7 - Diagnostica Per Immagini

Diagnostica per immagini n° 7 del 12.11.
2020 (Prof Massimo De Filippo)

Sbobinatore: Riccardo Pasquali Controllore: Rosita Celano
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI FEGATO E PANCREAS

LESIONI FOCALI EPATICHE
Si può osservare che le lesioni focali epatiche siano numerose, sia quelle di natura maligna che quelle di
natura benigna.
A sinistra troviamo quelle di natura benigna. Per quanto riguarda la serie epatocellulare la lesione più
frequente è l’iperplasia nodulare focale, seguito da adenoma epatocellulare, mentre la cisti biliare è la più
frequente della serie colangiocellulare. Importante anche l’adenoma biliare, ma molto più rara. Per quanto
riguarda le lesioni vascolari quelli prevalenti sono angioma o emiangioma. Abbiamo poi lesioni simil
tumorali come pseudotumor e lesioni secondarie come ascessi, ematomi e cisti parassitarie.
Per quanto riguarda la serie maligna invece, la lesione epatica principale è l’epatocarcinoma, seguito da
colangiocarcinoma e angiosarcoma. Le lesioni mesenchimali invece sono lesioni molto rare. Le lesioni
maligne più frequenti nel fegato sono però le metastasi di tumori originati in altri organi.
Il fegato è molto soggetto a metastasi in quanto fa da filtro ai metaboliti del sangue refluo del circolo
portale ma anche di molte patologie dell’apparato gastroenterico, dobbiamo inoltre considerare la
disseminazione ematica degli ascessi addominali.
La rapida evoluzione delle apparecchiature radiologiche ha modificato nel corso degli anni, con andamento
oscillante, l’accuratezza diagnostica di una tecnica rispetto all’altra. Per esempio, qualche anno fa,
l’ecografia si avvaleva solo del color doppler come potenziamento mentre ad oggi abbiamo come
ecoamplificatori e anche altri mezzi di contrasto che hanno il vantaggio di avere una clearance respiratoria,
a differenza degli altri mdc che hanno escrezione urinaria e in parte anche epato-biliare.
Gli obiettivi dell’imaging sono quelli di evidenziare la lesione, identificarne la topografia (definire il
segmento epatico) ed eventualmente poter fare diagnosi differenziale e stadiazione in caso di lesioni
maligne, tramite la definizione dei rapporti con le strutture vascolari.
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Diagnostica per immagini n° 7 del 12.11.2020 (Prof Massimo De Filippo)
LESIONI EPATICHE BENIGNE

CISTI BILIARI
La cisti biliare è una delle lesioni benigne più comune con
un’incidenza del 2,5% nella popolazione, valore che aumenta
notevolmente nei soggetti sopra i 70 anni.
Viene diagnosticata tramite eco e presenta lesioni

anecogene. Inoltre l’onda, nell’attraversare il liquido, viene
accelerata determinando un rinforzo acustico posteriore che
dà vita ad un fascio iperecogeno. Queste due caratteristiche
insieme all’assenza di una parete permettono di riconoscere
all’ecografia una cisti e di fare una diagnosi quasi istologica.
Il reperto TC è chiaro ma meno chiaro rispetto a quello ecografico. Le caratteristiche sono quelle di una
lesione con densità inferiore al tessuto epatico. Anche in questo caso la diagnosi è agevole e ci sono dubbi
solo quando la lesione è più piccola.
Si può fare anche la RMN ma è un esame molto

costoso e aggiunge poche informazioni rispetto a
TC ed eco. Permette una diagnosi agevole, perché il
contenuto emorragico ne aumenta l’ecogenicità e
crea dubbi diagnostici.
Anche in TC vediamo solo che la densità è
aumentata, quindi è necessario ricorrere alla RMN.
Nelle cisti emorragiche l’aspetto dipende dal livello

