Luciano Ferrari

Il governo della domanda

e la gestione dei pazienti
ambulatoriali complessi
Un contributo per la gestione
organizzativa e il monitoraggio dei casi
in Day Service Ambulatoriale

1 Premessa

Il tema del governo della domanda si pone come prioritario

nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale e vede impegnati tutti
gli attori del sistema al fine di garantire qualità dei servizi ed efficacia degli
interventi e delle prestazioni.
Lo spunto per una riflessione sul tema nasce anche dal pro-
fondo cambiamento che è intervenuto nella programmazione dei servizi e nella
definizione dei modelli di governo dei problemi di salute della popolazione: lo
scenario vede, nella sua recente evoluzione, sempre più la tendenza a valorizzare
le modalità organizzative di assistenza territoriale (con una forte esplicitazione
nelle cure ambulatoriali) rispetto all’assistenza ospedaliera anche per la gestione
assistenziale delle problematiche complesse.
La strategia di fondo seguita dalla Regione Emilia-Romagna (e da
altre Regioni) si fonda, fra l’altro, su uno sviluppo e miglioramento dell’accessi-
bilità alla rete delle cure ambulatoriali che ottimizzi la modulazione dell’offerta
con strategie di governo della domanda, al fine di qualificare l’efficacia delle
prestazioni fornite in relazione al problema di salute.
In questa direzione, la necessità di articolare l’offerta di un mix
appropriato di prestazioni ambulatoriali in diretta correlazione con la variabilità
clinica della domanda pone problemi di governo complessivo del sistema in
cui si possono collocare tre macrotipologie di utenti ambulatoriali:
1.  utenti con patologie acute di bassa complessità, che possono

Luciano Ferrari, dirigente sociologo - Azienda USL di Parma, professore a contratto di Sociologia dei
processi economici e del lavoro – Università di Parma.

Tendenze nuove - 3/2009 nuova serie

 Luciano Ferrari

trovare risposta in un percorso ambulatoriale semplice con accesso che può

essere autogestito dal paziente;
2.  utenti con patologie acute di alta complessità, che richiedono
un set di prestazioni collocabili in specifici percorsi diagnostico-terapeutici.
Per tali accessi si può immaginare una presa in carico per la valutazione e la
diagnosi;
3.  utenti con patologie croniche, che presentano una com-
plessità organizzativa medio-alta per la necessità di accessi ricorsivi, con alto
assorbimento di risorse sanitarie. Per tali accessi si può immaginare una presa
in carico con gestione appropriata dei tempi e delle prestazioni da erogare.
Questa differenziazione impone quindi di saper leggere gli
aspetti polimorfi della domanda, al fine di articolare percorsi ambulatoriali
specifici in grado di dare risposte differenziate all’utenza.
A tale scopo, negli ambiti della programmazione regionale si è
dato sviluppo alla progettazione del Day Service Ambulatoriale (DSA) quale
modalità organizzativa in grado di dare una risposta ai pazienti ambulatoriali
con patologie complesse. Tale impostazione ha trovato applicazione nei vari
contesti aziendali attraverso lo sviluppo di azioni organizzative e di governo
clinico.
Il lavoro descritto di seguito vuole sintetizzare soprattutto
le azioni organizzative che sono state messe in atto nell’ambito dell’Azienda
USL di Parma per l’avvio dei percorsi di Day Service e per la loro gestione e
valutazione attraverso un sistema informativo1 specifico che si è caratterizzato
per la costruzione di una cartella ambulatoriale e di un sistema di indicatori.
In particolare una prima parte sarà dedicata all’analisi della
domanda e alle modalità in cui si è arrivati alla definizione e progettazione dei
percorsi DSA, mentre la seconda approfondirà gli aspetti di sistema informativo
e di monitoraggio della casistica e dell’attività.

2 Dal governo della domanda allo sviluppo dei

percorsi ambulatoriali

L’esperienza sintetizzata prende spunto da una precedente

progettazione del sistema organizzativo ed informativo della specialistica am-
bulatoriale avvenuto sul finire degli anni ’90: la ristrutturazione del sistema
CUP su base provinciale ha rappresentato un punto di partenza per la creazione
di un sistema integrato in grado di mettere in relazione la rete dell’offerta (e
dell’accessibilità commisurata alla domanda) con quella del monitoraggio della
produzione.

242
 Il governo della domanda

Da queste premesse è nata una maggiore capacità di governo

del sistema in relazione all’analisi e differenziazione della domanda di presta-
zioni ambulatoriali, alla rimodulazione dell’offerta (anche in relazione ai tempi
di attesa) e all’individuazione di necessità e soluzioni organizzative in grado
di rispondere in maniera efficace ed efficiente ad una domanda che si pone
sempre più per livelli stratificati di complessità.
L’incrocio tra l’analisi della domanda, l’individuazione delle
priorità cliniche e l’offerta deve tradursi in un sistema informativo della
specialistica (sistema CUP provinciale integrato) in grado di consentire una
modulazione dell’offerta in funzione della priorità clinica. La configurazione
delle agende deve essere flessibile e modificabile sulla base delle valutazioni
effettuate in forma correlata rispetto all’andamento dei vari indicatori (con-
sumo, tempo di attesa, ecc.).
Il sistema informativo integrato della specialistica ambula-
toriale può fornire un valido supporto per il governo della domanda nella
direzione:
•  dell’analisi della domanda e dell’assorbimento di risorse
segmentate in funzione della condizione patologica che può tradursi in uno
strumento sensibile rispetto alla capacità di leggere la complessità della casi-
stica;
•  della rimodulazione dell’offerta in funzione di variazioni della
domanda (tempi di attesa) e della complessità (es. variazione della prevalenza
di acuti e cronici);
•  della possibilità di valutare il livello di appropriatezza delle
prescrizioni attraverso il raffronto tra quesiti diagnostici e linee guida per spe-
cifiche prestazioni oppure attraverso il comportamento dei prescrittori;
•  dello sviluppo di sistemi di monitoraggio dell’attività (pro-
duzione) in relazione alla domanda e agli obiettivi definiti;
•  dello sviluppo integrato di percorsi di accesso per utenti
ambulatoriali complessi o con patologie croniche (che sono i maggiori con-
sumatori di risorse) con l’inserimento di un Case Manager (gate keeper) per
la valutazione (in fase di accesso) e la definizione delle prestazioni necessarie
alla formulazione della diagnosi.

