STENOSI VERA - bassa frazione di eiezione

- maggiore gradiente - disfunzione

- valvola aortica <1 ventricolo da
ipertro a dovuta alla
stenosi

STENOSI PARADOSSA - normale frazione di - basso gradiente

- bassa funzionalità
eiezione
Perchè il VOLUME cardiaca

- area valvolare ridotta <1

EMATICO E’ - esempio: donna
- calci cazioni in tc
RIDOTTO diabetica

PSEDUO STENOSI - non cambia la frazione di - basso gradiente - bassa funzionalità

PARADOSSA SEVERA eiezione
perchè il ventricolo contrattile
- ma viene ridotto lo SV
non riesce a ventricolare che non
- valvola aortica <1 determinare il è conseguenza della
gradiente
stenosi ma ha
un’altra origine

STENOSI DA - frazione di eiezione - basso gradiente

- disfunzione
DISFUNZIONE compromessa
- dopo la ventricolare
VENTRICOLARE ( 3% - area valvolare <1
somministrazione diastolica.

DEI CASI) - bassa EF

di DOBUTAMMINA
- bassa fx ventricolare il gradiente rimane
cost.

TAS : TRUE AORTIC STENOSIS

PAS: PSEUDO AORTIC STENOSIS

1) Paziente con:

- restringimento valvolare, quindi ori zio <1

- gradiente < 20

somministrazione di dobutammina per distinguere tra TAS e PAS:

a) Aumento ori zio valvolare -> PAS quindi c’è disfunzione ventricolare

Questo perchè il farmaco aumenta la funzione ventricolare, per cui il suo e etto si evince
se agisce su un ventricolo compromesso. Infatti il ventricolo prima ine ciente dopo la
somministrazione del farmaco diviene competente ed è in grado di contrarsi aprendo di
più l’ori zio valvolare.

b) Aumento del gradiente -> TAS quindi c’è restringimento valvolare

Questa perchè il farmaco agisce su un ventricolo già competente, quindi a cambiare sarà
il gradiente ma l’ori zio rimane il medesimo.

FIBROSI -> VENTRICOLO ESPOSTO AD UN SOVRACCARICO DI PRESSIONE, posso avere un

aumento dei fenomeni brotici. La brosi peggiora la prognosi.

Spesso si tratta di pazienti che riducono in maniera graduale la propria attività sica, per cui è
opportuno attuare una prova da sforzo, per slantetizzare i sintomi nei soggetti asintomatici.

VALUTAZIONE DEI RISCHI:

1. se una persona ha sintomi -> operazione

2. se non sei sintomatico ma hai una riduzione della funzione di pompa -> operazione

3. no riduzione della funzione di pompa e no sintomi -> identi cazione degli altri fattori di rischio-
> velocità del usso attraverso la valvola-> BNP elevato ( che è indice del sovraccarico di
pressione ) -> severità della stenosi -> calci cazione -> etc…

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trattamento della stenosi aortica:

- abitudini di vita

- farmaci -> non curano l’eziologia della stenosi aortica. La terapia farmacologica per la stenosi
aortica non esiste.

- esiste una terapia meccanica -> valvuloplastica con catetere a palloncino tuttavia è una terapia
non a lunga durata, in quanto bisognerebbe comunque sostituire la valvola con una tavi o con
un operazione di trapianto valvolare. La recidiva della valvuloplastica è di circa 6 mesi.

PROTESI VALVOLARI:

due tipologie:

- meccanica -> hanno avuto diverse generazioni. Le prime protesi erano comunque molto
trombogeniche, per cui si è passati alla protesi con disco, meno trombogenica. tuttavia se un
trombo diposizionava nella cerniera determinando un quadro diagnostico gravissimo. Il terzo
modello è quello di una valvola con due emidischi. Ad oggi sono utilizzate inoltre nuove leghe
metalliche che diminuiscono l’e etto trombogenico.

- la protesi meccanica non può prescindere dalla terapia con anticoagulanti

- vantaggio : lunga durata

- svantaggio: rischio emorragico per la terapia con anti-coagulanti. ( 20% dei pz. con
valvola meccanica muore per emorragia )

- biologica -> valvole di origine suina

- vantaggio -> no anti-co, solo nel periodo pre-operatorio.

- svataggio -> si deterioramento

- TAVI -> sul palloncino della valvulo-palstica si trova una valvola biologica.

La protesi ideale ovviamente non esiste, il deterioramento della protesi aortica è più raro rispetto a
quello della mitralica. inoltre il deterioramento strutturale è molto più veloce nel pazienti con età
inferiore ai 65.

Andando a guardare il bleeding:

- protesi meccanica signi ca.più elevato rispetto a quella biologica.

VALUTARE L’IMPORTANZA DI UNA PATOLOGIA A LIVELLO SOCIALE

1. qualità della vita test ( dominio psicologico, dominio sico, dominio economico etc… )

- Il rischio di decesso in caso di reintervento è 7-8%

- il rischio di emorragia è del 20%

L’unico mezzo di discernimento tra il pz. a cui impiantare la protesi biologica o quella meccanica è
la tolleranza della terapia anticoagulate ( controindicazioni alla terapia ipocoagulante). Fatto
salvo questo, tutto il resto è opinabile e vale la scelta del pz.

Compito del medico è quello di far comprendere pro e contro attraverso molteplici incontri al pz.
ed ai suoi famigliari e dopo il consenso informato considerare valida la scelta del paziente.

Vi sono tuttavia, degli elementi che possono indirizzarci verso una scelta piuttosto che un’altra:

1. aspettativa di vita -> età -> giovane= meccanica -> anziano -> biologica

• per pz > 65 -> favorita la protesi biologica

• per pz < 50 -> meccanica

2. la donna che vuole la gravidanza necessita di una protesi biologica, poichè il warfarin mette a
rischio la gravidanza.

N.B. pazienti con valvola meccanica che istaurano nel tempo un’ ine ciente risposta alla terapia
anticoagulante con aumento del rischio di bleeding, allora è opportuno attuare un intervento di
sostituzione con la valvola biologica.

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TAVI : sostituzione percutanea.
- Nei pz. che presentano comorbidità per le quali non possono essere operati la tavi è meglio? SI

- Nei pz. che sono ad alto rischio ? tavi

- Nei pz. con rischio basso o intermedio. Nei pz > 75 possono fare direttamente TAVI.

Quindi si tratta di una tecnica che sta scardinando l’operazione chirurgica della sostituzione della
valvola aortica. L’aspettativa di vita odierna nei confronti della salute sono oggi molto rarefatte,
mirano alla perfezione, per tale motivo il numero di protesi biologiche supera notevolmente quello
della protesi meccaniche.

VALV IN VALV -> Posizionamento di una valvola all’interno della valvola ine ciente stessa. Si
tratta di un intervento mini invasivo in cui all’interno di un stent si trova una valvola arti ciale.
Attraverso dunque un catetere si raggiunge ad esempio la valvola aortica stenotica, al suo interno
dunque si posiziona lo stent ed in seguito si apre la valvola arti ciale.

E’ una nuova tecnica per cui non ci sono studi prospettici randomizzati per:

- in acuto la tavi ha meno rischio

- se ci spostiamo a sei mesi: il rischio di reintervento -> il pro lo emodinamico di valv in val
determina il fenomeno della formazione di una stenosi. Di fatto con la valv in val posizionando
una valvola dentro la valvola si riduce l’area valvolare modi cando dunque il pro lo
emodinamico. Oggi dunque si studiando delle val in val che sottoposte al usso si espandono
per cui a lungo termine si elimina l’e etto precedente.

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