di degradazione dell’emoglobina.
Se ci troviamo in presenza di deossiemoglobina si
tratta di un’emorragia recente e questa ci appare
ipointensa sia in T1 che in T2. Questa condizione è però difficile da riscontrare perché passano almeno 10
giorni prima di ottenere l’accesso alla RMN.
Se viene invece eseguita dopo 10 giorni si vede metaemoglobina, indicatore di emorragia subacuta: la cisti
si presenta con un elevato segnale in T1 e T2, siamo dunque certi di essere di fronte a una cisti che ha
sanguinato (per la prova del 9 servirebbe il m.d.c. ma non è necessario, viene riferito solo a fini didattici).
Se venisse iniettato il m.d.c. la formazione cistica non si impregnerebbe perche è avascolare, con una
sottilissima impregnazione periferica in quanto l’emorragia determina flogosi delle pareti causandone
sottile iperemia.
ANGIOMA
L’altra lesione benigna è l’angioma che nell’80% dei casi è iperecogeno. Possiamo dire con certezza che è
un angioma quando siamo di fronte a una lesione rotondeggiante, iperecogena e senza sbarramento
acustico delle calcificazioni e che può avere un lieve rinforzo posteriore.
Dal punto di vista TC E RMN la differenza la fa il comportamento emodinamico dell’angioma: ha

un’impregnazione centripeta globulare (periferica a gettoni) nell’angioma cavernoso. Mentre l’angioma
capillare, meno frequente, si impregna in maniera rapida senza presentare l’aspetto globulare.
In RMN è iperintenso in T2 perchè prevale il contenuto idrico.

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- Angioma Capillare
si presenta iperecogeno, può non avere il
rinforzo di parete.
Se si trattasse di una calcificazione
posteriormente dovremmo osservare
un’assenza segnale acustico, quindi quello in
figura sicuramente è un angioma
La TC evidenzia una formazione del tutto
ipodensa e priva di pareti. In questo caso
riusciamo a fare diagnosi differenziale con la
cisti biliare (rotondeggiante e priva di pareti)
e l’impregnazione marcata del mezzo di
contrasto in sede sul glissoniano presente
nell’angioma capillare (?).
- Angioma Cavernoso:
in TC serve m.d.c per diagnosticare
l’angioma. Presenta gettoni periferici di
impregnazione nella fase arteriosa, nella
fase portale l’impregnazione diventa più
importante va a riempire quasi
completamente la formazione angiomatosa.
Osserviamo la stessa cosa in RMN, in cui notiamo

gettoni di m.d.c. periferici alla formazione ipointensa.
Dopo 40’’ invece il m.d.c. ha impregnato totalmente la
formazione angiomatosa.
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Ecco un caso di angiomatosi epatica multipla:

nel segmento sottodiaframmatico vediamo i
gettoni di mezzo di contrasto, invece, negli altri
segmenti epatici, queste formazioni ipodense
che si pregnano di m.d.c in periferia.
Questo invece è un caso di un paziente con

carcinoma renale <3cm che presenta una
formazione nel lobo epatico destro con alone
iperdenso che si osserva anche nella fase di
equilibrio artero-portale (immagine a destra).
Rimane il sospetto di lesione neoplastica, anche se
la situazione più probabile era comunque quella di
un angioma fibroso considerando che il carcinoma
renale sotto i 3cm difficilmente dà metastasi.
Per evitare al paziente la biopsia, è stata fatta la
RMN (immagine in alto) e la sequenza in T2 ne ha
il rilevato contenuto idrico fugando ogni dubbio.
In questo caso invece alla TC è stata riscontrata

una formazione iperdensa con il m.d.c. che pone
dei dubbi.
Ma facendo la RMN ci accorgiamo di essere di

fronte a steatosi epatica con una zona di
risparmio dalla steatosi dove si è creato il
contrasto.
A destra possiamo vedere un’acquisizione a 2h

con il bopta: un mezzo di contrasto
paramagnetico a base di gadolinio che viene
chelato ad un analogo della bilirubina e ha fase vascolare interstiziale. In questo modo può essere usato a
2h per vedere l’escrezione biliare in quanto viene captato ed eliminato attraverso l’albero biliare. Per cui il
tessuto epatico, impregnato di questo m.d.c., ha dei canalicoli biliari e quindi è un tessuto sano.
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IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH)

