SCHEDA SCHEDA DI ISPEZIONE DISPOSITIVI ANTICADUTA

N° SECONDO NORME: UN I 11 5 60 :2 0 14 P U N T I 9 E 10 ; U NI 1 1 57 8: 2 01 5 A P P E N D I C E A

N ome / ra gi o ne s oc ia le :
RICHIEDENTE /
In dir izz o :
COMMITTENTE:
Com u ne : CAP : Pr ov i nc ia :

Indirizzo In dir izz o :

Fabbricato Com u ne : CAP : Pr ov i nc ia :
Riferimento Elaborato
Data installazione
Grafico
Tipo di ispezione Ispe zi on e a l Ispezi o ne Ispezi o ne Ma nut e n zi o ne
mo nta g gi o ✔ Peri od ica Stra or di na r ia
TIPO DI ISPEZIONE VALUTAZIONE
COMPONENTE CONTROLLO NON
VISIVA FUNZIONALE STRUMENTALE POSITIVA NEGATIVA
VALUTATA

Impermeabilizzazione ✘ ✔
Usura ✘ ✔
Ossidazione/corrosione ✘ ✔
Deformazione dei componenti ✘ ✔
DISPOSITIVI DI
ANCORAGGIO
Deformazioni anomale della fune ✘ ✔
Tensionamento fune ✘ ✘ ✔
Serraggio dadi e bulloni a vista ✘ ✔
Stato delle eventuali parti mobili ✘ ✔
Pulizia ✘ ✔
Infiltrazioni ✘ ✔
Ancoranti ✘ ✔
STRUTTURA DI
Fessure / corrosione e/o degrado ✘ ✔
SUPPORTO E
FISSAGGIO Idoneità strutturale ✘ ✔
Tarli, muffe, ammaloramenti ✘ ✔
Pulizia ✘ ✔
NOTE:

DATA ISPEZIONE NOME ISPETTORE :

Firma
________________________

Sarà cura e responsabilità del proprietario dell’immobile mantenere le attrezzature installate in buono stato al fine del mantenimento nel tempo delle
necessarie caratteristiche di solidità e resistenza. L’ispezione e l’eventuale manutenzione devono essere affidate a personale qualificato ed eseguite con le
modalità e la periodicità indicata dal produttore dei dispositivi in accordo con la Norma UNI 11560:2014 Punto 9 e 10 e UNI 11578:2015 Appendice A.
Si raccomanda un programma di ispezioni periodiche con cadenza annuale; l’installatore declina ogni responsabilità per il mancato rispetto delle cadenze
delle manutenzioni programmate indicate.