RICHIESTA RIMBORSO TASSA REGIONALE

IL SOTTOSCRITTO
Cognome Nome

Codice Fiscale Nato il / / a ( )

Residente a ( ) Indirizzo Cap

Tel/Cell E-mail

ISCRITTO
Università / Istituto di Firenze Pisa Siena
(specificare istituto)

Matricola Anno ( In corso Fuori corso/Ripetente )

Corso Tipo corso:

Laurea triennale

Laurea magistrale a ciclo unico

Laurea magistrale

Laurea V.O.

Dottorato/Specializzazione
CHIEDE
Il rimborso della Tassa Regionale per l'a.a. / per la motivazione di seguito indicata:

Vincitore di Borsa di Studio A.A. /

Studente disabile esonerato dal pagamento della Tassa di Iscrizione/Immatricolazione(1)

Studente trasferito ad Istituto con sede legale in altra Regione o Provincia Autonoma(2)

Laureato nell’a.a. /

Altra motivazione:

ALLEGA
(obbligatoriamente) RICEVUTA DI PAGAMENTO comprovante il pagamento della tassa regionale per l’A.A. di
riferimento.

Modalità di riscossione:
Bonifico su Conto Corrente o Carta Prepagata intestata allo studente - Indicare IBAN

Data Firma

(1) Allegare certificato di invalidità (ove non già agli atti)

(2) Istanza da presentare entro il termine di decadenza di tre anni a decorrere dalla data del trasferimento

Servizio Interventi Monetari DSU Toscana