Si tratta di un’altra lesione benigna, più presente nelle donne che negli uomini e che tende a comparire una
volta sola nella 3*-5* decade di età.
Istologicamente troviamo epatociti normali con canalicoli biliari che però assumono una distribuzione
irregolare (questo spiega l’aspetto in RMN con il bopta, come si vedrà dopo).
Le cellule di Kupffer sono presenti, i setti contengono numerosi duttuli biliari e vasi. I sinusoidi adiacenti
ricevono sangue da arterie anomale e drenano nelle vene sopraepatiche, direttamente o attraverso
sinusoidi perinodulari. Quando supera i 3 cm presenta una cicatrice (scar) centrale da cui si irradiano dei
vasi venosi.
Nel pz con fegato sano, non oncologico, l’aspetto ecografico a ruota di carro può essere sufficiente per la
diagnosi di iperplasia nodulare focale. Nei casi di lesioni di piccole dimensioni, invece, questo aspetto non è
evidenziabile.
È importante fare la DD tra questa condizione e l’altra lesione che la può mimare, ossia un adenoma, in
quanto quest’ultimo può degenerare in neoplasia maligna e può anche sanguinare.
TC di una giovane donna portatrice di FNH.
Senza m.d.c. si osserva una zona ipodensa.
Nella fase arteriosa con m.d.c. la zona diventa

fortemente iperdensa.
Nella fase tardiva (portovenosa) questa

formazione diventa isodensa (stessa densità del
tessuto epatico).
Rappresenta una Scar centrale a

vascolarizzazione venosa, quindi questa
formazione non può che essere una FNH.
Come accennato precedentemente quando l’FNH

è piccolo non ha la scar centrale. Come in questo
caso di una giovane donna che assumeva
contraccettivi orali.
In T1 c’è una piccola formazione iperintensa che si

osserva anche durante l’acquisizione precoce. Con
m.d.c. in fase portovenosa la lesione non è
evidente, è isointensa rispetto al tessuto epatico
(MDC2), segno di benignità, ma la prova del 9 è in
MDC 3 (tardiva) dove la lesione diventa
iperintensa, quindi ha canalicoli biliari, ma ha
difficoltà alla clearance perché i canalicoli spesso
terminano a fondo cieco impedendo il washout
della bile col gadolinio, che risulta perciò lento..
Se fosse stato un adenoma non ci sarebbero canalicoli quindi la bilirubina non sarebbe stata metabolizzata.
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ADENOMA
Si tratta di una lesione benigna rara che colpisce principalmente le donne nella 3*-4* decade di età e c’è
una correlazione con l’assunzione di contraccettivi orali. Nei maschi si può presentare in associazione con
anabolizzanti.
Si tratta di una lesione piccola e simile

alla FNH per quanto riguarda le fasi
contrastografiche, ma quando il vaso
centrale è evidente si impregna nelle fasi
precoci (arteriosa?): si vede una
formazione nodulare con un piccolo spot
di m.d.c. e di intensità simile a quella
dell’aorta -> quindi è un vaso arterioso.
FOCALITA’ EPATICHE INFETTIVE

In questo caso non possiamo fare diagnosi eziologica ma possiamo entrare nel merito della benignità: sono
lesioni ipodense che non si impregnano e hanno un alone flogistico. Lo stesso possiamo fare con gli ascessi.
Cisti di echinococco: cisti piene di sepimenti che si

impregnano di mezzo di contrasto, quindi si tratta di
cisti multiloculare con presenza di cisti figlie. Rilevato
in tutte le indagini strumentali.
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LESIONI EPATICHE MALIGNE

EPATOCARCINOMA
L’epatocarcinoma è la neoplasia più frequente, le zone con maggiore incidenza sono: Asia, Africa
occidentale, Italia meridionale e Grecia.
Se consideriamo il mondo intero l’epatocarcinoma è la neoplasia più frequente (nel mondo occidentale è il
colon retto)
Nel 70-80% dei casi si tratta di soggetti con infezioni pregresse da HBV O HCV. Altri fattori predisponenti
sono la cirrosi alcolica, l’esposizione da aflatossina e l’adenoma.
I segni e sintomi sono quelli della cirrosi epatica. Tipicamente non produce metastasi. Quando metastatizza,
coinvolge principalmente polmoni e scheletro, infiltrando la cava e la porta. Spesso si può ingrandire e
diventare una malattia d’organo considerate le grosse dimensioni.
Il nodulo di rigenerazione è dato dalla cirrosi, la

