NOME AZIENDA SANITARIA

SCHEDA DEL PAZIENTE

REPARTO Data d’ingresso ............./.............../.............

GENERE 0 M 0F

COGNOME NOME NAZIONALITA’

DATA DI NASCITA LINGUA PARLATA

RESIDENZA RECAPITO TELEFONICO

GRUPPO SANGUIGNO (A, B, 0, AB, non noto) FATTORE RH (Positivo, Negativo)

............................................................................... ................................................................................
ALLERGIE 0 Sì 0 NO
....................................................................................................................................................................
SITUAZIONE FAMILIARE
Medico Assistenza Primaria .............................................. Provincia ........................................................

Presenza di caregiver 0 Sì 0 NO Specificare ....................................................................................

Familiare/Persona di riferimento ..................................... Tell./Cell. ........................................................

0 Vive in Istituto................................................................ Tell./Cell.

.........................................................
0 Senza fissa dimora
 NOME AZIENDA SANITARIA

STATO FUNZIONALE (Scala di Brass) (0= autonomo 1= dipendente)

Uso bancomat o carta di

Gestione incontinenza

Gestione incontinenza

Preparazione del cibo

Autonomia in bagno

Uso di medicinali

Utilizzo mezzi di
Alimentazione

Fare acquisti
intestinale

trasporto
Modalità

urinaria

TOTALE
credito
Igiene

INGRESSO

DIMISSIONE

VALUTAZIONE ALL’ACCETTAZIONE

RESPIRAZIONE

0 EUPNOICO COLORITO CUTE

0 DISPNOICO 0 ROSEO
F. R. ........................................................................ 0 PALLIDO
0 SPO2 ............................................................................................. 0 CIANOTICO
0 MAREZZATO
TOSSE 0 Sì 0 NO
....................................................... 0 TRACHEOSTOMIZZATO
0 NIV
O2 TERAPIA (I/min) ................................. ........................................................................
........................................................................ .......
...................
0 OCCHIALINI 0 MONITORAGGIO RESPIRATORIO
0 MASCHERA CON RESERVOIR
0 MASCHERA DI VENTURI
 FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA

PA ........................../...................... mm/hg F.C. ............................................ B/min.

0 RITMICO 0 ARITMICO 0 ALTRO
......................................................................................................
T.A. ........................ °C T.R. ........................°C
EDEMI DECLIVI 0 Sì 0 NO
VESCOSTRIZIONE PERIFERICA 0 Sì 0 NO
PRESENZA DISPOSITIVI 0 Sì 0 NO
PACEMAKER 0 Sì 0 NO
MONITORAGGIO CONTINUO PARAMETRI VITALI 0 Sì 0 NO
C.V.C. 0 Sì 0 NO tipo ........................................... sede ...................................... data
pos. .......................
C.V.P. 0 Sì 0 NO tipo ........................................... sede ...................................... data
pos. ......................
FARMACI 0 Sì 0 NO

INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE

0 NORMALE 0 AFASIA 0 DISARTRIA 0 SORDITA’ 0 MUTISMO 0

LARINGECTOMIA

COMPRENSIONE LINGUA ITALIANA (PER STRANIERO)

0 Sì 0 NO 0 LETTURA 0 SCRITTURA
0 SEMPLICI PAROLE 0 FRASI
NECESSARIO MEDIATORE LINGUISTICO 0 Sì 0 NO
USA MEZZI DI COMUNICAZIONE
0 Sì 0 NO QUALI .........................................................................................................................