3 Percorso semplice e Day Service ambulatoriale

quali strumenti di governo della domanda

L’evoluzione del quadro epidemiologico della popolazione e

la complessità crescente della casistica trattata in ambito ambulatoriale hanno

243
 Luciano Ferrari

indirizzato l’attenzione dei committenti al tema del governo della domanda e

a quello dello sviluppo integrato di percorsi diagnostico terapeutici correlati.
In questo contesto, le Aziende Sanitarie di Parma, così come
le altre della Regione, dopo l’approvazione della DGR 2142/00 sulla sempli-
ficazione degli accessi alle prestazioni di specialistica ambulatoriale, hanno
condiviso e messo in atto progettualità specifiche che vedevano una forte
centratura sul CUP provinciale (inteso nella peculiarità di banca dati unica
della specialistica) quale sistema complessivo di gestione dell’offerta e della
produzione in ambito provinciale.
Il gruppo di lavoro interaziendale (composto da varie profes-
sionalità dell’Azienda USL e dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria, nonché
da medici di medicina generale), dopo aver analizzato le criticità, relative ai
percorsi degli utenti all’interno delle strutture, ha formulato due modelli di
organizzazione dell’accesso e dell’erogazione di prestazioni di assistenza spe-
cialistica ambulatoriale:
•  il percorso ambulatoriale semplice;
•  il percorso ambulatoriale di Day Service (per i casi a gestione
più complessa).
La formulazione dei due modelli organizzativi è passata attra-
verso la condivisione con i professionisti e la definizione di specifiche linee
guida operative per gli specialisti ambulatoriali e per gli addetti ai punti di
accoglienza e di prenotazione.

3.1 Il percorso semplice

La ridefinizione organizzativa del percorso semplice ha consen-
tito di strutturare protocolli operativi per la gestione integrata di prenotazioni
ed accessi semplici che non prevedono una presa in carico strutturata ma una
gestione di 3 modalità fondamentali:
1.  Accesso ambulatoriale semplice con refertazione per il
medico prescrittore.
2.  Accesso ambulatoriale semplice con erogazione diretta di
prestazioni aggiuntive: tale modalità prevede che lo specialistica completi la
prestazione erogando nella stessa seduta prestazioni aggiuntive.
3.  Accesso ambulatoriale semplice con approfondimento: tale
modalità prevede che lo specialista, attraverso una presa in carico semplice,
richieda una prestazione di approfondimento (di altra specialità) per completare
la diagnosi e stilare il referto per il prescrittore.

244
 Il governo della domanda

3.2 Il percorso DSA

L’erogazione di prestazioni nell’ambito di percorsi di Day
Service Ambulatoriale è una modalità organizzativa delle cure ambulatoriali
che si basa sulla necessità di fare fronte in modo integrato a problemi di salute
con caratteristiche di complessità che necessitano di prestazioni multiple (non
urgenti) da programmare in percorsi di tipo prevalentemente diagnostico o
terapeutico in cui si deve assicurare una presa in carico da parte di uno specia-
lista per la gestione ed il monitoraggio degli accessi alle prestazioni correlate
alla patologia.
L’erogazione delle prestazioni in DSA deve essere organizzata
in modo da concentrare le prestazioni in un numero massimo di tre accessi
nell’ambito di una struttura sanitaria (ospedaliera o polispecialistica territoriale)
in grado di fornire le prestazioni connesse al problema clinico. Alla conclusione
del percorso nell’ambito del DSA deve essere previsto il pagamento del ticket
(se dovuto).
L’inserimento dei DSA nella rete delle cure ambulatoriali
rappresenta un processo di qualificazione dei servizi che favorisce una forte
integrazione tra sistema delle cure primarie distrettuale e quello secondario,
ospedaliero o specialistico, permettendo di migliorare quei percorsi di cura
complessi non gestibili all’interno di percorsi ambulatoriali semplici.
I fattori guida di tale processo di innovazione si possono ri-
assumere:
1.  nella garanzia di definizione ed uso appropriato dei per-
corsi di cura in relazione alla complessità clinica della casistica, superando la
frammentazione degli accessi agli ambulatori;
2.  nella qualificazione dei processi di semplificazione dell’ac-
cesso attraverso una gestione integrata delle prenotazioni da parte del DSA anche
con la specifica finalità di mantenere il numero di accessi entro lo standard;
3.  nell’ottimizzazione dell’offerta di prestazioni (a CUP),
attraverso una precisa e dinamica segmentazione fra accessi programmabili,
urgenti, programmati e dedicati al DSA;
4.  in un recupero di efficienza nell’ambito dell’assistenza
ospedaliera per il trasferimento di casi in Day Hospital medici potenzialmente
inappropriati a percorsi di Day Service Ambulatoriale.