rigenerazione nodulare attraverso una serie di
passaggi può virare nel nodulo displastico.
Ha una crescita più lenta rispetto alle altre neoplasie, il tessuto epatico indenne dal tumore data la crescita
lenta può marginare la neoplasia e creare una sorta di pseudo capsula fibrosa.
Questo spiega il vantaggio di alcune procedure percutanee come l’alcolizzazione dei noduli nel caso
rimangano in dimensioni inferiori di 1-2 cm. Vengono iniettati 1-2 cc di alcool che determinano necrosi,
mentre la capsula svolge la funzione di contenimento
dell’alcool.
Se è di dimensioni maggiore ci sono dei sepimenti nella

neoplasia che rendono l’alcolizzazione non accurata, si
usano altre terapie ablative come per esempio calore da
aghi elettrodi a radiofrequenza o a microonde.
È impensabile indicare al paziente epatectomia perché

in questi casi la patologia è d’organo. Attualmente
terapia d’elezione è il trattamento percutaneo per
radiofrequenze.
Clinicamente quindi il nodulo di rigenerazione parte con una vascolarizzazione portale per poi virare a
vascolarizzazione di tipo arterioso. Se conosciamo il tipo di vascolarizzazione possiamo spiegarne
comportamento emodinamico.
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Caso di fegato cirrotico perché ha dei margini

irregolari, in relazione ai noduli di rigenerazione.
La RMN ci dice che i noduli di rigenerazione non sono

neoplastici, quindi si tratta di cirrosi.
Ring di impregnazione dovuto al tessuto fibroso

che non si impregna precocemente di m.d.c.;
quindi non ha vascolarizzazione arteriosa. Per
essere un epatocarcinoma deve apparire subito
ipervascolarizzato. Questo tipo di vascolarizzazione
ha una caratteristica: presenta shunt portali. Nella
fase portale la neoplasia diventa ipointensa in
risonanza e ipodensa in TC perché ha il washout
molto rapido.
I Noduli possono essere siderotici da accumulo di

emosiderina (tipicamente ipointensa). Questo è un
caso di un fegato cirrotico con multipli noduli.
Quindi vediamo come l’RMN in casi specifici può

fare diagnosi simil istologica.
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Il nodulo di rigenerazione displasico ha un

elevato contenuto di glicogeno che appare
iperinteso, ma ipointenso in T2.
Nella fase arteriosa non c’è impregnazione

precoce, ma rispetto al nodulo di rigenerazione
in T1 è iperintenso perchè ha un alto contenuto
di glicogeno.
La zona displastica iperintensa

in T1 per la presenza di
glicogeno, ma quando
osserviamo un basso segnale al
follow up, possiamo porre la
diagnosi di iniziale
degenerazione in senso
maligno: questo è un
epatocarcinoma che è insorto
su un grosso nodulo
displastico.
Imaging TC e RMN dell’epatocarcinoma sotto i 3cm.
Alla TC con m.d.c. in fase arteriosa, si vede una

marcata impregnazione. Nella fase porto venosa
vediamo come la lesione abbia perso il m.d.c. in
relazione alla presenza di shunt arteroportali che
rendono washout rapidissimo.
Questo è il pattern peculiare dell’epatocarcinoma.

Così che noi possiamo nel nostro referto scrivere
con alta certezza che questa è una lesione maligna.
All’RMN in T1 pesata, la lesione si impregna

marcatamente e nella fase portovenosa (dove la
cava è impregnata) ha perso l’impregnazione -> quindi anche in questo caso il washout è rapido.
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Se supera i 3 cm di diametro assume un

aspetto disomogeneo per la presenza zone
iper e ipo dense. Siamo in fase arteriosa.
In questo caso si tratta di un grosso

epatocarcinoma con una lesione satellite.
Potrebbe essere un emangioma ma c’è un

bulging della glissoniana (l’emangioma è
una lesione benigna che si modella e non dà
un effetto massa). Nella fase portale, il
contrasto periferico sparisce cosa opposta
rispetto a quello che sarebbe successo con
l’angioma.
Questa è una situazione di epatocarcinoma

multifocale.
L’epatocarcinoma può anche essere dotato di

pseudocapsula fibrosa, che come abbiamo visto è
alla base del successo del trattamento
percutaneo sia con alcolizzazione che con calore.
DD con angioma capillare: anche l’angioma

