INSTRUMEN PELAYANAN PRIMA DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

I. IDENTITAS PUSKESMAS
……………………………………………….
1. Nama Puskesmas
……………………………………………….
2. Hari/Tanggal Pelaksanaan

PENILAIAN PELAYANAN PRIMA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
1 Attitude (Sikap) Menerapkan 5S
  (Senyum, Sopan,
  Santun, Salam, Sapa)
saat pelayanan
1. Ya 2. Tidak

dipuskesmas
2 Ability  Memiliki SOP
  (Kemampuan) pelayanan (dari 1. Ya 2. Tidak
  Pasien datang
hingga pulang)
 Terdapat SOP
dalam setiap ruang 1. Ya 2. Tidak
pelayanan
puskesmas
 Minta petugas
simulasikan:
 Memenuhi 
standar
 Tidak memenuhi
1. Ya 2. Tidak
standa
 Petugasa Memiliki
serifikat kopetensi

3 Attention  Melakukan sapaan

  (Perhatian) dan senyuman pada 1. Ya 2. Tidak
  pengunjung yang
datang
 Bersikap responsif
dan reaktif terhadap
pengunjung ataupun

1. Ya 2. Tidak
pasien
 Identifikasi
Kebutuhan Pasien
 Tersedia kotak saran
4 Action (Tindakan)  Tersedia Sk Kepala
  Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Penunjukan Duta
Pelayanan prima


Puskesmas
Terdapat SOP 
Pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Prima/Alur
Pelayanan
 Puskesmas
 Dilakukan sesuai
SOP 1. Ya 2. Tidak

 
 
5 Accoutability  Pelayanan sesuai
  (Tanggung dengan jam 1. Ya 2. Tidak
  Jawab) pelayanan
 Pegawai hadir tepat
waktu (di buktikan
dengan absensi
1. Ya 2. Tidak

kejujuran dan rekap
absensi Fingerprint
atau sejenisnya)
6 Appearance  Menggunakan
1. Ya 2. Tidak
  (Penampilan) pakaian sesuai hari
  kerja
 Menggunakan 1. Ya 2. Tidak
atribut dengan
lengkap

 Berpenampilan 1. Ya
2. Tidak
rapih
 
7 Sympathy
  (Simpati)
 

8 Surver Kepuasan  Terdapat Kotak

1. Ya 2. Tidak
  Pasien Survey kepuasan
  pasien di puskesmas
 Dilakukan
Monitoring dan
evaluasi survey
kepuasan pasien,
1. Ya 2. Tidak

berikan bukti
 Survey kepuasan 1. Ya 2. Tidak
pasien >90%