245
 Luciano Ferrari

4 Il percorso quale strumento per il governo della

domanda

4.1 Governo clinico

Il processo di costruzione dei percorsi di Day Service dal punto
di vista clinico è stato affidato a gruppi di professionisti, esperti rispetto a
specifiche patologie, con un coordinamento aziendale.
I gruppi di lavoro, coerentemente con le indicazioni regionali
e con le evidenze scientifiche, hanno valutato, sulla base della tipologia di
casistica, le linee guida per l’accesso ai vari percorsi di DSA e le prestazioni
da erogare.
Oltre ai professionisti clinici, alle riunioni di gruppo hanno preso
parte anche professionisti con funzioni organizzative e di sistema informativo
nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale che avevano il ruolo di
supportare il gruppo nella traduzione del modello di gestione clinica in ipotesi
per la gestione operativa (impatto sul sistema di offerta) e nella valutazione
dei costi dei percorsi.
I gruppi di patologia hanno contribuito alla definizione di pro-
fili clinici da utilizzare in specifici percorsi DSA utilizzati soltanto per accessi
programmati. L’azione di riorganizzazione che stava dietro questa ipotesi di
sviluppo organizzativo era anche la necessità di sottolineare, per specifiche
casistiche, l’evoluzione del vecchio Day Hospital diagnostico in una struttura
ambulatoriale in grado di prendere in carico gli utenti con le specifiche pro-
blematiche di salute.
Il lavoro dei gruppi di patologia2 può pertanto risultare rilevante
non solo per la definizione dei profili clinici ma anche per:
1.  l’attività di verifica e revisione degli stessi profili clinici;
2.  le attività di valutazione complessiva sulla casistica.

4.2 Progettazione degli strumenti organizzativi

Da questi presupposti è nata la necessità di adottare un sistema di
gestione dell’attività ambulatoriale caratterizzato da alcuni elementi guida:
1.  sviluppo di percorsi ambulatoriali basati su una logica pro-
cessuale (e non prestazionale) in coerenza col problema clinico;
2.  adozione di modalità organizzative per la semplificazione
dell’accesso connesse allo svolgimento di funzioni amministrative di supporto
(prenotazione, gestione degli accessi, refertazione, pagamento ticket);

246
 Il governo della domanda

Output
Acceso Prest. Prest. Prest. Prest. Chiusura
Input

DSA 1 2 3 n DSA

Valutazione
outcome
programmazione
follow-up

Figura 1: Schema di gestione assistenziale per processi nel DSA.

3.  sviluppo di strumenti operativi di supporto in grado di

agevolare le funzioni di gestione e monitoraggio del percorso (scheda ambu-
latoriale informatizzata per la gestione del percorso).

4.3 La gestione assistenziale per processi

Nella successiva fase gestionale, gli aspetti fondamentali per
l’organizzazione degli accessi ambulatoriali in percorsi di DSA sono risultati:
1.  l’adozione di una logica di gestione per processi che deve
tradursi in una capacità di lettura delle sequenzialità e delle integrazioni oriz-
zontali necessarie per un’efficiente erogazione delle prestazioni del percorso
diagnostico terapeutico. In questo modo è importante la strutturazione di
un coordinamento organizzativo che si occupi di negoziare le disponibilità
(di prestazioni) nelle agende di prenotazione CUP da riservare al DSA e di
gestire la successione delle prestazioni nel rispetto dei tempi e degli standard
previsti;
2.  l’individuazione all’interno di ogni struttura DSA di uno
specialista (Case Manager) che svolge funzione di coordinamento clinico
rispetto alla presa in carico, all’attuazione dell’iter diagnostico in relazione ai
percorsi individuati a livello aziendale ed attivati nella struttura, e provvede

247
 Luciano Ferrari

ad effettuare (a fine percorso) la sintesi diagnostico-terapeutica utilizzando la

scheda ambulatoriale costruita ad hoc.

5 La progettazione organizzativa dei percorsi

In questa parte si cercherà di sintetizzare la metodologia seguita

nella progettazione organizzativa dei percorsi di DSA.
La fase di progettazione organizzativa del percorso assisten-
ziale nell’ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale deve tenere conto
di alcune fasi fondamentali:
1.  analisi del contesto e diagnosi organizzativa;
2.  progettazione dell’assetto organizzativo e degli strumenti
di governo del percorso;
3.  gestione del processo di cambiamento;
4.  valutazione dei risultati e delle performance.

5.1 Analisi del contesto e diagnosi organizzativa

Le premesse per avviare una gestione di percorsi ambulato-
riali si sono basate su un’analisi della casistica prendendo come riferimento le
banche dati sanitarie regionali ed aziendali3. Ciò ha consentito di evidenziare
la prevalenza di domanda relativa a specifici problemi di salute4 ed i potenziali
ricoveri inappropriati erogati in regime di Day Hospital medico da trasferire
in regime ambulatoriale.
La progettazione dei percorsi, quindi, è stata direttamente
correlata alle evidenze emerse nell’analisi della domanda e alla decisione di
riarticolare il sistema di erogazione delle prestazioni in una logica processuale
per i problemi di salute evidenziati. Tali valutazioni sono state correlate con le
indicazioni emerse dai gruppi di lavoro sull’analisi delle patologie prevalenti
e della complessità delle casistiche.
In questa direzione si è quindi cercato di applicare il modello
di Day Service Ambulatoriale definito dalla Regione Emilia Romagna in un
assetto organizzativo che tenesse conto di tutte le variabili cliniche ed organiz-
zative presenti nel contesto.
Dal punto di vista organizzativo è stata effettuata un’analisi
finalizzata ad evidenziare i fattori di complessità connessi al sistema di offerta
e di erogazione delle prestazioni ambulatoriali per i pazienti oggetto di inse-
rimento nei percorsi.