capillare si impregna ma tardivamente mantiene
il mezzo di contrasto.
DD con fibrosi confluente: anche la cirrosi può

indurre in errore.
Questo è un fegato cirrotico con ascite,

inizialmente c’è impregnazione con m.d.c., ma
tardivamente l’impregnazione aumenta.
Escludiamo l’angioma perché in T2 non c’è
liquido e l’impregnazione tardiva ci induce alla
diagnosi di tessuto fibrotico. Teniamo presente
che la fibrosi confluente non è rara nelle cirrosi di
grado elevato.
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C’è un Pattern di impregnazione che se non si conosce che può indurre ad errori.
-shunt arterovenoso benigno che determina un’alterazione vascolare arteriosa transitoria.
Questo è un fegato con cirrosi avanzata e

multiple lesioni neoplastiche, ma nel quarto
segmento vediamo un’immagine triangolare con
base glissoninana iperdensa. Nella fase portale
però la zona non è più visibile ed è isodensa al
tessuto del lobo epatico sx.
EPATOCARCINOMA FIBROLAMELLARE
Abbastanza raro. Più frequente nelle femmine e
negli usa. Calcificazioni e scar all’imaging (iso o
ipointensa in T2). Simile all’epatocarcinoma, ma
la prognosi è migliore perché si tratta di una
massa singola e la crescita è più lenta.
Il carcinoma si impregna rapidamente in fase

arteriosa e successivamente perde il contrasto
EPATOBLASTOMA
In età pediatrica è la neoplasia maligna più
frequente. Una massa epatica ipoecogena in un
bimbo nel primo anno di vita è da riferire
all’epatoblastoma solitamente.
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COLANGIOCARCINOMA
Origina dall’epitelio duttale delle vie biliari intra ed
extra epatiche, insorge dopo i 50 anni. Costituisce
il 10 % dei tumori primitivi.Tra i fattori
predisponenti troviamo colangite sclerosante,
malattia di Chron, colite ulcerosa e cisti del
coledoco.
Distinzione topografica:
- Colangiocarcinoma periferico: Non ha una

caratteristica emodinamica peculiare tipica. Si
impregna rapidamente in maniera disomogenea
e mantiene l’impregnazione (fase 3). I canalicoli
biliari sono presenti ma vengono dilatati.
Quando è di grosse viene dimensioni a contatto con la

glissoniana retrae la capsula: questo segno lo si osserva
principalmente nel colangiocarcinoma periferico. Quando
è presente orienta la diagnosi verso il cc periferico.
- Colangiocarcinoma Ilare: può essere diagnosticato facilmente perchè il contenuto idrico del fluido
biliare viene usato come mezzo di contrasto e si osserva una dilatazione marcata delle vie biliari
con uno stop a livello dell’origine della via biliare extraepatica e si vede come il coledoco terminale
è lievemente iperintenso.
Perché lo stop è neoplastico? Il calcolo biliare non da stop cuneiforme ma vernicerebbe parzialmente il
calcolo.
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Tipo 3: interezza delle diramazioni epatiche

alla confluenza dei dotti biliari.
- Angiosarcoma: quando la lesione presenta una marcata vascolarizzazione interna che va verso
l’esterno, può far sospettare diagnosi di angiosarcoma.
METASTASI
Si tratta delle neoplasie maligne più frequenti del fegato. Il 30-50% dei pazienti affetti da un tumore
sviluppa metastasi epatica nel corso della malattia, a causa dell’elevata vascolarizzazione del fegato e della
sua struttura di filtro. È frequentemente sede di metastasi del tratto gastro faringeo attraverso il sistema
venoso portale. Sono tuttavia frequenti anche metastasi di tumori extra-addominali come il cancro del
polmone o della mammella.
Tutte le neoplasie possono avere come bersaglio il fegato: gli adenocarcinomi si presentano con aspetto a
bersaglio in quanto producono muco.
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Alterazioni vascolari transitorie indotte dalla

grossa metastasi di Ca al colon, con
impregnazione marcata di tutto il lobo sinistro e
del 4 segmento del lobo destro.
Nel melanoma all’imaging possiamo fare anche

