Prot. N.

Al Municipio Roma IV
Del Ufficio Cambi di residenza/Irreperibili

Paola Zonetti
Il/La sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………...
Roma
nato/a a……………………………………………… 27/01/1965
il ………………………………………………….……..
Roma
residente a …………………………………….… Via riccardo zampieri
in via/piazza ……………………………………………....
47
n.……… B
lettera…………. pal. ………………lotto…..….. B
scala ….………… 25
interno……………………...
3295470214
recapito telefonico……………………………….... Paolazonetti65@gmail.com
email ….……….……………………….………………..

IN QUALITA’ DI:
o Intestatario scheda di famiglia;
X Proprietario dell’abitazione;
o
o Intestatario del contratto di locazione;
o Datore di lavoro;
o Altro (specificare)………………………………………………………………………………………….

CHIEDE LA CANCELLAZIONE ANAGRAFICA DALL’INDIRIZZO DI ROMA:

Piazza Riccardo Balsamo Crivelli

via/piazza…….......………………………….........n…..…lettera
50 .......pal…..…lotto...... scala……. 8
B int. ……

o SCONOSCIUTO
del/della Sig./Sig.ra…………………………………………………………………………………..…..
nato/a a ………………………………………………….. il…………………………………..………...
o SCONOSCIUTO
del/della Sig./Sig.ra………………………………………………………………………………….……
nato/a a ………………………………………………….. il……………….……………………..………
o del/della Sig./Sig.ra……………………………………..………………………………………….……..
nato/a a ………………………………………………….. il…………………………………….……….
o dell’intero nucleo familiare del/della Sig./Sig.ra.……………………………………………………….
nato/a a ………………………………………………….. il……………………………………….….…

per i seguente motivi…………………………………………………….…………………………………………

DEVONO ESSERE RESIDENTI NELLA SEGUENTE ABITAZIONE SOLO
IL SG. TROIANI ANTONIO E DI BIASE SERENA
DICHIARA DI:
o Non conoscere il nuovo domicilio della/e suddetta/e persona/e;
X
X Non avere più notizie della/e suddetta/e persona/e;
o

Il/La sottoscritto/a è consapevole che il procedimento di cancellazione anagraHca è subordinato

ad accertamenti.
Dichiara altresì di avere ricevuto l’informativa al trattamento dei dati personali ai sensi del D.L.vo n.196/2003.
I dati acquisiti saranno trattati a norma del Regolamento UE 679/2016.
I dati forniti sono prescritti come necessari ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini dell’istruttoria del
procedimento avviato a seguito della presentazione del presente documento e a questo solo scopo saranno
utilizzati.
Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Sindaco di Roma Capitale.
Il Responsabile del trattamento dei dati personali e attuazione Regolamento UE n.679/2016 è: Vilma Roseti
(Ufficio Privacy - Attuazione Regolamento UE n. 679/2016 protezione dei dati personali IV Municipio).

10/01/2022
Roma,………………..………. Firma del richiedente……………………………:….………………

Allegato: fotocopia del documento di identità del richiedente.

( SCRIVERE IN STAMPATELLO )

Roma Municipio IV - Via Tiburtina 1163 - 00156 Roma