248
 Il governo della domanda

L’analisi delle variabili organizzative ha sottolineato da un

lato alcune criticità organizzative e dall’altro i fabbisogni di integrazione e di
interdipendenza fra i professionisti. Ciò ha consentito di valutare le necessità
relative a tutte le competenze tecniche e specialistiche richieste per la gestione
del percorso e la presenza delle tecnologie rilevanti per l’erogazione delle
prestazioni.

5.2 Progettazione dell’assetto organizzativo e degli

strumenti di governo del percorso

La diagnosi organizzativa ha consentito di evidenziare alcuni

fattori critici che hanno riguardato soprattutto una discreta disomogeneità dei
modelli di erogazione delle prestazioni adottati dai singoli professionisti in un
sistema centrato sulla prestazione.
Seguendo questa indicazione, nella fase di progettazione or-
ganizzativa, l’attività prevalente ha riguardato, in primo luogo, la definizione
della sequenza delle prestazioni nel processo assistenziale superando la logica
di erogazione puntuale autogestita dal paziente e, successivamente, l’imple-
mentazione di strumenti adeguati e condivisi per la gestione e la verifica del
processo stesso. Questa è risultata essere la fase complessivamente più critica
perché richiedeva una precisa valorizzazione del ruolo del Case Manager che,
sulla base della domanda e dei protocolli definitivi, potesse stimare il fabbi-
sogno di prestazioni da dedicare nell’offerta settimanale (agende CUP), per
soddisfare le esigenze cliniche e le tempistiche.
In questa direzione era quindi importante operare una lettura
dei fabbisogni di integrazione orizzontale, necessari per lo sviluppo del percorso
assistenziale. La traduzione della logica assistenziale in processo richiede di supe-
rare il sistema centrato sulla struttura e sull’erogatore a favore di meccanismi di
integrazione e coordinamento. In queste situazioni si rende spesso indispensabile
un’analisi delle interdipendenze necessarie anche attraverso l’applicazione delle
metodologie del process management5 e del process reingineering6. L’analisi delle
interdipendenze e dei fabbisogni7 è un metodo importante per evidenziare le
criticità organizzative per il passaggio ad un sistema di gestione per processi
ed in particolare per mettere a fuoco le necessarie interrelazioni fra le attività
sanitarie e soprattutto per la condivisione, fra professionisti, delle finalità del
percorso e dei criteri clinici ed organizzativi ad esso correlati.
Ne discende che il processo di integrazione fra i professioni-
sti rispetto all’individuazione di criteri standard organizzativi comuni per la
soluzione del problema di salute dei soggetti inseriti nei percorsi DSA deve

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 Luciano Ferrari

passare attraverso un processo di negoziazione in grado di integrare esigenze

organizzative e comportamenti. In questa fase è importante da un lato nego-
ziare con i professionisti il set di prestazioni da inserire in un’offerta dedicata
al DSA e dall’altro costruire un clima di comportamenti coerenti alla logica del
processo (condivisione di obiettivi) che non mettono in discussione l’autonomia
professionale ma la qualificano all’interno del processo sanitario.
Occorre, infatti, considerare che se da un lato esiste una necessità
di efficienza nella gestione del percorso (tradotta in performance), dall’altro,
spesso la numerosità dei saperi specialistici dei professionisti coinvolti può
rappresentare un fattore di complessità nella fase di attivazione di meccanismi
operativi di coordinamento.
Nel nostro caso, il processo di negoziazione è stato affidato nelle
varie realtà al Case Manager8 sia per le funzioni formali di coordinamento del
percorso clinico sia per la necessità di favorire relazioni positive di scambio fra
professionisti per lo sviluppo delle interdipendenze. Di conseguenza, le necessità
di adeguamento delle logiche organizzative (del percorso), in funzione della
variabilità della domanda, devono passare attraverso una responsabilizzazione
dei professionisti rispetto ai risultati di salute e alla ridefinizione degli standard
organizzativi di processo.

5.3 Gestione del processo di cambiamento e valuta-

zione dei risultati
Prendendo spunto dall’esperienza svolta, si può sottolineare
che il processo di cambiamento organizzativo, connesso all’implementazione di
nuove modalità di erogazione dell’assistenza specialistica ambulatoriale, deve,
prima di tutto, mettere in rilievo le relazioni in gioco fra i professionisti che,
spesso, provengono da realtà diverse (ospedale, territorio, privati convenzionati
interni) al fine di sviluppare e condividere un’esperienza comune nella gestione
integrata del paziente in un percorso di diagnosi e cura.
La gestione del cambiamento organizzativo deve poi essere
accompagnata da azioni di confronto e verifica al fine di focalizzare prospettive
di miglioramento nella direzione:
1.  della definizione di nuove azioni e strategie a breve e medio
termine con particolare riferimento ai livelli di responsabilità e ai meccanismi
di verifica;
2.  della valorizzazione delle professioni mediche e non mediche
che operano nel percorso;
3.  di connotare i momenti di valutazione dei risultati dell’at-