diagnosi di natura.
Generalmente le metastasi nelle immagini in T1

sono sempre ipointense. In T2 il segnale aumenta
ma sono comunque meno impregnate rispetto al
fegato sano. Se però normalmente le metastasi in
T1 sono ipointense, nel melanoma viene prodotta
la melanina che è iperintensa nelle seguente T1
pesate. Quindi se osserviamo un reperto
iperintenso in T1 senza m.d.c., facciamo diagnosi
anche senza m.d.c. e biopsia.
Le Metastasi epatiche possono riprodurre il

pattern della neoplasia primitiva, come nel caso
del gastrinoma (pancreas) in cui ci sono lesioni
ipodense con piccoli gettoni periferici
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Ci possono essere anche lesioni secondarie occulte, la

RMN con m.d.c. bopta a 2h mette in evidenza l’assenza
di impregnazione che significa che non c’è fegato sano a
quel livello li. In un pz senza neoplasia primitiva con un
pattern di questo tipo occorre interpretare l’imaging
come una metastasi.
PANCREAS
Il pancreas è un organo retroperitoneale esteso dalla C duodenale all’ilo splenico. È particolarmente
vascolarizzato. Le sue caratteristiche anatomiche e topografiche lo rendono poco accessibile alla radiologia
tradizionale, la diagnosi spesso è tardiva e formulata tramite ecografia che rappresenta l’esame di prima
istanza. Come seconda istanza abbiamo la TC e successivamente l’RMN.
La radiologia tradizionale non consente visualizzazione diretta dell’organo, ma i segni indiretti di patologia
pancreatica possono modificare gli organi limitrofi.
L’ecografia ha dei limiti: i principali sono rappresentati da meteorismo e obesità. Bisogna inoltre
considerare il fatto che si tratta di un esame operatore dipendente e che il corpo e la coda sono raramente
ben visibili.
Viene usata una sonda da 3,5 a 5 MHz e l’ecostruttura è variabile in base all’età. Via via che passa il tempo,
infatti l’ecogenicità si modifica. Per esempio nell’anziano aumenta la componente adiposa e il pancreas
diventa più ecogeno.
Nelle scansioni longitudinali e trasversali tramite inspirazione profonda il lobo sinistro scende e crea una
finestra acustica.
Pancreas osservato in ecografia: ha

ecogenicità maggiore rispetto al
fegato.
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Cosa è possibile rilevare tramite l’ecografia?
TC: è l’esame di seconda istanza. Questa tecnica è più

sensibile e specifica per quanto riguarda la stadiazione
delle pancreatiti, la valutazione delle loro complicanze
o delle possibili cause.
L’impregnazione del pancreas è omogenea e maggiore

rispetto al fegato
Alla TC possiamo creare diversi tipi di ricostruzioni: quello multiplanare che consente la ricostruzione delle
immagini sul piano assiale e coronale. Ma è anche possibile ricostruire piani sagittali o obliqui.
16
CPR è un piano coronale in cui si vede il

pancreas documentato
panoramicamente.
È possibile anche fare ricostruzioni curve:

da quella assiale attraverso software
possiamo creare un piano sull’asse curvo
che metta in evidenza anche il dotto di
Wirsung.
La RMN non ha vantaggi significativi, può essere usata per dubbi diagnostici nelle piccole lesioni
neoplastiche.
La RMN è importante invece per studiare il dotto di

Wirsung: in questo caso si parla di colangio pancreatografia
RM
Quest’indagine può essere potenziata con l’utilizzo di

