mense e bar in ospedali, case di riposo, scuole, caserme, comunit religiose, ecc.) in strutture di vendita all'ingrosso in strutture ricettive nell'ambito del commercio ambulante su aree pubbliche in occasione di manifestazioni temporanee in esercizi situati all'interno di aree di servizio delle strade extraurbane principali, nelle stazioni dei mezzi di trasporto pubblico e nei mezzi di trasporto pubblici Svolta congiuntamente ad attivit di intrattenimento, in modo non prevalente in sale da ballo, locali notturni, stabilimenti balneari, impianti sportivi e altri

2.2.3

2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

2.2.9

2.2.10 Svolta nelle attivit interne a musei, teatri, sale da concerti e simili 2.2.11 nel domicilio di consumatori 2.2.12 panificazione 2.2.13 in esercizi di vicinato 2.2.14 in strutture della media e grande distribuzione

2.3
2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8

Attivit di vendita di alimenti in esercizi di vicinato in spacci interni a mezzo di apparecchi automatici per corrispondenza, televisione o altri sistemi di comunicazione presso il domicilio di consumatori vendita diretta di alimenti prodotti in proprio da agricoltori in strutture della media e grande distribuzione nell'ambito del commercio ambulante su aree pubbliche Attivit di deposito di alimenti in strutture proprie separate da quelle di vendita in strutture proprie interne alla vendita all'ingrosso o di media e grande distribuzione per conto terzi Attivit di trasporto di alimenti con mezzi propri per conto terzi

2.4
2.4.1 2.4.2

2.4.3

2.5
2.5.1 2.5.2

N.B. indicare, barrando la casella, il tipo di variazione che si intende dichiarare per ogni attivit. Tale indicazione non viene richiesta per il cambiamento di ragione sociale in quanto si applica automaticamente ad ogni attivit. Decreto n .. del MOD. B - Pag. 3

Il/la sottoscritto/a DICHIARA CESSAZIONE ATTIVIT PER:

Trasferimento di propriet o di gestione dell'impresa Chiusura definitiva dell'attivit a far tempo dal giorno dell'attivit con sede operativa in: Via, Piazza A seguito delle cessazioni indicate, nella suddetta sede operativa: cessa completamente ogni attivit rimangono in essere altre attivit n C.A.P / / B2

SUBINGRESSO A:
Denominazione o ragione sociale: con sede legale nel Comune di Via, Piazza a far tempo dal giorno Via, Piazza a seguito di: compravendita donazione successione per atto tra vivi fusione di azienda ______/______/_________ n C.A.P Prov. B3

nell'attivit con sede operativa in: n C.A.P

affitto di azienda cessazione di affitto di azienda successione mortis causa altre cause (specificare sotto)

Il subingresso avviene: dell'attivit con sede operativa in: Via, Piazza

nella titolarit

in gestione sino al

C.A.P

DICHIARA inoltre
che i locali non hanno riportato modifiche rispetto alle planimetrie gi in possesso di codesto Comune che nulla cambiato nelle condizioni di esercizio dell'attivit precedentemente autorizzata / dichiarata che i locali e/o l'attivit hanno riportato modifiche per le quali sar presentata apposita DIAP (MODELLO A)

che non sussistono nei propri confronti, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 575/1965 (Autocertificazione Antimafia) di essere in possesso dei requisiti morali e professionali (*) necessari per lo svolgimento dell'attivit oggetto della presente dichiarazione in caso di attivit di vendita e somministrazione di alimenti e bevande:

che i requisiti morali sono posseduti da tutti i soggetti di cui all'art. 5 L.R. 30/2003 che i requisiti professionali sono posseduti da: Titolare o legale rappresentante Preposto o delegato dalla societ

(Compilare e allegare Scheda 2 per ciascun soggetto)

(*) Per attivit di servizi alla persona, compilare e allegare Scheda 3

SOSPENSIONE O RIPRESA DELL'ATTIVIT

L'attivit con sede operativa in: Via, Piazza verr SOSPESA fino al per i seguenti motivi: precedentemente sospesa dal
Decreto n .. del

B4 n / / C.A.P

verr RIPRESA dal

/
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CAMBIAMENTO RAGIONE SOCIALE

La denominazione o ragione sociale cambia dall'attuale: alla nuova: B5

MODIFICA SOGGETTI TITOLARI DEI REQUISITI

Cessano la titolarit dei requisiti : Cognome Cognome Cognome Nome Nome Nome CF CF CF SCHEDA/E n. 2 B6

Il possesso dei requisiti viene garantito dal/i soggetto/i per il/i quale/i si allegano n

DICHIARA INOLTRE
che i locali non hanno riportato modifiche rispetto alle planimetrie gi in possesso di codesto Comune che nulla cambiato nelle condizioni di esercizio dell'attivit precedentemente autorizzata / dichiarata che i locali e/o l'attivit hanno riportato modifiche per le quali sar presentata apposita DIAP (MODELLO A) B7

ESTREMI TITOLI AUTORIZZATIVI POSSEDUTI PER ATTIVITA' COMMERCIALI

BARRARE LA CASELLA IN CORRISPONDENZA DEL TITOLO CHE SI RESTITUISCE PER CESSAZIONE. DIAP E DIA NON VANNO RESTITUITE commercio di vicinato commercio in spacci interni Commercio in altre forme speciali Commercio in Medie strutture Commercio in Grandi strutture commercio su Aree Pubbliche somministrazione alimenti e bevande

B8

1 2 3 4 5 6

DIAP (l.r. 1/07)

n prot.

del

Ente

COM

n prot.

del

Ente

autorizzazione

n prot.

del

Ente

autorizzazione

n prot.

del

Ente

autorizzazione

n prot.

del

Ente

autorizzazione

n prot.

del

Ente

DIAP (l.r. 1/07) DIA (241/90) autorizzazione

n prot. n prot. n prot.

del del del

Ente Ente Ente

intrattenimento ex art. 68 Testo Unico Leggi Pubblica Sicurezza Intrattenimento ex art. 69 Testo Unico Leggi Pubblica Sicurezza Attivit Ricettive

LICENZA P.S.

n prot.

del

Ente

LICENZA P.S.

n prot.

del

Ente

10 11

LICENZA P.S.

n prot.

del

Ente

Altre attivit P.S. (specificare) Attivit produttive

LICENZA P.S.

n prot.

del

Ente

12

DIAP (l.r. 1/07)

n prot.

del

Ente Mod. B - Pag. 5

Decreto n .. del

ALLEGA
COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTIT DEL DICHIARANTE IN CORSO DI VALIDIT Ai fini della verifica dellautenticit della sottoscrizione ai sensi dellart. 46 del D.P.R. 445/2000 (OBBLIGATORIA nel caso in cui la DIAP non venga sottoscritta in presenza del funzionario ricevente)

SCHEDA 2 - Requisiti morali e professionali per le attivit di vendita e sommistrazione di alimenti e bevande (N totale di schede allegate: ) SCHEDA 3 - Servizi alla persona N TITOLI AUTORIZZATIVI delle attivit che cessano

COPIA ATTO DI CESSIONE O DICHIARAZIONE NOTARILE ALTRO:

Firma: Data: / /

N.B. Per le attivit di vendita, copia del presente modello corredata della ricevuta di deposito da parte del Comune va presentata al Registro Imprese della CCIAA della Provincia dove ubicato l'esercizio e una ulteriore copia va tenuta esposta in modo visibile al pubblico all'interno dell'esercizio. Decreto n .. del Mod. B - Pag. 6