250
 Il governo della domanda

tività come fasi di apprendimento, all’interno di una cultura organizzativa

comune;
4.  della valorizzazione, in forma sistemica, dei collegamenti
esistenti fra le varie parti dell’Azienda che collaborano alla gestione integrata
del percorso (soprattutto quando all’erogazione delle prestazioni partecipano
anche altre strutture oltre a quella in cui è presente il DSA: es. prestazioni di
diagnostica o di 2o livello).
La valutazione dei risultati e delle performance deve costituire
una fase fondamentale per il miglioramento organizzativo e per la rappresen-
tazione di criticità e di nuove necessità organizzative.
La valutazione ricorsiva della casistica trattata deve poi porsi
anche obiettivi di governo dell’appropriatezza sia clinica (da rimandare a processi
di audit interni con i clinici) che organizzativa (con conseguente valutazione
del governo dell’efficienza del percorso).
Quest’ultimo aspetto ha avuto grande rilevanza nella fase di
progettazione del sistema informativo dedicato, che non doveva solo essere un
applicativo gestionale per rispondere ad esigenze informative esterne, ma un si-
stema in grado di consentire il monitoraggio del percorso sia sul singolo caso che,
in maniera macro attraverso specifici indicatori, su tutta la casistica trattata.

6 Sistema informativo e monitoraggio della casi-

stica in DSA

La progettazione e realizzazione dei percorsi di Day Service

Ambulatoriale è stata realizzata utilizzando un sistema informativo, creato ad
hoc, in grado di soddisfare le esigenze cliniche ed organizzative di progettazione.
In particolare si trattava di tradurre in forma operativa i percorsi definiti dai
gruppi di clinici. Anche il sistema informativo (scheda ambulatoriale) doveva
attenersi ad una logica per processi incentrata sul paziente (patient oriented).
Tale definizione ha richiesto quindi lo sviluppo di un sistema informativo
di governo in grado di seguire la sequenza degli accessi e delle prestazioni
del paziente nel percorso DSA (episodio di cura), delimitati da una fase di
accesso e da una di chiusura: aspetti non tipici di una gestione ambulatoriale,
che si caratterizza prevalentemente per singoli accessi autogestiti dal paziente.
Pertanto la progettazione è andata nella direzione della realizzazione di un
modello specifico (processuale) integrato con il CUP (inteso come banca dati
della specialistica) al fine di poter disporre di tutte le informazioni specifiche
sul percorso e di tutte quelle di supporto relative ai singoli assistiti (prestazioni
erogate, patologie, esenzioni, ecc.).

251
 Luciano Ferrari

Di seguito si ripropongono le fasi organizzative così come sono

state ridefinite nella struttura della scheda ambulatoriale informatizzata.

6.1 Fase 1 – Accesso al DSA

Nel modello organizzativo del DSA, l’accesso del paziente al
percorso si caratterizza per la definizione di una funzione filtro (gate) che può
intervenire su una richiesta o su un bisogno espresso e trasformarli in domanda
appropriata.
Nel nostro caso il percorso Day Service Ambulatoriale (cfr. fig.
2) viene attivato dallo specialista che valuta se la complessità del caso va trattata
in un percorso semplice e quindi risolta in accessi a specifici ambulatori senza
particolare complessità oppure richiede un approfondimento diagnostico-
terapeutico in DSA.
Il sistema informativo integrato (CUP – scheda ambulatoriale),
in questa situazione, consente allo specialista di vedere gli utenti che accedono
con prenotazione o per invio diretto. Il professionista può vedere la storia
pregressa del paziente (ricoveri, altre prestazioni ambulatoriali, esenzioni per
patologia) e quindi può procedere alla valutazione. L’esito della valutazione,
connesso alla specificazione del rispetto delle linee guida di accesso, rappresenta
l’elemento fondamentale per inserire l’utente nel percorso oppure indirizzarlo
verso una direzione più appropriata (percorso semplice, ricovero, ecc.).
Le informazioni che vengono gestite in questa fase, oltre
all’anagrafica del paziente, riguardano:
1.  il prescrittore: tale informazione consente la restituzione
informatica del referto;
2.  il motivo dell’accesso: quesito diagnostico del medico pre-
scrittore utilizzando il sistema di classificazione in vigore per la SDO: ICD-IX
CM;
3.  il rispetto dei criteri di inclusione: questa informazione serve
a verificare se c’è concordanza tra la prescrizione e le linee guida aziendali,
interaziendali o regionali per l’accesso al percorso;
4.  l’esito della valutazione che può prevedere in caso di accesso
appropriato l’inserimento nel percorso DSA ed in alternativa l’invio ad altri
percorsi sanitari (ricovero, accesso ambulatoriale semplice) o l’invio diretto
al prescrittore.

252
 Il governo della domanda

Medico medicina
Utente
generale

Richiesta prestazione CUP

specialista ambulatoriale Prenotazione

Ambulatorio specialistico Processi organizzativi

Valutazione clinica di supporto

No Richiesta PdA/accettazione
Percorso semplice
accesso DSA registrazione attività
calcolo ticket

Sì
Compilazione referto
finale e chiusura
percorso
Day service ambulatoriale
Valutazione clinica

• Invio al prescrittore
• Inserimento in percorso No Inserimento
semplice
percorso DSA
• Ricovero day hospital
• Ricovero ordinario
Sì

Attribuzione percorso
sulla base della patologia
Invio referti e modulo
richiesta al day service
Prenotazione prestazioni
approfondimenti diagnostici
Percorsi interni
del paziente
Consegna fogli prenotazione
Compilazione referti
con preparazioni e prescrizioni
(moduli/scheda
ambulatoriale)

Accesso agli ambulatori

e effettuazione prestazioni

Figura 2: Schema di riferimento del percorso ambulatoriale Day Service.