secretina che viene iniettata, in caso di dubbi diagnostici di
pancreatite cronica o piccole masse della testa pancreatica
che possono mettere dubbi diagnostici tra ipertrofia di
pancreatite cronica o adenocarcinoma. Nella pancreatite
cronica il dotto pancreatico viene visualizzato. Se noi
somministriamo la secretina già dopo 5 minuti l’azione del
succo pancreatico dilata il dotto di Wirsung. Dopo 15 munti
succo pancreatico è nella C duodenale.
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PANCREATITE ACUTA
La pancreatite acuta è una malattia infiammatoria complessa a patogenesi incerta in cui si ha la digestione
del parenchima esocrino. L’eziologia è legata alla litiasi biliare e all’abuso di alcool. Sono da considerare
inoltre cause iatrogene, farmaci e infezioni.
Ne esistono due forme: forma edematosa (75-85%) più frequente caratterizzata da una flogosi diffusa
senza danno ghiandolare e quella acuta severa (15-25%) che si caratterizza per la presenza di focolai
necrotici, emorragie intraparenchimali, fino ai casi più gravi di insufficienze multiorgano.
Tra le complicanze quella sicuramente più temibile è quella dell’insufficienza multiorgano. Tra quelle più
frequenti invece troviamo ascessi, pseudocisti, complicanze vascolari. Tutte queste complicanze possono
essere rilevate con la TC. La diagnosi però non può essere relegata all’imaging ma in questo caso c’è
bisogno della clinica laboratoristica.
L’imaging può determinare il severity index andando a valutare la presenza di eventuali complicanze e la
diagnosi eziologica. Per esempio la ricerca di eventuali calcoli nella via biliare distale.
- Pancreatite edematosa: lipasi e amilasi elevatissime. (2) La ghiandola è particolarmente ispessita

per ispessimento edematosa. (3)la testa del pancreas è iperecogena e la zona di passaggio
testa/corpo presenta zona ipo/anecogena in relazione alla necrosi pancreatica.
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I segni di flogosi provengono dal tessuto cellulare adiposo peripancreatico, si tratta di grasso
peripancreatico addensato edematoso. Nelle due immagini in alto osserviamo una grossa zona necrotica
con bolle di gas all’interno, in cui è residua solo la testa del pancreas, l’unica impregnata. Si tratta in questo
caso di pancreatite necrotica di grado severo con presenza di pseudocisti come esito di pancreatite
necrotica emorragica.
La RMN mette in evidenza una iperintensità di segnale nelle sequenze ad elevato contrasto intrinseco.
PSEUDOCISTI PANCREATICA
Si tratta di una formazione cistica ipodensa con

pseudocapsula che si impregna di m.d.c..
19
PANCREATITE CRONICA
In questo caso osserviamo delle formazioni iperecogene per la presenza di calcoli. Possono essere osservati
in TC, dove possiamo anche notare il dotto di Wirsung dilatato in maniera abnorme. Normalmente non
dovrebbe superare i 2mm, qua siamo sopra i 3 cm. Inoltre possiamo riscontrare anche calcificazioni e
atrofia della ghiandola.
È possibile rilevare queste dilatazioni anche all’RMN colangiopancreatografiche.
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NEOPLASIE PANCREATICHE
Si tratta di neoplasie nel 90% dei casi di tipo solido e nel 10% di tipo cistico. Tra quelle solide il tipo
istologico più frequente è l’adenocarcinoma duttale. La percentuale della sopravvivenza a 5 anni è
aumentata dal 2% nel 75-77 al 5% nel 2002, ma rimane molto molto bassa.
- Adenocarcinoma duttale : l’imaging è importante per la stadiazione loco regionale e a distanza

per valutare l’interessamento vascolare peripancreatico.
All’esame ecografico la lesione neoplastica risulta ipoecogena, al color doppler non si osserva significativa
vascolarizzazione in quanto sono lesioni con vascolarizzazione venosa, poco evidente all’eco color doppler.
Alla TC si tratta di lesioni ipo/isodense rispetto al parenchima normale. Hanno bassa impregnazione di
m.d.c. dovuta a scarsa vascolarizzazione. Per la diagnosi di questa patologia l’effetto massa e la dilatazione
a monte della via pancreatica sono le caratteristiche principali da tenere in considerazione.
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Alcuni esempi: grossa massa che si osserva già senza m.d.c.. L’impregnazione del m.d.c. è molto scarsa e via
via diventa più marcata tardivamente. È possibile osservare anche la dilatazione del dotto di Wirsung per
un’occlusione data da una massa di colangio carcinoma.
La TC grazie al ricorso di
ricostruzioni sul piano para-sagittale
a livello della vena mesenterica
superiore, mette in evidenza un
iniziale infiltrazione sull’origine della
vena mesenterica superiore. Il suo
calibro a questo livello (freccia in B)
è ridotto per effetto
compressivo/infiltrativo.
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Analogamente in RMN è possibile ricercare ed