253
 Luciano Ferrari

6.2 Fase 2 – Apertura e gestione del percorso DSA

La fase di apertura si avvia con l’inserimento del paziente in
un percorso (una struttura DSA può gestire anche più percorsi).
L’apertura del percorso da parte del Case Manager attiva una
connessione diretta al sistema CUP che consente dal Day Service di prenotare
tutte le prestazioni necessarie e predefinite nel protocollo. L’accesso alla preno-
tazione fa riferimento a precise disponibilità nel sistema di offerta che sono state
negoziate dal coordinatore del DSA attraverso una funzione di committenza
nei confronti dei professionisti coinvolti come erogatori nel percorso.
L’utente quindi viene indirizzato agli ambulatori per gli appro-
fondimenti e alla fine torna al Day Service per la chiusura della valutazione.
Il sistema, in questa sottofase, produce la modulistica prescrittiva ed i fogli
relativi alle singole prenotazioni in cui viene indicato anche il costo presunto
del percorso per l’utente (compartecipazione alla spesa).
Dopo aver ultimato l’iter diagnostico l’utente ritorna con tutti
i referti al Day Service.

6.3 Fase 3 – Chiusura del DSA

Nell’ambito del Day Service si provvede a verificare l’attività
svolta, alla registrazione delle prestazioni, al calcolo del ticket e alla stampa
del foglio finale per il pagamento del ticket (con tetto di branca per tutte le
prestazioni erogate durante il percorso).
Alla fine del percorso il Case Manager provvede alla compila-
zione elettronica del referto finale sulla base dei referti intermedi.
Tale funzione dal punto di vista informatico può essere svolta
a due livelli:
1.  In una prima fase attraverso un referto finale informatiz-
zato;
2.  In una seconda fase (in corso di implementazione) costruendo
un referto finale in grado di acquisire informaticamente i referti intermedi
prodotti dai professionisti.
Il referto informatizzato con l’indicazione della diagnosi e delle
note terapeutiche, in linea con il Progetto SOLE9, viene archiviato e predisposto
per l’invio diretto al prescrittore.
Le informazioni gestite in questa fase, nella scheda ambulato-
riale, riguardano:
1.  le prestazioni erogate, la gestione del ticket e dei tetti di branca;

254
 Il governo della domanda

2.  l’esito del percorso che oltre a prevedere l’invio al medico

di medicina generale può comprendere anche il passaggio ad altre forme di
assistenza (es. ricovero) o l’interruzione del percorso da parte del paziente;
3.  la diagnosi di uscita (una patologia principale e fino a tre
patologie secondarie) con codifica ICD-IX CM.

6.4 Sviluppo di un sistema di indicatori

Per poter valutare l’efficacia e l’appropriatezza complessiva del
percorso sono stati implementati alcuni indicatori che selezionano informazioni
della banca dati:
•  Indicatori di processo (connessi all’accesso, all’appropriatezza
prescrittiva, alla durata del percorso, all’assorbimento di risorse, ecc.);
•  Indicatori di esito (valutazione della casistica trattata, tipologia
di esito in riferimento al percorso, ecc.).
In questo senso si è proceduto ad una elaborazione aziendale,
condivisa con i professionisti, con la parziale integrazione di indicatori definiti
nella DGR 1532/06 relativa al Piano regionale di contenimento dei tempi di
attesa per la parte relativa ai Day Service Ambulatoriali.
Gli indicatori sottostanti sono in gran parte disponibili diretta-
mente, o con elaborazioni ad hoc, dalla scheda ambulatoriale informatizzata.

Indicatori di accesso

Descrizione Modalità rilevazione Standard atteso Fonte

Appropriatezza N. casi inseriti in percorso 100% Aziendale
dell’invio Day Service su n. casi inviati
Inappropriatezza N. casi inviati al curante/ 0% Aziendale
prescrittore su n. accessi

Indicatori di processo relativi al percorso

Descrizione Modalità rilevazione Standard atteso Fonte

Durata media Totale giorni attesa dei casi ≤ 30 gg per percorsi Aziendale /
del pecorso trattati (tra prima e ultima diagnostici e ≤ 90 Regionale
prestazione) / n. casi gg per terapeutici DGR 1532/06
Durata media del Totale giorni dei casi trattati Aziendale
percorso per quesito con quesito diagnostico
diagnostico specifico specifico/ n. casi con que-
sito diagnostico specifico

255
 Luciano Ferrari

Tempo medio di attesa Giorni di attesa per accesso Aziendale

per accesso al DSA
Tempo medio di attesa
per prestazioni erogate
in DSA
Indice di perfomance
DSA
Frequenza degli accessi
al DSA / n. casi con accesso
al DSA
Giorni di attesa per presta- Aziendale
zioni in DSA / n. casi con
percorsi al DSA
Percentuale casi entro ≤ 30 gg per percorsi Aziendale / Regionale
standard sul totale dei casi diagnostici e ≤ 90 DGR 1532/06
trattati in DSA gg per terapeutici
N. casi con frequenza ac- ≥ 80% Regionale
cessi ≤ 3 / n. totale accessi DGR 1532/06

Indicatori di assorbimento risorse

Descrizione Modalità rilevazione Standard atteso Fonte

Assorbimento prestazioni N. prestazioni specifiche Aderenza protocollo Aziendale
(percorso) erogate / n. casi nel aziendale
percorso
Assorbimento prestazioni N. prestazioni specifiche Aziendale
(diagnosi) erogate / n. casi nel
percorso con specifica
diagnosi

Indicatori di qualità del processo / efficienza

Descrizione Modalità rilevazione Standard atteso Fonte

Concordanza quesito
diagnostico / diagnosi
Raffronto casi in DSA /
DH medici
Percentuale di concordanza ≥ 80% Aziendale
tra quesito diagnostico e
diagnosi finale (ICD-IX
CM)
Casi trattati in DSA / Casi Aziendale / Regionale
trattati in DH medici DGR 1532/06
(patologie specifiche)

Indicatori di esito

Descrizione Modalità rilevazione Standard atteso Fonte

Complessità
della casistica trattata
Tipologia di esito
Prevalenza di patologie Da definire Aziendale
complesse (copresenza pa-
tologie) / n. casi trattati
Distribuzione % casi per Aziendale
tipologia di esito / totale
casi trattati

256
 Il governo della domanda

Tabella 1: Reportistica tipo utilizzata nell’ambito dei DSA

Percorso DSA Casistica Indicatori percorso Frequenza accessi

 
N. N. N. Durata N. Indice N. N. %
casi percorsi casi in media casi di medio casi con casi con
totali chiusi carico DSA entro perfor- accessi accessi accessi
nel (casi stan- mance ≤3 ≤3
periodo chiusi) dard
Piede
diabetico 15 13 2 28,3 12 92,3 2,7 13 100,0
Scompenso 14 12 2 32,2 11 91,7 3,4 10 83,3
Ipertensione 11 10 1 18,9 9 90,0 2,9 8 80,0
Totale 40 35 5 26,5 32 91,4 3,0 31 88,6
n.d.r. per gli indicatori cfr. 6.4.

6.5 Sistema di reportistica

In riferimento agli indicatori adottati si possono definire re-
portistiche specifiche (cfr. es. tab. 1) da utilizzare nell’ambito dello stesso DSA
per valutare l’efficienza organizzativa e la tipologia di casistica trattata.
Una particolare funzionalità definita con i professionisti riguarda
la possibilità di estrazione diretta (in ambito DSA) di tutti i dati relativi ai
percorsi e alle prestazioni per poter effettuare valutazioni ed analisi statistiche
puntuali sulle casistiche trattate.

7 Prospettive di sviluppo

Uno dei versanti di sviluppo riguarda il pieno consolidamento

del Progetto regionale SOLE (Sanità on Line) che consente il collegamento
tra gli studi medici e le strutture sanitarie per lo scambio di informazioni
finalizzate a semplificare l’accesso alle prestazioni sanitarie ed in particolare
consentire di recuperare on line i referti ambulatoriali e caricarli direttamente
nella propria cartella clinica.
Ciò può rivelarsi particolarmente utile soprattutto per i casi
che necessitano, nell’ambito dei percorsi DSA, di follow-up per specifiche
patologie croniche.
Dal punto di vista dei professionisti e delle strutture DSA una
prospettiva di sviluppo può indirizzarsi nell’ottica del governo clinico ed in
particolare, attraverso l’uso degli indicatori a disposizione, nella valutazione
dell’appropriatezza organizzativa (nell’ottica del miglioramento dell’efficienza

257
 Luciano Ferrari

e della semplificazione dei processi interni) e dell’appropriatezza clinica (at-

traverso i momenti di confronto fra clinici esperti delle singole patologie e
audit clinici).
La gestione dei percorsi può consentire di differenziare gli
accessi alle prestazioni di specialistica ambulatoriale tra pazienti acuti e cronici
o con patologie complesse e attuare possibili approfondimenti con conseguenti
azioni coordinate in riferimento al governo della domanda e al sistema di pro-
duzione (mix di prestazioni) nell’ottica di un uso appropriato delle risorse (es.
definizione e gestione di protocolli relativi alla periodicità di follow-up) ed una
riduzione dei consumi potenzialmente impropri.

Bibliografia

Bamfi F. e Casati G., La gestione per processi in sanità: linee-guida e

percorso del paziente, in F. Longo e E. Vendramini (a cura di), Il budget e la di medicina
generale, Milano, McGraw Hill, 2001.
Bellocci A., De Maio A. e Mutti R., Organizzare per processi, in «Svi-
luppo & Organizzazione», marzo-aprile 1993.
Casati G., Il percorso del paziente. La gestione per processi in sanità,
Milano, Egea, 1999.
Casati G., Deales A., Paladino G. e Delli Quadri N., La gestione per
processi in sanità prende avvio dal «Percorso del paziente», in «Mecosan», 44, 2002.
Casati G. e Vichi M.C. (a cura di), Il percorso assistenziale del paziente
in ospedale, Milano, McGraw-Hill, 2002.
Devenport T.H., Process Innovation, Reengineering work through
information technology, Boston, Harvard Business School Press, 1993.
Dirindin N. e Vineis P., Elementi di economia sanitaria, Bologna, Il
Mulino, 2004.
Donabedian A., La qualità dell’assistenza sanitaria, Roma, NIS,
1999.
Elefanti M., Il benchmarking in Sanità: processi a confronto, Parma,
Edizioni Essebiemme, 2002.
Federici A. e Loiudice M., Il contributo dell’analisi dei tempi di attesa
al miglioramento dell’attività ambulatoriali, in «Mecosan», 31, 1999.
Ferrari L., Committenza e produzione in ambito sanitario: il modello
dell’Emilia Romagna ed un’analisi critica dell’esperienza dell’Azienda Usl di Parma, in
«Organizzazione Sanitaria», 1, 2005.
Fraccaroli F., Il cambiamento nelle organizzazioni, Milano, Cortina,
1998.
Frankel S., Ebrahim S. e Smith D.J., The limits to demand for health
care, in «BMJ», 321, 2000, pp. 40-45.