evidenziare tutto quello visto in TC: ipertrofia
del dotto di Wirsung, la massa e
l’ipovascolarizzazione della lesione pancreatica.
- Lesioni cistiche (10%): si tratta di neoplasie frequentemente a lenta crescita, il più frequente è il
cistoadenoma sieroso a livello della testa del pancreas con setti molto sottili che possono
impregnarsi di MDC. Di solito si osserva la scar centrale.
- Lesioni cistiche mucose: presentano cisti molto

più grosse e più numerose e presentano setti
che si impregnano marcatamente e possono
avere piccole calcificazioni. Sono neoplasie a
lenta crescita, quindi la sopravvivenza a 5 anni è
di molto superiore a quella che si osserva nei
soggetti con ADK pancreatico.
23
- Neoplasie endocrine: la sintomatologia è caratteristica allo stadio iniziale, ma spesso si

manifestano solo tardivamente quando hanno determinato un effetto massa.
Esempio di insulinoma :
24

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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI FEGATO E PANCREAS

LESIONI EPATICHE BENIGNE

Viene diagnosticata tramite eco e presenta lesioni

Si può fare anche la RMN ma è un esame molto

Nelle cisti emorragiche l’aspetto dipende dal livello

Dal punto di vista TC E RMN la differenza la fa il comportamento emodinamico dell’angioma: ha

In RMN è iperintenso in T2 perchè prevale il contenuto idrico.

Osserviamo la stessa cosa in RMN, in cui notiamo

Ecco un caso di angiomatosi epatica multipla:

Questo invece è un caso di un paziente con

In questo caso invece alla TC è stata riscontrata

Ma facendo la RMN ci accorgiamo di essere di

A destra possiamo vedere un’acquisizione a 2h

IPERPLASIA NODULARE FOCALE (FNH)

TC di una giovane donna portatrice di FNH.

Senza m.d.c. si osserva una zona ipodensa.

Nella fase arteriosa con m.d.c. la zona diventa

Nella fase tardiva (portovenosa) questa

Rappresenta una Scar centrale a

Come accennato precedentemente quando l’FNH

In T1 c’è una piccola formazione iperintensa che si

Si tratta di una lesione piccola e simile

FOCALITA’ EPATICHE INFETTIVE

Cisti di echinococco: cisti piene di sepimenti che si

LESIONI EPATICHE MALIGNE

Il nodulo di rigenerazione è dato dalla cirrosi, la

Se è di dimensioni maggiore ci sono dei sepimenti nella

È impensabile indicare al paziente epatectomia perché

Caso di fegato cirrotico perché ha dei margini

La RMN ci dice che i noduli di rigenerazione non sono

Ring di impregnazione dovuto al tessuto fibroso

I Noduli possono essere siderotici da accumulo di

Quindi vediamo come l’RMN in casi specifici può

Il nodulo di rigenerazione displasico ha un

Nella fase arteriosa non c’è impregnazione

La zona displastica iperintensa

Imaging TC e RMN dell’epatocarcinoma sotto i 3cm.

Alla TC con m.d.c. in fase arteriosa, si vede una

Questo è il pattern peculiare dell’epatocarcinoma.

All’RMN in T1 pesata, la lesione si impregna

Se supera i 3 cm di diametro assume un

In questo caso si tratta di un grosso

Potrebbe essere un emangioma ma c’è un

Questa è una situazione di epatocarcinoma

L’epatocarcinoma può anche essere dotato di

DD con angioma capillare: anche l’angioma

DD con fibrosi confluente: anche la cirrosi può

Questo è un fegato cirrotico con ascite,

-shunt arterovenoso benigno che determina un’alterazione vascolare arteriosa transitoria.

Questo è un fegato con cirrosi avanzata e

Il carcinoma si impregna rapidamente in fase

- Colangiocarcinoma periferico: Non ha una

Quando è di grosse viene dimensioni a contatto con la

Tipo 3: interezza delle diramazioni epatiche

Alterazioni vascolari transitorie indotte dalla

Nel melanoma all’imaging possiamo fare anche

Generalmente le metastasi nelle immagini in T1

Le Metastasi epatiche possono riprodurre il

Ci possono essere anche lesioni secondarie occulte, la

Pancreas osservato in ecografia: ha

Cosa è possibile rilevare tramite l’ecografia?