258
 Il governo della domanda

Grandori A., Organizzazione e comportamento economico, Bologna,

Il Mulino, 1999.
Grilli R. e Taroni F. (a cura di), Governo clinico. Governo delle organiz-
zazioni sanitarie e qualità dell’assistenza, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore, 2004.
Hammer M. e Champy C., Reengineering the Corporation: A Manifesto
for Business Revolution, New York, Harper Business, 1993.
Lazzarato M. et al., Le liste e i tempi d’attesa dell’as­sistenza specia-
listica ambulatoriale: indicatori in uso nella Regione Emilia Romagna, in «Mecosan»,
36, 2000.
Lazzarato M. e Ferrari L., Nell’evoluzione del sistema anche la gestione
dei percorsi di cura, in «Monitor», 15, 2005.
Longo F. e Vendramini E. (a cura di), Il budget e la medicina generale,
Milano, McGraw-Hill, 2001.
Manzolini L., Soda G. e Solari L., L’organizzazione snella. Processi di
cambiamento per innovare l’impresa, Milano, Etaslibri, 1994.
Mariotti G., Tempi d’attesa e priorità in sanità. La selezione della
domanda come strategia per la qualità, Milano, Franco Angeli, 1999.
McDonald P., Shortt S., Sanmartin C., Barer M., Lewis S. e Sheps S.,
Waiting lists and Waiting Times for Health Care in Canada: More Management!! More
Money??, in «CMAJ», 162, 2000.
Mintzberg H., Structures in Five: Designing Effective Organizations,
Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1983, trad. it.: La progettazione dell’organizzazione
aziendale, Bologna, Il Mulino, 1985.
Mitchell I.M. e Quinn D.W., Urgency and priority models. Model has
limited practical application, in «BMJ», 316, 1998.
Ranci Ortigosa E., La valutazione di qualità nei servizi sanitari, Milano,
Franco Angeli, 2000.
Rossano L., Il processo produttivo sanitario, Milano, Franco Angeli,
2001.
Ruffini R., Logiche di progettazione dell’assetto organizzativo delle
aziende sanitarie, in «Mecosan», 18, 1996.
Sanmartin C., Shortt S., Barer M.L., Sheps S., Lewis S. e McDonald
P., Waiting lists and Waiting Times for Health Care in Canada: lots of heat, but little
light, in «CMAJ», 162, 2000.
Shortt S., Shaw A., MA Elliott D. e Mackillop M., Monitoring trends
in waiting periods in Canada for elective surgery: validation of a method using admini-
strative data, in «Canadian Medical Association», 47, 2004.
Tedeschi P. e Tozzi V. (a cura di), Il governo della domanda, Milano,
McGraw-Hill, 2004.
Tozzi V., La gestione per processi in sanità, in «Mecosan», 50, 2004.
Zangrandi A.(a cura di), Amministrazione delle aziende sanitarie
pubbliche. Aspetti di gestione, organizzazione e misurazioni economiche, Milano, Giuf-
frè, 1999.

259
 Luciano Ferrari

Note 1
  Nel nostro caso, per sistema informativo si intende sia lo sviluppo di uno strumento
di gestione dell’attività (aspetto amministrativo) sia il processo di condivisione e
valutazione delle informazioni e degli indicatori per il governo del processo e della
domanda.
2
  Intesi come gruppi di clinici esperti sulle singole patologie.
3
  In particolare si è fatto ricorso alle banche dati relative alla specialistica ambulato-
riale (Flusso ASA regionale e CUP provinciale) e dei ricoveri (Flusso SDO regionale
e banca dati ricoveri aziendale). L’uso della doppia fonte era dovuto ad una necessità
di lettura non solo del dato generale (fonte regionale per un riscontro esterno verso
la Regione) ma anche di dettaglio (per la progettazione interna puntuale).
4
  Utilizzando in particolare la codifica ICD-IX CM.
5
  Cfr. M. Hammer e C. Champy, Reengineering the Corporation: A Manifesto for
Business Revolution, New York, Harper Business, 1993.
6
  Cfr. T.H. Devenport, Process Innovation, Reengineering work through information
tenchnology, Boston, Harvard Business School Press, 1993.
7
  Per un approfondimento cfr. A. Grandori, Organizzazione e comportamento eco-
nomico, Bologna, Il Mulino, 1999, P. Tedeschi e V. Tozzi (a cura di), Il governo della
domanda, Milano, McGraw-Hill, 2004.
8
  Nei contesti territoriali è stato importante il ruolo di supporto del Direttore di
Dipartimento Cure Primarie del Distretto di pertinenza, così come negli ospedali tale
quello delle Direzioni Mediche.
9
  Il Progetto SOLE (Sanità On Line) della Regione Emilia Romagna, avviato nel
2005, ha come obiettivo l’interazione informativa tra medici di medicina generale e
strutture sanitarie.

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